1.0 - ATOS ODONTOLÓGICOS COBERTOS PELO PLANO

Transcrição

1 1.0 - ATOS ODONTOLÓGICOS COBERTOS PELO PLANO A Uniodonto Amapá cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de assistência odontológica, conforme os procedimentos definidos e listados no rol de procedimentos e eventos em saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde ANS, vigente à época do evento visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10) da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionados à saúde bucal DIAGNÓSTICO/CONSULTA Consulta Odontológica Inicial; Diagnóstico e Planejamento para Tratamento Odontológico; Diagnóstico e Tratamento de Estomatite Herpética; Diagnóstico e Tratamento de Estomatite por Candidose; Diagnóstico e Tratamento de Halitose; Diagnóstico e Tratamento de Xerostomia; Consulta Odontológica para Avaliação de Auditoria (Macapá); e Consulta Odontológica para Avaliação de Auditoria (Santana) EMERGÊNCIA Consulta Odontológica de Urgência 24h; Consulta Odontológica de Urgência; Colagem de Fragmentos Dentários (Rx de diagnóstico); Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco-Maxilo- Facial; Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco-Maxilo- Facial; Curativo de demora em Endodontia; Recimentação de Trabalhos Protéticos ( Rx de diagnóstico); Imobilização Dentária em Dentes Decíduos por Arcada; Imobilização Dentária em Dentes Permanentes por Arcada; Tratamento de Alveolite; Incisão e Drenagem Extra oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco- Maxilo-Facial; Incisão e Drenagem intraoral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco- Maxilo-Facial; Reimplante Dentário com Contenção ( Rx inicial/final); Redução Simples de Luxação de Articulação têmporo-mandibular; Sutura de Ferida em Região Buco- Maxilo- Facial; Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo; Dessensibilização Dentinária (p/hemiarcada); Exodontia Simples de Decíduo; Exodontia simples de permanente; e Restauração temporária / Tratamento Expectante. 1

2 1.3 - ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia - Com DUT; Coroa de Acetato em Dente Decíduo (Auditoria inicial e final)-dut; Coroa de Aço em Dente Decíduo(Auditoria inicial e final)- DUT; Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo(Auditoria inicial/final); Pulpotomia em Dente Decíduo; Restauração Atraumática em dente decíduo com DUT; e Atividade Educativa para pais e/ou cuidadores PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS Condicionamento em Odontologia para Pacientes com necessidades especiais Com DUT; Atividade Educativa em Odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais; e Restauração Atraumática em Dente Permanente /Adequação em pacientes especiais DUT RADIOLOGIA Radiografia Periapical; Radiografia interproximal - Bite-Wing; Radiografia Oclusal; e Radiografia Panorâmica de Mandíbula/maxila (ortopantomografia)- Com DUT PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Profilaxia: polimento coronário; Raspagem supragengival; Atividade Educativa em Saúde Bucal; Aplicação Tópica de Flúor; Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras com DUT; Aplicação de Cariostático/Adequação do meio Bucal DUT (2 arcadas); Remineralização Dentária ( Com Auditoria); Aplicação de Selante Técnica Invasiva -Com DUT; Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado/Remineralização Dentária; Controle de Biofilme DUT; Aplicação de Selante- DUT(Controle de Cárie incipiente}; e Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme Dental/Adequação -DUT' TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-Maxilo-Facial; Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na região Buco-Maxilo-Facial; Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na região Buco-Maxilo-Facial; Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Maxilo- Facial; e Teste de fluxo salivar DENTÍSTICA Ajuste Oclusal por Acréscimo; Restauração de amalgama- 1 face; Restauração de amalgama- 2 faces; Restauração de amalgama- 3 faces; Restauração de amalgama-4 faces; Restauração em Resina Fotopolimerizável -1 faces; Restauração em Resina Fotopolimerizável -2 faces; Restauração em Resina Fotopolimerizável -3 faces; Restauração em Resina Fotopolimerizável -4 faces; 2

3 Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável; Restauração em Ionômero de Vidro 1 face; Restauração em Ionômero de Vidro 2 face; Restauração em Ionômero de Vidro 3 face; Restauração em Ionômero de Vidro 4 face; Restauração temporária/tratamento Expectante/Adequação do meio Bucal Com DUT; ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular; Tratamento endodôntico birradicular; Tratamento endodôntico multirradicular; Pulpotomia; Pulpectomia; Tratamento endodôntico em dente decíduo; Retratamento endodôntico unirradicular; Remoção de núcleo intrarradicular; Remoção de Corpo Estranho; Remoção de Trabalho Protético; Retratamento endodôntico birradicular; Capeamento pulpar direto; Retratamento endodôntico multirradicular; Tratamento de Perfuração Endodôntica; Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese incompleta; Curativo de demora em Endodontia; e Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico; PERIODODONTIA Raspagem sub-gengival/alisamento radicular (P0R SEG); Aumento de coroa clínica; Gengivectomia; Gengivoplastia; Cunha Proximal; Cirurgia Periodontal a Retalho por Segmento; Tratamento de Pericoronarite; Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo; e Tratamento de gengivite Necrosante Aguda - GNA; CIRURGIA Alveoloplastia; Apicetomia birradiculares sem obturação retrograda; Apicetomia birradiculares com obturação retrograda; Apicetomia multirradiculares sem obturação retrograda; Apicetomia multirradiculares com obturação retrograda; Apicetomia unirradiculares sem obturação retrograda; Apicetomia unirradiculares com obturação retrograda; Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo; Amputação Radicular com Obturação Retrógrada; Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada; Biopsia de boca com DUT; Biopsia de Glândula Salivar com DUTT; Biopsia de Maxila com DUT; 3

4 Cirurgia Odontológica a Retalho; Biopsia de Lábio com DUT; Biopsia de Língua com DUT; Biopsia de Mandíbula com DUT; Cirurgia para Exostose Maxilar; Cirurgia para torus mandibular-bilateral; Cirurgia para torus mandibular-unilateral; Cirurgia para Torus Palatino; Bridotomia; Bridectomia; Exérese ou excisão de mucocele; Exérese ou excisão de Calculo salivar; Exérese de Lipoma na Região Buco-Maxilo-Facial Com DUT; Exérese ou excisão de rânula; Exodontia a retalho ( por elemento); Exodontia de raiz residual; Exodontia simples de permanente; Exodontia de Permanente por indicação ortodôntico-protética; Redução cruenta de fratura alvéolo dentaria; Redução incruenta de fratura alvéolo dentaria; Frenulectomia labial; Frenulectomia língual; Frenulotomia Labial; Frenulotomia Lingual; Odonto-Secção; Reconstrução de sulco gengivo-labial; Remoção de dentes inclusos / impactados; Remoção de dentes semi- inclusos / impactados; Remoção de Dreno extra- oral; Remoção de Dreno intra- oral; Remoção de Odontoma; Ulectomia; Ulotomia; Exodontia simples de decíduo; Exérese ou excisão de cistos odontológicos com DUT; Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial; Coleta de Raspado em Lesão ou Sítios específicos da Região Buco-maxilo-Facial; Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/ cartilaginosos na região bucomaxilo-facial; Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial; Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benígnos-sem reconstrução; Tratamento Cirurgico das Fístulas buco nasal; Tratamento cirurgico de Bridas Constritivas da Região Buco- Maxilo- Facial; Tratamento cirurgico de hiperplasias de Tecidos Moles na região Buco-Maxilo-Facial( Por hemi-arco;) Tratamento Cirurgico das Fístulas buco sinusal; Redução simples de luxação de Articulação Temporo Mandibular; Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benígnos-sem reconstrução 4

5 Tratamento Cirurgico de Fístula buco nasal; Tratamento cirurgico de Bridas Constritivas da Região Buco- Maxilo- Facial; Tratamento cirurgico de hiperplasias de Tecidos Moles na região Buco-Maxilo-Facial( Por hemi-arco); Tratamento Cirurgico das Fístulas buco sinusal; Redução simples de luxação de Articulação Temporo Mandibular; Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial com DUT; e Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Odontologia PRÓTESE Remoção de Trabalho Protético; Reembasamento de Coroa Provisória - com DUT; Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo Núcleo de Preenchimento Preparo para Núcleo Radicular( Inclui a peça protética) com DUT Coroa Total metálica Com DUT Restauração Metálica fundida Núcleo Metálico Fundido (dentes tratados endodonticamente) Pino Pré-fabricado (dentes tratados endodonticamente) Coroa Provisória com Pino (dentes tratados endodonticamente) Coroa Provisória sem pino Coroa total em cerômero (somente para dentes anteriores) Coroa Total Acrílica Prensada (somente para dentes anteriores) 5

6 2.0 - ATOS ODONTOLÓGICOS NÃO COBERTOS PELO PLANO Todos os pagamentos de procedimentos não cobertos serão realizados diretamente ao Cooperado, seguindo a tabela de atos não cobertos, não tendo a Uniodonto Amapá qualquer autorização ou ingerência na autorização para o recebimento ou negociação de valores DIAGNÓSTICO/EXAMES COMPEMENTARES Exame Histopatológico DENTÍSTICA RESTAURADORA Aplicação de Cariostático (04 hemiarcadas); Adequação do meio bucal (por elemento); Faceta em Resina (Faceta Direta); Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro; Núcleo de Preenchimento em Resina Fotopolimerizável; Núcleo de Preenchimento em Amálgama; Ajuste Oclusal (p/ arcada); Pino de Retenção Intraradicular; e Clareamento de dente Vitalizado (caseiro por arcada) ENDODONTIA Tratamento de Perfuração; Clareamento de dentes desvitalizados ant./p/dente. Preparo para núcleo intra-radicular; e Tratamento de Rizogênese Incompleta (P/Sessão. no máximo 03 sessões) PERIODONTIA Tratamento não cirúrgico da Period. Avanç. (p/hemiarcada); Trat. de Proc. Agudo p/sessão(absc. geng./periodontal); Controle de Placa Bacteriana (p/sessão); Dessensibilização Dentária (p/hemiarcada); Imobilização dentária temporária ou permanente (doença periodontal); Remoção de fatores de retenção; Proservação Pré-Cirúrgica (p/hemiarcada); Cirurgia Periodontal a Retalho (p/hemiarcada); Cunha Distal; Extensão de Vestíbulo (p/hemiarcada); Enxerto Pediculado (p/hemiarcada); Enxerto Livre (p/hemiarcada); Odonto-secção (p/elemento); Amputação Radicular s/obturação Retrogada p/raiz; Amputação Radicular C/Obturação Retrogada p/raiz; e Manutenção do Tratamento Cirúrgico; PRÓTESE Ajuste Oclusal (p/sessão); Coroa provisória prensada em resina; Reembasamento provisório; Coroa ou Inlay e Onlay de Art Glass; Coroa de jaqueta de cerâmica pura; Coroa de metalo-cerâmica; Coroa veneer; 6

7 Coroa 3/4 ou 4/5; Facetas laminadas de porcelana; Prótese fixa em metalo-cerâmica (por elemento); Prótese fixa em metalo-plástica (por elemento); Prótese fixa adesiva direta; Prótese fixa adesiva em metalo-cerâmica (3 elementos); Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica (3 elementos); Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampo); Prótese parcial removivel com grampo unilateral; Prótese parcial removivel com grampo bilateral; Prótese parcial removível para encaixes; Encaixe fêmea ou Macho ( p/ elemento); Reembasamento de prótese total ou parcial; Prótese total; Prótese total caracterizada; Prótese total imediata; Casquete de moldagem; Ponto de solda; Placa de mordida miorrelaxante; Conserto em Protése Total ou parcial Inclusive Substituiço de dentes; e Restauração Inlay e Onlay de Porcelana CIRURGIA HOSPITALAR Cirurgia de Tumores Intra-Ósseos; Tratamento de Lesão Cística (enucleação); Trat.de Lesão Cística (Marsupialização e enucl. final); Remoção de corpo estranho no seio Maxilar; Excisão de Glândula Sublingual; Excisão de Glândula Submandibular; Excisão de Glândula Parótida; Excisão de Tumor de Glândula Salivar; Retirada de Cálculo Salivar; Plástica do Canal de Stenon; Palentolabloplastia Bilateral; Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino; Reconstrução parcial do lábio traumatizado; Reconstrução total do lábio traumatizado; Tratamento Cirúrgico para Anquilose de ATM (p/lado); Trat. Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos da Face; Exc. de Sutura de Lesão da boca c/ Rotaç. de Retalho; Suturas Simples da Face; Suturas Múltiplas da Face; Maxilectomia c/ ou s/ Esvaziamento Orbitário; Osteotomia e Osteoplastia de mandíb.p/ Prognatismo; Osteot. e Osteoplastia de mandíb.p/ Micrognatismo; Osteot. e Osteoplastia de mandíb.p/ Laterognostismo; Osteot. e Osteoplastia de Máxila tipo Le Font I; Osteot. e Osteoplastia de Máxila tipo Le Font II; Osteot. e Osteoplastia de Máxila tipo Le Font III; Reconst.Total de mandíb. c/ Enxerto Ósseo ou Prótese; Reconst.Parcial de mandíb.c/ Enxer. Ósseo ou Prótese; 7

8 Excisão em cunha de Lábio e Sutura; Cirurgia de Hipertrofia do Lábio; Cirurgia para Microstomia; Redução de Fraturas ósseas próprias do Nariz; Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de mandíbula; Redução de Fraturas de Côndido Mandibular; Redução incruenta de Fratura Le Fort I; Redução incruenta de Fratura Le Fort II; Redução incruenta de Fratura Le Fort III; Redução Cruenta de Fratura Le Fort I; Redução Cruenta de Fratura Le Fort II; Redução Cruenta de Fratura Le Fort III; Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face; Fratura Complexa do Segmento da Face c/ Fixação Pericraniana; Fratura do Arco Zigomático-Redução Cirúrgica s/fixacão; Fratura de Osso Zigomático-Redução Cirúrgica e Fixação; Osteoplastia Zigomática-Maxilar; Retirada de Intra ou Trans-Ósseo; Retirada de Bloquelo Maxilo-Mandibular; Retirada de Ancoragem e Cerclagens; e Cirurgia de Cistos ORTODONTIA Manutenções mensais; Ortodontia Corretiva (Total); Ortodontia Corretiva (Parcial); Ortodontia Corretiva (Total Porcelana); Ortodontia Corretiva (Parcial Porcelana); Ortopedia; e Ortodontia Preventiva Interceptativa RADIOLOGIA Levantamento Periapical (14 raios-x); Radiografia interproximal (série completa 04); ATM Transcraneana (série completa); Radiografia Panorâmica; Teleradiografia com Traçado Cefalométrico; Teleradiografia sem Traçado Cefalométrico; Raios-X da mão Carpal; Slides (unidades); Fotografia (unidade); e Modelos Ortodônticos (par) IMPLANTOTODONTIA Cirurgia para Implante; e Prótese para Implante. 8