Unimed Odonto ESSENCIAL

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1 Unimed Odonto ESSENCIAL UPO Valores em reais CÓDIGOS DESCRIÇÃO TUSS Unimed Odonto 0,6 20% Radiografia periapical 9 R$ 5,72 R$ 1, Radiografia interproximal - bite-wing 9 R$ 5,72 R$ 1, Radiografia Oclusal 18 R$ 11,43 R$ 2, Levantamento Radiográfico (exame radiodôntico) 102 R$ 64,77 R$ 12, Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) 31 R$ 19,69 R$ 3, Consulta odontológica 18 R$ 11,43 R$ 2, Consulta odontológica inicial 18 R$ 11,43 R$ 2, Controle do biofilme (placa bacteriana) 7 R$ 4,45 R$ 0, Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) 11 R$ 6,99 R$ 1, Atividade educativa em saúde bucal 9 R$ 5,72 R$ 1, Aplicação tópica de flúor 11 R$ 6,99 R$ 1, Profilaxia: polimento coronário 19 R$ 12,07 R$ 2, Controle de cárie incipiente 5 R$ 3,18 R$ 0, Restauração temporária/tratamento expectante 28 R$ 17,78 R$ 3, Restauração em amálgama - 1 face 35 R$ 22,23 R$ 4, Restauração em amálgama - 2 faces 46 R$ 29,21 R$ 5, Restauração em amálgama - 3 faces 50 R$ 31,75 R$ 6, Restauração em amálgama - 4 faces 77 R$ 48,90 R$ 9, Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 48 R$ 30,48 R$ 6, Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 56 R$ 35,56 R$ 7, Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 68 R$ 43,18 R$ 8, Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 68 R$ 43,18 R$ 8, Faceta direta em resina fotopolimerizável 75 R$ 47,63 R$ 9, Núcleo de preenchimento 44 R$ 27,94 R$ 5, Pino pré fabricado 145 R$ 92,08 R$ 18,42

2 Núcleo metálico fundido 132 R$ 83,82 R$ 16, Provisório para restauração metálica fundida 90 R$ 57,15 R$ 11, Restauração metálica fundida 250 R$ 158,75 R$ 31, Coroa provisória sem pino 90 R$ 57,15 R$ 11, Coroa provisória com pino 90 R$ 57,15 R$ 11, Coroa total em cerômero 444 R$ 281,94 R$ 56, Coroa total metálica 252 R$ 160,02 R$ 32, Exodontia simples de permanente 59 R$ 37,47 R$ 7, Exodontia de raiz residual 59 R$ 37,47 R$ 7, Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 59 R$ 37,47 R$ 7, Consulta odontológica de urgência 56 R$ 35,56 R$ 7, Condicionamento em Odontologia 18 R$ 11,43 R$ 2, Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 18 R$ 11,43 R$ 2, Teste de fluxo salivar 93 R$ 59,06 R$ 11, Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 9 R$ 5,72 R$ 1, Aplicação de cariostático 21 R$ 13,34 R$ 2, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras. 12 R$ 7,62 R$ 1, Aplicação de selante- técnica invasiva. 12 R$ 7,62 R$ 1, Remineralização 15 R$ 9,53 R$ 1, Restauração atraumática em dente decíduo 27 R$ 17,15 R$ 3, Restauração atraumática em dente permanente 27 R$ 17,15 R$ 3, Imobilização dentária em dentes decíduos 88 R$ 55,88 R$ 11, Ulectomia 59 R$ 37,47 R$ 7, Ulotomia 59 R$ 37,47 R$ 7, Restauração em ionômero de vidro -1 face 36 R$ 22,86 R$ 4, Restauração em ionômero de vidro -2 faces 37 R$ 23,50 R$ 4, Restauração em ionômero de vidro- 3 faces. 38 R$ 24,13 R$ 4,83

3 Restauração em ionômero de vidro -4 faces 38 R$ 24,13 R$ 4, Tratamento endodôntico em dente decíduo 79 R$ 50,17 R$ 10, Pulpotomia em dente decíduo 32 R$ 20,32 R$ 4, Coroa de aço em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10, Coroa de acetato em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10, Coroa de policarbonato em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10, Exodontia simples de decíduo 33 R$ 20,96 R$ 4, Frenulectomia labial 77 R$ 48,90 R$ 9, Frenulotomia labial 77 R$ 48,90 R$ 9, Frenulectomia lingual 77 R$ 48,90 R$ 9, Frenulotomia lingual 77 R$ 48,90 R$ 9, Raspagem supragengival 54 R$ 34,29 R$ 6, Raspagem subgengival/alisamento radicular 65 R$ 41,28 R$ 8, Dessensibilização dentária 7 R$ 4,45 R$ 0, Gengivectomia 56 R$ 35,56 R$ 7, Gengivoplastia 120 R$ 76,20 R$ 15, Aumento de coroa clínica 123 R$ 78,11 R$ 15, Imobilização dentária em dentes permanentes 88 R$ 55,88 R$ 11, Cirurgia periodontal a retalho 156 R$ 99,06 R$ 19, Exodontia a retalho 88 R$ 55,88 R$ 11, Cunha proximal 62 R$ 39,37 R$ 7, Odontosecção 88 R$ 55,88 R$ 11, Remoção de dentes inclusos/impactados 167 R$ 106,05 R$ 21, Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 146 R$ 92,71 R$ 18, Alveoloplastia 100 R$ 63,50 R$ 12, Aprofundamento/aumento de vestíbulo 168 R$ 106,68 R$ 21, Reconstrução de sulco gengivo-labial 168 R$ 106,68 R$ 21,34

4 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 165 R$ 104,78 R$ 20, Exérese ou excisão de mucocele 117 R$ 74,30 R$ 14, Exérese ou excisão de rãnula 168 R$ 106,68 R$ 21, Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 130 R$ 82,55 R$ 16, Apicetomia uniradicular com obturação retrógrada 154 R$ 97,79 R$ 19, Apicetomia uniradicular sem obturação retrógrada 154 R$ 97,79 R$ 19, Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25, Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25, Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25, Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de boca 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de mandíbula 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de maxia 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de glândula salivar 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de lábio 133 R$ 84,46 R$ 16, Biópsia de língua 133 R$ 84,46 R$ 16, Bridectomia 110 R$ 69,85 R$ 13, Bridotomia 110 R$ 69,85 R$ 13, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 110 R$ 69,85 R$ 13, Redução cruenta de fratura alvéolo- dentária 107 R$ 67,95 R$ 13, Redução incruenta de fratura alvéolo- dentária 107 R$ 67,95 R$ 13, Amputação radicular sem obturação retrógrada 125 R$ 79,38 R$ 15, Amputação radicular com obturação retrógrada 125 R$ 79,38 R$ 15, Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular-unilateral Cirurgia para torus mandibular-bilateral 117 R$ 74,30 R$ 14,86

5 Cirurgia para torus palatino Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal 130 R$ 82,55 R$ 16, Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal 130 R$ 82,55 R$ 16, Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução 165 R$ 104,78 R$ 20, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 117 R$ 74,30 R$ 14, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região 175 buco-maxilo-facial R$ 111,13 R$ 22, Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 130 R$ 82,55 R$ 16, Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região 175 buco-maxilo-facial R$ 111,13 R$ 22, Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia 18 R$ 11,43 R$ 2, Capeamento pulpar direto 24 R$ 15,24 R$ 3, Pulpotomia 32 R$ 20,32 R$ 4, Tratamento endodôntico unirradicular 147 R$ 93,35 R$ 18, Tratamento endodôntico birradicular 182 R$ 115,57 R$ 23, Tratamento endodôntico multirradicular 309 R$ 196,22 R$ 39, Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 67 R$ 42,55 R$ 8, Retratamento endodôntico unirradicular 182 R$ 115,57 R$ 23, Retratamento endodôntico birirradicular 231 R$ 146,69 R$ 29, Retratamento endodôntico multirradicular 375 R$ 238,13 R$ 47, Remoção de núcleo intrarradicular 76 R$ 48,26 R$ 9, Tratamento de perfuração endodôntica 73 R$ 46,36 R$ 9, Preparo para núcleo intrarradicular 30 R$ 19,05 R$ 3, Ajuste oclusal por acréscimo 48 R$ 30,48 R$ 6, Ajuste oclusal por desgaste seletivo 48 R$ 30,48 R$ 6, Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 37 R$ 23,50 R$ 4, Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidáse 37 R$ 23,50 R$ 4,70

6 Diagnóstico e tratamento de halitose 37 R$ 23,50 R$ 4, Diagnóstico e tratamento de xerostomia 37 R$ 23,50 R$ 4, Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7, Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7, Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7, Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7, Consulta odontológica de urgência 24 horas Controle de hemorragia sem aplicação de agentes hemostáticos em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia com aplicação de agentes hemostáticos em região buco-maxilo-facial Pulpectomia Colagem de fragmentos dentários Recimentação de trabalhos protéticos Reimplante dentário com contenção Tratamento de alveolite Tratamento de pericoronarite Tratamento de abcesso periodontal agudo Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Cobertura adicional do plano Unimed Odonto AMPLO Valores em Reais Código Descrição tabela TUSS Unimed Odonto 0,5 20%

7 Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 35 18,9 R$ 3, Radiografia da ATM 62 33,5 R$ 6, Telerradiografia 36 19,4 R$ 3, Telerradiografia com traçado cefalométrico 58 31,3 R$ 6, Radiografia de mão e punho- carpal 27 14,6 R$ 2, Mantenedor de espaço fixo 89 48,1 R$ 9, Mantenedor de espaço removível 89 48,1 R$ 9, Enxerto conjuntivo subepitelial ,6 R$ 28, Enxerto gengival livre ,8 R$ 14, Exérese ou excisão de cálculo salivar ,1 R$ 17, Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial ,2 R$ 20, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica ,2 R$ 18, Clareamento de dente desvitalizado 43 23,2 R$ 4,64 Cobertura adicional do plano Unimed Odonto PLENO Valores em Reais Código Descrição TUSS Unimed Odonto 0,5 20% Provisório para Faceta 90 48,6 R$ 9, Faceta em cerômero ,7 R$ 46, Provisório para inlay/onlay 90 48,6 R$ 9, Restauração em cerômero - inlay ,7 R$ 46, Restauração em cerômero - onlay ,7 R$ 46, Coroa total acrílica prensada ,2 R$ 18, Coroa total metalo plástica - resina acrílica ,0 R$ 46, Coroa total metalo plástica - cerômero ,0 R$ 46,01