Anexo I TABELA DE PROCEDIMENTOS COPARTICIPAÇÃO III UNIODONTO-SC

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1 Anexo I TABELA DE PROCEDIMENTOS COPARTICIPAÇÃO III UNIODONTO-SC Baseado na Lei 9656 e RN Edição outubro/ Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CÓDIGO TUSS Consulta odontológica ,05 Consulta Odontológica Inicial ,05 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final ,98 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial ,98 RAIO X USO VALOR R$ URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de Fragmentos Dentários Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ,18 Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Bucomaxilo-facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Bucomaxilo-facial Imobilização Dentária em Dentes Decíduos Imobilização Dentária em Dentes Permanentes Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Recimentação de Trabalhos Protéticos Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) , * ,95 Reimplante Dentário com Contenção * ,32 Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial Tratamento de Abscesso Periodontal agudo Tratamento de Alveolite CONDICIONAMENTO Condicionamento em Odontologia (máximo 03 sessões por ano) ,15 Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais ,15 EXAMES

2 Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial ,85 Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-maxilo-facial Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilo-facial ,85 Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial ,85 Teste de Fluxo Salivar ,95 41,85 RADIOLOGIA Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - valor por radiografia - máximo de 14 RX Radiografia Interproximal - Bite-Wing * 45 4, * 45 4,19 Radiografia Oclusal * 90 8,37 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) * ,10 Radiografia Periapical * 45 4,19 PREVENÇÃO Aplicação de Cariostático - por arcada ,05 Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento ,30 Aplicação Tópica de Flúor - por arcada ,98 Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado Atividade Educativa em Saúde Bucal - incluído a consulta ,05 Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais - incluído a consulta Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta ,05 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) ,19 Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado Profilaxia + Polimento Coronário - arcada superior + inferior ,98 Remineralização Dentária ,05 DENTÍSTICA Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável ,53 Núcleo de Preenchimento Restauração Atraumática em Dente Decíduo Restauração Atraumática em Dente Permanente Restauração de Amálgama - 1 face Restauração de Amálgama - 2 faces ,95 Restauração de Amálgama - 3 faces ,53 Restauração de Amálgama - 4 faces ,53 Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face ,23 Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces ,23 Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces ,23 Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces ,23 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces ,95 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces ,53 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo ,18 Restauração Temporária/Tratamento Expectante

3 ENDODONTIA Capeamento Pulpar Direto * 35 3,26 Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodonticos Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido Pulpotomia ,81 Pulpotomia em dente decíduo * ,81 Pulpectomia ,00 Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos procedimentos de retratamento Remoção de Núcleo Intra-Radicular Remoção detrabalho Protético Retratamento Endodôntico Unirradicular Retratamento Endodôntico Birradicular * 105 9, * 105 9, * 105 9, * , * ,91 Retratamento Endodôntico Multirradicular * ,35 Tratamento de Perfuração Endodôntica * ,23 Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta * ,49 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo * ,81 Tratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento Endodôntico Birradicular * , * ,96 Tratamento Endodôntico Multirradicular * ,42 PERIODONTIA Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese Aumento de Coroa Clínica * ,75 Cirurgia Periodontal a Retalho - por segmento * ,75 Cunha Proximal ,50 Gengivectomia - por segmento ,75 Gengivoplastia - por segmento ,75 Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por elemento Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) - arcada superior + inferior Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses , , PROTESE Coroa de Acetato em Dente Decíduo * ,95 Coroa de Acetato em Dente Permanente * ,95 Coroa de Aço em Dente Decíduo * ,95 Coroa de Aço em Dente Permanente * ,95 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo * ,95 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente * ,95

4 Coroa Provisória com Pino * ,58 Coroa Provisória sem Pino * ,58 Coroa Total em Cerômero inclui a peça protética * 1090 Coroa Total Metálica - inclui a peça protética * 1090 Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética * ,75 Pino Pré Fabricado Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" Restauração Metálica Fundida - inclui a peça protética * 1090 CIRURGIA Alveoloplastia - por segmento ,34 Amputação Radicular com Obturação Retrógrada * 130 Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada * 130 Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) por arcada * , * , * , * , * , * , ,50 Biópsia de Boca ,81 Biópsia de Glândula Salivar ,81 Biópsia de Lábio ,81 Biópsia de Língua ,81 Biópsia de Mandíbula ,81 Biópsia de Maxila ,81 Bridectomia - por arcada Bridotomia - por arcada , ,69 Cirurgia Odontológica a Retalho * ,50 Cirurgia para Tôrus Mandibular Bilateral Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" * , * , Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar * ,34 Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos * 1090 Exérese ou Excisão de Mucocele * ,70 Exérese ou Excisão de Rânula * ,70 Exodontia a Retalho * ,50 Exodontia de Raiz Residual ,88 Exodontia Simples de Decíduo Exodontia Simples de Permanente ,88 Frenulectomia Lingual Frenulectonia Labial Frenulotomia Labial Frenulotomia Lingual Odonto-Secção , , , , * ,88

5 Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária * ,80 Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária * ,16 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados * ,70 Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal * , * * 1090 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Bucomaxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial * * 1090 Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução * 1090 Ulectomia ,32 Ulotomia ,98 Valores sujeitos a reajuste conforme contrato.