Atendimento Emergencial... Consulta Clinica Geral... Prescrições de Medicamentos... Exames Clínicos Periódicos... RADIOGRAFIAS E EXAMES RADIOLÓGICOS

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1 DESBAN Procedimentos YES EMPRESARIAL SPLIT Cobertura somente na rede credenciada YES EMPRESARIAL SPLIT PLUS Cobertura rede aberta (Reembolso) Atendimento Emergencial Consulta Clinica Geral Prescrições de Medicamentos Exames Clínicos Periódicos RADIOGRAFIAS E EXAMES RADIOLÓGICOS Fotos(unidade)... com franquia de 50% Modelos Ortodônticos... com franquia de 50% Raio X da Mão(Carpal)... com franquia de 50% Raio X Interproximal... com franquia de 50% Raio X Oclusal... com franquia de 50% Raio X Panorâmica... com franquia de 50% Raio X Periapical... com franquia de 50% Slides (unidade)... com franquia de 50% Telerradiografia c/ Traçado... com franquia de 50% Telerradiografia s/ Traçado... com franquia de 50% Levantamento Periapical... com franquia de 50% Documentaçao Ortodôntica simples... com franquia de 50% Documentação Ortodôntica completa... com franquia de 50% Documentação Periodontal... com franquia de 50% Documentação Ortopédica... com franquia de 50% INTERVENÇÕES CLÍNICAS Atestado de Saúde Odontológica... com franquia de 50% Biopulpectomia em Decíduos... com franquia de 50% Drenagem e Incisão de Abscessos... com franquia de 50% Necropulpectomia... com franquia de 50% Pupootomia... com franquia de 50% Tratamento de Alveolites... com franquia de 50% Tratamento de Processos Infecciosos Agudos... com franquia de 50% EXODONTIA - EXTRAÇÃO Exodontia c/ Finalidade Ortodôntica... com franquia de 50% Exodontia c/ Finalidade Protética... com franquia de 50% Exodontia de Dentes com Foco Infeccioso... com franquia de 50% Exodontia de Raiz Residual... com franquia de 50% Exodontia de Raiz Residual no Tecido Ósseo... com franquia de 50% Exodontia de Raiz Retentiva... com franquia de 50% Exodontia Múltiplas... com franquia de 50%

2 Exodontia Simples... com franquia de 50% Exodontia +Retalho... com franquia de 50% DENTÍSTICA E ODONTOPEDIATRIA Capeamento Direto Capeamento Indireto Exodontia de Dentes Decíduo (de Leite) Mumificacao Pulpar Recimentação de Coroas de Aço Restauração de Amálgama 1 face Restauração de Amálgama 2 faces Restauração de Amálgama 3 faces Restauração de Amálgama 4 faces Restauração de Amálgama Classe V Restauracao Resina Composta 1 face c/forram Restauraçao Resina Composta 2 faces c/ Forram Restauracao Resina Composta 3 ou mais faces c/ Forram Restauração Resina Foto Anteriores 1 face Restauração Resina Foto Anteriores 2 faces Restauração Resina Foto Anteriores ou + faces Remineralização como Fluor BT Sessão Condicionamento Odontopediátrico Colagem de Fragmentos ODONTOLOGIA COSMÉTICA CASOS ESPECIAIS Faceta em Resina Foto... com franquia de 50% Restauração Resina Foto Posterior 1 Face... com franquia de 50% Restauração Resina Foto Posterior 2 faces... com franquia de 50% Restauração Resina Foto Posterior 3 ou + faces... com franquia de 50% INTERVENÇÕES CIRURGICAS Biopsia Cirurgia de Cisto Cirurgia de Odontoma Cirurgia de Osteoma Correção de Bridas Musculares Excisão de Mucocele Excisão de Rânula Exodontia de Dentes Inclusos e/ou Impactados Exodontia de Dentes Semi-inclusos Extensão de Vestíbulo Fratura Alveolo Dentária Redução Incruenta......

3 Fratura Alveolo Dentária Redução Cruenta Frenectomia labial Frenectomia Lingual Hemi-Secção de Raíz Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial Reimplante de Dente Avulsionado Remoção de Torus Mandibular Unilateral Remoção de Torus Mandibular Bilateral Remoção de Torus Palatino Sulcoplastia por arcada Alveoloplastia por segmento PERIODONTIA Apicetomia c/obt. Retrograda Unirradicular... com franquia de 50% Apicetomia c/obt. Retrograda Multirradicualr... com franquia de 50% Aumento de Coroa Clínica... com franquia de 50% Contenção de Elementos Dentários mim 3 elem... com franquia de 50% Curetagem de Bolsa Periodontal... com franquia de 50% Curetagem de Sub-Gengival Hemi-Arco... com franquia de 50% Curetagem Sub-Gengival por segmento... com franquia de 50% Gengivectomia (Hemi-arco)... com franquia de 50% Gengivoplastia (Hemi-arco)... com franquia de 50% Raspagem Supra-Gengival boca toda... com franquia de 50% Raspagem p/ Arc Manual ou Ultra-som c/ Profilaxia... com franquia de 50% Tratamento de gengivite (2 arcadas)... com franquia de 50% Ulectomia... com franquia de 50% Ulotomia... com franquia de 50% Enxerto Gengival Livre... com franquia de 50% Cunha Distal... com franquia de 50% Retalho Deslizante por Elemento... com franquia de 50% Remoção dos fatores de Retenção... com franquia de 50% Proservação Pré-Cirurgica... com franquia de 50% ENDODONTIA Capeamento Pulpar direto/indireto... com franquia de 50% Clareamento de Dentes Desvitalizados(elemento)... com franquia de 50% Clareamento de Dentes Vitalizados... com franquia de 50% Endodontia de Dentes Decíduos... com franquia de 50% Endodontia de Dentes Anteriores... com franquia de 50% Endodontia de Pré-Molares... com franquia de 50% Pulpotomia/Pulpectomia Dentes Decíduos... com franquia de 50%

4 Retratamento Anteriores... com franquia de 50% Retratamento de Pré-Molares... com franquia de 50% Retratamento de Molares... com franquia de 50% PREVENÇÃO Aplicação de Clorexidina (4 sessões) Aplicação de Jato de Bicarbonato Aplicação de Selantes(p/elemento) Aplicação de Ultra-Som Aplicação de Verniz com Flúor(4 sessões) Aplicação Tópica de Flúor Evidenciação de Placa (filmagem Intra-bucal) Orientação de Higiene Bucal e Técnica de Escovação Profilaxia Oral Rotina Prevenção (Tartarectomia= Flúor+Orientação) PRÓTESE - QUANDO HÁ OPÇÃO (CARÊNCIA DE 90 DIAS) Conserto em prótese removível... com franquia de 70% Conserto em prótese Total... com franquia de 70% Coroa de Aço em odontopediatria com franquia de 50% com franquia de 70% Coroa de Jaqueta em Acrílico com franquia de 50% com franquia de 70% Coroa Provisória... com franquia de 70% Coroa Metalo-Cerâmica com franquia de 50% com franquia de 70% Coroa Oca de Porcelana com franquia de 50% com franquia de 70% Coroa Oca Metálica com franquia de 50% com franquia de 70% Coroa Venner com franquia de 50% com franquia de 70% Elemento de Prótese Fixa-Métalo-Plástica com franquia de 50% com franquia de 70% Elemento de Prótese Fixa-Métalo-Cerâmica com franquia de 50% com franquia de 70% Inlay-Onlay (resina) com franquia de 50% com franquia de 70% Inaly-Onlay(porcelana) com franquia de 50% com franquia de 70% Modelo de Estudo/trabalho (Sup e Inf.) com franquia de 50% com franquia de 70% Núcleo Metálico com franquia de 50% com franquia de 70% Núcleo Rosqueável/Preenchimento com franquia de 50% com franquia de 70% Ponto de Solda com franquia de 50% com franquia de 70% Prótese Móvel Provisória(sem grampos)... com franquia de 70% Prótese Parcial Removível(com grampos)... com franquia de 70% Prótese Parcial Removível Provisória... com franquia de 70% Prótese Total... com franquia de 70% Prótese Total Caracterizada com franquia de 50% com franquia de 70% Prótese Total Imediata... com franquia de 70% Recimentação de Coroas com franquia de 50% com franquia de 70%

5 Recimentação de Incrustação... com franquia de 70% Reembasamento de Prótese Removível... com franquia de 70% Reembasamento de de Prótese Total... com franquia de 70% Remoção de Núcleo Intra Radicular com franquia de 50% com franquia de 70% Remoção de Prótese Fixa com franquia de 50% com franquia de 70% Restauração Metálica Fundida com franquia de 50% com franquia de 70% Prótese Fixa 3 elementos Métalo-Plástica com franquia de 50% com franquia de 70% Prótese Fixa de 3 elementos Métalo-Cerâmica com franquia de 50% com franquia de 70% Placa Miorrelaxante Interoclusal... com franquia de 70% ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico Fixo Total... Disjuntor Palatino... com franquia de 50% Grade Palatina Móvel... com franquia de 50% Mantenedor de Espaço com Coroa... com franquia de 50% Mantenedor de Espaço Fixo... com franquia de 50% Mantenedor de Espaço Móvel... com franquia de 50% Manutenção Mensal de Aparelho+Instalação (24 parcelas) NÃO COBRE com franquia de 50% Placa de Hawley... Placa Labial Ativa... com franquia de 50% Quadri-Helice... com franquia de 50% Placa de Mordida Ortodôntica... com franquia de 50% Plano Inclinado Ind. Ou Múltiplo... com franquia de 50% Aparelho para Correção de Deglutição... com franquia de 50% Arco Lingual de Nace... com franquia de 50% Arco Vestibular de Bumper... com franquia de 50% Aparelho Extra-Oral... com franquia de 50% Mentoneira... com franquia de 50% Máscara de Delaire... com franquia de 50% ORTOPEDIA FUNCIONAL Bimler 2 arcadas... com franquia de 50% Planas Sup e Inf... com franquia de 50% Frankel 2 arcadas... com franquia de 50% Bionator de Balters 2 arcadas... com franquia de 50% REEMBOLSO DE EMERGÊNCIA Consulta Locais sem Rede...

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