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1 CODIGO PROCEDIMENTO VALOR Condicionamento em odontologia 20, Consulta odontológica 31, Consulta odontológica de urgência 28, Consulta odontológica de urgência 24 hs 110, Consulta odontológica inicial 28, Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 50, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNÇAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 65, DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO 55, FOTOGRAFIA 5, Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 105, Radiografia da ATM 42, Radiografia da mão e punho - carpal 33, Radiografia interproximal - bite-wing 11, Radiografia oclusal 18, Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila - Ortopantomografia 38, Radiografia periapical 11, SLIDE 5, Telerradiografia 27, Telerradiografia com traçado cefalométrico 37, Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam 288, Tomografia convencional - linear ou multi-direcional 194, TRAÇADO CEFALOMETRICO 10, Acompanhamento de tratamento / procedimento cirúrgico em odontologia - Manutenção periodontal 21, Alveoloplastia 20,01

2 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETROGRADA 66, AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETROGRADA 66, Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 170, Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 170, Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 170, Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 170, Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 130, Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 130, Aprofundamento/aumento de vestíbulo 91, Aumento de coroa clínica 80, Biópsia de boca 46, BIÓPSIA DE GLANDULA SALIVAR 46, BIOPSIA DE LABIO 46, BIÓPSIA DE LINGUA 46, BIÓPSIA DE MANDÍBULA 46, BIÓPSIA DE MAXILA 46, BRIDECTOMIA 73, BRIDOTOMIA 73, Cirurgia para exostose maxilar 75, Cirurgia para tórus mandibular bilateral 105, Cirurgia para tórus palatino 91, Cirurgia periodontal a retalho 80, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 26, CONTROLE DE HEMORRAGIA S/APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 26, Cunha proximal 130, ENXERTO GENGIVAL LIVRE 130, ENXERTO PEDICULADO 130, Exérese ou excisão de cálculo salivar 139,73

3 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 180, Exérese ou excisão de mucocele 73, Exérese ou excisão de rânula 183, Exodontia a retalho 90, Exodontia de raiz residual 45, Exodontia simples de permanente 41, Frenulectomia labial 60, FRENULECTOMIA LINGUAL 60, FRENULOTOMIA LABIAL 60, FRENULOTOMIA LINGUAL 60, Gengivectomia 79, GENGIVOPLASTIA 79, Implante ósseo integrado 945, Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 43, Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 35, Odonto-secção 66, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 87, Reconstrução de sulco gengivo-labial 257, REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 187, REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE ALVÉOLO DENTÁRIA 119, Redução simples de luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM 73, Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial 36, Reimplante dentário com contenção 98, Remoção de dentes inclusos / impactados 137, REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 137, Remoção de odontoma 135, Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 202, Sepultamento radicular 90,13

4 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 36, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 110, Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 202, TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 202, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 73, Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-fa 128, Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 128, Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 180, Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-Mandibular - ATM 66, Tratamento de alveolite 26, Ulectomia 35, ULOTOMIA 35, Coroa de acetato em dente decíduo 70, COROA DE AÇO EM DENTE DECIDUO 70, COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 70, Exodontia simples de decíduo 28, Mantenedor de espaço fixo 103, MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 103, Pulpotomia em dente decíduo 35, Tratamento endodôntico em dente decíduo 55, Aplicação de cariostático 10, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 20, Aplicação tópica de flúor 70, ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 28, Controle de biofilme (placa bacteriana) 35, Profilaxia: polimento coronário 50, Remineralização 14, Teste de fluxo salivar 30,00

5 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 61, EXAME PERIODICO ODONTOLOGICO 35, FECHAMENTO DE DIASTEMA ANTERIOR EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 100, Adequação de meio bucal 42, MUMIFICACAO PULPAR EM DECIDUOS 38, RECONSTRUCAO CORONARIA P/ APLICACAO DE DIQUE DE BORRACHA 42, REMOCAO DE FOCO RESIDUAL 40, CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTOS 130, PLACA DE MORDIDA ATIVA OU JIG (necessita de autorização prévia) 140, CONSULTA DE MANUTENCAO DE PLACA DE MORDIDA ATIVA (necessita autorização prévia) 52, COROA VENEER 300, PONTOS DE SOLDA EM PROTESE FIXA 65, MOLDEIRAS INDIVIDUAIS, POR UNIDADE 19, BARRA CONECTORA PARA IMPLANTES 391, APARATOLOGIA PARA TRATAMENTO DA APNÉIA DO SONO 400, TELERRADIOGRAFIA, COM 2 TRACADOS 39, Planigrafia bilateral de ATM 69, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ATMs 315, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 ARCADAS 443, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ATE 02 CORTES 195, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZA DE ATM - 03 POSICOES (ABERTA, FECHADA E REPOUSO) 385, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ATM - 02 POSICOES (ABERTA E FECHADA) 280, INFILTRACAO ARTICULAR. 1 AUXILIAR 64, Capeamento pulpar direto 14, Colagem de fragmentos dentários 33, Faceta direta em resina fotopolimerizável 54, RESTAURAÇÃO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE 12, Restauração de amálgama - 1 face 30,00

6 Restauração de amálgama - 2 faces 39, Restauração de amálgama - 3 faces 54, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54, Restauração em ionômero de vidro - 1 face 35, RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 35, RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 35, RESTAURAÇÃO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES 35, Restauração em resina (indireta) - Inlay 310, RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - ONLAY 310, Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 36, RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES 55, RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES 58, Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces 58, SPLINTS INTRA E EXTRA.ORAIS 227, GUIAS SAGITAIS 132, OBTURADORA PALATINA 330, PROTESE MANDILULAR PARA MANDIBULECTOMIA, ETC 514, PROTESES FACIAL, NASAL, OU AURICULAR E OCULO.PALPEBRAL 661, PROT. FACIAIS COMB., OCULO.NASAL, OCULO.FACIAL OU NASO.FACIAL 992, Clareamento de dente desvitalizado 41, Pulpectomia 37, PULPOTOMIA 35, REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 33, Remoção de núcleo intrarradicular 33, Restauração temporária / tratamento expectante 12, Retratamento endodôntico birradicular 205, Retratamento endodôntico multirradicular 300, Retratamento endodôntico unirradicular 170,00

7 Tratamento de perfuração endodôntica 60, Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 85, Tratamento endodôntico birradicular 170, Tratamento endodôntico multirradicular 250, Tratamento endodôntico unirradicular 130, Dessensibilização dentária 18, Imobilização dentária em dentes permanentes 61, Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 66, Raspagem supra-gengival 46, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 21, TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 26, Ajuste oclusal por acréscimo 37, Ajuste oclusal por desgaste seletivo 28, CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO 75, CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO 50, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 75, Conserto em prótese total em consultório 50, COROA PROVISORIA COM PINO 60, Coroa provisória sem pino 60, Coroa total acrílica prensada 380, Coroa total em cerâmica pura 380, Coroa total em cerômero 470, Coroa total metálica 200, Coroa total metalo cerâmica 540, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA CERÔMERO 440, Coroa total metalo plástica resina acrílica 440, Faceta em cerâmica pura 335, FACETA EM CERÔMERO 335,00

8 Núcleo de preenchimento 25, Núcleo metálico fundido 110, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 150, Pino pré fabricado 110, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 650, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 530, Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 450, Prótese parcial fixa em metalo plástica 400, Prótese parcial fixa provisória 70, Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 620, Prótese parcial removível com grampos bilateral 550, Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 175, Prótese total 500, Prótese total imediata 320, Prótese total incolor 600, Recimentação de trabalhos protéticos 20, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 81, REEMBALSAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATORIO) 81, Remoção de trabalho protético 33, RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 370, Restauração em cerâmica pura - Onlay 370, Restauração metálica fundida 200, COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE 60, Coroa total metalocerâmica sobre implante 560, COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE CERÔMERO 560, COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE RESINA ACRÍLICA 560, Guia cirúrgico para implante 227, Intermediário protético (para implantes) 170,00

9 Overdenture barra clipe ou o ring sobre quatro implantes 919, Prótese parcial fixa implanto suportada 350, ALETAS GOMES 600, APARELHO DE KLAMMT 600, APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR- APM 600, Aparelho extra-bucal 160, Aparelho ortodôntico fixo metálico 950, Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 400, BARRA TRANSPALATINA FIXA 160, BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 160, Bionator de Balters 600, BOTÃO DE NANCE 160, Contenção fixa - por arcada 158, DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 375, DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 375, PENDULUM / DISTALLIZADOR DE HILGERS 160, DISTALIZADOR PENDEX 160, GRADE PALATINA FIXA 375, GRADE PALATINA REMOVÍVEL 375, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 70, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 70, MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 70, Máscara facial Delaire e Tração Reversa 391, MENTONEIRA 160, PISTA DIRETA DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR 600, PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 600, Placa de Hawley 262, PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 262,65

10 PLACA LÁBIO ATIVA 600, Quadrihélice 375, COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 70, COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 70, COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 70, PACOTE DE ENXERTIA OSSEA 770, Pacote para documentação ortodôntica (códigos , , , / ) 123,09