NÚMERO: 003/2010 DATA: 31/12/2010 ASSUNTO: PALAVRAS CHAVE: PARA: CONTACTOS: potássio.

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1 NÚMERO: 003/2010 DATA: 31/12/2010 ASSUNTO: PALAVRAS CHAVE: PARA: CONTACTOS: Terapêutica na Hipertensão Arterial: diuréticos Diuréticos Médicos do Serviço Nacional de Saúde Departamento da Qualidade na Saúde Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares (espigamacedo@dgs.pt) Nos termos da alínea c) do n.º 2 do artigo 2.º do Decreto Regulamentar n.º 66/2007, de 29 de Maio, na redacção dada pelo Decreto Regulamentar n.º 21/2008, de 2 de Dezembro, emite se a Norma seguinte: 1. Os diuréticos tiazídicos 1 em doses baixas (12,5 25 mg/dia de hidroclorotiazida, clortalidona e a indapamida), são usados como agentes de primeira linha no tratamento da hipertensão arterial. 2. A medicação anti hipertensora é iniciada nos doentes com pressão arterial sistólica 140 mmhg e/ou pressão arterial diastólica > 90 mmhg, com ajuste de dose, de forma a ser obtido um resultado terapêutico inferior a estes valores. 3. Os diuréticos tiazídicos estão contra indicados em casos de gota. 4. Excepções à presente Norma são fundamentadas no processo clínico de doente com hipertensão arterial essencial. CRITÉRIOS a) O tratamento adequado da hipertensão arterial pressupõe o seu correcto diagnóstico. b) O tratamento da hipertensão arterial essencial deve começar pela indução de mudanças no estilo de vida. São exemplos de modificações no estilo de vida: i. redução do peso (atingir índice de massa corporal < 25 Kg/m2); ii. redução da ingestão de sal (< 6 g de NaCl/dia); iii. adopção de dieta rica em frutas, vegetais e com baixo teor de gordura, em especial gorduras saturadas; iv. moderação no consumo de álcool; v. actividade física aeróbica regular, como caminhar trinta minutos por dia com passos rápidos. 1 Não existe no mercado nacional hidroclorotiazida isolada, mas está disponível em associação com poupadores de potássio. DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE Alameda D. Afonso Henriques, Lisboa Tel: Fax: E mail: geral@dgs.pt 1

2 c) O objectivo do tratamento da hipertensão arterial é controlá la com o mínimo de efeitos secundários, usando, se possível, um só fármaco. d) Os diuréticos tiazídicos são preferidos aos diuréticos da ansa devido à sua mais longa duração de acção e maior efeito anti hipertensor. e) Os diuréticos de ansa são mais indicados quando a taxa de filtração glomerular < 25 ml/min. f) Os diuréticos são particularmente eficazes em doentes idosos ou de raça negra. g) Na hipertensão arterial de grau III e nos doentes com risco cardiovascular elevado é aconselhável iniciar se a terapêutica com associação fixa de anti hipertensores. h) A presença de lesões subclínicas de órgãos alvo, a existência de doença cardiovascular, de doença renal, de diabetes e a possibilidade de interacção com outros medicamentos, fundamentam a opção terapêutica em cada caso clínico. i) A selecção de fármacos anti hipertensores deve, assim, ser individualizada, considerando a idade do doente, a gravidade da hipertensão arterial e outros factores de risco para a doença cardiovascular, assim como co morbilidades, efeitos colaterais e frequência da dose terapêutica. AVALIAÇÃO a) A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional. b) A parametrização dos sistemas de informação para a e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde. c) A efectividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários e a emissão de directivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos conselhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde. d) A Direcção Geral da Saúde através do Departamento da Qualidade na Saúde, em colaboração com a Coordenação do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares, elabora e divulga relatórios de progresso de. e) A implementação da presente Norma é monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores: i. % de doentes com diagnóstico de hipertensão arterial em terapêutica com antihipertensores ii. % doentes em terapêutica com diuréticos tiazídicos com diagnóstico de hipertensão arterial iii. % doentes hipertensos vigiados com prescrição exclusiva de diuréticos tiazídicos 2

3 iv. % doentes hipertensos vigiados com prescrição de anti hipertensores que não diuréticos tiazídicos v. % doentes hipertensos vigiados com prescrição de associação de anti hipertensores vi. vii. viii. % doentes em terapêutica com associação de anti hipertensores com diagnóstico de hipertensão moderada (grau II) ou hipertensão grave (grau III) Custo médio com diuréticos facturados por doente com diagnóstico de hipertensão arterial % de consumo de anti hipertensores genéricos em valor, no total de antihipertensores facturados f) Os indicadores de avaliação da implementação da presente Norma, possuem bilhetes de identidade a ela anexos e que dela fazem parte integrante. FUNDAMENTAÇÃO Uma terapêutica anti hipertensora simples melhora a adesão a um tratamento prolongado, com melhoria do prognóstico. Na terapêutica anti hipertensora deve ser dada preferência aos medicamentos que obriguem a uma só toma, que tenham um efeito mais prolongado e capacidade demonstrada para baixar a pressão arterial, mantendo a homogénea, ao longo das vinte e quatro horas. Os diuréticos tiazídicos: a) baixam adequadamente a pressão arterial e reduzem de forma significativa os eventos cardiovasculares; b) têm eficácia semelhante a outros anti hipertensores; c) são seguros, eficazes e de baixo custo; d) potenciam o efeito de outros anti hipertensores. A eficácia da terapêutica anti hipertensora é devida à baixa da pressão arterial em si mesma e é independente dos medicamentos utilizados. APOIO CIENTÍFICO Rui Cruz Ferreira (Coordenador), Mário Espiga de Macedo, Pedro Marques da Silva BIBLIOGRAFIA Cutler JA, Davis BR. Thiazide type diuretics and beta adrenergic blokers as first line drug treatments for hypertension. Circulation 2008;117:

4 Furberg CD, Psaty BM, Soliman EZ. Blood pressure and cardiovascular disease. In: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ, eds. Evidence Based Cardiology. 3rd ed. London, United Kingdom: Blackwell Publishing; 2010: Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. Mancia G, Laurent S, Agabiti Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Cle ment D, Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P, Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27: Staessen JA, Richart T, Wang Z, Thijs L. Implications of recently published trials of blood pressure lowering drugs in hypertensive or high risk patients. Hypertension. 2010;55: Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: Wright GM, Musini VM. First line drugs for hypertension. Cochrane Library 2009; CD001841:e1 e59. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens. 2009;27: Francisco George Director Geral da Saúde 4

5 BILHETES DE IDENTIDADE DOS INDICADORES de doentes com diagnóstico de hipertensão arterial em terapêutica com antihipertensores Designação Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de doentes - Denominador; - Ter registo de prescrição de anti-hipertensores no período em análise. - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão arterial como activo, no período em análise; - Ter inscrição no ACES no período em análise. O tratamento da hipertensão arterial essencial deve começar pela indução de mudanças no estilo de vida Número de utilizadores com diagnóstico de A - Numerador hipertensão arterial e com prescrição de antihipertensores SI USF/UCSP Nº de Utilizadores B - Denominador Número de utilizadores com diagnóstico de hipertensão arterial SI USF/UCSP Nº de Utilizadores 5

6 de doentes em terapêutica com diuréticos tiazídicos com diagnóstico de hipertensão arterial Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de doentes - Denominador; - Ter registo de prescrição de diuréticos tiazídicos, no período em análise. - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão arterial como activo, no período em análise; - Ter inscrição no ACES no período em análise. A - Numerador Número de utilizadores com diagnóstico de hipertensão arterial e com prescrição de SI USF/UCSP Nº de Utilizadores diuréticos tiazídicos B - Denominador Número de utilizadores com diagnóstico de hipertensão arterial SI USF/UCSP Nº de Utilizadores 6

7 de doentes hipertensos vigiados com prescrição exclusiva de diuréticos tiazídicos Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de utentes - Denominador; - Ter de registo de prescrição de diuréticos tiazídicos no período em análise. - Ter de registo de prescrição de fármacos anti-hipertensores no período em análise; - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão arterial como activo, no período em análise; - Ter compromisso de vigilância no programa de saúde "hipertensão" Os diuréticos tiazídicos são usados como agentes de primeira linha no tratamento da hipertensão arterial. A - Numerador Número de doentes hipertensos vigiados com prescrição exclusiva de diuréticos tiazídicos SI USF/UCSP N.º de utilzadores B - Denominador Número de doentes hipertensos vigiados com prescrição de anti-hipertensores SI USF/UCSP N.º de utilzadores 7

8 de doentes hipertensos vigiados com prescrição de anti-hipertensores que não diuréticos tiazídicos Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de utentes - Denominador; - Ter registo de prescrição de anti-hipertensores que não diuréticos tiazídicos no período em análise. - Ter registo de prescrição de anti-hipertensores, no período em análise; - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão arterial como activo, no período em análise; - Ter compromisso de vigilância no programa de saúde "Hipertensão". Os diuréticos tiazídicos são usados como agentes de primeira linha no tratamento da hipertensão arterial. Número de doentes hipertensos com A - Numerador prescrição de anti-hipertensores que não SI USF/UCSP N.º de utilzadores diuréticos tiazídicos B - Denominador Número de doentes hipertensos vigiados com prescrição de anti-hipertensores SI USF/UCSP N.º de utilzadores 8

9 de doentes hipertensos vigiados com prescrição de associação de anti-hipertensores Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de utentes - Denominador; - Ter registo de prescrição de dois ou mais anti-hipertensores, no período em análise. - Ter de registo de prescrição de antihipertensores, no período em análise; - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão como activo, no período em análise; - Ter compromisso de vigilância no programa de saúde "Hipertensão". A - Numerador Número de doentes hipertensos vigiados com prescrição de associação de antihipertensores SI USF/UCSP N.º de utilzadores B - Denominador Número de doentes hipertensos vigiados com prescrição de anti-hipertensores SI USF/UCSP N.º de utilzadores 9

10 de doentes em terapêutica com associação de anti-hipertensores com diagnóstico de hipertensão moderada (grau II) ou hipertensão grave (grau III) Tipo de Indicador QUALIDADE TÉCNICA / EFECTIVIDADE Entidade Gestora ACES Monitorizar a adequação da prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime a adequação da prescrição Mensal ACES/ de utentes - Denominador; - Ter diagnóstico sinalizado de hipertensão grau II ou grau III, no período em análise; - Ter de registo de prescrição de associação de dois ou mais antihipertensores, no período em análise; - Ter compromisso de vigilância no programa de saúde "Hipertensão". A - Numerador Número de doentes com diagnóstico de hipertensão grau II ou grai III com prescrição SI USF/UCSP N.º de utilzadores da associação de hipertensores B - Denominador Número de doentes com prescrição de associação de anti-hipertensores SI USF/UCSP N.º de utilzadores 10

11 Custo médio com anti-hipertensores facturados por doente com diagnóstico de hipertensão arterial Tipo de Indicador EFICIÊNCIA Entidade Gestora ACES Monitorizar o custo com a prescrição de anti-hipertensores e a aplicação da Norma da DGS Indicador que exprime o custo médio com anti-hipertensores Trimestral / doente com diagnóstico de hipertensão arterial ACES/ Fórmula A / B Custo Médio - Custo com anti-hipertensores (PVP), cuja facturação tenha sido efectuada no intervalo de tempo em análise. - Número de utilizadores com diagnóstico de hipertensão arterial no período em análise. A - Numerador Custo com anti-hipertensores (PVP) CCF Número de doentes com diagnóstico de B - Denominador SI ACES Número de doentes hipertensão arterial no período em análise. 11

12 de consumo de anti-hipertensores genéricos em valor, no total de anti-hipertensores facturados Tipo de Indicador EFICIÊNCIA Entidade Gestora ACES/ Hospitais/ ULS Monitorizar a utilização de medicamentos genéricos. Indicador que exprime a utilização de genéricos Trimestral ACES/ Hospitais/ ULS/ de genéricos em valor - Custo para o SNS com anti-hipertensores genéricos, cuja facturação tenha sido efectuada no intervalo de tempo em análise. - Custo para o SNS com anti-hipertensores, cuja facturação tenha sido efectuada no intervalo de tempo em análise. A - Numerador Custo para o SNS com anti-hipertensores genéricos CCF B - Denominador Custo para o SNS com anti-hipertensores CCF 12