PLANO BRONZE - Todos os atos do Rol - ANS PLANO PRATA - Todos os atos do Rol + os atos de Prótese abaixo: PRÓTESE Ajuste Oclusal com Finalidade Protética - Máximo de 3 por tratamento Casquete de Moldagem Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes) Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa de Venner Coroa Metalo Cerâmica Coroa Prensada em Resina Enceramento de Diagnóstico (caso clínico) Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata Jig ou Front-Platô Planejamento em Prótese + modelos de estudo (par) + montagem em articulador semi-ajustável Ponto de Solda Prótese Fixa Adesiva Direta Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos) Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos) Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos Prótese Parcial Removível Para Encaixes Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos) Prótese Total Prótese Total Caracterizada Prótese Total Imediata Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Restauração Inlay e Onlay de Porcelana Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar)
PLANO OURO - Todos os atos do Rol + os atos de Prótese e Ortodontia abaixo: PRÓTESE Ajuste Oclusal com Finalidade Protética - Máximo de 3 por tratamento Casquete de Moldagem Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes) Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa de Venner Coroa Metalo Cerâmica Coroa Prensada em Resina Enceramento de Diagnóstico (caso clínico) Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata Jig ou Front-Platô Planejamento em Prótese + modelos de estudo (par) + montagem em articulador semi-ajustável Ponto de Solda Prótese Fixa Adesiva Direta Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos) Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos) Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos Prótese Parcial Removível Para Encaixes Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos) Prótese Total Prótese Total Caracterizada Prótese Total Imediata Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Restauração Inlay e Onlay de Porcelana Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar) ORTODONTIA Fornecimento e implantação de aparelho de bracket metálico fixo e cerâmico Manutenção ortodôntica. Documentação Ortodôntica ( Tipo 1) : Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmica Modelos de Estudos 5 Fotos Pasta ortodôntica Caixa de modelos Documentação Ortodôntica ( Tipo 2) : Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmico Modelos de Estudos 8 Fotos Pasta ortodôntica Caixa de modelos 4 Rx Periapicais 4 Tracados 6 Slides e 2 Rx Bite Wing
82<J00.<68 82000484 85000787 85300020 85400467 82001650 85Q()48 820022 820030 85300063 82001251 82001499 Consu~a odontológica Consu~a odontol6gica de Urgência Consu~a odontol6gica de Urgência 24 hs Consulta odontol6gica para avaliação técnica de auditoria URGENCIA EMERGENCIA ContrOle de hemorragia com aplicação de agente hemoslático em região Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região Imobilização dentária em dentes declduos Imobilização dentana em dentes permanentes Recimentação de trabalhos prol éticos Tratamento de alvoolite Colagem de fragmentos dentários Incisão e Drenagem e>ctra-oralde abscesso hematoma elou flegmão da r ião buco-ma~ilo-racial Incisão e Drenagem infra-oral de abscesso hematoma elouflegmão da r ião buco-majeilo-facial Tratamento de abscesso periodontal agudo Reimplante dentário com contenção Sutura de ferida em r lão buco-maxilo-iacial 82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmpora-mandibular (ATM) 82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Pulpectomia Pulpotomia Restaura Ao tem rária I tratamento ex tante PeriCoranarite A A A A ica ão de cariostâlico Remineraliza lio Restaura lio em ionômero de vidro - 1 face
850145 Reslaura o em ionômero de Vidro - 2 faces 1 850153 Restaura Ao em ionomero de vidro. 3 faces 1 850161 Restaur lo fim IOOOmflrode VIdro. 4 faces '01 83000020 Coroa de acetalo em dente decjduo 230 87<lOOO'OCoroa de acetafo em dente permanenfe 230 83O<lllO" Coraa de aço em dente declduo 230 87000059 Coroa de aço em dente permanente 83000062 Coroa de pollcartlonato em denfe declduo '''' 230 87000067 Coroa de poiicartlonato em denfe permanenle 230 63000127.1 tomla em denle d8clduo 165 aj000151 TraTamenlo endodonheo em óenle decidllo 6J00008' Exodontla Sim s de decíduo 87 800014 CondIClOllamento em OCIonto 87000032 CondlclOllamento em odontol li' ra ClElntescom necessidades es 850099 8502 8501 850129 850196 850200 850218 850226 65")00" 85400025 85400017 850021 DENTJSTlCA Restaura lo de amá ama - 1 lace Restaura Ao de amá ama - 2 faces Re5taura lo de amá ama. 3 faces Restaura ão de amá ama. 4 laces RostauraçAo em resina fotopolomofizável 1 lace Restauração em resina topojlmerizável 21aces Restauração em resina topojimerizável 31aces RestauraçAo em resina fotopollmerizável 41aces Faceta direta em resina loto imerizável A usle Odusal r d aste 5eletivo uslo OcIusaJ r acréscimo Clareamento denfáno ca5elro 85200166 Tratamento end0d6ntlco unlrroolcular 85200140 Tralamento endodontico blrradicular 85200158 Tratamento endodontico mullirradicular 85200115 Retratamento endodonflco unirradicujar 85200093 Relratamento endodónflco Dlrradicular 852007 Relratamenfo endodóntlco mullirradicujar 65200123 Tratamenlode rfur oendodónhca 852000n Rem Ao de núcleo intrarradicular 85400505 Rem Ao de trabalho otélico 85200050 Rem Ao de co estranho intracanai " '''' 80 80 96 '" 19' '20 96.. '" 19... 235 O 800 "O 560 800 523 n. <' 309 163 13' 13' 169 N""_ NiO coberto 85200131 Tratamenfo endodõndieo de dente com fiz ânese 'ncom lefa PERlODONTIA.53000<7 Raspagem supra-qenglval 32 8530003' Raspagem sub-gengivallahsamento radlcular 0 85300012 Dessenslbiliza ;!!iodenfána 85400246 Onese mi<mejaxante (placa ocjusal esfabijizadora) n. " 82000921 Gen Ivecfomia 335 astia 335.-G. 82000212 Aumento de coroa elínica 3<0 62000<17 CllUr a tai a retalho 350 82001464 5 mento radicular 115 82000557 cunh8~al 300 820073 Odonto- ão 450 82000069 Am ta Ao radicular sem obfura Ao relr rada 567 82000050 Am a ão radicular com oblura ão retr rada 590 82000662 ENXERTO GENGJVAL LIVRE 570 8200068' ENXERTO PEDJCULADO 570 82001685 TUNELllA AO O 8<00025' TESTE PH SALIVA O PROTESE 85400556 Restaura ão metãlica lundlda 935 85400513 Restauração em ceràmica pura - in/ay 1980 RS 14537 RS t45.37 85400521 Resfauraçâo em cerâmica pura - oniay 1880 Não coberlo RS 145.37 RS 145.37 85<005<8 Restauraçâo em ceromero - injsy 1613 --RS 118.39 RS 118.39 85400530 Reslauração em ceromero - anlsy 1613 NiO cob8fio RS 118.39 R$ 118.39
85400220 Núcleo melálieo fundido 85200026 Pre aro ara núcleo intrarradicular 85400211 Núcleo de preenchimento 85400262 Pino pré labricado 85400076 Coroa ovisória com no 85400084 Coroa ovisória sem Ino 85400092 Coroa lotai acrílica prensada 854006 Coroa total em cerâmica pura 85400157 Coroa total metalo cerâmica 85400114 Coroa lotai em cerómero 85400165 Coroa tolal melalo plástica cefômero 85400173 Coroa total mefalo plástica resina acrrtica 85400149 Coroa total metálica 85400181 Faceta em cerâmica pura 85400190 Facela em cefômero 85400335 Pr(Jlese parcial lixa em melalo cerâmica 85400343 Prótese parcial lixa em melalo plástica 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 85400300 Prótese lixa adesiva indireta em metalo cerâmica 85400319 Prótese lixa adesiva indireta em metalo plástica 85400394 Prótese parcial removlvel provisória em acrlllco com ou sem grampos 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilaferal 85400378 Prólese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisa0 85400483 Reembasamenlo de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 85400491 Reembasamento de prótese tolal ou parcial- mediato (em laboratório) 85400408 Prótese lotai 85400424 Prótese total incolor 85400416 Prótese total mediata 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imedíata 85400033 Conserto em prólese parcial removível (em consultório e em laboratório) 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) CIRURGIA 82000875 Exodonlia Simples de permanente 82000816 Exodontia a retalho 82000859 Exodontia de raiz residual 82000034 Alveolo astia 82001707 Uleclomia 82000255 8ó sla de lábio 82000239 8ió sia de boca 82000263 8ió sia de li ua 82000271 8ió sia de mandibuia 82000280 8ió sia de maxila 820013 Pun Ao as rativa na r iâo ooco-maxilo-facial Coleta de raspado em lesões ou SltlOSespecíficos da regiâo buco-maxilolacial 82000441 82000190 A fundamento/aumento de vestíbulo 82001154 Reconstru Ao de sulco en ivo-labial 82000395 Clrur la ra torus alalino 82000352 Cirur la ra exostose maxilar 82000387 Ciro la ara torus mandibular Unilateral 82000360 Cirur la ara torus mandibular bilateral 82000182 A.cetomia unirradlculares sem obtura Ao relr rada 82000174 A celomia u"rradiculares com obtura âo relr rada 82000085 A etomia birradicufares sem obtura âo relr rada 82000077 A etomia birradiculares com obtura Ao retr rada 82000166 A etomia mullirradiculares sem obtura ão re~ada 82000158 A etomia mullirradiculares com obtllra Ao re~ada 82000883 Frenlllectomla labial 82000905 Frenulotomla labial 82000891 Frenulectoma li ual 82000913 Frenlllotomia fin Ilal 369 O 220 220 350 350 350 RS 27.05 RS 27.05 2200 Nâo coberto Nâo coberto 2035 Nilo coberto RS 14941 RS 14941 1260 1485 AS 903 RS 903 1485 Nilo coberto RS 903 RS 903 935 2200 Nao coberto 1540 Nêo coberto AS 11365 RS 113.65 2200 RS 16152 RS 16152 1650 RS 12114 RS 12114 1389 NAo coberto RS 047 RI 0.47 3484 RS 25577 RS 255.77 2772 RS 203.52 RS 20352 56 NAo coberto RS 2153 RS n53 2200 RS 16152 RS 16152 3073 Nilo """"'" AS 22564 RS 22564 550 RS 4038 RS 4038 550 AS 4038 RS 4038 2420 RS 1n.67 RS 17767 2750 AS 20190 RS 201.90 2200 RS 16152 RS 16152 '40 RS 3230 RS 3230 Nâo coberto RS 1648 RS 1648 '" 2" RS 1648 RS 1648 RS 1648 RS 1648 '" 2" Nãoccberto AS 1648 RS 1648 125 125 125 262 127 289 289 289 289 289 289 O 330 330 <23 423 327.. '" 502 5" 593 627 701 260 260 260 260
82000298 82000301 82001286 82001294 82001391 82001634 82001588 82001553 82001596 82001618 82000743 82001367 82000786 820015 82001529 82000808 82000794 82000778 82001715 82001170 82001189 Bridectomia Bridotomia Remoção de dentes ir.clusos I impactados Rem ão de dentes semi-ir.clusos I im aclados Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilolacil Tratamento cirurgico para tumores odontogénicos benignos - Sem reconstrução Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região ooco-maxilo.lacial Tratamento cirurgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-tacial Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos Osseos/cartilaglnosos Tratamento cirurgico dos tumores benignos de tecidos moles na região ooco-maxilo-facial Exérese de li ma na r ião buco-maxilo-facial Rem ão de Odontoma Exérese ou excisão de Cistos odontol ICOS Tratamento ciru ico das flstulas buco nasal Tratamento cirur ico das flstulas buco sinusal Exérese ou excisão de ranula Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de cálculo salivar Ulotomia Redu ão cruenta de fratura alvéolo dentária Red á.oir.cruenta de fratura awéolo dentária 2<;0 2<;0 300 250 289 61000 61700000 Manute ão de A arelho Ortodóntico - A arelho Fixo Manuten Ao de A aralho Ortodónlico - A arelho Removlvel Aparelho + Manutenção Ortodóntica (cerâmico). (Conlecção. instalação e 557 manutenção) Documentação Ortodóntica (Tipo 1) Teleradiografia com 1 Traçado RX Panorâmica Modelos de Estudos 5 FOI 550 Caixa de Modelos NAo coberto R$ R$ 4813 4442 Documentação Ortodõntica ( Tipo 2} 61800000 Teleradiogralia com 1 Traçado RX Panorâmico Modelos de Estudos 8 700 Fotos Pasta ortodontica Caixa de modelos 4 Ax Peria icais 4 Tracados 6 Shdes e 2 Ax Bite Wi R$ 56.53