NOVA TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS PROCEDIMENTOS PLANOS PESSOA JURÍDICA VALOR CÓDIGO DESCRIÇÃO ANEXO 1 ANEXO 2 B1 E E-UN EX JÚNIOR US DIAGNÓSTICO

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1 NOVA TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS PROCEDIMENTOS PLANOS PESSOA JURÍDICA VALOR CÓDIGO DESCRIÇÃO ANEXO 1 ANEXO 2 B1 E E-UN EX JÚNIOR US CONSULTA ODONTOLÓGICA X X X X X X X 85 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA/PULPECTOMIA/NECROSE + RX X X X X X X X TRATAMENTO DE ALVEOLITE + RX X X X X X X X INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA ORAL +RX X X X X X X X INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRAORAL + RX X X X X X X X RADIOGRAFIA INTRA ORAL/PERIAPICAL X X X X X X X RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL X X X X X X X PROFILAXIA E POLIMENTO CORONARIO X X X X X X APLIC.DE FLÚOR (INC.PROFILAXIA ATÉ 13 ANOS INCOMPLETOS) X X X X X X APLIC.DE SELANTE (ATÉ 14 ANOS INCOMPL./D.HÍGIDO/PERM.) X X X REST. DE IONÔMERO 1 FACE X REST. DE IONÔMERO 2 OU MAIS FACES X PULPOTOMIA X X X X TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE DECÍDUO X X X EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO X X X X RASP E POLIM CORONÁRIO E RADICULAR X X X X X X GENGIVECTOMIA P/ SEGMENTO X X 98 DENTÍSTICA (RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA) RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 1 FACE X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 2 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 3 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 4 FACES X X X X X X X 210 DENTÍSTICA (RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- DENTES ANTERIORES) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 1 FACE X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 2 FACES X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 3 FACES X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 4 FACES X X X X X X TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR X X X X TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR X X X X TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR X X X X RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR X X RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR X X RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR X X EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE X X X X X X EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (POR ELEMENTO) X X X X EXODONTIA DE ELEMENTO SEMI INCLUSO X X X X X EXODONTIA DE ELEMENTO INCLUSO OU IMPACTADO X X X X MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO MÓVEL MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO FIXO 280

2 NOVA TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS PROCEDIMENTOS PLANOS PESSOA FÍSICA VALOR CÓDIGO DESCRIÇÃO B ESP ESP II CASAL FAMILIA JÚNIOR MASTER US CONSULTA ODONTOLÓGICA X X X X X X X 85 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL X X X X X X X CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA/PULPECTOMIA/NECROSE + RX X X X X X X X TRATAMENTO DE ALVEOLITE + RX X X X X X X X INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA ORAL +RX X X X X X X X INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRAORAL + RX X X X X X X X RADIOGRAFIA INTRA ORAL/PERIAPICAL X X X X X X X RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL X X X X X X X PROFILAXIA E POLIMENTO CORONARIO X X X X X X X APLIC.DE FLÚOR (INC.PROFILAXIA ATÉ 13 ANOS INCOMPLETOS) X X X X X X APLIC.DE SELANTE (ATÉ 14 ANOS INCOMPL./D.HÍGIDO/PERM.) X X X X REST. DE IONÔMERO 1 FACE X X REST. DE IONÔMERO 2 OU MAIS FACES X X PULPOTOMIA X X X X X TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE DECÍDUO X X X X X EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO X X X X X X RASP E POLIM CORONÁRIO E RADICULAR X X X X X X GENGIVECTOMIA P/ SEGMENTO X 98 DENTISTICA (RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA) RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 1 FACE X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 2 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 3 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 4 FACES X X X X X X X 210 DENTÍSTICA (RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- DENTES ANTERIORES) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 1 FACE X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 2 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 3 FACES X X X X X X X RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 4 FACES X X X X X X X TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR X X X X X X TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR X X X TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR X X X RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR X X X X X X RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR X X X RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR X X X EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE X X X X X X EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (POR ELEMENTO) X X X X X X EXODONTIA DE ELEMENTO SEMI INCLUSO X X X X X X EXODONTIA DE ELEMENTO INCLUSO OU IMPACTADO X X X MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO MÓVEL MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO FIXO 280

3 NOVA TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS (IN - Nº42) CÓDIGO PROCEDIMENTO UniMaster Uni-ort US CONSULTA ODONTOLÓGICA x x CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA x x EXAME HISTOPATOLÓGICO x x 0 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) x x REDUÇAÕ DE LUXAÇÃO DE ATM x x 200 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO MAXILO-FACIAL x x 200 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO MAXILO-FACIAL x x CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA/PULPECTOMIA/NECROSE + RX x x IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA x x RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO x x TRATAMENTO DE ALVEOLITE + RX x x COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS+ RX x x INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA ORAL +RX x x INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRAORAL + RX x x REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO+ RX x x TRATAMENTO DE PERICORONARITE x x TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL x x SERIOGRAFIA (LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO) x x RADIOGRAFIA INTRA ORAL/PERIAPICAL x x RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL UNICA RADIOG. x x RADIOGRAFIA OCLUSAL x x PANORÂMICA COM FINALIDADE CIRÚRGICA x x 115 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO BIÓPSIA DE LÍNGUA x x BIÓPSIA DE BOCA x x BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR x x BIÓPSIA DE TECIDO OSSEO () MAXILA x x BIÓPSIA DE TECIDO OSSEO () MANDÍBULA x x BIÓPSIA DE LÁBIO x x TESTE DE FLUXO SALIVAR x x APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR x x ATIVIDADE EM SAÚDE BUCAL x x PROFILAXIA E POLIMENTO CORONARIO x x CONTROLE DE BIOFILME DENTAL x x APLIC SELANTE TECNICA INVASIVA - FACE HÍGIDA (POR ELEMENTO) x x APLIC SELANTE - FACE HÍGIDA (POR ELEMENTO) x x REST. DE IONÔMERO DE VIDRO 1 FACE x x REST. DE IONÔMERO DE VIDRO 2 FACES x x PULPOTOMIA x x PULPECTOMIA x x EXODONTIA SIMPLES DE DENTE DECIDUO x x APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO - 1 SESSÃO (4 HEMIARCADA) x x REST. TEMPORÁRIA/ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL C/ IONÔMERO OU IRM (POR ELEMENTO) x x 10 DENTISTICA AJUSTE OCLUSAL - POR ACRÉSCIMO x x AJUSTE OCLUSAL - POR DESGASTE SELETIVO x x FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL x x NÚCLEO DE PREENCHIMENTO x x 200 DENTISTICA - DENTES ANTERIORES RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 1 FACE x x RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 2 FACES x x RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 3 FACES x x RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 4 FACES x x 200 DENTISTICA - DENTES POSTERIORES RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 1 FACE x x RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 2 FACES x x RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 3 FACES x x 210

4 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL- 4 FACES x x RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 1 FACE x x RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 2 FACES x x RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 3 FACES x x RESTAURAÇÃO DE AMALGAMA- 4 FACES x x 210 OBS.: O máximo cobrado por dente anterior é 510US O máximo cobrado por dente posterior é 430US O código conforme IN 42 - consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando à obtenção de harmonia oclusal. Em caso de ajuste oclusal (por desgate), quando não houver necessidade de tratamento clínico (dentística), o orçamento deverá ser enviado à Uniodonto, em ficha separada dos outros procedimentos, com as seguintes informações: 1) Unidades dentárias que sofreram desgaste; 2) Tipo de problema identificado no paciente; e 3) Dimesão vertical anterior e posterior ao desgaste TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR x x TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR x x TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR x x RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR x x RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR x x RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR x x REMOÇAO DE TRABALHO PROTÉTICO x x REMOCAO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR x x REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL x x TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA (NECESSÁRIO O ENVIO DO RX) x x TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA x x RASP.SUPRA GENGIVAL E POLIM CORONÁRIO E RADICULAR (POR SEGMENTO) x x RASP. SUBGENGIVAL E POLIM RADICULAR S/ RETALHO A PARTIR DE 4mm x x IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTE PERMANENTE (POR SEGMENTO) x x CUNHA PROXIMAL (DISTAL) x x SEPULTAMENTO RADICULAR (NECESSÁRIO O ENVIO DO RX INICIAL E FINAL) x x RASP E POLIM RADICULAR C/ RETALHO A PARTIR DE 4mm x x DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (POR SESSÃO - ATÉ 4 SESSÕES) x x REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA (POR SESSÃO - ATÉ 4 SESSÕES) x x FRENECTOMIA LABIAL x x FRENECTOMIA LINGUAL x x RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL (POR ARCADA) x x 443 OBS.: 1) Os procedimentos e terão que ser períciados 2) Os procedimentos e são considerados com cálculo a partir de 4 mm EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE x x EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA x x EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (POR ELEMENTO) x x TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-SINUSAIS x x TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS x x TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E DE TECIDOS ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO EXÉRESE DE CISTOS ODONTOLÓGICOS (MANDÍBULA/ MAXILA) x x PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL x x EXODONTIA DE ELEMENTO SEMI INCLUSO x x EXODONTIA DE ELEMENTO INCLUSO OU IMPACTADO x x EXODONTIA A RETALHO x x ALVEOLOPLASTIA (POR SEGMENTO) x x APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO x x APICECTOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x APICECTOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x APICECTOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x APICECTOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x APICECTOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x APICECTOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA x x AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (POR RAIZ) x x AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (POR RAIZ) x x ODONTO-SECÇÃO x x DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL x x DE TORUS PALATINO x x DE TORUS MANDIBULAR UNILATERAL x x BRIDOTOMIA x x 271

5 BRIDECTOMIA x x EXCISÃO DE MUCOCELE x x EXCISÃO DE RÂNULA x x ULECTOMIA x x ULOTOMIA x x AUMENTO DE COROA CLINICA x x GENGIVECTOMIA PROTESE / DENTISTICA x x REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA x x REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA x x MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO MÓVEL x MANUTENÇÃO APARELHO ORTODONTICO FIXO x 280 PRÓTESE COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/ PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF x x REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO(DENTE PERMANENTE) x x REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - SOMENTE EM DENTES PERMANENTES ANTERIORES x x REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - SOMENTE EM DENTES PERMANENTES POSTERIORES x x REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/ NÚCLEO PRÉ - FABRICADO SOMENTE EM DENTES PERMANENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO PRÉVIO x x 350 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - SOMENTE EM x x 230 DENTES PERMANENTES POSTERIORES 1 Núcleo de Preenchimento Este procedimento é descrito no Anexo I da IN 42 da seguinte forma: consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva, não envolvendo câmara pulpar. Desta forma ficou definido que quando for utilizado para fins restauradores não poderão ser cobrados, pois já estão inclusos nos procedimentos. 2 Ajuste Oclusal Quando houver a solicitação de um procedimento restaurador, este ato já está incluso no mesmo, e não poderá ser aprovado em conjunto. 3 Capeamento Pulpar Direto Este ato, bem como o Capeamento Pulpar indireto, quando necessários estarão inclusos nos atos de Dentística, e não poderão ser cobrados separadamente. 4 - O exame histopatológico será realizado pelo Laboratório Biopse, sendo necessário apresentação do encaminhamento do Cooperado, informando a região e o tipo de material coletado. 5 - O procedimento exige perícia inicial. Endereço do Laboratório Biopse: 1 - Av. Dom Luiz, º Andar - Fone (85) Rua João Cordeiro, Fone (85)