Tabela de Honorários

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1 Tabela de Honorários CONSULTA Código Descrição do Procedimento Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento COBERTURA PLANO REGRAS TÉCNICAS CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL MESES TODOS Confirmar elegibilidade do usuário CONSULTA AUDITORIA MESES TODOS DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS PREVENÇÃO APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 80 2A - 6 MESES TODOS ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL + EVIDENCIAÇÃO DE PLACA + PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONÁRIO 70 2A - 6 MESES TODOS Inclui ítem da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para menores de 15 anos TESTE DE FLUXO SALIVAR MESES TODOS Será remunerado mediante apresentação de laudo clínico relatando índice CPOD, PH salivar, análise da dieta e volume salivar. URGÊNCIAS REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO 60 HA I / F 12 MESES TODOS RECIMENTAÇÃO DE PEÇA PROTÉTICA 60 HA I / F 12 MESES TODOS PULPECTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS CURATIVO EM CASO DE PULPOTOMIA / PULPECTOMIA / NECROSE 60 D I/F 12 MESES TODOS SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I 12 MESES TODOS COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 60 HA I/F 6 MESES TODOS CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 60 _ I 6 MESES TODOS CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS - CÓDIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORROS 80 _ I 3 MESES TODOS TRATAMENTO DE ALVEOLITE 60 D ÚNICA TODOS IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTE PERMANENTE 60 A I/F ÚNICA TODOS INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS

2 DENTÍSTICA NÚCLEO PREENCHIMENTO 80 D I / F 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 60 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 80 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 83 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 100 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 65 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 80 D 24 MESES TODOS RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 83 D 24 MESES TODOS radiografias incluídas. Remunerado apenas em dentes com tratamento endodôntico e grande destruição cornária, onde nao haja indicação para Núcleo Metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré-facricado. quando necessário, está incluso no procedimento quando necessário, está incluso no procedimento quando necessário, está incluso no procedimento CIRURGIA RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES OUFACETA DIRETA 120 D I / F 24 MESES TODOS quando necessário, está incluso no procedimento Radiografia incluída ALVEOLOPLASTIA 200 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Incluído em todos os procedimentos de exodontia APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 200 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 186 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 240 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 220 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 160 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 150 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas BIÓPSIA DE BOCA 168 HA - 12 MESES TODOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 200 A - ÚNICA TODOS CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL 270 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL 200 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas CIRURGIA PARA TORUS PALATINO I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 251 HA - ÚNICA TODOS Incluí marsupialização e curetagem apical. Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 320 HA - ÚNICA TODOS EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 140 HA - ÚNICA TODOS EXODONTIA A RETALHO 85 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Inclui dentes anquilosados EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 80 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 70 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas ODONTO-SECÇÃO 85 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Inclui dentes anquilosados FRENECTOMIA LABIAL ÚNICA TODOS FRENECTOMIA LINGUAL ÚNICA TODOS REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 300 A - ÚNICA TODOS REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 230 A - ÚNICA TODOS REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 350 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 240 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas

3 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ORO-NASAL OU ORO-ANTRAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 300 A I / F ÚNICA TODOS AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 200 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 180 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 148 A - ÚNICA TODOS Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução do sulco genvivo-labial TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS 250 A I/F ÚNICA TODOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES 185 A - ÚNICA TODOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDO ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 231 A I / F 24 MESES TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO 231 A I / F ÚNICO TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-NASAL 156 HA I / F 24 MESES TODOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-SINUSAL 156 HA I / F 24 MESES TODOS ULECTOMIA E ULOTOMIA 84 D - ÚNICA TODOS PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS radiografias incluídas. Inclui, se necessário, o código radiografias incluídas. Inclui, se necessário, o código Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) 85 - I / F 12 MESES TODOS radiografias incluídas ENDODONTIA PULPECTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos PULPOTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 400 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 500 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 330 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 180 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 50 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 330 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 470 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 242 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL 45 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas PERIODONTIA AUMENTO DE COROA CLÍNICA 88 D I / F 24 MESES TODOS CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 250 HA I / F 24 MESES TODOS radiografias incluídas. Não remunerado simultaneamente com gengivectomia. radiografias incluídas. Nao autorizado para pacientes menores de 15 anos. Nao remunerada simultaneamente com os códigos de raspagem, gengivectomia, gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto labial. Procedimento visando acesso a raspagem corono-radicular CUNHA DISTAL 90 D - 12 MESES TODOS GENGIVECTOMIA 150 A - 24 MESES TODOS Radiografias incluídas. A gengivectomia para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, está incluída no valor do tratamento endodôntico e não será remunerada como gengivectomia GENGIVOPLASTIA 150 A - 24 MESES TODOS RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR - CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL 115 A I / F 9 MESES TODOS RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO 106 2A - 6 MESES TODOS ODONTOPEDIATRIA radiografias incluídas. Inclui ítens e da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos. Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite. É necessario comprovação radiográfica de bolsa periodontal para pagamento do procedimento. Inclui ítens e da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos.

4 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (para duas sessões) MESES TODOS Crianças de até 4 anos. Valor para as duas sessoes permitidas. Não remunerado simultaneamente com os códigos de consulta inicial e preventivos , COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 60 D I / F 12 MESES TODOS radiografias incluídas Remuneração apenas quando não houver realização de tratamento endodôntico REMINERALIZAÇÃO + ADEQUAÇÃO DO MEIO + APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 100 A - 6 MESES TODOS até 15 anos RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 30 D - 12 MESES TODOS até 15 anos APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE) 30 D - 12 MESES TODOS até 15 anos PRÓTESE TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 115 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Gengivectomia necessária para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, estará inluída no valor deste tratamento AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 65 2A 12 MESES TODOS COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 180 D I / F 12 MESES TODOS COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I / F 12 MESES TODOS COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I / F 12 MESES TODOS COROA TOTAL EM CERÔMERO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 890 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas. Apenas para dentes anteriores. Autorização mediante COROA TOTAL METÁLICA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 533 D I / F 60 MESES TODOS COROA PROVISÓRIA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 135 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 230 D I / F 60 MESES TODOS RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 485 D I / F 60 MESES TODOS COROA PROVISÓRIA SEM PINO COROA TOTAL ACRÍLIA PRENSADA COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA COROA TOTAL METALO CERÂMICA COROA TOTAL METALO PLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO CERÂMICA PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO PLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPO BILATERAL PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS PRÓTESE TOTAL PRÓTESE TOTAL IMEDIATA PRÓTESE TOTAL INCOLOR 135 D I / F 60 MESES TODOS 450 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1100 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I / F 60 MESES LIS RUBI 890 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I / F 60 MESES LIS RUBI 890 D I / F 60 MESES LIS RUBI 135 D I / F 60 MESES LIS RUBI 100 D I / F 60 MESES LIS RUBI 370 A I / F 60 MESES LIS RUBI 942 A I / F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas. Autorizado/remunerado somente em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado Valor por elemento Valor por elemento Valor por elemento Valor por elemento

5 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO) REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL MEDIATO (EM LABORATÓRIO) RADIOLOGIA 80 D I / F 60 MESES LIS RUBI 120 A I / F 60 MESES LIS RUBI 290 A I / F 60 MESES LIS RUBI RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 20 - S 12 MESES TODOS RADIOGRAFIA OCLUSAL 28 - S 12 MESES TODOS RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) MESES TODOS RADIOGRAFIA PERIAPICAL 15 - S 12 MESES TODOS LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO 105 A 12 MESES TODOS ORTODONTIA DOCUMENTAÇÃO ORTODONTICA COMPLETA - TELERADIOGRAFIA COM TRAÇADO, MODELOS EM GESSO, RX PANORÂMICO, FOTOS INTRA E EXTRA ORAIS Autorizado apenas para realização de cirurgias e tratamentos de alta complexidade Autorizado apenas para finalidade de periodontia, procedimento raspagem subgengical comprovando bolsa. PAGA DIRETO A CLÍNICA O VALOR NEGOCIADO MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO I/F MENSAL MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO I/F MENSAL MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO MÓVEL I/F MENSAL LEGENDA I I / F A D HA 2A Radiografia Inicial Radiografia Inicial e Final ARCADA DENTE HEMI ARCADA DUAS ARCADAS