MANUAL DE UTILIZAÇÃO PROGRAMA ODONTOLÓGICO DA CEMIG POD

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1 MANUAL DE UTILIZAÇÃO PROGRAMA ODONTOLÓGICO DA CEMIG POD 1. DA OFERTA E CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PROGRAMA ODONTOLÓGICO DA CEMIG POD 1.1 O presente Manual tem por objetivo orientar os beneficiários que aderirem ao Programa Odontológico da Cemig, doravante denominado POD, sobre a correta utilização dos serviços postos à sua disposição, bem como esclarecer os principais pontos de interesse dos beneficiários quanto à utilização do Programa, tais como, extensão da cobertura, condições de atendimento, área geográfica de abrangência, casos de exigência de autorização prévia O presente Manual deve ser interpretado em consonância com o que dispõe o Contrato Coletivo por Adesão firmado entre a Cemig Saúde e a Odontoprev, para oferta do Plano. 1.2 O POD é um Programa contratado pela Cemig Saúde, ofertado pela Odontoprev S/A, através de um Plano Privado de Assistência à Saúde, registrado por esta na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº /08-1, visando à concessão de cobertura odontológica nos termos regulamentares específicos. 1.3 A Cemig Saúde efetuou a contratação do Plano, por meio da celebração de Contrato Coletivo por Adesão com a Odontoprev, Operadora do Plano citado no item 1.2, registrada na ANS sob o nº , a quem caberá os encargos afetos à operação do plano na forma da legislação aplicável. 1.4 O POD possui as seguintes características gerais: Tipo de Contratação: Coletivo por Adesão; Segmentação Assistencial: Odontológica; Área Geográfica de Abrangência: Nacional; Formação de preço pré-estabelecida com incidência de coparticipação. 2. DA INSCRIÇÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 1

2 2.1 Poderão requerer a adesão ao POD os beneficiários que atenderem, concomitantemente, às seguintes condições: Serem beneficiários do PROSAÚDE INTEGRADO DA CEMIG PSI, produto registrado na ANS sob o nº /03-7 e ofertado pela Cemig Saúde, e; Possuir disponibilidade mínima de teto no Programa de Garantias Especiais PGE ou efetuar o aporte do respectivo valor à Cemig Saúde, conforme regra estabelecida no anexo I, parte integrante deste Manual; A condição estabelecida no item não se aplica aos beneficiários inscritos na condição de autopatrocinados. 2.2 Para fins de inscrição no POD serão adotadas as mesmas regras previstas no Regulamento do PSI que definem o enquadramento dos beneficiários titulares ou dependentes. 2.3 Para ser inscrito como beneficiário dependente o beneficiário titular deverá também estar inscrito no POD. 2.4 Os beneficiários interessados em aderir ao POD deverão requisitar a inscrição na Cemig Saúde, mediante preenchimento de formulário de inscrição. 2.5 Os beneficiários que requererem sua inscrição ou de seus dependentes no POD até o dia 20 (vinte) de cada mês, terão suas respectivas inscrições processadas com vigência para o 1º (primeiro) dia do próximo mês. 2.6 São causas para cancelamento da inscrição no POD: Perda do vínculo do beneficiário com a Cemig Saúde em razão do cancelamento da respectiva inscrição no PSI Rescisão do contrato coletivo por adesão firmado entre a Cemig Saúde e a Odontoprev Inadimplemento da contribuição mensal por período superior a 60 (sessenta) dias, obedecidas às mesmas regras operacionais aplicáveis no PSI previstos em ato normativo específico e que regulam o cancelamento por inadimplência Fraude comprovada, sem prejuízo das consequências e responsabilidades legais Solicitação à Cemig Saúde, por escrito Exclusão dos dependentes, caso ocorra a exclusão do titular. 2

3 2.7 No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Beneficiário no POD, será cobrado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato com a ODONTOPREV, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência. 2.8 Não será permitido o retorno do beneficiário que for excluído por fraude No caso do beneficiário excluído em razão de inadimplência, o retorno ao POD fica condicionado à quitação dos valores pendentes e à estará sujeito a carência caso a reinscrição ocorra no prazo superior 60 dias. 3. DAS COBERTURAS GARANTIDAS 3.1 Serão garantidos os procedimentos descritos no anexo II. Os procedimentos não cobertos também constam no anexo. 3.2 São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente, os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo POD, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar, que são cobertos pelo PSI. 4. DO CUSTEIO 4.1 O POD será custeado por suas patrocinadoras e beneficiários, através de contribuições mensais, bem como por valores originários do PGE. 4.2 A contribuição mensal dos beneficiários estará disposta no anexo III deste Manual. 4.3 As contribuições dos beneficiários, bem como os valores de coparticipação, serão descontados prioritariamente no contracheque dos titulares O atraso no pagamento das contribuições e dos valores de coparticipação acarretará juros de mora de 1% ao mês, calculados dia a dia, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito. 3

4 5. DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO 5.1 A identificação dos beneficiários far-se-á pelo Cartão de Identificação do Beneficiário, fornecido pela Odontoprev, acompanhado de um documento de identidade oficial com fotografia. 5.2 Os procedimentos abaixo identificados, dentre outros, podem ser submetidos à prévia aprovação da Odontoprev para que possam ser realizados: Aplicação tópica de flúor; Aplicação de selante; Raspagem e curetagem sub-gengival. 5.3 Nos procedimentos que exijam autorização prévia, essa será solicitada à Odontoprev diretamente pelo prestador e a resposta à solicitação de autorização do procedimento será dada no prazo máximo de 01 (um) dia útil, contado a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência. 5.4 Para fins da concessão da autorização prévia será obrigatória a entrega, à Odontoprev, da documentação abaixo relacionada: Parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e; Radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, conforme o caso. 5.5 Caso seja identificado, por uma junta formada por odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao beneficiário, ficará a Odontoprev dispensada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao beneficiário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do POD A junta de profissionais odontólogos acima referida será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por profissional odontólogo da Odontoprev e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Odontoprev. 5.6 Os atendimentos de emergência ou urgência dar-se-ão imediatamente, sem necessidade de marcação de horário, em qualquer dos prestadores integrantes da Rede Credenciada da Odontoprev, desde que o beneficiário esteja portando a identificação exigida. 4

5 5.7 Ao final do tratamento o beneficiário deverá submeter-se a radiografias que comprovem a realização do referido tratamento, nos casos devidos Estas radiografias deverão ser encaminhadas pelo dentista à Odontoprev para finalização do tratamento. 5.8 Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada da Odontoprev, além do Manual do Usuário entregue pela Odontoprev a cada um dos beneficiários titulares, poderá qualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento ou site da Odontoprev. 5.9 Os documentos exigidos pelos prestadores devem atender às exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não estando sob a interveniência da Cemig Saúde Será descontado dos beneficiários, a título de coparticipação, os percentuais relativos ao custo de cada evento previsto em cada especialidade especificada no anexo II. 6. DOS PRAZOS DE CARÊNCIA 6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o beneficiário não terá direito às coberturas contratadas. 6.2 O direito de atendimento ao beneficiário dos serviços previstos neste instrumento serão prestados após cumprimento um período de carência de 60 (sessenta) dias para todos os eventos, exceto nos atendimentos em caráter de urgência ou emergência, em que os beneficiários terão direito à utilização das coberturas no prazo de 24 (vinte e quatro) horas após a data de adesão junto à Odontoprev O prazo de carência será contado a partir do início de vigência da adesão do beneficiário junto a Odontoprev, que atualmente é a partir do 1 dia do próximo mês Estão isentos de carência: O beneficiário que se inscrever no POD em até 60 (sessenta) dias da data da celebração do contrato, ou, ainda, em até 60 (sessenta) dias da data de aniversário do contrato. 5

6 O beneficiário do POD que solicitar sua reinscrição em até a 30 (trinta) dias de sua desvinculação, desde que já tenha cumprido anteriormente as carências Beneficiários titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de beneficiários dependentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, prazo máximo de 60 (sessenta) dias, contados da data do evento. 7. LIVRE ESCOLHA 7.1 Será permitido ao beneficiário o direito à utilização de prestadores não integrantes da Rede Credenciada da Odontoprev, quando poderá solicitar reembolso das despesas realizadas, limitado à cobertura garantida e aos valores conforme tabela Odontoprev. 7.2 Para fins de reembolso, a Odontoprev utilizará uma tabela própria disponível a todos os beneficiários no atendimento Odontoprev em Belo Horizonte. 7.3 O reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias, após a entrega à Odontoprev, da seguinte documentação: A via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional ou entidade não credenciada (recibos ou notas fiscais), que não será devolvida ao beneficiário; Formulário de Requisição de Reembolso devidamente preenchido e assinado pelo profissional responsável (anexo IV), segundo as normas descritas no próprio documento. 7.4 A documentação acima indicada deverá estar acompanhada das radiografias iniciais e finais de todos os tratamentos e procedimentos efetuados, desde que visualizáveis radiograficamente, e deverá ser encaminhada à responsável pelo posto de atendimento da Odontoprev, que se encontra localizado na sede da Cemig Saúde (vide Das Disposições Finais ). 7.5 A Odontoprev não reembolsará as despesas, ainda que decorrentes de eventos cobertos, caso sejam executados em desacordo com os prazos para reconfecção previstos na Tabela de Honorários e Procedimentos, anexo V, em uma ou mais entidades e/ou profissionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como titular ou dependente. 6

7 7.6 O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento. 8. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS 8.1 Os beneficiários inscritos no POD não poderão solicitar reembolso ao PGE, das despesas efetuadas com procedimentos odontológicos previstos no Rol de Cobertura, anexo II. 8.2 Informações adicionais e esclarecimentos poderão ser obtidos através do Posto de Atendimento da Odontoprev: Telefones: (31) / atendimentocemigsaude@odontoprev.com.br Avenida Barbacena, 472-5º andar - Barro Preto CEP: BH/MG. 7

8 ANEXO I CRITÉRIOS DE CONTRIBUIÇÃO DO PROGRAMA ODONTOLÓGICO DA CEMIG POD 1. O Programa Odontológico da Cemig POD é custeado através de três fontes de contribuição: 1.1 Contribuição oriunda do Programa de Garantias Especiais PGE; 1.2 Contribuição dos beneficiários conforme tabelas previstas no anexo III deste Manual; 1.3 Contribuição das patrocinadoras cujo valor é paritário com o montante apurado na aplicação das tabelas de custeio dos beneficiários. 2. O valor anual da contribuição relativa à parcela oriunda do PGE em 2012 é de R$ 412,77, corrigido todo mês de janeiro pela variação do IGPM acumulado nos 12 meses anteriores, da mesma forma que ocorre com o valor do teto do PGE. 2.1 O valor deduzido do teto anual do PGE será proporcional ao período mensal em que o beneficiário permanecer inscrito no POD, dentro do respectivo ano civil. 2.2 Caso o beneficiário no momento de sua inscrição, não possua o valor necessário a ser descontado em seu teto anual, poderá se inscrever no Programa após o aporte do respectivo valor que lhe será cobrado através de contracheque ou outra forma definida pela Cemig Saúde. 3. No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Beneficiário no POD, será cobrado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato com a ODONTOPREV, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência. 4. O valor da contribuição paritária das patrocinadoras será apurado todo mês de janeiro. 8

9 ANEXO II DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Consulta odontológica Diagnóstico 0 % Consulta odontológica inicial Diagnóstico 0 % Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na Diagnóstico 0 % região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na Diagnóstico 0 % região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região Diagnóstico 0 % buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilo-facial Diagnóstico 0 % Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 0 % Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 0 % Consulta odontológica de Urgência Emergência 0 % Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 0 % Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático Emergência 0 % em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Emergência 0 % em região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou Emergência 0 % flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou Emergência 0 % flegmão da região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de Articulação Têmporomandibular Emergência 0 % (ATM) Reimplante dentário com contenção Emergência 0 % Remoção de dreno extra-oral Emergência 0 % Remoção de dreno intra-oral Emergência 0 % Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 0 % Tratamento conservador de luxação da articulação têmporomandibular Emergência 0 % ATM Tratamento de alveolite Emergência 0 % Colagem de fragmentos dentários Emergência 0 % Pulpectomia Emergência 0 % Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 0 % Tratamento de pericoronarite Emergência 0 % Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 0 % Reembasamento de coroa provisória Emergência 0 % Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia 0 % Legal Adequação de Meio Odontopediatria 0 % Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 0 % Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou Odontopediatria 0 % mecânica Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 0 % Aplicação de cariostático Odontopediatria 0 % 9

10 Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Aplicação de selante - técnica invasiva Odontopediatria 0 % Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Odontopediatria 0 % Aplicação tópica de verniz fluoretado Odontopediatria 0 % Controle de cárie incipiente Odontopediatria 0 % Remineralização Odontopediatria 0 % Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 0 % Condicionamento em odontologia para pacientes com Odontopediatria 0 % necessidades especiais Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em Odontopediatria 0 % pacientes com necessidades especias em Aplicação tópica de flúor Prevenção 0 % Atividade educativa em saúde bucal Prevenção 0 % Controle de biofilme (placa bacteriana) Prevenção 0 % Profilaxia: polimento coronário Prevenção 0 % Teste de capacidade tampão da saliva Prevenção 0 % Teste de contagem microbiológica Prevenção 0 % Teste de fluxo salivar Prevenção 0 % Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % Consulta + profilaxia, flúor, selante e orientação de higiene Prevenção 0 % Consulta e Profilaxia por arcada Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Flúor Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa Prevenção 0 % Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e Prevenção 0 % bochecho com flúor) Técnica de Localização radiográfica Radiologia 0 % Panorâmica Especial para ATM Radiologia 0 % Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Radiologia 0 % Radiografia da ATM Radiologia 0 % Radiografia da mão e punho carpal Radiologia 0 % Radiografia interproximal - bite-wing Radiologia 0 % Radiografia oclusal Radiologia 0 % Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila Radiologia 0 % (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila Radiologia 0 % (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia periapical Radiologia 0 % Telerradiografia Radiologia 0 % Telerradiografia com traçado cefalométrico Radiologia 0 % Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, Radiologia 0 % levantamento periapical, interproximais, fotos 2 Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 10% Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 10% Redução de Tuberosidade Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 10% 10

11 Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Alveoloplastia Cirurgia 10% Amputação radicular com obturação retrógrada Cirurgia 10% Amputação radicular sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 10% Biópsia de boca Cirurgia 10% Biópsia de glândula salivar Cirurgia 10% Biópsia de lábio Cirurgia 10% Biópsia de língua Cirurgia 10% Biópsia de mandíbula Cirurgia 10% Biópsia de maxila Cirurgia 10% Bridectomia Cirurgia 10% Bridotomia Cirurgia 10% Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 10% Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus palatino Cirurgia 10% Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região Cirurgia 10% buco-maxilo-facial Cunha proximal Cirurgia 10% Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 10% Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 10% Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 10% Exodontia a retalho Cirurgia 10% Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 10% Exodontia de raiz residual Cirurgia 10% Exodontia simples de permanente Cirurgia 10% Frenulectomia labial Cirurgia 10% Frenulectomia lingual Cirurgia 10% Frenulotomia labial Cirurgia 10% Frenulotomia lingual Cirurgia 10% Odonto-secção Cirurgia 10% Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 10% Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de odontoma Cirurgia 10% Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 10% 11

12 Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilo-facial Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na Cirurgia 10% região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos Cirurgia 10% ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos Cirurgia 10% ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-faci Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles Cirurgia 10% na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos Cirurgia 10% sem reconstrução Ulectomia Cirurgia 10% Ulotomia Cirurgia 10% Curativo de demora em endodontia Endodontia 10% Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 10% Preparo para núcleo intrarradicular Endodontia 10% Pulpotomia Endodontia 10% Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 10% Remoção de material obturador intracanal para retratamento Endodontia 10% endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 10% Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 10% Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Exodontia simples de decíduo Cirurgia 10% Pulpotomia em Dente Decíduo Cirurgia 10% Tratamento endodôntico em dente decíduo Endodontia 10% Consulta de Especialista em Periodontia Periodontia 10% Manutenção Periodontal Periodontia 10% Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Periodontia 10% odontologia Aumento de coroa clínica Periodontia 10% Cirurgia odontológica a retalho Periodontia 10% Cirurgia periodontal a retalho Periodontia 10% Enxerto conjuntivo subepitelial Periodontia 10% Enxerto gengival livre Periodontia 10% Enxerto pediculado Periodontia 10% Gengivectomia Periodontia 10% Gengivoplastia Periodontia 10% Sepultamento radicular Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes decíduos Periodontia 10% Dessensibilização dentária Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes permanentes Periodontia 10% Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Periodontia 10% 12

13 Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Raspagem supra-gengival Periodontia 10% Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Periodontia 10% Bacteriana) Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia 10% Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Periodontia 10% Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual Periodontia 10% e/ou Ultrasom) com Profilaxia. Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 10% Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 30% Restauração de pino Dentística 30% Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 30% Capeamento pulpar direto Dentística 30% Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 30% Restauração de amálgama- 1 face Dentística 30% Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável1 face Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Dentística 30% Ajuste Oclusal por acréscimo Dentística 30% Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Dentística 30% Remoção de trabalho protético Dentística 30% Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 30% Consulta de Especialista em Prótese Prótese Dentaria 30% Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria 30% Laminado em resina Prótese Dentaria 30% Coroa Veneer Prótese Dentaria 30% Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Inlay Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Onlay Prótese Dentaria 30% Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em Prótese Dentaria 30% laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 30% Coroa provisória com pino Prótese Dentaria 30% Coroa provisória sem pino Prótese Dentaria 30% Coroa total acrílica prensada Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerâmica pura Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metálica Prótese Dentaria 30% 13

14 Descrição do Evento Descrição da Especialidade Coparticip ação Coroa total metalo cerâmica Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica resina acrílica Prótese Dentaria 30% Núcleo de preenchimento Prótese Dentaria 30% Núcleo metálico fundido Prótese Dentaria 30% Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Prótese Dentaria 30% Pino pré fabricado Prótese Dentaria 30% Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fixa provisória Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de Prótese Dentaria 30% semi precisão Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem Prótese Dentaria 30% grampos Prótese total Prótese Dentaria 30% Prótese total imediata Prótese Dentaria 30% Prótese total incolor Prótese Dentaria 30% Provisório para Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em Prótese Dentaria 30% consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em Prótese Dentaria 30% laboratório) Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) e Prótese Dentaria 30% Consulta Coroa em cerômero metal free Pré Aprovação Prótese Dentaria 30% DAS EXCLUSÕES DE COBERTURAS Em qualquer hipótese, os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO COBERTOS: a) Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, caso não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório; b) Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento e suas despesas hospitalares; c) Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento, exceto os procedimentos previstos no documento Procedimentos Cobertos ; d) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; e) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 14

15 f) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; g) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; i) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; j) Consultas domiciliares; k) Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; l) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; m) Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. 15

16 ANEXO III TABELA DE CONTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DO PROGRAMA ODONTOLÓGICO DA CEMIG POD Os percentuais e valores de contribuição e seus componentes (limites máximos e mínimos), conforme categoria de beneficiários, estabelecidos para o custeio do POD, serão reajustados anualmente, no mês de janeiro de cada ano. 1. Os beneficiários patrocinados ativos efetuarão contribuições mensais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo: Ativos Faixa etária Sem dependente Com dependente % % De 0 a 49 0,12 0,16 De 50 a 59 0,13 0,18 60 ou mais 0,14 0, Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a remuneração mensal do beneficiário patrocinado ativo, conforme item 1.2 desta Cláusula. 1.2 Entende-se como remuneração, o total recebido pelo beneficiário da respectiva patrocinadora, excluídas as parcelas de natureza variável, tais como horas extras não contratuais, abonos e participações nos lucros e resultados. 1.3 A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na tabela abaixo: Situação Ativos Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 4,17 R$ 13,88 Com dependentes R$ 5,55 R$ 26, Os limites máximos e mínimos de contribuição dos beneficiários patrocinados ativos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora CEMIG no ano anterior. 2. Os beneficiários patrocinados assistidos efetuarão contribuições mensais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo: 16

17 Assistidos Idade Sem dependente Com dependente % % De 0 a 49 0,20 0,28 De 50 a 59 0,23 0,31 60 ou mais 0,26 0, Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a renda global mensal do beneficiário. 2.2 Entende-se como renda global o somatório dos benefícios previdenciários recebidos da FORLUZ e da Previdência Social. 2.3 A contribuição do beneficiário que tiver recebido, à vista, parte de seu benefício previdenciário, será calculada sobre o valor mensal que receberia, caso não tivesse feito tal opção. 2.4 Caso o beneficiário patrocinado assistido não receba benefício da Previdência Social, a CEMIG SAÚDE fará o cálculo de um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao POD, sendo este o mínimo entre 70% da renda de ativo menos o beneficio e, 70% teto do INSS. 2.5 Caso o beneficiário assistido (pensionista) não receba benefício da Previdência Social, será calculado um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao PSI, 70% do valor do INSS do assistido. 2.6 Quando da apresentação da carta de concessão pelo beneficiário, o valor será recalculado, sem que haja devolução ou cobranças retroativas de valores. 2.7 Obriga-se o beneficiário a manter a CEMIG SAÚDE informada sobre o valor do benefício recebido da Previdência Social, constituindo-se falta grave a ocultação de majoração nesse valor, exceto os reajustes de natureza coletiva. 2.8 A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na tabela abaixo: Situação Assistidos Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 5,55 R$ 24,98 Com dependentes R$ 6,94 R$ 34,70 17

18 2.9 Os limites máximos e mínimos de contribuição dos beneficiários assistidos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora CEMIG no ano anterior. 3. Os dependentes especiais farão contribuições individuais em função da idade de cada usuário inscrito no Pod, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo: Faixa etária Valor da mensalidade De 0 a 18 anos R$ 5,16 De 19 a 23 anos R$ 5,93 De 24 a 28 anos R$ 6,83 De 29 a 33 anos R$ 7,04 De 34 a 38 anos R$ 7,16 De 39 a 43 anos R$ 8,33 De 44 a 48 anos R$ 10,32 De 49 a 53 anos R$ 11,98 De 54 a 58 anos R$ 13,89 59 ou mais anos R$ 20, A contribuição mensal referente a cada dependente especial não poderá ser superior a 6,6% (seis vírgula seis por cento) da remuneração do beneficiário, se estiver em atividade, ou de sua renda global, se estiver em gozo de benefício previdenciário da FORLUZ. A menor contribuição será correspondente ao valor da faixa inicial da tabela. 3.5 Os valores das mensalidades da tabela acima serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora CEMIG no ano anterior. 4. Os beneficiários autopatrocinados e seus respectivos dependentes farão contribuições individuais para cada usuário inscrito no POD, conforme valores da tabela abaixo: Beneficiário Valor da mensalidade Titular R$ 20,93 Dependente R$ 20, Os valores das mensalidades constantes da tabela de contribuição dos beneficiários autopatrocinados serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora CEMIG no ano anterior. 18

19 ANEXO IV FORMULARÍO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO 19

20 20

21 ANEXO V TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS A Unidade Odontológica UO será de R$ 0,50 (cinquenta centavos) no período compreendido entre 01/08/2011 e 31/07/2012. EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Alveoloplastia Cirurgia 112,35 112,35 10, Amputação radicular com obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 226,14 226,14 10, Amputação radicular sem obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 211,94 211,94 10, Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 384,67 384,67 10, Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 333,50 333,50 10, Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 433,79 433,79 10, Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 398,54 398,54 10, Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 348,17 348,17 10, Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 303,58 303,58 10, Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 116,65 116,65 10, Biópsia de boca Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de glândula salivar Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de lábio Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de língua Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de mandíbula Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de maxila Cirurgia 140,42 140,42 10, Bridectomia Cirurgia 210,06 210,06 10, Bridotomia Cirurgia 210,06 210,06 10, Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 250,00 250,00 02 anos 10, Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 116,65 116,65 10,00 21

22 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia 94,11 94,11 10, Cirurgia para torus palatino Cirurgia 116,65 116,65 10, Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Cirurgia 46,66 46,66 10, Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Cunha proximal Cirurgia 99,46 99,46 10, Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 365,00 365,00 10, Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 186,79 186,79 10, Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 219,42 219,42 10, Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 177,83 177,83 10, Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 234,00 234,00 10, Exodontia a retalho Cirurgia 110,00 110,00 10, Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 75,83 75,83 10, Exodontia de raiz residual Cirurgia 88,00 88,00 10, Exodontia simples de permanente Cirurgia 65,83 65,83 10, Frenulectomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10, Frenulectomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10, Frenulotomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10, Frenulotomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10, Odonto-secção - por elemento Cirurgia 142,00 142,00 10, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 46,66 46,66 10, Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 116,65 116,65 10, Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 825,00 825,00 10, Redução de Tuberosidade Cirurgia 116,65 116,65 10, Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 700,00 700,00 10, Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 440,00 440,00 10, Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 373,30 373,30 10,00 22

23 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Remoção de odontoma Cirurgia 365,00 365,00 10, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Cirurgia 373,30 373,30 10, Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 280,79 280,79 10, Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 280,79 280,79 10, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Cirurgia 210,06 210,06 10, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Cirurgia 46,66 46,66 06 meses 10, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região Cirurgia 46,66 46,66 10,00 buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na Cirurgia 410,00 410,00 10,00 região buco-maxilo-faci Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilo-facial Cirurgia 365,00 365,00 10, Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Cirurgia 470,00 470,00 10, Ulectomia Cirurgia 55,08 55,08 10, Ulotomia Cirurgia 55,08 55,08 10, Ajuste Oclusal por acréscimo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30, Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30, Capeamento pulpar direto Dentística 23,96 23,96 30, Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 172,00 172,00 02 anos 30, Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 217,00 217,00 05 anos 30, Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 80,21 80,21 02 anos 30, Remoção de trabalho protético Dentística 42,00 42,00 05 anos 30, Restauração de amálgama - 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30, Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 73,33 73,33 02 anos 30, Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30, Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 93,70 93,70 02 anos 30, Restauração de pino Dentística 114,60 114,60 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 69,90 69,90 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30,00 23

24 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Dentística 65,00 65,00 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Dentística 84,24 84,24 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30, Consulta odontológica Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0, Consulta odontológica inicial Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0, Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0, Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilofacial Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0, Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0, Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0, Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0, Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0, Colagem de fragmentos dentários Emergência 43,00 43,00 0, Consulta odontológica de Urgência Emergência 43,00 43,00 0, Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 43,00 43,00 0, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial Emergência 43,00 43,00 0, Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial Emergência 43,00 43,00 0, Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Emergência 43,00 43,00 0,00 buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Emergência 43,00 43,00 0,00 buco-maxilo-facial Pulpectomia Emergência 43,00 43,00 0, Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 43,00 43,00 0, Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Emergência 43,00 43,00 0, Reembasamento de coroa provisória Emergência 43,00 43,00 0, Reimplante dentário com contenção Emergência 43,00 43,00 0,00 24

25 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Remoção de dreno intra-oral Emergência 43,00 43,00 0, Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 43,00 43,00 0, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 43,00 43,00 0, Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Emergência 43,00 43,00 0, Tratamento de alveolite Emergência 43,00 43,00 0, Tratamento de pericoronarite Emergência 43,00 43,00 0, Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 87,50 87,50 02 anos 10, Curativo de demora em endodontia Endodontia 62,79 62,79 10, Preparo para núcleo intrarradicular - por elemento Endodontia 39,00 39,00 05 anos 10, Pulpotomia Endodontia 91,00 91,00 10, Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 86,50 86,50 05 anos 10, Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Endodontia 86,50 86,50 10, Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 67,00 67,00 10, Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 519,40 519,40 03 anos 10, Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 731,90 731,90 03 anos 10, Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 327,90 327,90 03 anos 10, Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 189,00 189,00 10, Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 62,79 62,79 10, Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 346,40 346,40 10, Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 502,00 502,00 10, Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 242,67 242,67 10, Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia 29,16 29,16 0,00 Legal Adequação do Meio Bucal - boca toda Odontopediatria 19,83 19,83 01 ano 0, Aplicação de cariostático - por dente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Aplicação de selante - técnica invasiva - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0, Aplicação tópica de verniz fluoretado Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0, Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0, Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 25

26 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30, Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30, Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0, Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 necessidades especias em o Exodontia simples de decíduo Odontopediatria 56,33 56,33 10, Mantenedor de espaço fixo Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30, Mantenedor de espaço removível Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30, Pulpotomia em Dente Decíduo Odontopediatria 91,00 91,00 10, Remineralização - por sessão - boca toda Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0, Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Tratamento endodôntico em dente decíduo Odontopediatria 140,60 140,60 02 anos 10, Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Periodontia 57,30 57,30 06 meses 10, Aumento de coroa clínica - por elemento Periodontia 139,00 139,00 06 meses 10, Cirurgia odontológica a retalho - por hemiarco Periodontia 87,49 87,49 01 ano 10, Cirurgia periodontal a retalho - por hemiarco Periodontia 300,00 300,00 01 ano 10, Consulta de Especialista em Periodontia Periodontia 29,16 29,16 03 meses 10, Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 110,00 110,00 06 meses 10, Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Ultrasom) com Periodontia 55,10 55,10 06 meses 10,00 Profilaxia Dessensibilização dentária - por hemiarco Periodontia 18,46 18,46 01 ano 10, Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Enxerto gengival livre - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Enxerto pediculado - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Gengivectomia - por elemento Periodontia 34,75 34,75 06 meses 10,00 26

27 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO EVENTO QTDE UO REEMBOLSO PERIODICIDADE % COPARTICIPAÇÃO Imobilização dentária em dentes decíduos - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10, Imobilização dentária em dentes permanentes - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10, Manutenção Periodontal Periodontia 82,00 82,00 03 meses 10, Raspagem sub-gengival/alisamento radicular - por arcada Periodontia 76,47 76,47 06 meses 10, Raspagem supra-gengival - por arcada Periodontia 55,10 55,10 06 meses 10, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Periodontia 63,62 63,62 01 ano 10, Sepultamento radicular Periodontia 142,00 142,00 10, Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia 57,42 57,42 01 ano 10, Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Periodontia 76,47 76,47 06 meses 10, Aplicação tópica de flúor - boca toda Prevenção 69,99 69,99 06 meses 0, Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0,00 necessidades especiais Atividade educativa em saúde bucal Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0, Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0, Consulta e Profilaxia por arcada Prevenção 32,40 32,40 06 meses 0, Controle de biofilme (placa bacteriana) - por sessão Prevenção 40,43 40,43 06 meses 0, Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor) Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0, Profilaxia: polimento coronário - por arcada Prevenção 32,40 32,40 06 meses 0, Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa Prevenção 35,00 35,00 0, Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene Prevenção 29,16 29,16 0, Promoção de Saúde - Consulta e Flúor Prevenção 69,99 69,99 0, Teste de capacidade tampão da saliva Prevenção 29,16 29,16 06 meses 0, Teste de contagem microbiológica Prevenção 29,16 29,16 06 meses 0, Teste de fluxo salivar Prevenção 29,16 29,16 01 ano 0, Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 173,71 173,71 01 ano 30, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 173,71 173,71 01 ano 30, Consulta de Especialista em Prótese Prótese Dentaria 29,16 29,16 03 meses 30, Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria 444,44 444,44 05 anos 30, Coroa em cerômero metal free - Pré Aprovação Prótese Dentaria 850,00 850,00 05 anos 30, Coroa provisória com pino Prótese Dentaria 137,88 137,88 06 meses 30,00 27