TUSS - TABELA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR - 22

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1 TUSS - TABELA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR - 22 TABELA CODIGO PROCEDIMENTO Invest Master Consulta Consulta odontológica COBERTO Consulta odontológica inicial COBERTO Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria COBERTO Consulta para Técnica de Clariamento Dentário caseiro COBERTO Diagnóstico Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial COBERTO Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial COBERTO Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial COBERTO Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial COBERTO Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico COBERTO Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética COBERTO Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose COBERTO Diagnóstico e tratamento de halitose COBERTO Diagnóstico e tratamento xerostomia COBERTO Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais COBERTO Urgência Consulta odontológica de Urgência COBERTO Consulta odontológica de Urgência (horário especial) COBERTO Pulpectomia COBERTO Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial COBERTO Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial COBERTO Recimentação de trabalhos protéticos COBERTO Tratamento de alveolite COBERTO Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão de região buco-maxilo-facial COBERTO Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão de região buco-maxilo-facial COBERTO Reimplante dentário com contenção COBERTO Tratamento de abscesso periodontal agudo COBERTO Colagem de fragmentos dentários COBERTO Radiologia Fotografia Tabela da clínica conveniada Modelos ortodônticos Tabela da clínica conveniada Radiografia antero-posterior Tabela da clínica conveniada Radiografia da ATM Tabela da clínica conveniada Radiografia da mão e punho - carpal Tabela da clínica conveniada

2 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado para implantes Tabela da clínica conveniada Radiografia póstero-anterior Tabela da clínica conveniada Slide Tabela da clínica conveniada Telerradiografia Tabela da clínica conveniada Telerradiografia com traçado cefalométrico Tabela da clínica conveniada Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam Tabela da clínica conveniada Tomografia convencional linear ou multi-direcional Tabela da clínica conveniada Traçado Cefalométrico Tabela da clínica conveniada Diagnóstico e tratamento de trismo Tabela da clínica conveniada Documentação odontológica em mídia digital Tabela da clínica conveniada Radiografia lateral corpo da mandíbula Tabela da clínica conveniada Documentação eletromiográfica Tabela da clínica conveniada Radiografia interproximal - bite-wing COBERTO Radiografia periapical COBERTO Radiografia Oclusal COBERTO Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) COBERTO Tec. de Localização radiográfica COBERTO Periapical Completo (14) Levantamento Radiográfico (Exame Radiográfico) COBERTO Prevenção Aplicação de cariostático COBERTO Aplicação de selante - técnica invasiva COBERTO Aplicação de selante de fóssulas e fissuras COBERTO Aplicação tópica de flúor COBERTO Aplicação tópica de verniz fluoretado COBERTO Atividade educativa em saude bucal COBERTO Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais COBERTO Atividade educativa para pais e/ou cuidadores COBERTO Controle de biofilme (placa bacteriana) COBERTO Controle de cárie incipiente COBERTO Profilaxia: polimento coronário COBERTO Remineralização COBERTO Teste de capacidade tampão da saliva COBERTO Teste de contagem microbiológica COBERTO Teste de fluxo salivar COBERTO Teste de PH salivar COBERTO Odontopediatria Condicionamento em Odontologia COBERTO Coroa de acetato em dente decíduo COBERTO Coroa de aço em dente decíduo COBERTO Coroa de policarbonato em dente decíduo COBERTO Exodontia simples de decíduo COBERTO Mantenedor de espaço fixo COBERTO

3 Mantenedor de espaço removível COBERTO Pulpotomia em dente decíduo COBERTO Restauração atraumática em dente decíduo COBERTO Tratamento endodôntico em dente decíduo COBERTO Imobilização dentária em dentes decíduos COBERTO Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais COBERTO Coroa de acetato em dente permanente COBERTO Coroa de aço em dente permanente COBERTO Coroa de policarbonato em dente permanente COBERTO Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica COBERTO Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia COBERTO Dentística Restauração atraumática em dente permanete COBERTO Restauração de amálgama - 1 face COBERTO Restauração de amálgama - 2 faces COBERTO Restauração de amálgama - 3 faces COBERTO Restauração de amálgama - 4 faces COBERTO Restauração em ionômero de vidro - 1 face COBERTO Restauração em ionômero de vidro - 2 faces COBERTO Restauração em ionômero de vidro - 3 faces COBERTO Restauração em ionômero de vidro - 4 faces COBERTO Restauração em resina fotopolimezável 1 face COBERTO Restauração em resina fotopolimezável 2 faces COBERTO Restauração em resina fotopolimezável 3 faces COBERTO Restauração em resina fotopolimezável 4 faces COBERTO Núcleo de preenchimento COBERTO Tratamento de fluorose microabrasão COBERTO Adequação do meio bucal COBERTO Dessensibilização dentinária COBERTO Dessensibilização dentária COBERTO Periodontia Raspagem supra-gengival COBERTO Raspagem sub-gengival/alisamento radicular COBERTO Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia COBERTO Alveoloplastia COBERTO Amputação radicular com obturação retrógrada COBERTO Amputação radicular sem obturação retrógrada COBERTO Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada COBERTO Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada COBERTO Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada COBERTO Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada COBERTO Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada COBERTO

4 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada COBERTO Aprofundamento/aumento de vestíbulo COBERTO Aumento de coroa clínica COBERTO Biópsia de boca COBERTO Biópsia de glândula salivar COBERTO Biópsia de lábio COBERTO Biópsia de língua COBERTO Biópsia de mandíbula COBERTO Biópsia de maxila COBERTO Bridectomia COBERTO Bridotomia COBERTO Cirurgia odontológica a retalho COBERTO Cirurgia para exostose maxilar COBERTO Cirurgia para torus mandibular - bilateral COBERTO Cirurgia para torus mandibular - unilateral COBERTO Cirurgia para torus palatino COBERTO Cirurgia periodontal a retalho COBERTO Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial COBERTO Controle pós-operatório em odontologia COBERTO Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial COBERTO Criocirurgia ou termoterapia em odontologia COBERTO Cunha proximal COBERTO Enxerto conjuntivo subepitelial COBERTO Enxerto gengival livre COBERTO Enxerto pediculado COBERTO Exérse de lipoma na região buco-maxilo-facial COBERTO Exérese ou excisão de cálculo salivar COBERTO Exérese ou excisão de cistos odontológicos COBERTO Exérese ou excisão de mucocele COBERTO Exérese ou excisão de rânula COBERTO Frenulectomia labial COBERTO Frenulectomia lingual COBERTO Frenulotomia labial COBERTO Frenulotomia lingual COBERTO Gengivectomia COBERTO Gengivoplastia COBERTO Imobilização dentária em dentes permanentes COBERTO Remoção dos fatores de retenção do Biofilme dental COBERTO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA COBERTO Tratamento de pericoronarite COBERTO Manutenção Periodontal COBERTO Tracionamento de raiz residual COBERTO

5 Cirurgia Odonto-secção COBERTO Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial COBERTO Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial COBERTO Reconstrução de sulco gengivo-labial COBERTO Redução cruenta de fratura alvéolo dentária COBERTO Redução incruenta de fratura alvéolo dentária COBERTO Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) COBERTO Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial COBERTO Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial COBERTO Exodontia a retalho COBERTO Exodontia de permanente indicação ortodôntica/protética COBERTO Exodontia de raiz residual COBERTO Exodontia simples de permanente COBERTO Remoção de dentes inclusos / impactados COBERTO Remoção de dentes semi-inclusos / impactados COBERTO Remoção de dreno extra-oral COBERTO Remoção de dreno intra-oral COBERTO Remoção de odontoma COBERTO Remoção de tramponamento nasal COBERTO Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial COBERTO Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial COBERTO Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial COBERTO Sepultamento radicular COBERTO Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial COBERTO Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica COBERTO Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal COBERTO Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal COBERTO Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial COBERTO Tratamento cirúgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial COBERTO Tratamento cirúgico de hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial COBERTO Tratamento cirúgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial COBERTO Tratamento cirúgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial COBERTO Tratamento cirúgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução COBERTO Tunelização COBERTO Ulectomia COBERTO Ulotomia COBERTO Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário COBERTO Exodontia de incluso/impactado supra numerário COBERTO Curetagem apical COBERTO Marsupializalção de cistos odontológicos COBERTO

6 Endodontia Capeamento pulpar direto COBERTO Curativo de demora em endodontia (Ca (OH)²) COBERTO Pulpotomia COBERTO Remoção de corpo estranho intracanal COBERTO Remoção de material obturador intracanal COBERTO Restauração temporável / tratamento expectante COBERTO Retratamento endodôntico unirradicular COBERTO Retratamento endodôntico birradicular COBERTO Retratamento endodôntico multirradicular COBERTO Tratamento de perfuração endodôntica COBERTO Tratamento endodôntico de dente com rizogênese COBERTO Tratamento endodôntico unirradicular COBERTO Tratamento endodôntico birradicular COBERTO Tratamento endodôntico multirradicular COBERTO Curativo endodôntico em situação de urgência COBERTO Ortodontia Aletas Gomes COBERTO Aparelho de Klammt COBERTO Aparelho de protração mandibular - APM COBERTO Aparelho de Thurow COBERTO Aparelho extra-bucal COBERTO Aparelho ortodôntico fixo metálico COBERTO Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial COBERTO Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler COBERTO Arco lingual COBERTO Barra transpalatina fixa COBERTO Barra transpalatina removível COBERTO Bionator de Balters COBERTO Blocos geminados de Clark twinblock COBERTO Botão de Nance COBERTO Contenção fixa - por arcada COBERTO Disjuntor palatino - Hirax COBERTO Disjuntor palatino - Macnamara COBERTO Distalizador com mola nitinol COBERTO Distalizador de Hilgers COBERTO Distalizador Distal Jet COBERTO Distalizador Pendulo/Pendex COBERTO Distalizador tipo Jones Jig COBERTO Gianelly COBERTO Grade palatina fixa COBERTO Grade palatina removível COBERTO

7 Herbst encapsulado COBERTO Máscara facial Delaire e Tração Reversa COBERTO Mentoneira COBERTO Modelador elástico de Bimler COBERTO Monobloco COBERTO Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas COBERTO Pistas diretas de Planas - superior e inferior COBERTO Pistas indiretas de Planas COBERTO Placa de distalização de molares COBERTO Placa de Hawley COBERTO Placa de Hawley - com torno expansor COBERTO Placa de mordida ortodôntica COBERTO Placa de Schwarz COBERTO Placa de verticalização de caninos COBERTO Placa dupla de Sanders COBERTO Placa encapsulada de Maurício COBERTO Placa lábio-ativa COBERTO Plano anterior fixo COBERTO Plano inclinado COBERTO Quadrihélice COBERTO Regulador de função de Frankel COBERTO Simões Network COBERTO Splinter COBERTO Recolocação de mantenedor de espaço COBERTO Placa de contenção ortodôntica R$ 110, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Até R$ 110, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Até R$ 110, Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Até R$ 110,00 Prótese Coroa provisória com pino COBERTO Coroa provisória sem pino COBERTO Coroa total em cerômero (somente em dentes anteriores) COBERTO Coroa total metálica COBERTO Núcleo metálico fundido COBERTO Restauração metálica fundida COBERTO Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) COBERTO

8 TABELA DE CO-PARTICIPAÇÃO (pagt diretamente com o cliente) TABELA CODIGO PROCEDIMENTO VALOR EM R$ Prótese Ajuste oclusal por acréscimo R$ 30, Ajuste oclusal por desgaste seletivo R$ 30, Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) R$ 145, Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) R$ 80, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) R$ 145, Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) R$ 80, Coroa total acrílica prensada R$ 90, Coroa total em cerâmica pura R$ 705, Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica R$ 1.050, Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero R$ 950, Coroa total em cerômero R$ 325, Coroa total metalo cerâmica R$ 505, Coroa total metalo plástica - cerômero R$ 350, Coroa total metalo plástica - resina acrílica R$ 285, Faceta em cerâmica pura R$ 705, Faceta em cerômero R$ 325, Guia cirúrgico para prótese total imediata R$ 140, Onlay de Resina Indireta R$ 150, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) R$ 250, Órtese miorrelaxante (placa oclusal reposicionadora) R$ 250, Pino pré fabricado R$ 38, Placa oclusal resiliente R$ 160, Prótese fixa adesiva direta (provisória) R$ 95, Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) R$ 325, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica R$ 505, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica R$ 350, Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) R$ 325, Prótese parcial fixa em metalo cerâmica R$ 505, Prótese parcial fixa em metalo plástica R$ 350, Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) R$ 705, Prótese parcial fixa provisória R$ 40, Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão R$ 750, Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 605, Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos R$ 170, Prótese total R$ 750, Prótese total imediata R$ 330,00

9 Prótese total incolor R$ 750, Provisório para Faceta R$ 70, Provisório para Inlay/Onlay R$ 40, Provisório para Restauração metálica fundida R$ 40, Reembasamento de coroa provisória R$ 15, Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) R$ 80, Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) R$ 145, Remoção de trabalho protético R$ 22, Restauração em cerâmica pura - inlay R$ 460, Restauração em cerâmica pura - onlay R$ 460, Restauração em cerômero - onlay R$ 360, Restauração em cerômero - inlay R$ 360, Coroa 3/4 ou 4/5 R$ 180, JIG ou Front plato - órtese reposicionadora R$ 70, Planejamento em prótese R$ 40, Ponto de solda R$ 70, Prótese total caracterizada R$ 870, Diagnóstico por meio de enceramento R$ 40, Preparo para núcleo intrarradicular R$ 15, Remoção de núcleo intrarradicular R$ 45, Restauração em resina (indireta) - Inlay R$ 360, Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM R$ 18, Aparelho protetor bucal R$ 180,00 Implante Implante Ortodôntico R$ 330, Implante ósseo integrado R$ 900, Implante Zigomático R$ 1.200, Levantamento do seio maxilar com osso autógeno R$ 700, Levantamento do seio maxilar com osso homólogo R$ 700, Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado R$ 700, Reabertura - colocação de cicatrizador R$ 80, Prótese total imediata sobre implantes R$ 1.200, Coroa provisória sobre implante R$ 180, Coroa provisória sobre implante com carga imediata R$ 180, Coroa total metalo cerâmica sobre implante R$ 880, Coroa total metalo plástica sobre implante - cerômero R$ 640, Coroa total metalo plástica sobre implante - resina acrílica R$ 480, Guia cirúrgico para implante R$ 140, Intermediário prótetico (para implantes) R$ 70, Manutanção de prótese sobre implantes R$ 40, Overdenture barra clipe ou o 'ring sobre dois implantes R$ 1.300, Overdenture barra clipe ou o 'ring sobre quatro ou mais implantes R$ 1.550, Overdenture barra clipe ou o 'ring sobre três implantes R$ 1.350, Prótese parcial fixa implantado suportada R$ 880,00

10 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata R$ 180, Protocolo Branemark para em carga imediata para 4 implantes - parte protética R$ 1.680, Protocolo Branemark para em carga imediata para 5 implantes - parte protética R$ 1.680, Protocolo Branemark para 4 implantes R$ 4.000, Protocolo Branemark para 5 implantes R$ 4.000, Protocolo Branemark provisório para 4 implantes R$ 1.680, Protocolo Branemark provisório para 5 implantes R$ 1.680, Barra clipe R$ 600, Plasma rico em plaquetas (PRP) R$ 650, Tratamento de perimplantite por implante R$ 40, Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia R$ 550, Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades especiais em odontologia R$ 550, Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos R$ 85, Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua R$ 650, Enxerto com osso autógeno do mento R$ 650, Enxerto com osso liofilizado R$ 650, Regeneralção tecidual guiada RTG R$ 420, Remoção de Implante dentário não ósseo integrado R$ 170, Remoção de Implante dentário ósseo integrado no seio maxilar R$ 315, Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia R$ 550, Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia R$ 550, Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 650, Aplicação de laser pós cirúrgico R$ 22, Aplicação de laser terapêutico R$ 22, Placa de contenção cirúrgica R$ 140,00 Estética Clareamento dentário caseiro (incluindo moldeira) R$ 390, Clareamento dentário de consultório (laser) R$ 800, Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 190, Placa de acetato para clareamento caseiro R$ 35, Aparelho ortodôntico fixo estético R$ 1.800, Aparelho ortodôntico fixo estético parcial R$ 1.800, Clareamento de dente desvitalizado R$ 60,00