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1 TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS SUPERIOR EMERGÊNCIA Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial coberto Controle de hemorragia sem aplicação de agente aemostático em região bucomaxilofacial coberto Tratamento em odontalgia aguda coberto Imobilização dentária em dentes permanentes coberto Imobilização dentária em dentes decíduos coberto Recimentação de trabalho protético coberto Tratamento de alveolite coberto Colagem de fragmentos dentários coberto Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial coberto Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial coberto Tratamento de abscesso periodontal agudo coberto Reimplante de dente com contenção coberto Sutura de ferida em região bucomaxilofacial coberto Redução simples de luxação de articulação temporomandibular (ATM) coberto Tratamento conservador de luxação da articulação temporomandibular - ATM coberto Curativo de demora em endodontia coberto Tratamento de pericoronarite coberto DIAGNÓSTICO Consulta odontológica coberto Consulta odontológica inicial coberto Consulta odontológica de urgência coberto Consulta odontológica de urgência 24 hs coberto Consulta para avaliação técnica de auditoria coberto Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro coberto Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico coberto Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética coberto Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose coberto Diagnóstico e tratamento de halitose coberto Diagnóstico e tratamento de xerostomia coberto Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais (exame histopatológico) coberto RADIOLOGIA Levantamento radiográfico coberto RX Periapical coberto RX interproximal - bite-wing coberto Radiografia oclusal coberto Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) coberto Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico não coberto RX mão e punho - carpal não coberto Modelos ortodônticos não coberto Fotos e slides (5 fotos e 7 slides) (somente em laboratórios de radiologia) não coberto Slide não coberto Fotos e slides (por unidade) não coberto Fotografia não coberto Seio frontal não coberto Seio nasal não coberto EXAMES DE LABORATÓRIO Teste risco de cárie não coberto

2 Teste de fluxo salivar coberto Teste de capacidade tampão da saliva coberto Teste de PH salivar coberto Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial coberto Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial coberto Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial coberto Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial coberto PREVENÇÃO Profilaxia: polimento coronário (com jato de bicarbonato e ultrassom - para maiores de 13 anos) coberto Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) coberto Atividade educativa em saúde bucal coberto Atividade educativa para pais e/ou cuidadores coberto Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais coberto Aplicação tópica de flúor (incluso profilaxia com pasta profilática, taças e escovas - p/ menores de 13 anos) coberto Controle de biofilme (placa bacteriana) coberto Controle de cárie incipiente coberto ODONTOPEDIATRIA Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (até 12 anos) coberto Aplicação de selante - técnica invasiva (até 12 anos) coberto Restauração atraumática em dente permanente coberto Aplicação de cariostático (até 07 anos) coberto Remineralização coberto Adequação do meio bucal c/ ionômero de vidro (por elemento) coberto Adequação meio bucal c/ IRM (por elemento) coberto Restauração em ionômero de vidro - 1 face (até 12 anos) coberto Restauração em ionômero de vidro - 2 faces (até 12 anos) coberto Restauração em ionômero de vidro - 3 faces (até 12 anos) coberto Restauração em ionômero de vidro - 4 faces (até 12 anos) coberto Coroa de acetato em dente decíduo coberto Coroa de acetato em dente permanente coberto Coroa de aço em dente decíduo coberto Coroa de aço em dente permanente coberto Coroa de policarbonato em dente decíduo coberto Coroa de policarbonato em dente permanente coberto Pulpotomia coberto Pulpotomia em dente decíduo coberto Tratamento endodôntico em decíduos coberto Exodontia simples de decíduos coberto Condicionamento em odontologia coberto Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais coberto DENTÍSTICA Restauração amálgama 1 face coberto Restauração amálgama 2 faces coberto Restauração amálgama 3 faces coberto Restauração amálgama 4 faces coberto Restauração de superfície radicular coberto Restauração a pino intradentinário coberto Restauração resina fotopolimerizável 1 face coberto Restauração resina fotopolimerizável 2 faces coberto Restauração resina fotopolimerizável 3 faces coberto

3 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces coberto Restauração temporária / tratamento expectante coberto Faceta direta em resina Fotopolimerizável coberto Ajuste oclusal por acréscimo coberto Ajuste oclusal por desgaste seletivo coberto Pino pré-fabricado coberto Capeamento pulpar direto coberto ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular coberto Tratamento endodôntico birradicular coberto Tratamento endodôntico multirradicular coberto Retratamento endodôntico unirradicular coberto Retratamento endodôntico birradicular coberto Retratamento endodôntico multirradicular coberto Tratamento de perfuração endodôntica coberto Remoção de núcleo intrarradicular coberto Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico coberto Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta coberto Remoção de obturação radicular (por conduto) coberto Remoção de corpo estranho intracanal (por conduto) coberto PERIODONTIA Raspagem supragengival coberto Raspagem subgengival/alisamento radicular coberto Dessensibilização dentária coberto Proservação pré ou pós-cirurgica (por segmento) não coberto Controle pós-operatório em odontologia coberto Gengivectomia coberto Gengivoplastia coberto Aumento de coroa clínica coberto Cirurgia odontológica a retalho coberto Cirurgia periodontal a retalho coberto Sepultamento radicular coberto Cunha proximal coberto Tratamento de gengivite coberto Odontossecção coberto Orientação e higiene bucal, técnicas de escovação, revelação placas (somente para pacientes periodontais) (para contratos de pré-pagamento deverá ser enviado levantamento periapical) não coberto Amputação radicular sem obturação retrógada coberto Amputação radicular com obturação retrógada coberto Enxerto gengival livre coberto Enxerto pediculado coberto Tunelização coberto PRÓTESE DENTAL Diagnóstico por meio de enceramento não coberto Restauração metálica fundida coberto Remoção de trabalho protético coberto Recolocação de restauração metálica fundida ou coroas não coberto Núcleo metálico fundido coberto Núcleo metálico bipartido coberto Núcleo de preenchimento coberto

4 Coroa provisória com pino coberto Coroa provisória sem pino coberto Provisório para restauração metálica fundida coberto Reembasamento de coroa provisória não coberto Coroa total em cerômero (dentes anteriores de canino a canino) coberto Coroa total metálica coberto CIRURGIA Exodontia simples de permanente coberto Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética coberto Exodontia simples de supranumerário coberto Exodontia a retalho coberto Exodontia de raiz residual coberto Alveoplastia coberto Ulotomia coberto Biópsia de lábio coberto Biópsia de boca coberto Biópsia de língua coberto Biópsia de glândula salivar coberto Biópsia de mandíbula coberto Biópsia de maxila coberto Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região bucomaxilofacial coberto Punção aspirativa na região bucomaxilofacial coberto Aprofundamento / aumento de vestíbulo coberto Reconstrução sulco gengivolabial coberto Cirurgia para tórus palatino coberto Cirurgia para exostose maxilar coberto Cirurgia para tórus mandibular - unilateral coberto Cirurgia para tórus mandibular - bilateral coberto Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada coberto Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada coberto Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada coberto Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada coberto Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada coberto Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada coberto Frenulectomia labial coberto Frenulotomia labial coberto Frenulectomia lingual coberto Frenulotomia lingual coberto Bridectomia coberto Bridotomia coberto Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial coberto Remoção de dentes inclusos / impactados coberto Remoção de dentes semi-inclusos / impactados coberto Tratamento cirúrgico para tumores benignos odontogênicos - sem reconstrução coberto Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial coberto Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial coberto Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos moles da região bucomaxilofacial coberto Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos moles da região bucomaxilofacial coberto Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial coberto Exérese ou excisão de cistos odontológicos coberto

5 Tratamento cirúrgico de fístula buconasais coberto Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusais coberto Exerese ou excisão de rânula coberto Exerese ou excisão de mucocele coberto Exerese ou excisão de cálculo salivar coberto Ulectomia coberto Redução cruenta de fraturas alveolodentárias coberto Redução incruenta de fraturas alveolodentárias coberto Alveolotomia (por hemiarcada) não coberto Cirurgia para correção de tuberosidade não coberto Curetagem apical (cirurgia de granuloma e cisto) coberto Remoção de dentes supra-numerários (inclusos ou impactados) coberto