Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 1 de 16 Especialidade: ATENDIMENTO A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

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1 Hora: 14:04:17 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 1 de 16 Grupo: 9100-Diagnose - Pacientes com necessidades especiais - As consultas deverão ser faturadas em Guias de Atendimento - GA, separadamente dos demais procedimentos, que serão faturados na Ficha Odontológica Externa - FOE. - Em caso de emergência, a perícia inicial, quando obrigatória, fica dispensada, devendo a perícia final ser feita sempre que o código do procedimento de emergência realizado assim a requerer, conforme previsto nesta Tabela. - É CONSIDERADO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS, TODA E QUALQUER PESSOA QUE APRESENTE UMA OU MAIS LIMITAÇÕES FÍSICA, MENTAL, EMOCIONAL, OU MÉDICA QUE A IMPEÇA DE SER SUBMETIDA A UMA SITUAÇÃO ODONTOLÓGICA CONVENCIONAL, SENDO NECESSÁRIA UMA CONDUTA ESPECIAL POR PARTE DA EQUIPE QUE IRÁ SE RESPONSABILIZAR PELO SEU ATENDIMENTO. - AO PACIENTE (OU RESPONSÁVEL) COM NECESSIDADES ESPECIAIS DEVERÁ SER APRESENTADO O CONSENTIMENTO INFORMADO, ORIENTANDO OS RISCOS E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO PROPOSTO, PROGNÓSTICO, OBJETIVOS A SEREM ATINGIDOS COM A TERAPIA, BEM COMO OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES. O DOCUMENTO DEVERÁ SER ASSINADO PELO RESPONSÁVEL OU BENEFICIÁRIO E UMA CÓPIA ANEXADA À FOE Consulta de controle Não Não 72,00 - Quando da consulta de controle, deverá ser enviado laudo com observações do profissional, discriminando, inclusive, se há necessidade de encaminhamento do paciente para outras especialidades, juntamente com a Guia de Atendimento - GA. - Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento, que deverá ser encaminhada juntamente com o laudo. - A consulta de controle não está autorizada para as especialidades não contempladas na presente tabela. Não Não 72,00 Consulta inicial (exame clínico e orçamento) - O procedimento urgência endodôntica (cód ) não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 9110), consulta de urgência (cód 9120) e pulpotomia (cód ). - Deverá vir com laudo circunstanciado justificando a limitação do paciente. Não Não 109,00 Consulta de emergência 9130 Perícias inicial e final Para efeito de cobrança do código 9120, serão considerados Consulta de Emergência os atendimentos iniciados após as 19 horas até as 7 horas do dia seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados. - Os atendimentos emergenciais serão cobrados considerando o código Consulta de Emergência - mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s) emergencial(is) efetivamente realizado(s). Não Não 72,00 Falta (atendimento não desmarcado até o prazo de 4 horas antes) Não Não 72,00 - O atendimento não desmarcado até o prazo de 4 horas antes do horário agendado, que não apresente justificativa, deverá ser relatado pelo profissional e assinado pelo beneficiário, que arcará com 100% do custeio do procedimento. A falta deverá ser cobrada juntamente com o tratamento na FOE rosa.

2 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 2 de 16 Grupo: 9200-Radiologia - Pacientes com necessidades especiais - Os pedidos odontológicos deverão ser emitidos pelos cirurgiões-dentistas constando o dente, região e número de películas radiográficas. Não serão aceitos pedidos em formulário pré-impresso e nem pedidos odontológicos rasurados. - Somente as clínicas especializadas em radiologia deverão cobrar os procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento - GA, acompanhadas do pedido odontológico. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Fichas Odontológicas Externas - FOE, juntamente com o tratamento, quando houver RX periapical Não Não 18,00 - Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais e 4 bite-wing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os procedimentos em clínica especializada em radiologia, credenciada ao PRÓ-SER. Não Não 18,00 RX BITE-WING (interproximal) - Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais e 4 bite-wing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os procedimentos em clínica especializada em radiologia, credenciada ao PRÓ-SER. Grupo: 9400-Testes e Exames de Laboratório- Pac. neces. espec Teste de risco de cárie 9420 Teste de fluxo salivar 9430 Halitometria Não Sim 55,00 Não Sim 52,00 Não Sim 52,00 Grupo: 9500-Prevenção - Pacientes com necessidades especiais 9500 Prevenção (profilaxia, orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e tratame nto de gengivite) - 4 hemiarcadas Não Não 267, No código de prevenção estão incluídos os procedimentos de profilaxia, orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e tratamento de gengivite e não será abonado para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitante com os tratamentos clínicos protéticos. - O tratamento de prevenção correspondente ao código 9500 somente será autorizado 2 (duas) vezes no período de um ano, observado o intervalo mínimo de 06 meses, considerando a data de conclusão do procedimento. Se houver indicação para maior número de vezes, o paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial.

3 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 3 de 16 Grupo: 9600-Odontopediatria - Pac. com necessidades especiais - Para os beneficiários com idade de até 13 anos incompletos, deverão ser utilizados os códigos de odontopediatria Aplicação tópica de flúor (verniz - 4 hemiarcadas) Não Não 48, A aplicação tópica de flúor (verniz - 4 hemiarcadas) - código somente será liberada de seis em seis meses nos casos em que o paciente esteja em tratamento ortodôntico ou que apresente alto risco de cárie. Sim Sim 47,00 12 Aplicação de selante (por elemento) Aplicação de selante (técnica invasiva - por elemento) Sim Sim 57, A aplicação de selante (técnica invasiva por elemento - código 9630) - deverá obedecer aos seguintes critérios: idade do paciente (até 13 anos incompletos), erupção e risco de cárie, estando condicionada à apreciação do serviço de perícia. Remineralização (fluorterapia, 4 hemiarcadas, por sessão, máximo de 4 sessões) Sim Sim 116, A remineralização será de acordo com a avaliação de risco de cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor. Adequação do meio bucal com ionômero de vidro/irm - por hemiarcada Sim Sim 110, Restauração a ionômero de vidro (1 face) 9690 Restauração preventiva (ionômero + selante) 9700 Coroa de aço 9710 Capeamento pulpar em decíduos (excluindo restauração final) 9720 Pulpotomia 9721 Restauração provisória (urgência) 9730 Tratamento endodôntico em decíduos 9740 Exodontia de decíduos - Em exodontia de dente decíduo para paciente acima de 13 (treze) anos deverá ser aplicado o cód com perícias inicial e final Mantenedor de espaço (fixo ou removível) Placa de mordida miorrelaxante rígida - Não serão aceitas placas de silicone e correlatos. Plano inclinado Ulotomia Ulectomia Sim Sim 96,00 12 Sim Sim 69,00 12 Sim Sim 120,00 12 Não Sim 77,00 12 Não Sim 96,00 12 Não Não 67,00 12 Não Sim 235,00 12 Não Não 58,00 12 Sim Sim 187,00 12 Sim Sim 311,00 12 Sim Sim 212,00 12 Sim Sim 96,00 12 Sim Sim 96,00 12

4 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 4 de 16 Grupo: 9600-Odontopediatria - Pac. com necessidades especiais - Para os beneficiários com idade de até 13 anos incompletos, deverão ser utilizados os códigos de odontopediatria Restauração de amálgama - 1 face Não Não 67, Restauração de amálgama - 2 faces Não Não 80, Restauração de amálgama - 3 faces Não Não 90, Restauração de amálgama - 4 faces Não Não 116, Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Sim Sim 106, O código 9850 somente será autorizado em dentes que receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos endodônticos, com realização de perícias inicial e final Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI Sim Sim 88, Restauração resina fotopolimerizável classe III - dentes anteriores Sim Sim 92, Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II Sim Sim 130, Faceta em resina Sim Sim 182, Arco lingual de Nance Sim Sim 356, Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial. Sim Sim 314,00 12 Placa lábio-ativa Quadri-hélice - Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial. Sim Sim 443, Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial. Sim Sim 346,00 12 Placa de Hawley e aparelhos para pequenos movimentos - Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial. Sim Sim 356,00 12 Grade palatina fixa - Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial.

5 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 5 de 16 Grupo: 9600-Odontopediatria - Pac. com necessidades especiais - Para os beneficiários com idade de até 13 anos incompletos, deverão ser utilizados os códigos de odontopediatria Grade palatina móvel Sim Sim 205, Os códigos 9891 a 9897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá constar na FOE laudo do profissional para realização da perícia inicial. Grupo: 9900-Dentística - Pacientes com necessidades especiais - Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. A autorização das restaurações só ocorrerá quando houver opção escrita do paciente para realização de prótese removível Restauração de amálgama - 1 face 9920 Restauração de amálgama - 2 faces 9930 Restauração de amálgama - 3 faces 9940 Restauração de amálgama - 4 faces 9950 Restauração de amálgama pim 9960 Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI 9970 Restauração resina fotopolimerizável classe III - dentes anteriores 9980 Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II 9990 Faceta em resina Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro - O código somente será autorizado nas seguintes situações, com realização de perícias: em dentes que receberão tratamento protético; e/ou após a realização de procedimentos endodônticos; cavidades profundas com risco de exposição pulpar, comprovado por radiografia Núcleo de preenchimento em resina Núcleo de preenchimento em amálgama Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas) Pinos de retenção (excluindo a restauração) Microabrasão do esmalte (por elemento) Não Não 67,00 12 Não Não 80,00 12 Não Não 90,00 12 Não Não 116,00 12 Não Não 127,00 12 Sim Sim 88,00 12 Sim Sim 92,00 12 Sim Sim 130,00 12 Sim Sim 182,00 12 Sim Sim 110,00 12 Não Não 87,00 12 Não Não 82,00 12 Não Não 61,00 12 Não Não 14,00 12 Não Não 138,00 12

6 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 6 de 16 Grupo: 9900-Dentística - Pacientes com necessidades especiais - Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. A autorização das restaurações só ocorrerá quando houver opção escrita do paciente para realização de prótese removível Clareamento caseiro (por arcada) - somente nos casos de má-formação do esmalte - Todos os procedimentos necessários à realização do código estão incluídos no referido código. Sim Sim 421,00 12 Aplicação de selante (por elemento) Sim Sim 47, As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas pelo Tribunal. Aplicação de selante (técnica invasiva por elemento) Sim Sim 57, As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas pelo Tribunal. - A aplicação de selante (técnica invasiva por elemento - código 91110) deverá obedecer aos seguintes critérios: erupção e risco de cárie, estando condicionada à perícia técnica. Remineralização (fluorterapia) - 4 hemiarcadas, por sessão, máximo de 4 sessões Sim Sim 116, A remineralização será de acordo com a avaliação de risco de cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor. Adequação do meio bucal com ionômero de vidro por hemiarcada/irm Sim Sim 110,00 12 Restauração a ionômero de vidro (1 face) Sim Sim 96,00 12 Restauração provisória (urgência) Não Não 67,00 12 Placa de mordida miorrelaxante rígida Sim Sim 368, Não serão aceitas placas de silicone e correlatos. Grupo: Endodontia - Pacientes com necessidades especiais - Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento, que deverá ser encaminhada juntamente com o laudo. - Para aprovação dos trabalhos de endodontia, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final e o diagnóstico correspondente. - Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04 radiografias por elemento dentário Tratamento Endodôntico de Incisivo/Canino Tratamento Endodôntico de Pré-Molar Tratamento Endodôntico de Molar Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino Não Sim 248,00 24 Não Sim 342,00 24 Não Sim 515,00 24 Não Sim 304,00 24

7 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 7 de 16 Grupo: Endodontia - Pacientes com necessidades especiais - Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento, que deverá ser encaminhada juntamente com o laudo. - Para aprovação dos trabalhos de endodontia, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final e o diagnóstico correspondente. - Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04 radiografias por elemento dentário Retratamento Endodôntico de Pré-Molar Não Sim 417, Retratamento Endodôntico de Molar Não Sim 698, Tratamento de perfuração Não Sim 159, Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento) Não Sim 148, Capeamento pulpar (excluindo restauração final) Não Sim 116, Pulpotomia Não Sim 119, O procedimento urgência endodôntica (cód ) não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 9110), consulta de urgência (cód 9120) e pulpotomia (cód ) Clareamento ou Recromia (por elemento) Sim Sim 222, Preparo para núcleo intrarradicular Não Sim 74, Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão Não Sim 90, Urgência endodôntica (independente da seqüência do tratamento) Não Sim 131, O procedimento urgência endodôntica (cód ) não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 9110), consulta de urgência (cód 9120) e pulpotomia (cód ) Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação intracanal (até dois para o mesmo dente) Não Sim 64, Restauração provisória de urgência Não Sim 81, Remoção de corpo estranho intracanal Não Sim 82, Remoção de restauração metálica e coroas Não Sim 57, Drenagem intra-oral de abscesso Não Sim 154, Cirurgia para remoção de cisto Não Sim 189, Sutura intrabucal quando não acompanhada de outra cirurgia Não Sim 127, Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia) Não Sim 124,00 24

8 Hora: 14:04:18 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 8 de 16 Grupo: Periodontia - Pacientes com necessidades especiais - Cada arcada tem 3 segmentos Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por hemiarcada Sim Sim 96,00 - Para a autorização dos procedimentos e 93020, os pacientes deverão ser encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica. - Os códigos bolsas de até 4mm - e bolsas acima de 4mm - não serão autorizados para a mesma região quando associados ao código Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento Sim Sim 110,00 - Para a autorização dos procedimentos e 93020, os pacientes deverão ser encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica. - Os códigos bolsas de até 4mm - e bolsas acima de 4mm - não serão autorizados para a mesma região quando associados ao código Tratamento de processo agudo - por elemento Não Sim 123, Controle de placa bacteriana - por sessão (máximo de 03 sessões) Sim Sim 49, Dessensibilização dentária por segmento - O código deverá ter indicação no odontograma e justificativa formal. Sim Sim 71, Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3 dentes) Sim Sim 140, Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas) Sim Sim 61, Remoção de fatores de retenção por hemiarco Sim Sim 104,00 - O código somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo profissional e houver identificação do fator de retenção no odontograma da FOE Proservação pré-cirúrgica (tratamento global) Não Sim 102,00 - O código somente será autorizado quando no preparo básico não estiver incluído o tratamento cirúrgico, salvo exceções a serem avaliadas pelo serviço de perícia Gengivectomia - por segmento Sim Sim 225, Cirurgia retalho - por segmento Sim Sim 231, Sepultamento radicular - por raiz Sim Sim 187, Cunha distal Sim Sim 229, Extensão de vestíbulo - por segmento Sim Sim 187, Enxerto pediculado - por elemento Sim Sim 229, Enxerto livre por elemento Sim Sim 289, Enxerto Conjuntivo Epitelial por elemento Sim Sim 281, Frenectomia Labial Sim Sim 191,00

9 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 9 de 16 Grupo: Periodontia - Pacientes com necessidades especiais - Cada arcada tem 3 segmentos Frenectomia Lingual Bridectomia Odonto-secção - por elemento Amputação radicular sem obturação retrógrada - por raiz Amputação radicular com obturação retrógrada - por raiz Manutenção do tratamento cirúrgico (tratamento global) Tratamento de Halitose Sim Sim 191,00 Sim Sim 191,00 Sim Sim 187,00 Sim Sim 231,00 Sim Sim 267,00 Não Sim 100,00 Sim Sim 781,00 - O tratamento de halitose deverá ser autorizado pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ, mediante a apresentação dos resultados de fluxo salivar e halitometria, que deverão ser encaminhados para perícia inicial junto com a FOE. Sim Sim 705,00 Tratamento cirúrgico com uso de Barreira por segmento, enxerto de osso autógeno, materiais enxertantes e outros. - Não poderá ser cobrado em conjunto com o código cirurgia de retalho. Prevenção Periodontal (profilaxia, orientação de higiene bucal e aplicação de flúor) Não Não 158,00 6 Grupo: Prótese - Pacientes com necessidades especiais - Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. - Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. - Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas por indicação estética. - O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ Planejamento em prótese (modelos de estudo/enceramento diagnóstico/jig de Lúcia) Sim Sim 160, O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ. - O planejamento em prótese não será autorizado para o mesmo profissional em prazo inferior a 6 (seis) meses, a contar do último tratamento realizado Ajuste Oclusal - Tratamento Global - Em reabilitações protéticas a partir de 4 (quatro) elementos, poderão ser cobradas duas sessões de ajuste oclusal. Não Sim 125,00 24

10 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 10 de 16 Grupo: Prótese - Pacientes com necessidades especiais - Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. - Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. - Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas por indicação estética. - O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ Restauração metálica fundida Sim Sim 307, Remoção de restaurações metálicas e coroas Não Sim 68, Recolocação de restauração metálica fundida e coroas - A cimentação de próteses no período de 2 (dois) anos após o tratamento está incluída na garantia do tratamento. Não Sim 58, Núcleo metálico fundido/pilar para prótese aparafusada ou cimentada Sim Sim 260, Núcleo rosqueável intra canal pré-fabricado Sim Sim 187, Núcleo cerâmico - O núcleo cerâmico só poderá ser realizado em dentes anteriores. Sim Sim 187, Núcleo de fibra de vidro e similares Sim Sim 187, Coroa provisória (imediata) Não Sim 143, Coroa provisória prensada em resina Não Sim 312, Reembasamento e repreparo de coroa provisória Sim Sim 51, O reembasamento dos provisórios imediatos ou prensados só serão autorizados nos casos em que houver indicação dos códigos 3260, 4080, 4081, 4082 e Coroa de jaqueta de cerâmica pura Sim Sim 1.018, Coroa Livre de Metal Sim Sim 1.018, Para este procedimento o profissional deverá apresentar cópia da nota fiscal do laboratório de prótese indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote Coroa metalo-cerâmica Sim Sim 923, Coroa total metálica Sim Sim 414, Coroa 3/4 ou 4/5 Sim Sim 302, Facetas laminadas de porcelana Sim Sim 823, Prótese fixa por elemento, metalo-cerâmica Sim Sim 1.030, Prótese fixa por elemento, metalo-plástica Sim Sim 716,00 24

11 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 11 de 16 Grupo: Prótese - Pacientes com necessidades especiais - Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. - Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. - Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas por indicação estética. - O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ Prótese fixa adesiva direta Sim Sim 314, Prótese fixa adesiva indireta metalo-cerâmica, 3 elementos Sim Sim 1.320, Prótese fixa adesiva indireta metalo-plástica, 3 elementos Sim Sim 1.032, Prótese fixa adesiva indireta metal free, 3 elementos Sim Sim 1.419, Para este procedimento o profissional deverá apresentar cópia da nota fiscal do laboratório de prótese indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Sim Sim 795, Prótese parcial removível com grampos bilateral Sim Sim 1.456, O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, com os ajustes realizados Prótese parcial removível para encaixes Sim Sim 1.688, O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, com os ajustes realizados Encaixe fêmea ou macho por elemento Sim Sim 781, Reembasamento de prótese removível Sim Sim 256, Prótese total Sim Sim 1.357, O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, com os ajustes realizados Prótese total caracterizada Sim Sim 2.037, O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, com os ajustes realizados Prótese total imediata Sim Sim 1.156, O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, com os ajustes realizados Reembasamento de prótese total Sim Sim 220, Ponto de solda Sim Sim 152,00 24

12 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 12 de 16 Grupo: Prótese - Pacientes com necessidades especiais - Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. - Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STJ, portando as radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. - Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas por indicação estética. - O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STJ Guia cirúrgico - O guia cirúrgico deverá ser encaminhado para perícia final. Sim Sim 187,00 24 Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou substituição de elementos Não Sim 124,00 24 Inlays e Onlays em cerômero Sim Sim 612,00 24 Inlays e Onlays em Empress Sim Sim 922, Para este procedimento o profissional deverá apresentar cópia da nota fiscal do laboratório de prótese indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote. Grupo: Cirurgia - Pacientes com necessidades especiais - O paciente deverá comparecer às perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento. - Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos Exodontia - Em exodontia de dente decíduo para paciente acima de 13 (treze) anos deverá ser aplicado o cód com perícias inicial e final. Exodontia + Retalho Exodontia raiz residual Alveoloplastia (por segmento) Ulotomia Biopsia de cavidade bucal Sulcoplastia por arcada Cirurgia para torus palatino Cirurgia para torus unilateral Cirurgia para torus mandibular bilateral Sim Sim 119,00 Sim Sim 140,00 Sim Sim 96,00 Não Sim 150,00 Não Sim 96,00 Não Sim 179,00 Não Sim 162,00 Não Sim 197,00 Não Sim 143,00 Não Sim 241,00

13 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 13 de 16 Grupo: Cirurgia - Pacientes com necessidades especiais - O paciente deverá comparecer às perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento. - Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos Apicetomia de incisivo ou canino Apicetomia de incisivo ou canino com obturação retrógrada Apicetomia de pré-molar Apicetomia de pré-molar com obturação retrógrada Apicetomia de molar Apicetomia de molar com obturação retrógrada Frenectomia labial Frenectomia lingual Bridectomia Remoção de dentes inclusos ou impactados Cirurgia de osteoma e odontoma Cirurgia de cisto de desenvolvimento Marzupialização de cisto Remoção de corpo estranho no seio maxilar Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com retalho Excisão de glândula sublingual Excisão de glândula submandibular Excisão de glândula parótida Excisão de rânula Excisão de tumor glândula salivar Retirada de cálculo salivar Plástica do canal de Stenon Excisão de Mucocele Palentolabioplastia bilateral Tratamento cirúrgico do lábio leporino Não Sim 239,00 Não Sim 267,00 Não Sim 291,00 Não Sim 320,00 Não Sim 346,00 Não Sim 375,00 Sim Sim 191,00 Sim Sim 191,00 Não Sim 249,00 Sim Sim 298,00 Não Sim 201,00 Não Sim 268,00 Não Sim 226,00 Não Sim 226,00 Não Sim 226,00 Não Sim 615,00 Não Sim 585,00 Não Sim 983,00 Não Sim 169,00 Não Sim 615,00 Não Sim 254,00 Não Sim 589,00 Não Sim 169,00 Não Sim 708,00 Não Sim 556,00

14 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 14 de 16 Grupo: Cirurgia - Pacientes com necessidades especiais - O paciente deverá comparecer às perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento. - Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos Reconstituição parcial do lábio traumatizado Reconstituição total de lábio traumatizado Redução cirúrgica de luxação de ATM Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado) Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho Suturas simples de face Suturas múltiplas de face Incisão de drenagem de abscesso Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário Reconstrução total de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese Reconstrução parcial de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese Reconstrução de sulco gengivo-labial Excisão em cunha de lábio e sutura Cirurgia de hipertrofia do lábio Cirurgia para Microstomia Redução de fratura de ossos próprios do nariz Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula Redução de fratura de côndilo mandibular Fraturas alvéolo-dentárias - redução cruenta Fraturas alvéolo-dentárias - redução incruenta Não Sim 556,00 Não Sim 796,00 Não Sim 541,00 Não Sim 745,00 Não Sim 675,00 Não Sim 402,00 Não Sim 121,00 Não Sim 183,00 Não Sim 82,00 Não Sim 721,00 Não Sim 1.284,00 Não Sim 867,00 Não Sim 249,00 Não Sim 201,00 Não Sim 436,00 Não Sim 721,00 Não Sim 721,00 Não Sim 337,00 Não Sim 586,00 Não Sim 409,00 Não Sim 853,00 Não Sim 1.011,00 Não Sim 745,00 Não Sim 217,00 Não Sim 121,00

15 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 15 de 16 Grupo: Cirurgia - Pacientes com necessidades especiais - O paciente deverá comparecer às perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento. - Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos Reimplante de dente por elemento Redução incruenta de fratura Le Fort Redução incruenta de fratura Le Fort Redução incruenta de fratura Le Fort Redução cruenta de fratura Le Fort Redução cruenta de fratura Le Fort Redução cruenta de fratura Le Fort Fraturas complexas do segmento fixo da face Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica sem fixação Fratura de osso zigomático - redução cirúrgica e fixação Osteoplastia zigomático-maxilar Retirada de fios intra ou trans-ósseos Retirada de bloqueio maxilo-mandibular Retirada de ancoragem e cerclagens Ulectomia Cirurgia de Cisto Planejamento pré-operatório Proservação pré-cirúrgica Remoção de sutura intrabucal Colagem de dispositivo ortodôntico Exposição cirúrgica de dente retido Drenagem intra-oral de abscesso Remoção de dreno Tratamento de alveolite Sim Sim 196,00 Não Sim 402,00 Não Sim 505,00 Não Sim 675,00 Não Sim 745,00 Não Sim 934,00 Não Sim 1.063,00 Não Sim 675,00 Não Sim 853,00 Não Sim 556,00 Não Sim 721,00 Não Sim 644,00 Não Sim 77,00 Não Sim 68,00 Não Sim 68,00 Sim Sim 96,00 Não Sim 177,00 Não Sim 81,00 Não Sim 68,00 Sim Sim 68,00 Não Sim 48,00 Não Sim 186,00 Não Sim 154,00 Não Sim 28,00 Não Sim 68,00

16 Hora: 14:04:19 Tabela de Procedimentos Odontológicos Página: 16 de 16 Grupo: Cirurgia - Pacientes com necessidades especiais - O paciente deverá comparecer às perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento. - Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos Tratamento de hemorragia Remoção cirúrgica de implante (por pino) Remoção cirúrgica de grade periostal Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia) Colocação de Barra de Erich (por arcada) Remoção de Barra de Erich (por arcada) Bloqueio maxilo-mandibular Preparo de enxerto ósseo autógeno Reconstrução de rebordo alveolar com enxerto ósseo autógeno por hemi-arco Cateterismo de glândula salivar Remoção de hiperplasia de cavidade bucal Não Sim 127,00 Não Sim 179,00 Não Sim 507,00 Não Sim 124,00 Não Sim 205,00 Não Sim 154,00 Não Sim 80,00 Não Sim 406,00 Não Sim 406,00 Não Sim 242,00 Não Sim 330,00