Tabela de Referência para Reembolsos

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1 Código Proc. Descrição Valor Condicionamento em odontologia 23, Consulta odontológica 36, Consulta odontológica de urgência 32, Consulta odontológica de urgência 24 hs 129, Consulta odontológica inicial 32, Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 58, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 76, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 76, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 76, DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNÇAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 76, DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO 64, FOTOGRAFIA 5, Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 123, Radiografia da ATM 49, Radiografia da mão e punho - carpal 38, Radiografia interproximal - bite-wing 12, Radiografia oclusal 21, Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila - Ortopantomografia 45, Radiografia periapical 12, SLIDE 5, Telerradiografia 31, Telerradiografia com traçado cefalométrico 44, Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam 339, Tomografia convencional - linear ou multi-direcional 229, TRAÇADO CEFALOMETRICO 12, Técnica de localização radiográfica 38, Acompanhamento de tratamento / procedimento cirúrgico em odontologia - Manutenção periodontal 25, Alveoloplastia 23, AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETROGRADA 78, AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETROGRADA 78, Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 200, Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 200, Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 200, Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 200, Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 152, Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 152, Aprofundamento/aumento de vestíbulo 108, Aumento de coroa clínica 94, Biópsia de boca 54, BIÓPSIA DE GLANDULA SALIVAR 54, BIOPSIA DE LABIO 54, BIÓPSIA DE LINGUA 54, BIÓPSIA DE MANDÍBULA 54, BIÓPSIA DE MAXILA 54, BRIDECTOMIA 86, BRIDOTOMIA 86,52

2 Cirurgia para exostose maxilar 88, Cirurgia para tórus mandibular bilateral 123, Cirurgia para tórus palatino 108, Cirurgia periodontal a retalho 94, Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 103, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 31, CONTROLE DE HEMORRAGIA S/APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 31, Cunha proximal 152, ENXERTO GENGIVAL LIVRE 152, ENXERTO PEDICULADO 152, Exérese ou excisão de cálculo salivar 164, Exérese ou excisão de cistos odontológicos 212, Exérese ou excisão de mucocele 86, Exérese ou excisão de rânula 216, Exodontia a retalho 105, Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/Protética 48, Exodontia de raiz residual 52, Exodontia Simples de Permanente 48, Frenulectomia labial 70, FRENULECTOMIA LINGUAL 70, FRENULOTOMIA LABIAL 70, FRENULOTOMIA LINGUAL 70, Gengivectomia 93, GENGIVOPLASTIA 93, Implante ósseo integrado 1.111, Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 50, Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 41, Odonto-secção 78, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 103, Reconstrução de sulco gengivo-labial 302, REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 220, REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE ALVÉOLO DENTÁRIA 140, Redução simples de luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM 86, Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial 43, Reimplante dentário com contenção 115, Remoção de dentes inclusos / impactados 162, REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 162, Remoção de odontoma 158, Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 237, Sepultamento radicular 106, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 43, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 129, Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 237, TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 237, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 86, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 151,47

3 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 151, Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-fa 151, Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 151, Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 212, Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-Mandibular - ATM 77, Tratamento de alveolite 31, TUNELIZACAO 94, Ulectomia 41, ULOTOMIA 41, Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário 162, Exodontia de incluso/impactado supra numerário 162, Coroa de acetato em dente decíduo 82, COROA DE AÇO EM DENTE DECIDUO 82, COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 82, Exodontia simples de decíduo 32, Mantenedor de espaço fixo 121, MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 121, Pulpotomia em dente decíduo 41, RESTAURAÇÃO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE 14, Tratamento endodôntico em dente decíduo 64, Aplicação de cariostático 11, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 23, Aplicação tópica de flúor 82, ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 32, Controle de biofilme (placa bacteriana) 41, Profilaxia: polimento coronário 58, Remineralização 16, Teste de fluxo salivar 35, TESTE DE PH SALIVAR 35, IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 72, EXAME PERIODICO ODONTOLOGICO 41, FECHAMENTO DE DIASTEMA ANTERIOR EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 117, Adequação de meio bucal 49, MUMIFICACAO PULPAR EM DECIDUOS 44, RECONSTRUCAO CORONARIA P/ APLICACAO DE DIQUE DE BORRACHA 49, REMOCAO DE FOCO RESIDUAL 47, CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTOS 152, PLACA DE MORDIDA ATIVA OU JIG (necessita de autorização prévia) 164, CONSULTA DE MANUTENCAO DE PLACA DE MORDIDA ATIVA (necessita autorização prévia) 61, COROA VENEER 458, PONTOS DE SOLDA EM PROTESE FIXA 76, MOLDEIRAS INDIVIDUAIS, POR UNIDADE 22, BARRA CONECTORA PARA IMPLANTES 506, AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO ORTODONTICO 64, APARATOLOGIA PARA TRATAMENTO DA APNÉIA DO SONO 470, TELERRADIOGRAFIA, COM 2 TRACADOS 45,88

4 Planigrafia bilateral de ATM 81, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ATMs 370, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 ARCADAS 521, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ATE 02 CORTES 230, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZA DE ATM - 03 POSICOES (ABERTA, FECHADA E REPOUSO) 452, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ATM - 02 POSICOES (ABERTA E FECHADA) 329, INFILTRACAO ARTICULAR. 1 AUXILIAR 75, Capeamento pulpar direto 16, Colagem de fragmentos dentários 38, Faceta direta em resina fotopolimerizável 63, Restauração de amálgama - 1 face 35, Restauração de amálgama - 2 faces 45, Restauração de amálgama - 3 faces 63, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 70, Restauração em ionômero de vidro - 1 face 41, RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 64, RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 68, RESTAURAÇÃO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES 76, Restauração em resina (indireta) - Inlay 364, Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 42, RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES 64, RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES 68, Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces 76, Adequação do meio bucal 49, SPLINTS INTRA E EXTRA.ORAIS 268, GUIAS SAGITAIS 155, OBTURADORA PALATINA 389, PROTESE MANDILULAR PARA MANDIBULECTOMIA, ETC 605, PROTESES FACIAL, NASAL, OU AURICULAR E OCULO.PALPEBRAL 778, PROT. FACIAIS COMB., OCULO.NASAL, OCULO.FACIAL OU NASO.FACIAL 1.168, Clareamento de dente desvitalizado 48, Pulpectomia 43, PULPOTOMIA 41, REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 38, Remoção de núcleo intrarradicular 38, Restauração temporária / tratamento expectante 14, Retratamento endodôntico birradicular 241, Retratamento endodôntico multirradicular 352, Retratamento endodôntico unirradicular 200, Tratamento de perfuração endodôntica 70, Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 100, Tratamento endodôntico birradicular 200, Tratamento endodôntico multirradicular 294, Tratamento endodôntico unirradicular 152, Curativo endodôntico em situação de urgência 43, Dessensibilização dentária 21,81

5 Imobilização dentária em dentes permanentes 72, Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 78, Raspagem supra-gengival 54, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 25, TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 31, Ajuste oclusal por acréscimo 43, Ajuste oclusal por desgaste seletivo 32, CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO 88, CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM CONSULTORIO 70, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 88, Conserto em prótese total em consultório 58, COROA PROVISORIA COM PINO 84, Coroa provisória sem pino 84, Coroa total acrílica prensada 447, Coroa total em cerâmica pura 581, Coroa total em cerômero 552, Coroa total metálica 282, Coroa total metalo cerâmica 825, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA CERÔMERO 621, Coroa total metalo plástica resina acrílica 621, Faceta em cerâmica pura 512, FACETA EM CERÔMERO 394, Núcleo de preenchimento 30, Núcleo metálico fundido 142, RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - ONLAY 364, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 176, Pino pré fabricado 129, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 764, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 748, Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 741, Prótese parcial fixa em metalo plástica 470, Prótese parcial fixa provisória 98, Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 875, Prótese parcial removível com grampos bilateral 711, Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 226, Prótese total 647, Prótese total imediata 376, Prótese total incolor 776, Recimentação de trabalhos protéticos 23, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 95, REEMBALSAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATORIO) 95, Remoção de trabalho protético 38, RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 565, Restauração em cerâmica pura - Onlay 565, Restauração metálica fundida 305, JIG ou Front plato - órtese reposicionadora 164,80

6 Ponto de solda 76, COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE 84, Coroa total metalocerâmica sobre implante 856, COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE CERÔMERO 658, COROA TOTAL METALOPLÁSTICA SOBRE IMPLANTE RESINA ACRÍLICA 658, Guia cirúrgico para implante 268, Intermediário protético (para implantes) 200, Overdenture barra clipe ou o ring sobre quatro implantes 1.081, Prótese parcial fixa implanto suportada 770, Barra clipe 506, ALETAS GOMES 705, APARELHO DE KLAMMT 705, APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR- APM 705, Aparelho extra-bucal 188, Aparelho ortodôntico fixo metálico 1.117, Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 470, BARRA TRANSPALATINA FIXA 188, BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 188, Bionator de Balters 705, BOTÃO DE NANCE 188, Contenção fixa - por arcada 185, DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 441, DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 441, PENDULUM / DISTALLIZADOR DE HILGERS 188, DISTALIZADOR PENDEX 188, GRADE PALATINA FIXA 441, GRADE PALATINA REMOVÍVEL 441, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 82, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 82, MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 82, Máscara facial Delaire e Tração Reversa 460, MENTONEIRA 188, Modelador elástico de Bimler 705, PISTA DIRETA DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR 705, PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 705, Placa de Hawley 309, PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 309, PLACA LÁBIO ATIVA 705, Quadrihélice 441, Placa de contenção ortodôntica 185, COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 82, COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 82, COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 82, PACOTE DE ENXERTIA OSSEA 905, Pacote para documentação ortodôntica (códigos , , , / ) 152,94