ANEXO I COBERTURAS DOS PLANOS ODONTOLÓGICOS PLANO CONVENCIONAL

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1 ANEXO I COBERTURAS DOS PLANOS ODONTOLÓGICOS PLANO CONVENCIONAL Diagnóstico Diagnóstico Consulta Diagnóstico Exame histopatológico Emergência Emergência Exodontia de Emergência Emergência Pericoronarite Emergência Lesão de Tecido Mole Emergência Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da uti Emergência Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial (consiste na aplicação de hemostático e/ou s Emergência Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose (consiste na abertura de câmara pulpar e re Emergência Imobilização dental temporária (procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que aprese Emergência Recimentação de trabalho protético (consiste na recolocação de trabalho protético) Emergência Tratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário) Emergência Incisão e drenagem de abscesso extra oral (consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenage Emergência Incisão e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e p Emergência Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente na alvéolo dentário e consequente Emergência Curativo Provisório Emergência Coroa Provisória Direta em resina autopolimerizável - dente anterior Emergência Emergência Inespecífica Emergência Restauração Estética Odontologia Legal Odontologia Legal Perícia Inicial/Final Dentística Dentística Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces 1

2 Dentística Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Dentística Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 1 Face Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Dentística Capeamento Pulpar Direto Dentística Faceta Direta em Resina Fotoativada - Dente Anterior Dentística Restauração a Pino Dentística Ajuste Oclusal por Arcada Dentística Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Dentística Núcleo de preenchimento para restaurações Odontopediatria Odontopediatria Aplicação de Selante (por dente) Odontopediatria Aplicação de Cariostático (por dente) Odontopediatria Adequação do meio bucal (boca toda) Odontopediatria Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro 1 com Forramento de 1 Face Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Odontopediatria Pulpotomia Odontopediatria Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Odontopediatria Ulotomia 2

3 Odontopediatria Exodontia Simples de Dentes Decíduos Radiologia Radiologia Radiografia Intra Oral Periapical (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Interproximal (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Oclusal (unidade) Radiologia Levantamento Periapical (boca toda) Radiologia Técnica de Localização Radiologia Radiografia Periapical (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Interproximal (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Oclusal (unidade) - clínica radiológica Prevenção Prevenção Profilaxia por Arcada Prevenção Orientação de Higiene Bucal - atividade educativa Prevenção Controle de Placa Bacteriana (por sessão) - índice de placa e índice de sangramento Prevenção Aplic.Tópica de Flúor - (boca toda - até 15 anos) Prevenção Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans Prevenção Teste de risco de cárie - Fluxo salivar e Capacidade Tampão Prevenção Aplicação de Selante (por dente) Prevenção Controle Periódico de Tratamento Preventivo Periodontia Periodontia Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preen Periodontia Raspagem por Arcada (Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não cirurgico de periodontite Periodontia Curetagem Sub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não cirurgico de periodontite avançada - Periodontia Imobilização Dentária - 3 dentes Periodontia Tratamento de Abcesso Periodontal Periodontia Cirurgia Periodontal a Retalho, com Osteotomia/Osteoplastia, por Hemiarco Periodontia Aumento de Coroa Clínica (por elemento) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco (4 elementos ou mais) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por elemento (lançamento individual até 3 elementos) Periodontia Sepultamento Radicular Cirurgia Cirurgia Exodontia simples Cirurgia Exodontia de Raiz Residual Cirurgia Exodontia de Dente Semi-Incluso Cirurgia Exodontia de Dente Incluso/Impactado Cirurgia Exodontia com finalidade ortodôntica Cirurgia Exodontia a Retalho 3

4 Cirurgia Biopsia da Cavidade Oral Cirurgia Frenectomia Labial/Lingual Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Palatino Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular Cirurgia Ulectomia Cirurgia Cunha Distal Cirurgia Alveoloplastia / Osteoplastia Cirurgia Cirurgia para Correção de Bridas Musculares Cirurgia Apicectomia Unirradicular sem/com Obturação Retrógada Cirurgia Apicectomia Multirradicular sem/com Obturações Retrógrada Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Cruenta Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Incruenta Cirurgia Excisão de Mucocele Cirurgia Excisão de Rânula Cirurgia Odonto-Secção (por elemento) Cirurgia Cirurgia de Aprofundamento de Sulco Cirurgia Ulotomia Cirurgia Exodontia Simples de 3º Molar Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Esquerdo Cirurgia Consulta para semiologia Endodontia Endodontia Tratamento Endodôntico Unirradicular Endodontia Tratamento Endodôntico Birradicular Endodontia Tratamento Endodôntico com 3 ou mais canais Endodontia Retratamento por canal Endodontia Tratamento de rizogênese incompleta (permitido 1sessão por mês, por no máximo 6 meses, sempre acomp 4

5 Endodontia Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia Troca de medicação intra-canal Endodontia Pulpotomia Endodontia Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Endodontia Retratamento Endodôntico Unirradicular (inclui a desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Remoção de Núcleo Intrarradicular Ortodontia Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Total por Arcada Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada Ortodontia * Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica Ortodontia * Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo) Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível Ortodontia * Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa de Hawley Ortodontia * Arco Vestibular de Bumper Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral Ortodontia * Mentoneira Ortodontia * Ortodontia Fixa / Quadrielice Ortodontia * Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) Ortodontia * Ortodontia Fixa / Barra Palatina Ortodontia * Ortodontia Fixa / Botão de Nance Ortodontia * Ortodontia Fixa / Distal Jet Ortodontia * Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum Ortodontia * Ortodontia Fixa / Jones Jig Ortodontia * Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol. Ortodontia * Ortodontia Fixa / Gianelly Ortodontia * Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo Ortodontia * Ortodontia fixa / conteção fixa inferior Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa com expansor Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com posição de oclusão em cênt Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 7/7 5

6 Ortodontia * Ortodontia Móvel / Protetor de silicone Ortodontia * Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço Ortodontia * Ortodontia Móvel / Redutor de espaço Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide / Ortho-T / Interim "G" Ortodontia * Placa Lábio Ativa Ortodontia * Remoção do aparelho ortodôntico Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia * Conserto de Aparelho Ortodontia * Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico Ortopedia Funcional dos Maxilares Ortopedia Funcional dos Maxilares * Binler (Valor para as 2 Arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Planas (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Frankel (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Máscara Delaire / Petite Ortopedia Funcional dos Maxilares * Mentoneira Ortopedia Funcional dos Maxilares * Mentoneira de tração reversa Ortopedia Funcional dos Maxilares * Aparelho extra-oral Ortopedia Funcional dos Maxilares * Equilibrador de Planas com tubos telescópicos Ortopedia Funcional dos Maxilares * Herbst (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Klammt (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Placas duplas para avanço Ortopedia Funcional dos Maxilares * Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 ) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Splinter Ortopedia Funcional dos Maxilares * Twin Block Ortopedia Funcional dos Maxilares * Monobloco LEGENDA * Aparelho ortodontico sem custo, desde que realizado na rede credenciada 6

7 COBERTURA PLANO INTEGRAL Diagnóstico Diagnóstico Consulta Diagnóstico Exame histopatológico Emergência Emergência Exodontia de Emergência Emergência Pericoronarite Emergência Lesão de Tecido Mole Emergência Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da uti Emergência Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial (consiste na aplicação de hemostático e/ou s Emergência Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose (consiste na abertura de câmara pulpar e re Emergência Imobilização dental temporária (procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que aprese Emergência Recimentação de trabalho protético (consiste na recolocação de trabalho protético) Emergência Tratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário) Emergência Incisão e drenagem de abscesso extra oral (consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenage Emergência Incisão e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e p Emergência Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente na alvéolo dentário e consequente Emergência Curativo Provisório Emergência Coroa Provisória Direta em resina autopolimerizável - dente anterior Emergência Emergência Inespecífica Emergência Restauração Estética Odontologia Legal Odontologia Legal Perícia Inicial/Final Dentística Dentística Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Dentística Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento 7

8 Dentística Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 1 Face Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Dentística Capeamento Pulpar Direto Dentística Faceta Direta em Resina Fotoativada - Dente Anterior Dentística Restauração a Pino Dentística Consulta para Técnica de Clareamento Caseiro (equivale a 04 consultas) Dentística Ajuste Oclusal por Arcada Dentística Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Dentística Núcleo de preenchimento para restaurações Dentística Fechamento de Diastema Odontopediatria Odontopediatria Aplicação de Selante (por dente) Odontopediatria Aplicação de Cariostático (por dente) Odontopediatria Remineralização de Esmalte por Sessão (boca toda) Odontopediatria Adequação do meio bucal (boca toda) Odontopediatria Sessão de Condicionamento em Odontopediatria Odontopediatria Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro 1 com Forramento de 1 Face Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Odontopediatria Restauração Preventiva (ionômero + selante) 8

9 Odontopediatria Coroa de Aço ou Policarbonato (Odontopediatria) Odontopediatria Pulpotomia Odontopediatria Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Odontopediatria Ulotomia Odontopediatria Exodontia Simples de Dentes Decíduos Odontopediatria Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sem cobrança de manutenção mensal Radiologia Radiologia Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 Radiologia Documentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modep Radiologia Radiografia Panorâmica sem Traçado Radiologia Radiografia Panorâmica com Traçado Radiologia Telerradiografia sem Traçado Radiologia Telerradiografia com Traçado Radiologia Telerradiografia Frontal sem Traçado Radiologia Telerradiografia Frontal com Traçado Radiologia Radiografia Intra Oral Periapical (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Interproximal (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Oclusal (unidade) Radiologia Levantamento Periapical (boca toda) Radiologia Técnica de Localização Radiologia Radiografia Mão e Punho Radiologia ATM - Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana) Radiologia ATM - Convencional (3 posições - transfacial) Radiologia ATM - Convencional (3 posições - transcraneana) Radiologia Radiografia Panorâmica Especial para ATM Radiologia Radiografia Periapical (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Interproximal (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Oclusal (unidade) - clínica radiológica Prevenção Prevenção Profilaxia por Arcada Prevenção Orientação de Higiene Bucal - atividade educativa Prevenção Controle de Placa Bacteriana (por sessão) - índice de placa e índice de sangramento Prevenção Aplic.Tópica de Flúor - (boca toda - até 15 anos) Prevenção Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans Prevenção Teste de risco de cárie - Fluxo salivar e Capacidade Tampão Prevenção Aplicação de Selante (por dente) Prevenção Controle Periódico de Tratamento Preventivo 9

10 Periodontia Periodontia Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preen Periodontia Remoção de Fatores de Retenção Periodontia Raspagem por Arcada (Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não cirurgico de periodontite Periodontia Curetagem Sub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não cirurgico de periodontite avançada - Periodontia Imobilização Dentária - 3 dentes Periodontia Dessensibilização Dentinária (por hemiarco) - no máximo 1 sessão por hemiarco Periodontia Proservação Pré-cirurgica Periodontia Tratamento de Abcesso Periodontal Periodontia Cirurgia Periodontal a Retalho, com Osteotomia/Osteoplastia, por Hemiarco Periodontia Enxerto Gengival por Elemento Periodontia Retalho Deslizante por Elemento Periodontia Manutenção de tratamento periodontal Periodontia Aumento de Coroa Clínica (por elemento) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco (4 elementos ou mais) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por elemento (lançamento individual até 3 elementos) Periodontia Sepultamento Radicular Cirurgia Cirurgia Exodontia simples Cirurgia Exodontia de Raiz Residual Cirurgia Exodontia de Dente Semi-Incluso Cirurgia Exodontia de Dente Incluso/Impactado Cirurgia Exodontia com finalidade ortodôntica Cirurgia Exodontia a Retalho Cirurgia Remoção de Hiperplasias Cirurgia Biopsia da Cavidade Oral Cirurgia Frenectomia Labial/Lingual Cirurgia Enucleação de Cistos Periapicais ou Residuais (de origem endodôntica) Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Palatino Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular Cirurgia Ulectomia Cirurgia Cunha Distal Cirurgia Alveoloplastia / Osteoplastia Cirurgia Cirurgia para Correção de Bridas Musculares Cirurgia Apicectomia Unirradicular sem/com Obturação Retrógada Cirurgia Apicectomia Multirradicular sem/com Obturações Retrógrada Cirurgia Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada (por raiz) 10

11 Cirurgia Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada (por raiz) Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Cruenta Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Incruenta Cirurgia Excisão de Mucocele Cirurgia Excisão de Rânula Cirurgia Cirurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e Tecidos Moles da Boca Cirurgia Tratamento/Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - Enucleação Cirurgia Tratamento/Cirurgia de Cisto - Marsupialização e Enucleação Final (incluso no valor o 2º ato cirurgi Cirurgia Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar Cirurgia Cirurgia a retalho c/ enxerto alógeno (especificar substância) Cirurgia Odonto-Secção (por elemento) Cirurgia Cirurgia de Aprofundamento de Sulco Cirurgia Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do braquete) Cirurgia Redução de tuberosidade Cirurgia Remoção de cálculo salivar Cirurgia Ulotomia Cirurgia Exodontia Simples de 3º Molar Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Esquerdo Cirurgia Consulta para semiologia Endodontia Endodontia Tratamento Endodôntico Unirradicular Endodontia Tratamento Endodôntico Birradicular Endodontia Tratamento Endodôntico com 3 ou mais canais Endodontia Retratamento por canal Endodontia Clareamento Dental (dente desvitalizado) Endodontia Tratamento de rizogênese incompleta (permitido 1sessão por mês, por no máximo 6 meses, sempre acomp 11

12 Endodontia Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia Troca de medicação intra-canal Endodontia Pulpotomia Endodontia Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Endodontia Preparo para Núcleo Intrarradicular (por elemento) Endodontia Retratamento Endodôntico Unirradicular (inclui a desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Remoção de Núcleo Intrarradicular Prótese Dentaria Ortodontia Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Total por Arcada Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada Ortodontia * Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica Ortodontia * Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo) Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível Ortodontia * Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa de Hawley Ortodontia * Arco Vestibular de Bumper Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral Ortodontia * Mentoneira Ortodontia * Ortodontia Fixa / Quadrielice Ortodontia * Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) Ortodontia * Ortodontia Fixa / Barra Palatina Ortodontia * Ortodontia Fixa / Botão de Nance Ortodontia * Ortodontia Fixa / Distal Jet Ortodontia * Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum Ortodontia * Ortodontia Fixa / Jones Jig Ortodontia * Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol. Ortodontia * Ortodontia Fixa / Gianelly Ortodontia * Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo Ortodontia * Ortodontia fixa / conteção fixa inferior Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa com expansor Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com posição de oclusão em cênt 12

13 Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos Ortodontia * Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 7/7 Ortodontia * Ortodontia Móvel / Protetor de silicone Ortodontia * Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço Ortodontia * Ortodontia Móvel / Redutor de espaço Ortodontia * Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide / Ortho-T / Interim "G" Ortodontia * Placa Lábio Ativa Ortodontia * Remoção do aparelho ortodôntico Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia * Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia * Conserto de Aparelho Ortodontia * Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico Ortopedia Funcional dos Maxilares Ortopedia Funcional dos Maxilares * Binler (Valor para as 2 Arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Planas (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Frankel (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Máscara Delaire / Petite Ortopedia Funcional dos Maxilares * Mentoneira Ortopedia Funcional dos Maxilares * Mentoneira de tração reversa Ortopedia Funcional dos Maxilares * Aparelho extra-oral Ortopedia Funcional dos Maxilares * Equilibrador de Planas com tubos telescópicos Ortopedia Funcional dos Maxilares * Herbst (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Klammt (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Placas duplas para avanço Ortopedia Funcional dos Maxilares * Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 ) Ortopedia Funcional dos Maxilares * Splinter Ortopedia Funcional dos Maxilares * Twin Block Ortopedia Funcional dos Maxilares * Monobloco LEGENDA * Aparelho ortodontico sem custo, desde que realizado na rede credenciada 13

14 COBERTURA PLANO MASTER Diagnóstico Diagnóstico Consulta Diagnóstico Exame histopatológico Emergência Emergência Exodontia de Emergência Emergência Pericoronarite Emergência Lesão de Tecido Mole Emergência Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da uti Emergência Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial (consiste na aplicação de hemostático e/ou s Emergência Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose (consiste na abertura de câmara pulpar e re Emergência Imobilização dental temporária (procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que aprese Emergência Recimentação de trabalho protético (consiste na recolocação de trabalho protético) Emergência Tratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário) Emergência Incisão e drenagem de abscesso extra oral (consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenage Emergência Incisão e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e p Emergência Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente na alvéolo dentário e consequente Emergência Curativo Provisório Emergência Coroa Provisória Direta em resina autopolimerizável - dente anterior Emergência Emergência Inespecífica Emergência Restauração Estética Odontologia Legal Odontologia Legal Perícia Inicial/Final Dentística Dentística Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces 14

15 Dentística Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Dentística Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Dentística Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Dentística Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Dentística Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 1 Face Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Dentística Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Dentística Capeamento Pulpar Direto Dentística Faceta Direta em Resina Fotoativada - Dente Anterior Dentística Restauração a Pino Dentística Consulta para Técnica de Clareamento Caseiro (equivale a 04 consultas) Dentística Ajuste Oclusal por Arcada Dentística Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Dentística Núcleo de preenchimento para restaurações Dentística Fechamento de Diastema Odontopediatria Odontopediatria Aplicação de Selante (por dente) Odontopediatria Aplicação de Cariostático (por dente) Odontopediatria Remineralização de Esmalte por Sessão (boca toda) Odontopediatria Adequação do meio bucal (boca toda) Odontopediatria Sessão de Condicionamento em Odontopediatria Odontopediatria Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Odontopediatria Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Odontopediatria Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro 1 com Forramento de 1 Face 15

16 Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Odontopediatria Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Odontopediatria Restauração Preventiva (ionômero + selante) Odontopediatria Coroa de Aço ou Policarbonato (Odontopediatria) Odontopediatria Pulpotomia Odontopediatria Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Odontopediatria Ulotomia Odontopediatria Exodontia Simples de Dentes Decíduos Odontopediatria Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sem cobrança de manutenção mensal Radiologia Radiologia Documentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, mode Radiologia Documentação Ortodôntica Completa - documentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intra buc Radiologia Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, Radiologia Documentação Ortopédica - panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de Radiologia Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 Radiologia Radiografia Panorâmica sem Traçado Radiologia Radiografia Panorâmica com Traçado Radiologia Radiografia Panorâmica + Modelos Ortodônticos Radiologia Telerradiografia sem Traçado Radiologia Telerradiografia com Traçado Radiologia Telerradiografia Frontal sem Traçado Radiologia Telerradiografia Frontal com Traçado Radiologia Radiografia Intra Oral Periapical (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Interproximal (unidade) Radiologia Radiografia Intra Oral Oclusal (unidade) Radiologia Levantamento Periapical (boca toda) Radiologia Técnica de Localização Radiologia Radiografia Mão e Punho Radiologia Traçado - Ricketts, Bimler, Macnamara Radiologia Discrepância de modelos Radiologia Fotografia ou Slide (cada) Radiologia Modelos Ortodônticos Radiologia Modelos de Trabalho Radiologia ATM - Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana) Radiologia ATM - Convencional (3 posições - transfacial) Radiologia ATM - Convencional (3 posições - transcraneana) Radiologia ATM - Tomografia Lateral - 2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada 16

17 Radiologia ATM - Tomografia Lateral - 1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos Radiologia ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada) Radiologia ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda) Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada) Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda) Radiologia Radiografia Panorâmica Especial para ATM Radiologia Tomografia de Localização - 1 dente ou 1 área Radiologia Tomografia de Localização - 2 dentes ou 2 áreas Radiologia Tomografia de Localização - 3 dentes ou 3 áreas Radiologia Tomografia de Localização - Hemiarco Radiologia Tomografia - 1 arco completo Radiologia Tomografia - 2 arcos completos Radiologia Radiografia Periapical (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Interproximal (unidade) - clínica radiológica Radiologia Radiografia Oclusal (unidade) - clínica radiológica Prevenção Prevenção Profilaxia por Arcada Prevenção Orientação de Higiene Bucal - atividade educativa Prevenção Controle de Placa Bacteriana (por sessão) - índice de placa e índice de sangramento Prevenção Aplic.Tópica de Flúor - (boca toda - até 15 anos) Prevenção Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans Prevenção Teste de risco de cárie - Fluxo salivar e Capacidade Tampão Prevenção Aplicação de Selante (por dente) Prevenção Controle Periódico de Tratamento Preventivo Periodontia Periodontia Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preen Periodontia Remoção de Fatores de Retenção Periodontia Raspagem por Arcada (Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não cirurgico de periodontite Periodontia Curetagem Sub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não cirurgico de periodontite avançada - Periodontia Imobilização Dentária - 3 dentes Periodontia Dessensibilização Dentinária (por hemiarco) - no máximo 1 sessão por hemiarco Periodontia Proservação Pré-cirurgica Periodontia Tratamento de Abcesso Periodontal Periodontia Cirurgia Periodontal a Retalho, com Osteotomia/Osteoplastia, por Hemiarco Periodontia Enxerto Gengival por Elemento Periodontia Retalho Deslizante por Elemento Periodontia Manutenção de tratamento periodontal 17

18 Periodontia Aumento de Coroa Clínica (por elemento) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco (4 elementos ou mais) Periodontia Gengivectomia / Gengivoplastia por elemento (lançamento individual até 3 elementos) Periodontia Sepultamento Radicular Cirurgia Cirurgia Exodontia simples Cirurgia Exodontia de Raiz Residual Cirurgia Exodontia de Dente Semi-Incluso Cirurgia Exodontia de Dente Incluso/Impactado Cirurgia Exodontia com finalidade ortodôntica Cirurgia Exodontia a Retalho Cirurgia Remoção de Hiperplasias Cirurgia Biopsia da Cavidade Oral Cirurgia Frenectomia Labial/Lingual Cirurgia Enucleação de Cistos Periapicais ou Residuais (de origem endodôntica) Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Palatino Cirurgia Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular Cirurgia Ulectomia Cirurgia Cunha Distal Cirurgia Alveoloplastia / Osteoplastia Cirurgia Cirurgia para Correção de Bridas Musculares Cirurgia Apicectomia Unirradicular sem/com Obturação Retrógada Cirurgia Apicectomia Multirradicular sem/com Obturações Retrógrada Cirurgia Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada (por raiz) Cirurgia Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada (por raiz) Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Cruenta Cirurgia Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Incruenta Cirurgia Excisão de Mucocele Cirurgia Excisão de Rânula Cirurgia Cirurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e Tecidos Moles da Boca Cirurgia Tratamento/Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - Enucleação Cirurgia Tratamento/Cirurgia de Cisto - Marsupialização e Enucleação Final (incluso no valor o 2º ato cirurgi Cirurgia Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar Cirurgia Cirurgia a retalho c/ enxerto alógeno (especificar substância) Cirurgia Odonto-Secção (por elemento) Cirurgia Cirurgia de Aprofundamento de Sulco Cirurgia Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do braquete) 18

19 Cirurgia Redução de tuberosidade Cirurgia Remoção de cálculo salivar Cirurgia Ulotomia Cirurgia Exodontia Simples de 3º Molar Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Esquerdo Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Direito Cirurgia Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Esquerdo Cirurgia Consulta para semiologia Endodontia Endodontia Tratamento Endodôntico Unirradicular Endodontia Tratamento Endodôntico Birradicular Endodontia Tratamento Endodôntico com 3 ou mais canais Endodontia Retratamento por canal Endodontia Clareamento Dental (dente desvitalizado) Endodontia Tratamento de rizogênese incompleta (permitido 1sessão por mês, por no máximo 6 meses, sempre acomp Endodontia Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia Troca de medicação intra-canal Endodontia Pulpotomia Endodontia Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Endodontia Preparo para Núcleo Intrarradicular (por elemento) Endodontia Retratamento Endodôntico Unirradicular (inclui a desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Retratamento Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Endodontia Remoção de Núcleo Intrarradicular Prótese Dentaria Prótese Dentaria Coroa Provisória Prótese Dentaria Núcleo Metálico Fundido Prótese Dentaria Núcleo de Preenchimento 19

20 Prótese Dentaria Restauração Metálica Fundida Prótese Dentaria Coroa Total Metálica Prótese Dentaria Coroa de Jaqueta Acrílica Prótese Dentaria Coroa Veneer (faceta em resina) Prótese Dentaria Coroa Metaloplástica Prótese Dentaria Elemento de Prótese Fixa Metalo-plástica Prótese Dentaria Coroa Oca de Porcelana Prótese Dentaria Coroa Metalo-cerâmica Prótese Dentaria Elemento de Prótese Fixa Metalo-cerâmica Prótese Dentaria Inlay / Onlay de Porcelana Prótese Dentaria Inlay/Onlay em Resina Prótese Dentaria Laminado de Porcelana Prótese Dentaria Laminado em Resina Prótese Dentaria Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em cerâmica Prótese Dentaria Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em resina Prótese Dentaria Prótese Parcial Removível Provisória Prótese Dentaria Prótese Parcial Removível a Grampo Prótese Dentaria Prótese Parcial Removível a Attachment (lançamento por elemento associado ao código de PPR) Prótese Dentaria Prótese Total Rósea Prótese Dentaria Prótese Total Incolor Prótese Dentaria Prótese Total Imediata Prótese Dentaria Prótese pelo sistema CBW Prótese Dentaria Reembasamento Prótese Dentaria Consertos Simples Prótese Dentaria Placa de Acetato para Clareamento Caseiro (por Arcada) Prótese Dentaria Placa de Mordida em Acrílico / Silicone (Bruxismo ou Noturna) Prótese Dentaria Acompanhamento de uso de placa de mordida para disfunção de ATM (por sessão, máximo de 4 lançamentos Prótese Dentaria Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria Pino de retenção intra radicular rosqueável ou não (tipo flexi post) Prótese Dentaria Coroa em cerômero metal free Prótese Dentaria Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Free Prótese Dentaria Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-free, com ou sem reforço em tira de fibra de vidro Prótese Dentaria Laminado em cerômero Prótese Dentaria Inlay/Onlay de Cerômero Prótese Dentaria Elemento de Prótese Fixa com metal e cerômero Prótese Dentaria Coroa in ceran (metal free) Prótese Dentaria Elemento de Prótese Fixa InCeran (metal free) 20

21 Prótese Dentaria Coroa em metal com cerômero Ortodontia Ortodontia Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Total por Arcada Ortodontia Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada Ortodontia Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica Ortodontia Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo) Ortodontia Ortodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível Ortodontia Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa de Hawley Ortodontia Arco Vestibular de Bumper Ortodontia Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral Ortodontia Mentoneira Ortodontia Ortodontia Fixa / Quadrielice Ortodontia Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) Ortodontia Ortodontia Fixa / Barra Palatina Ortodontia Ortodontia Fixa / Botão de Nance Ortodontia Ortodontia Fixa / Distal Jet Ortodontia Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum Ortodontia Ortodontia Fixa / Jones Jig Ortodontia Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol. Ortodontia Ortodontia Fixa / Gianelly Ortodontia Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo Ortodontia Ortodontia fixa / conteção fixa inferior Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa com expansor Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com posição de oclusão em cênt Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos Ortodontia Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 7/7 Ortodontia Ortodontia Móvel / Protetor de silicone Ortodontia Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço Ortodontia Ortodontia Móvel / Redutor de espaço Ortodontia Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide / Ortho-T / Interim "G" Ortodontia Placa Lábio Ativa Ortodontia Remoção do aparelho ortodôntico Ortodontia Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (bracket cerâmico) 21

22 Ortodontia Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada (bracket cerâmico) Ortodontia Conserto de Aparelho Ortodontia Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico Ortodontia Manutenção Mensal de Ortodontia / Ortopedia Ortodontia Consulta para tratamento de Ortodontia / Ortopedia Ortodontia Manutenção trimestral de contenção (sup / inf - fixa ou móvel) Ortopedia Funcional dos Maxilares Ortopedia Funcional dos Maxilares Binler (Valor para as 2 Arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Planas (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Frankel (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Máscara Delaire / Petite Ortopedia Funcional dos Maxilares Mentoneira Ortopedia Funcional dos Maxilares Mentoneira de tração reversa Ortopedia Funcional dos Maxilares Aparelho extra-oral Ortopedia Funcional dos Maxilares Equilibrador de Planas com tubos telescópicos Ortopedia Funcional dos Maxilares Herbst (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Klammt (valor para as 2 arcadas) Ortopedia Funcional dos Maxilares Placas duplas para avanço Ortopedia Funcional dos Maxilares Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 ) Ortopedia Funcional dos Maxilares Splinter Ortopedia Funcional dos Maxilares Twin Block Ortopedia Funcional dos Maxilares Monobloco 22