RN-211. Página 01 PRODUTOS

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1 UNIODONTO DE MARINGÁ - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA TABELA GERAL DE ATOS ODONTOLÓGICOS INÍCIO DA VIGÊNCIA - MAIO/2011 COD. TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial: exame clínico e plano de tratamento Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica de Urgência 24hs Avaliação técnica: auditoria inicial ou final URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Imobilização dentária em dentes decíduos Imobilização dentária em dentes permanentes Pulpectomia Pulpotomia Recimentação de trabalhos protéticos Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos dentários Incisão e Drenagem extra-oral, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Tratamento de abscesso periodontal agudo Reimplante dentário com contenção Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de ATM Tratamento conservador de ATM Restauração temporária / tratamento expectante Instruções - Diagnóstico e Atendimentos de Urgência e Emergência: 01. Consulta e exame clínico - Somente será autorizada 01 consulta a cada 06 meses, com o mesmo cirurgião dentista. 02. Consulta odontológica de urgência ( ): é a consulta realizada até as 20:00 hs de segunda a sexta-feira. Consulta odontológica de urgência 24hs ( ): é a consulta realizada após as 20:00 hs, em qualquer dia da semana, inclusive aos sábados, domingos e feriados. 03. Na realização de emergência deverá utilizar o código do procedimento realizado mais o código de consulta odontológica de urgência ( ) ou consulta odontológica de urgência 24hs ( ). 04. O código correspondente a Pulpectomia ( ), só poderá ser utilizado fora do grupo de emergência por Odontopediatras. 05. Deverá conter na GTO - Guia de Tratamento Odontológico, o horário de atendimento no campo do procedimento. 06. Exame histopatológico - consultar Uniodonto sobre laboratório credenciado. RADIOLOGIA Radiografia periapical Levantamento periapical (a partir de 9 RX) Radiografia interproximal (Bite-Wing) Radiografia oclusal Rx postero-anterior Radiografia da ATM Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandibula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Telerradiografia com traçado cefalométrico Telerradiografia Radiografia da mão e punho - carpal Modelos ortodônticos (par) Slides (unidade) Fotografia (unidade) Pasta para documentação Traçado cefalométrico Documentação ortodôntica panôramica tele-traçado 5 fotos um modelo Página 01 Instruções - Radiologia: 01. Não serão aceitas as radiografias que não estiverem com os padrões mínimos de qualidade de revelação e fixação (sem corte do ápice, sobreposição de imagens, halos, sub ou super revelação e correta fixação). As GTO's serão devolvidas juntamente com as radiografias que não apresentarem os padrões mínimos de qualidade. 02. Toda radiografia periapical deverá ser encaminhada à Uniodonto juntamente com a produção do mês para análise da Auditoria. 03. Todas as radiografias enviadas a Uniodonto deverão ser encarteladas de maneira correta com relação ao ponto de referência, constando os números dos dentes, o nome do paciente, o nome do dentista e a data. 04. Será aceita somente uma radiografia em cada furo da cartela e sem grampos que danifiquem a imagem. 05. Nos contratos de pré-pagamento serão permitidas no máximo 04 radiografias a cada 06 meses. 06. Código ou quando utilizar os 2 atos simultaneamente (Peripical e Bitewing) somente serão autorizadas até 04 radiografias no total. 07. Encaminhamento ao radiologista: 07.1 Utilizar a GTO, a qual deverá ter todos os campos preenchidos corretamente Descrever os dentes e/ou regiões que necessitam de radiografia, assim como o código da radiografia Indicar o radiologista de sua preferência e de melhor acesso para o cliente, colocando o seu nome (radiologista) na GTO Orientar o cliente quanto a necessidade de autorização da GTO, a qual poderá ser realizada na sede da Uniodonto, salvo os contratos empresariais com autorização dos atos não cobertos no RH da empresa O Radiologista somente poderá realizar os procedimentos indicados na GTO se esta estiver autorizada pela Uniodonto Os procedimentos , , , , , , , , , , , apenas poderam ser realizados no Radiologista. 08. O código deverá ser realizado com filme oclusal, caso contrário será pago como radiografia periapical. TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Teste de capacidade tampão da saliva Teste de PH salivar Teste de fluxo salivar

2 , Página 02 COD. TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia da região buco-maxilo Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL / ATIVIDADE EDUCATIVA Profilaxia: polimento coronário Aplicação tópica de flúor Controle de biofilme (placa bacteriana) ODONTOPEDIATRIA Aplicação tópica de verniz fluoretado Aplicação de selante de sóssulas e fissuras Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de cariostático Remineralização - até 4 sessões Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente decíduo Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente permanente Pulpotomia em dente decíduo Pulpectomia Tratamento endodôntico em deciduos Exodontia de dentes deciduos Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Plano inclinado Condicionamento em odontopediatria (por sessão - máx 3 sessões/ano) Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Instruções - Prevenção e Pediatria: 01. Profilaxia: polimento coronário (código 80198) - utilização de jato de bicarbonato ou manual com pasta profilática. Será liberada 01 a cada 6 meses. 02. A atividade educativa que consta nos atos 80198, 80090, e 80074, consiste em informar e motivar o paciente quando à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto aos métodos de higienização e seus produtos, à cárie dental, à doença periodontal, ao câncer bucal e a manutenção de próteses. 03. Aplicação tópica de flúor - Será liberada 01 a cada 06 meses. 04. Código , e Procedimento para dentes decíduos, apenas 1 por dente. 05. O condicionamento será considerado por sessão, limitado em no máximo duas (2). Reinscidência após 6 meses. 06. Selantes: Até 12 anos. Não será permitida a renovação de selantes ou reaplicações. É necessário perícia presencial. 07. Selante Invasivo: Justificar através de radiografia. Utilizar material radiopaco. 08. Código Deverá constar RX inicial e final com preenchimento de conduto até o ápice radicular. 09. Aplicação de cariostático (código 80031) só poderá ser repetida após 6 meses do último tratamento. 10. Atos que necessitam de perícia presencial: 80074, , , e Atos que podem ser justificados com radiografia (perícia inicial não presencial): 80058, , , , , , , , , , DENTÍSTICA Restauração amálgama - 1 face/superfície radicular Restauração amálgama - 2 faces Restauração amálgama - 3 faces Restauração amálgama 4 faces ou mais / Restauração em resina fotopolimerizável 1 face / Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces / Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces a Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Faceta direta em resina fotopolimerizável Ajuste oclusal por desgaste seletivo Ajuste oclusal por acréscimo Clareamento dentário caseiro Instruções - Dentística: 01. O tempo de recorrência para os procedimentos de dentística será de 18 meses. 02. Forramento e polimento - nas restaurações de resina ou amálgama já estão incluídos os forramentos cavitários e polimentos necessários. 03. As restaurações comprovadamente consideradas inadequadas quanto aos aspectos estéticos e funcionais, deverão ser refeitas pelo dentista cooperado que as executou, não cabendo nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. 04. Quando as restaurações consideradas inadequadas tiverem que ser reconstruídas por outro dentista cooperado, os custos deste retrabalho serão debitados ao dentista cooperado que primeiramente as executou. 06. Procedimentos odontológicos em dentística são para dentes naturais. 07. Para os contratos de pré-pagamento poderão ser exigidas as radiografias inicial ou final para a realização de restaurações proximais. 08. Códigos e Será permitido até 2 sessões por tratamento. 10. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: , , , , , 85025, 85017, 11. Códigos: , , , , , , e Comprovação através de radiografias inicial / final (acima de 2 elementos).

3 INTEGRAL CO-PARTICIPATIVO 50 ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico molares Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Tratamento de perfuração endodôntica Remoção de núcleo intrarradicular Remoção de trabalho protético Clareamento do dente desvitalizado Tratamento de dentes com rizogênese incompleta Remoção de corpo estranho intracanal Capeamento pulpar direto Instruções - Endodontia: 01. Nos valores dos tratamentos endodônticos já estão incluídas as radiografias anterior e posterior, podendo o dentista adicionar mais 3 radiografias periapicais (código ) no orçamento, as quais também deverão ser apresentadas na produção para justificativa. 02. A endodontia será realizada uma única vez por dente (vida). 03. Os tratamentos endodônticos considerados inadequados deverão ser retratados pelo dentista cooperado que os executou, não cabendo nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. No caso de serem retratados por outro dentista cooperado, os custos deste retrabalho serão debitados do dentista cooperado que primeiramente os executou. 04. Retratamento endodôntico será realizado uma única vez (vida) e está incluída a remoção de material obturador. 05. Poderão ser exigidas radiografias que comprovem o preparo para receber núcleo e tratamento de perfuração. 06. Código apresentar radiografia final para comprovação. PERIODONTIA Raspagem supra-gengival Raspagem sub-gengival / alisamento radicular Dessensibilização dentária Placa oclusal resiliente Gengivectomia Gengivoplastia Aumento de coroa clinica Cirurgia periodontal a retalho Sepultamento radicular Cunha proximal Enxerto pediculado Enxerto gengival livre Enxerto conjuntivo subepitelial Odonto-secção Amputação radicular sem obturação retrógada Amputação radicular com obturação retrógada Implante ósseo integrado Guia cirúrgico para implante Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua Enxerto com osso autógeno do mento Enxerto com osso liofilizado Página 03 MISTO DE PAGAMENTO Instruções - Periodontia: 01. Código Raspagem: consiste de raspagem supra gengival + profilaxia + alisamento + polimento coronário (nos contratos de pré-pagamento uma vez a cada 06 meses). Até 2 segmentos liberação sem perícia. Acima de 2 segmentos haverá necessidade de perícia presencial. 02. Raspagem (código e ) É obrigatório especificar na GTO o número do segmento dentário. 03. Código Somente poderá ser realizado em pacientes com idade acima de 12 anos, devendo ser utilizado curetas ou aparelhos eletrônicos (ultrassom).comprovação através de Periograma.Em pacientes com idade abaixo de 12 anos haverá necessidade de avaliação inicial e final. 04. Código O valor é válido somente para o ato cirúrgico, não incluindo os valores dos componentes de implantes, os quais deverão ser recebidos diretamente dos pacientes. 05. No preenchimento da GTO, deverá conter, obrigatoriamente, os procedimentos a serem realizados, os segmentos e os elementos com os seus respectivos números. 06. Código Autorização mediante comprovação radiográfica e/ou Periograma 07. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: , e Código : Comprovação através de radiografias inicial e final. PRÓTESE DENTAL Restauração metálica fundida Restauração em cerâmica pura - inlay Restauração em cerâmica pura - onlay Restauração em cerômero - inlay Restauração em cerômero - onlay Núcleo metálico fundido Núcleo de preenchimento Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino / Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura

4 Coroa total metalo cerâmica Coroa total em cerômero Coroa total metalo plástica - cerômero Coroa total plástica - resina acrílica Coroa total metálica Faceta em cerâmica pura Faceta em cerômero Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removivel com encaixes de precisão ou de semi precisão Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em laboratório) Prótese total Prótese total incolor Prótese total imediata Guia cirúrgico para prótese total imediata Conserto em prótese parcial removivel (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removivel (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Pino pré fabricado Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Crioterapia ou termoterapia em odontologia Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial Coroa provisória sobre implante Coroa total metalo cerâmica sobre implante Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Instruções - Prótese: 01. Prótese total caracterizada (código 85424) inclui acrilização personalizada e dentes de qualidade esteticamente superior. 02. O tempo de recorrência para trabalhos definitivos será de 2 anos. No caso de procedimentos realizados e comprovadamente considerados inadequados, deverão ser refeitos pelo dentista cooperados que os executou, sem nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. No caso de serem refeitos por outro dentista cooperado, os custos do retrabalho serão debitados ao dentista cooperado que primeiramente os executou. 03. No preenchimentos da GTO, é obrigatório anotar no verso os valores referentes aos custos de laboratório que correrão por conta do paciente. 04. Atos : 856, 85220,85076, 85084, 85114, 85149, 85262, Comprovação através de radiografias inicial e final. A cobertura destes procedimentos inclui peça protética, cujo custo de laboratório está contemplado na quantidade de da tabela. CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA Exodontia simples de permanente Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Alveoloplastia Ulotomia Biópsia de lábio Biópsia de boca Biópsia de língua Biópsia de glandula salivar Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia para tórus palatino Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular - unilateral Cirurgia para torus mandibular - bilateral Apicectomia unirradiculares sem obturação retrógrada Apicectomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicectomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicectomia birradiculares com obturação retrógrada Apicectomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicectomia multirradiculares com obturação retrógrada Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Bridectomia Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Bridotomia Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de semi-inclusos / impactados Página 04

5 INTEGRAL CO-PARTICIPATIVO 50 MISTO DE PAGAMENTO Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facil Exérese ou excisão de cistos odontológicos Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Exérese ou excisão de rânula Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou exisão de cálculo salivar Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Ulectomia Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Instruções - Cirurgia e Traumatologia: 01. Nos códigos e enviar a radiografia inicial e final. 02. Código Exodontia a retalho: já está incluso a odonto-secção da raiz - código Deverão ser especificados na GTO, todos os elementos dentários e região de hemiarcada ou segmento para os códigos , Nos contratos de pré pagamento, a alveoloplastia ( ) já está incluída nos códigos , , , , Remoção de dentes inclusos ou impactados: consiste em remover dentes cuja parte coronária esta coberta por mucosa ou quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea. 08. Biópsia (820002) - Refere-se ao ato cirúrgico. 09. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: , , , , , , , , , , Atos que podem ser justificados com radiografia inicial e final (perícia não presencial): , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ORTODONTIA Reposição de aparelho móvel por perda Reposição de brackets Aparelho extra bucal Arco palatino Arco lingual Placa lábio-ativa Disjuntor palatino - Hirax Quadri-hélice Placa de Hawley Planejamento ortodôntico Planejamento cirúrgico Ortopedia funcional dos maxilares Ortopedia móvel dupla Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Tratamento ortodôntico p/cirurgia Retratamento ortodôntico Contenção fixa - por arcada Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Confecção de novo aparelho ortopédico Tratamento ortodôntico interceptivo Controle mensal Tratamento ortodôntico interceptivo Conserto de aparelho móvel Página 05 Instruções Finais: 01. As GTO's - Guia de Tratamento Odontológico, com procedimentos cobertos pelos planos de pré-pagamento, somente poderão ser apresentadas para recebimento após a conclusão do tratamento proposto. 02. Estas mesmas fichas deverão conter, obrigatoriamente, a assinatura do cliente após a conclusão de cada procedimento. 03. As GTO's que não tiverem a assinatura de cliente serão recusadas, ou ficarão com o pagamento suspenso até a sua efetiva regularização. 04. Também serão recusadas ou ficarão com o pagamento suspenso, as GTO's que não vierem acompanhadas das respectivas radiografias de comprovação (inicial e/ou final), exigidas pela perícia. 05. As GTO's referente a intercâmbio, além da assinatura do cliente e das radiografias comprobatórias do tratamento, deverão vir acompanhadas da autorização da Uniodonto de origem, que detém o contrato do cliente. 06. Para os tratamentos que requeiram a realização de perícia prévia, as GTO's, deverão vir acompanhadas das radiografias de diagnóstico quando constantes do plano de tratamento, tendo o cliente como portador. 07. Pedimos atenção especial quanto ao correto preenchimento das GTO's, pois é muito comum verificarmos a falta de dados do cliente, ausência de assinatura do cooperado, código e descrição do procedimento incorretos, rasuras, etc. 08. Estas resoluções e a nova Tabela de Atos Odontológicos, foram aprovadas pelos Conselhos de Administração e Técnico e tem por objetivo atender ao novo Rol de Procedimentos Odontológicos - RN 211/ ANS, bem como, manter o equilíbrio financeiro dos planos contratados, assegurando melhor remuneração aos cooperados. 09. Para as empresas do Grupo São Francisco (Automação Informática, CooperCred, P8 Participações Societárias Ltda, Jadon - Export & Import, Instituto São Francisco Associação Com-Tur, Supermercados São Francisco e Cidade Canção Superm.) utilizar a coluna do Plano Co-participativo 50, porém, com exceção dos códigos e as demais restaurações são 100% cobertas, são elas: , , , , , , , , , , Esta tabela é de uso exclusivo dos cooperados, sendo proibida a sua reprodução e divulgação a terceiros.