TABELA INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS Plano Master
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- Sônia Maria dos Santos Cipriano Almada
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1 TABELA INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS Plano Master (ANEXO A - ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS EXIGIDOS PELA ANS)- Tabela Cliente CH = Coeficiente de Honorário Odontológico Valor do CH = R$ USO = Unidade de Serviço Odontológico Preço dos Serviços = USO x CH As co-participações estão em valores de moeda real e estarão sujeitas a reajustes anuais de acordo com o IGPM. DIAGNÓSTICO PLANO MASTER DESCRIÇÃO CO - PARTICIPAÇÃO TUSS Condicionamento em Odontologia R$ 0, Consulta (diagnóstico e plano de tratamento) R$ 0, Consulta de Especialista em Periodontia R$ 0, Consulta Odontológica R$ 0, Diagnóstico anatomopatológico em material de biopsia na região buco maxilo-facial R$ 0, Teste de fluxo Salivar R$ 0, Teste de PH da Saliva R$ 0,00 URGÊNCIA / EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos dentários R$ 0, Consulta Odontológica de Urgência R$ 0, Consulta Odontológica de Urgência 24 horas R$ 0, Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático R$ 0, Curativo em caso de odontalgia aguda / Pulpectomia / Necrose R$ 0, Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 0, Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 0, Incisão e drenagem de abscesso extra oral R$ 0, Incisão e drenagem de abscesso intra oral R$ 0, Recimentação de trabalhos protéticos R$ 0, Reimplante dentário com contenção R$ 0, Sutura de Ferida Buco-maxilo-facial R$ 0, Tratamento de abcesso periodontal R$ 0, Tratamento de alveolite R$ 0,00 RADIOLOGIA Radiografia panorâmica mandibula/ maxila (ortopantomografia) R$ 0, RX Bite Wing (interproximal) R$ 0, RX Oclusal R$ 0, RX Periapical R$ 0,00 PREVENÇÃO Aplicação de selante em fóssulas e fissuras R$ 0, Aplicação de selante- técnica invasiva R$ 0, Aplicação tópica de fluor ( até 14 anos) R$ 0, Atividade Educativa em saúde bucal R$ 0, Controle de biofilme ( Placa Bacteriana) R$ 0, Profilaxia : polimento coronário e tartarotomia (por arcada) R$ 0, Remineralização R$ 0,00 * Tartarotomia são classificados pela Integral como remoção manual ou com equipamento especifico (ex.: U.S.)
2 DENTÍSTICA Adequação do meio bucal R$ 0, Ajuste oclusal por acréscimo R$ 0, Ajuste oclusal por desgaste seletivo R$ 0, Aplicação de cariostático por hemi- arcada R$ 0, Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 0, Núcleo de preenchimento R$ 0, Remoção de trabalho protético (por elemento pilar) R$ 0, Restauração de amálgama - 1 face (Classe I, II e V) R$ 0, Restauração de amálgama - 2 faces (Classe II) R$ 0, Restauração de amálgama - 3 faces (Classe II) R$ 0, Restauração de amálgama - 4 faces (Classe II) R$ 0, Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 0, Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 0, Restauração em ionômero de vidro 4 faces R$ 0, Restauração em ionômero de vidro -3 faces R$ 0, Restauração em resina fotopolimerizável 1 face (Classe I,II,III,V e VI) R$ 0, Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces (Classe II) R$ 0, Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces (Classe II) R$ 0, Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces (Classe IV) R$ 0, Restauração temporária / tratamento expectante R$ 0, Tratamento restaurador atraumático R$ 0,00 ENDODONTIA Capeamento pulpar direto R$ 0, Pulpotomia R$ 0, Remoção de corpo estranho intra-canal R$ 0, Remoção de nucleo intrarradicular R$ 0, Retratamento endodôntico birradicular R$ 0, Retratamento endodôntico com três ou mais condutos R$ 0, Retratamento endodôntico unirradicular R$ 0, Tratamento de perfuração endodôntica R$ 0, Tratamento endodôntico birradicular R$ 0, Tratamento endodôntico unirradicular R$ 0, Tratamento endodôntico com três ou mais condutos R$ 0, Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta R$ 0, Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 0,00 PERIODONTIA Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia R$ 0, Aumento de coroa clinica R$ 0, Cirurgia periodontal e retalho por hemi-arcada R$ 0, Cunha proximal R$ 0, Dessensibiliação dentária R$ 0, Enxerto gengival Livre R$ 0, Enxerto Pediculado R$ 0, Gengivoplastia (por hemi-arcada) R$ 0, Gengivectomia (por hemi-arcada) R$ 0, Raspagem sub-gengival ( por hemi-arcada) R$ 0, Raspagem supra-gengival ( por hemi-arcada) R$ 0, Sepultamento radicular R$ 0, Tunelização R$ 0,00 ** Inclui Tartarotomia e Profilaxia seguido de Alisamento e Polimento Coronário
3 CIRURGIA Alveoloplastia por hemi-arcada R$ 0, Amputação radicular com obturação retrógrada R$ 0, Amputação radicular sem obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia trirradiculares com obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia trirradiculares sem obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada R$ 0, Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada R$ 0, Aprofundamento / aumento de vestíbulo R$ 0, Biopsia de Língua R$ 0, Biopsia de Lábio R$ 0, Biopsia de Glândula salivar R$ 0, Biopsia de Mandíbula R$ 0, Biopsia de Maxila R$ 0, Biopsia de boca R$ 0, Bridectomia R$ 0, Bridotomia R$ 0, Cirurgia para Torus mandibular bilateral R$ 0, Cirurgia para Torus mandibular unilateral R$ 0, Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 0, Exérese ou excisão de mucocele R$ 0, Exérese ou excisão de rânula R$ 0, Exodontia a retalho R$ 0, Exodontia de raiz residual R$ 0, Exodontia simples de decíduo R$ 0, Exodontia simples de permanente R$ 0, Frenulectomia labial R$ 0, Frenulectomia lingual R$ 0, Odonto-secção R$ 0, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial R$ 0, Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 0, Redução incruenta de fratura alvéolo dentária R$ 0, Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) R$ 0, Remoção de dentes inclusos / impactados R$ 0, Sulcoplastia (por arcada) R$ 0, Trat cirur. de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bmf R$ 0, Tratamento cirúrgico das fistulas buco nasal R$ 0, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial R$ 0, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial R$ 0, Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução R$ 0, Ulectomia R$ 0, Ulotomia R$ 0,00 PROTESE DENTAL Coroa de acetato em dente decíduo R$ 0, Coroa provisória imediata R$ 0, Coroa provisória sem pino R$ 0, Coroa Total em ceromêro R$ 0, Coroa total metálica R$ 0, Nucleo metálico fundido R$ 0, Restauração metálica fundida R$ 0, Pino pré Fabricado R$ 0,00
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Planilha1. Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
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