TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS IPAG

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1 O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D Condicionamento em Odontologia (máximo 2 sessões) ,51 O NOVO Consulta odontológica N 120/320/330/ Consulta odontológica de Urgência T NOVO Consulta odontológica de Urgência 24 hs O Consulta odontológica inicial (validade de 6 meses) L Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF D Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF I Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF A Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico G Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética N Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Ó Diagnóstico e tratamento de halitose (por sessão) S Diagnóstico e tratamento de xerostomia T Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia periapical S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) C Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia ,38 I Alveoloplastia / correção de rebordo residual (POR SEGMENTO) ,38 R Amputação radicular com obturação retrógrada ,08 U Amputação radicular sem obturação retrógrada ,49 R Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada ,28 G Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada ,76 I Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada ,06 A Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada , Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada ,04 Página 1

2 S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada , Aprofundamento/aumento de vestíbulo o *(POR SEGMENTO) ,35 O Aumento de coroa clínica * (POR ELEMENTO) D Biópsia de boca ,36 O Biópsia de glândula salivar ,36 N Biópsia de lábio ,36 T Biópsia de língua ,36 O Biópsia de mandíbula ,36 L Biópsia de maxila ,36 O Bridectomia ,55 G Bridotomia ,55 I Cirurgia odontológica a retalho ,7 A Cirurgia para torus mandibular bilateral , Cirurgia para torus mandibular unilateral , Cirurgia para torus palatino ,25 C Cirurgia periodontal a retalho ,7 I Controle pós-operatório em odontologia ,38 R Cunha proximal ,65 Ú Drenagem (e incisão) extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF R Drenagem ( e incisão) intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF G Enxerto gengival livre *(POR ELEMENTO) ,69 I Enxerto pediculado * (POR ELEMENTO) ,69 C Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica (máx. 2 sessões) ,76 A Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial , Exérese ou excisão de cistos odontológicos , Exérese ou excisão de mucocele , Exérese ou excisão de rânula ,65 Página 2

3 S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) Exodontia a retalho , Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética , Exodontia de raiz residual ,88 O Exodontia simples de permanente ,88 D Frenulectomia labial ,55 O Frenulectomia lingual ,38 N Frenulotomia labial ,55 T Frenulotomia lingual ,55 O Gengivectomia * (POR SEGMENTO) ,35 L Gengivoplastia *( POR SEGMENTO) ,59 O Odonto-secção (por elemento) ,7 G Reimplante dentário com contenção ,2 I Remoção de dentes inclusos / impactados ,87 A Remoção de dentes semi-inclusos / impactados , Remoção de odontoma ,68 C Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF ,15 I Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região BMF ,73 R Sepultamento radicular ,7 Ú Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial ,91 R Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal ,73 G Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal ,73 I Trat. cirúrg. de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região BMF ,3 C Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região BMF ,3 A Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução , Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM , Tratamento de alveolite Ulectomia , Ulotomia ,5 Página 3

4 S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) Coroa de aço em dente decíduo ,75 P Exodontia simples de decíduo ,86 E Imobilização dentária em dentes decíduos ,6 D Pulpotomia em dente decíduo ,4 I Restauração atraumática em dente decíduo ,46 A Tratamento endodôntico em dente decíduo ,44 T Aplicação de cariostático *( 2 ARCADAS) ,88 R Aplicação de selante - técnica invasiva *(POR ELEMENTO) ,82 I Aplicação de selante de fóssulas e fissuras *(POR ELEMENTO) ,36 A 610/ Profilaxia: polimento coronário , Remineralização por sessão ,07 O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D Adequação do meio bucal POR ARCADA (validade 6 meses) ,28 O Ajuste Oclusal por acréscimo ,32 N Ajuste Oclusal por desgaste seletivo ,32 T Capeamento pulpar direto ,4 O Colagem de fragmentos dentários L Curativo de demora em endodontia , Dessensibilização dentária *(POR SEGMENTO) ,43 R Faceta direta em resina fotopolimerizável ,87 E Imobilização dentária em dentes permanentes ,6 S Pulpectomia ,25 T Pulpotomia ,25 A Raspagem sub-gengival/alisamento radicular *(POR SEGMENTO) intervalo/valid. 2 meses ,09 U Raspagem supra-gengival *(POR ARCADA) intervalo/valid. 6 meses ,25 R Recimentação de trabalhos protéticos Remoção de corpo estranho intracanal *(POR CONDUTO) ,7 Página 4

5 O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico ,7 O Remoção de núcleo intrarradicular ,7 N Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) ,87 T Restauração atraumática em dente permanente ,35 O Restauração de amálgama - 1 face ,43 L Restauração de amálgama - 2 faces ,15 O Restauração de amálgama - 3 faces ,48 G Restauração de amálgama - 4 faces ,13 I Restauração em ionômero de vidro - 1 face ,91 A Restauração em ionômero de vidro - 2 faces , Restauração em ionômero de vidro - 3 faces ,2 R Restauração em resina fotopolimerizável 1 face ,65 E Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces ,2 S Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces ,75 T Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ,08 A Restauração temporária / tratamento expectante ,4 U Retratamento endodôntico COMPLETADO birradicular (com Rx Inicial E Final anexados) ,07 R (F) Retratamento endodôntico FINAL birradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 94,56 A (I) Retratamento endodôntico INICIAL birradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 40,52 D Retratamento endodôntico COMPLETADO multirradicular (com Rx Inicial E Final anexados) ,47 O (F) Retratamento endodôntico FINAL multirradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 161,34 R (I) Retratamento endodôntico INICIAL multirradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 69,13 A Retratamento endodôntico COMPLETADO unirradicular (com Rx Inicial E Final anexados) , (F) Retratamento endodôntico FINAL unirradicular (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 68, (I) Retratamento endodôntico INICIAL unirradicular (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 29,33 Página 5

6 O S EXTINTOS S NOVOS Descrição dos Procedimentos IPAG/TUSS Odontologia UH UC VALOR (R$) D Tratamento de abscesso periodontal agudo ,16 O Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA - Intervalo de 2 meses ,25 N Tratamento de perfuração endodôntica ,68 T Tratamento de pericoronarite O Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta ,15 L Tratamento endodôntico birradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) , (F) Tratamento endodôntico birradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 77,49 R (I) Tratamento endodôntico birradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 33,19 E Tratamento endodôntico multirradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) ,85 S (F) Tratamento endodôntico multirradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 120,3 T (I) Tratamento endodôntico multirradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 51,55 A Tratamento endodôntico unirradicular COMPLETADO (com Rx Inicial E Final anexados) ,79 U 2010 (F) Tratamento endodôntico unirradicular FINAL (com Rx Final anexado) = 70% do valor x x 55,86 R 2010 (I) Tratamento endodôntico unirradicular INICIAL (com Rx Inicial anexado) = 30% do valor x x 23,93 A Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pac. C/ necessid. Esp ,41 D Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais , Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pac. C/ necessid. Esp , Falta à Consulta Odontológica SEM Justificativa (30% do Valor da Consulta Odontológica Eletiva) ,5 Página 6

7 ODONTOLOGIA HOSPITALAR Os S referentes aos Procedimentos Odontológicos Cirúrgicos que ocorrem a nível HOSPITALAR, foram substituídos pela *** TABELA TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) Salientamos que serão considerados SOMENTE os códigos da tabela TUSS para cobranças de PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS realizados a nível HOSPITALAR. A codificação anteriormente utilizada pela Tabela Própria do IPAG ODONTO para Procedimentos Odontológicos realizados a nível hospitalar foi extinta. Segue a listagem dos S excluídos da TABELA IPAG ODONTO, sendo esses SUBSTITUÍDOS pela TABELA TUSS para procedimentos referentes à ODONTOLOGIA HOSPITALAR. Página 7

8 S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG - ODONTO DENTÍSTICA 950 Restauração em Amálgama PIN 1000 Restauração da Superfície Radicular 1010 Núcleo e Preenchimento 1020 Adequação do Meio Bucal + IHO (sup e inf) PREVENÇÃO 540 Evidenciação de Placa Bacteriana (por sessão) 550 Trat. Gengivite Básica ( RAP + IHO + ATF) sup e inf ENDODONTIA 2140 Urgência em Endodontia PERIODONTIA 3160 Extensão de Vestíbulo por segmento CIRUGIA 5050 Hemissecção com ou sem amputação radicular 5200 Tratamento de lesão cística (enucleação) 5210 Tratamento de lesão cística (marzupialização e enucleação final) 5220 Remoção de corpo estranho no seio maxilar ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 8

9 S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5240 Excisão de Glândula Sublingual 5250 Excisão de Glândula Submandibular 5260 Excisão de Glândula Parótida 5280 Excisão de Tumor de Glândula Salivar 5300 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento 5310 Drenagem de Abcesso 5320 Ulectomia 5330 Sinustomia 5340 Plástico do Canal de Stenon 5350 Palentolabioplastia Bilateral 5360 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 5370 Reconstituição parcial do lábio traumatizado 5380 Reconstituição total do lábio traumatizado 5400 Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado) 5420 Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rotação de Retalho 5430 Suturas simples de face 5440 Suturas múltiplas de face 5450 Maxilectomia com ou sem esvaziamento Orbitário 5460 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo 5470 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo 5480 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognostismo 5490 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 9

10 S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5500 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II 5510 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III 5520 Reconstrução Total de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese 5530 Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese 5540 Reconstrução de sulco Gengivo-Labial 5550 Excisão em Cunha de Lábio e Sutura 5560 Cirurgia para Microstomia 5580 Redução de Fratura de ossos Próprios do Nariz 5590 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 5600 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 5610 Redução incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 5620 Redução cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 5630 Redução cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula 5640 Redução de Fratura de Côndilo Mandibular 5650 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta 5660 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta 5680 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I 5690 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II 5700 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III 5710 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I 5720 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 10

11 S QUE FORAM EXCLUÍDOS DA TABELA IPAG ODONTO CIRUGIA 5730 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 5740 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face 5750 Fraturas Complexas do segmento da Face com Fixação Pericraniana 5760 Fratura do Arco-Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação 5770 Fratura do Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e Fixação 5780 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo 5800 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular 5810 Retirada de Ancoragens e Cerclagens 5730 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 5740 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face ATENÇÃO!!! Os códigos desta listagem foram SUBSTITUÍDOS pelos constantes na TABELA TUSS. Página 11