210 RX Periapical R$ 7, RX Bite-Wing (Interproximal) R$ 7, RX Oclusal R$ 14, URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS

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1 1 - DIAGNÓSTICO Consulta Inicial (Exame Clínico e Orçamento) (VALID. 6 meses) R$ 45, Urgência odontológica R$ 45, Exame histopatológico*** (somente clínicas especializadas) *** 140 Falta à consulta R$ 13, RADIOLOGIA 210 RX Periapical R$ 7, RX Bite-Wing (Interproximal) R$ 7, RX Oclusal R$ 14, URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS 320 Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose R$ 45, Curativo e/ou sutura em cso de hemorragia bucal/labial R$ 45, Recimentação de trabalho protético R$ 45, Tratamento de alveolite R$ 45, Imobilização dentária temporária (Rx I e F) R$ 45, Colagem de fragmentos (Rx I e F) R$ 45, Incisão e drenagem de abscesso Intra ou Extra oral R$ 45, Reimplante de dente avulsionado (Rx I e F) R$ 45, ODONTOPEDIATRIA 610 Aplicação tópica de Flúor + Profilaxia (2 arcadas) R$ 44, Aplicação de Selante (por elemento) R$ 17, Aplicação de cariostático ( 1 sessão - quatro hemiarcadas) R$ 16, * Remineralização - Fluorterapia (por sessão - 4 hemiarcadas) R$ 63, Adequação do meio bucal com ionômero de vidro (por hemiarcada) R$ 31, Restauração preventiva (ionômero + selante) R$ 26, Coroa de aço (Rx I e F) R$ 46, Pulpotomia (Rx I e F) R$ 37, Tratamento endodôntico em decíduos (Rx I e F) R$ 44, Exodontia de decíduos R$ 22,86

2 ODONTOPEDIATRIA 770 Condicionamento em Odontopediatria por sessão (máximo 2 sessões) R$ 27, Ulotomia R$ 34, Ulectomia 34, DENTISTICA Cód Histórico VALOR 910 Restauração em Amálgama - 1 face *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 26, Restauração em Amálgama - 2 faces *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 33, Restauração em Amálgama - 3 faces *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 38, Restauração em amálgama - 4 faces *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 49, Restauração em amálgama - Pin *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 54, Restauração resina fotopolimerizável - Classe I, V e VI *(") R$ 31, Restauração resina fotopolimerizável - Classe III *(") R$ 34, Restauração resina fotopolimerizável - Classe II e IV *(") R$ 48, Faceta em resina *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 54, Restauração da superfície radicular *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 34, Núcleo de preenchimento *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 54, Adequação meio bucal + IHO (sup e inf) (VALID. 6 meses) *(") R$ 61, Ajuste Oclusal (por sessão) *(OBRIGATÓRIA a identificação dos el. dentários) R$ 27, PREVENÇÃO 510 Aplicação de flúor + Profilaxia / Polimento Coronário (2 arcadas) R$ 44, Atividade educativa / IHO (sup e inf) ** R$ 32, Adequação meio bucal + IHO (sup e inf)(6/6 meses) R$ 56, Evidenciação de Placa Bacteriana (por sessão) R$ 15, Trat. Gengivite Básica ( RAP + IHO + ATF) sup e inf (VALID. 6 meses) R$ 49, Aplicação de selante R$ 17, Fluorterapia*** R$ 63, ENDODONTIA TOTAL 2010-I Tratamento Endodôntico de Incisivos/Caninos INICIAL R$ 23, F Tratamento Endodôntico de Incisivos/Caninos FINAL R$ 55,86 R$ 79,79

3 ENDODONTIA TOTAL 2020-I Tratamento Endodôntico de Pré-Molar INICIAL R$ 33, F Tratamento Endodôntico de Pré-Molar FINAL R$ 77, I Tratamento Endodôntico de Molar INICIAL R$ 51, F Tratamento Endodôntico de Molar FINAL R$ 120, I Retratamento Endodôntico de Incisivos/Caninos INICIAL R$ 29, F Retratamento Endodôntico de Incisivos/Caninos FINAL R$ 68, I Retratamento Endodôntico de Pré-Molar INICIAL R$ 40, F Retratamento Endodôntico de Pré-Molar FINAL R$ 94, I Retratamento Endodôntico de Molar INICIAL R$ 69, F Retratamento Endodôntico de Molar FINAL R$ 161, Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho R$ 21, Consulta extra para endo(reinstr/cur.demora/rest.temporária) (máx 2) R$ 27, ENDODONTIA 2090 Capeamento pulpar (excluindo rest.final) R$ 36, Pulpotomia (Rx I e F) R$ 37, Tratamento de perfuração (Rx I e F) R$ 113, Trat. de dentes com Rizogênese Incompl (por sessão) (Rx I e F) R$ 21, Urgência em endodontia ( não admite outro código simultâneo) R$ 45, PERIODONTIA 3010 Tratamento não cirúrgico da Periodontite Leve (por segmento*) (VALID. 6 meses) R$ 37, Tratamento não cirúrgico da Periodontite Grave (por segmento*) (VALID. 2 meses) R$ 37, Remoção de fatores de retenção + Profilaxia + ATF (sup e inf) R$ 78, Tratamento de processo agudo (por sessão) R$ 39, Dessensibilização dentária - por hemiarco ( com Duraphat) R$ 22, Imobilização Dentária c/resina fotopolimerizável (3 dentes) (Rx I e F) R$ 54, Remoção de fatores de Retenção R$ 33, Gengivectomia (por segmento) R$ 72, Cirurgia a retalho (por segmento) R$ 74, Sepultamento radicular - por raiz R$ 74,70 R$ 110,68 R$ 171,85 R$ 97,78 R$ 135,07 R$ 230,47

4 PERIODONTIA 3150 Cunha Distal R$ 73, Extensão de vestíbulo - por segmento R$ 74, Enxerto pediculado - por segmento R$ 73, Enxerto livre - por segmento R$ 92, Frenectomia ou Bridectomia R$ 64, PERIODONTIA 3210 Odonto secção - por elemento (Rx I ou F) R$ 74, Amputação Rad. sem obturação retrógrada - por raiz (Rx I ou F) R$ 74, Amputação Rad. com obturação retrógrada - por raiz (Rx I ou F) R$ 85, Manutenção do tratamento cirúrgico (VALID. 6 meses) R$ 32, Aumento de coroa clínica (por elemento) (Rx I ou F) R$ 54, CIRURGIA 5010 Exodontia - por elemento (Rx I ou F) R$ 37, Exodontia a Retalho - por elemento (Rx I ou F) R$ 44, Exodontia Raiz Residual (Rx I ou F) R$ 37, Alveoloplastia (por segmento) R$ 58, Hemissecção com ou sem amputação radicular (Rx I ou F) R$ Biópsia da cavidade bucal R$ 57, Sulcoplastia por arcada R$ 63, Cirurgia para torus palatino (Rx I ou F) R$ 77, Cirurgia para torus mandibular Unilateral (Rx I ou F) R$ 56, Cirurgia para torus Mandibular bilateral (Rx I ou F) R$ 95, Apicetomia de Incisivos e Caninos (Rx I ou F) R$ 76, Apicetomia de Incisivos e Caninos - com obt. Retrógrada (Rx I ou F) R$ 89, Apicetomia de Pré-Molar (Rx I ou F) R$ 93, Apicetomia de Pré-Molar - com obturação retrógrada (Rx I ou F) R$ 103, Apicetomia de Molares (Rx I ou F) R$ 111, Apicetomia de Molares - com obturação retrógrada (Rx I ou F) R$ 121, Frenectomia ou Bridectomia R$ 64, Remoção de dentes inclusos ou impactados (Rx I ou F) R$ 95,87

5 CIRURGIA 5190 Cirurgia de Tumores intra-ósseos R$ 78, Tratamento de lesão cística (enucleação) R$ 89, Tratamento de lesão cística (marzupialização e enucleação final) R$ 106, Remoção de corpo estranho no seio maxilar (Rx I ou F) R$ 89, Trat. Cirúrgico de Fístula Buco-sinusal/Buco-nasal com retalho R$ 89, Excisão de Glândula Sublingual R$ 243, Excisão de Glândula Submandibular R$ 243, Excisão de Glândula Parótida R$ 391, Excisão de Rânula R$ 243, Excisão de Tumor de Glândula Salivar R$ 243, Retirada de Cálculo Salivar (Rx I ou F) R$ 99, Excisão de Mucocele de Desenvolvimento R$ 264, Drenagem de Abcesso R$ 31, Ulectomia R$ 37, Sinustomia R$ 139, Plástico do Canal de Stenon R$ 259, Palentolabioplastia Bilateral R$ 312, Tratamento cirúrgico do lábio leporino R$ 243, Reconstituição parcial do lábio traumatizado R$ 243, Reconstituição total do lábio traumatizado R$ 349, Redução cirúrgica de Luxação de ATM R$ 238, Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado) R$ 296, Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rotação de Retalho R$ 158, Suturas simples de face R$ 52, Suturas múltiplas de face R$ 80, Maxilectomia com ou sem esvaziamento Orbitário R$ 317, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo R$ 344, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo R$ 296, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognostismo R$ 296, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I R$ 296, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II R$ 379, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III R$ 460, Reconstrução Total de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese R$ 391,52

6 CIRURGIA 5530 Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou Prótese R$ 344, Reconstrução de sulco Gengivo-Labial R$ 110, Excisão em Cunha de Lábio e Sutura R$ 78, Cirurgia para Microstomia R$ 317, Redução de Fratura de ossos Próprios do Nariz R$ 317, Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula R$ 148, Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula R$ 232, Redução incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula R$ 179, Redução cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula R$ 338, Redução cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula R$ 402, Redução de Fratura de Côndilo Mandibular R$ 328, Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta R$ 95, Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta R$ 52, Reimplante de Dente por elemento (Rx I ou F) R$ 84, Redução Incruenta de Fratura Le Fort I R$ 158, Redução Incruenta de Fratura Le Fort II R$ 201, Redução Incruenta de Fratura Le Fort III R$ 296, Redução Cruenta de Fratura Le Fort I R$ 296, Redução Cruenta de Fratura Le Fort II R$ 370, Redução Cruenta de Fratura Le Fort III R$ 423, Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face R$ 296, Fraturas Complexas do segmento da Face com Fixação Pericraniana R$ 338, Fratura do Arco-Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação R$ 243, Fratura do Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e Fixação R$ 317, Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo R$ 31, Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular R$ 29, Retirada de Ancoragens e Cerclagens R$ 29, Cirurgia de Cisto R$ 78, Remoção de Mucocele R$ 64,55