Plano de Assistência Odontológica

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1 Sociedade Meridional de Educação (Some) União Sul Brasileira de Educação e Ensino (USBEE) Plano de Assistência Odontológica NORMA Atualização em 23/09/2015 Todos os empregados das Mantenedoras Sociedade Meridional de Educação (Some) e União Sul Brasileira de Educação e Ensino (USBEE) têm direito, após 90 dias de contrato de trabalho, de solicitar para si e para seus dependentes diretos, o Plano de Assistência Odontológica Uniodonto. São considerados dependentes diretos e podem ser incluídos no Plano de Assistência Odontológica, na mesma modalidade do titular, esposo(a), companheiro(a), filho(a), enteado(a). Para inclusão de companheiro(a) é necessário apresentar declaração de união estável. Para inclusão de filho(a) e enteado(a) é necessário que este tenha até 21 anos de idade na data da inclusão ou 24 anos se estiver cursando nível superior, sendo, neste caso, necessário a apresentação de comprovante de matrícula. A solicitação de inclusão do plano é feita através do preenchimento e assinatura do Termo de Opção do Plano de Assistência Odontológica Uniodonto. 1. PROCEDIMENTO PARA INCLUSÕES O empregado que deseja aderir ao Plano de Assistência Odontológica deve entrar em contato com o setor de RH/Tesouraria da Escola/Colégio ou com o coordenador/auxiliar administrativo do Centro Social para preencher a assinar o Termo de Opção de Assistência Odontológica Uniodonto (Anexo 01). É obrigatório o preenchimento de todos os campos do Termo. O Termo de Opção, devidamente preenchido e assinado, deve ser enviado ao setor de Recursos Humanos da Sede Marista até o dia 15 de cada mês. A inclusão será feita com a data do dia 1º do mês seguinte.

2 2. PROCEDIMENTO PARA EXCLUSÕES Quando o empregado desejar solicitar a sua exclusão ou a de seu dependente do Plano de Assistência Odontológica, deverá fazer documento escrito de próprio punho constando o motivo da exclusão, data e assinatura. Este documento deve ser enviado à mantenedora até o dia 15 de cada mês, sendo a exclusão efetuada com data do mês corrente. A exclusão do titular implica exclusão de todos os seus dependentes. No momento do afastamento ou da solicitação de exclusão, fica o Setor de Recursos Humanos/Tesouraria ou coordenador/auxiliar administrativo responsáveis pelo recolhimento das carteiras do titular e de seus dependentes, evitando assim a cobrança de valores por uso indevido. Estas deverão ser enviadas ao Setor de Recursos Humanos da Sede Marista. 3. DO PLANO O empregado optará pelo Plano de Assistência Odontológica, conforme segue: Plano: MASTER II Nº de Registro na ANS /99-5 Os serviços disponíveis são aplicados em consonância com a Resolução Normativa RN nº 154, publicada no Diário Oficial da União nº 114, de 15 de julho de 2007, seção 1, p. 31: Módulo Odontológico Lei nº 9.656/98 DIAGNÓSTICO EXAME ORAL Consulta Inicial e Planos de Tratamento Urgência Noturna (sábado, domingo e feriados) Urgência Horário Normal Avaliação Técnica Perícia Inicial ou Perícia Final Exame Histopatológico URGÊNCIAS Curativo em Caso de Hemorragia Bucal Curativo em Caso de Odontalgia Aguda / Pulpectomia / Pulpotomia Imobilização Dentária Temporária Tratamento de Alveolite Tratamento de gengivite Terapêutica Básica (2 arcadas) Reimplante de dente avulsionado Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas (incluída consulta) RADIOLOGIA

3 RX Periapical RX Interproximal (bite wing) RX Radiografia Oclusal PREVENÇÃO Profilaxia Polimento Coronário (2 arcadas, já incluído orientação de higiene bucal) Aplicação Tópica de Flúor já incluída profilaxia e orient. Higiene bucal Aplicação de Selante (por elemento) (até 14 anos) Controle ou Evidenciação de Placa Bacteriana (por sessão, 1 cada 6 meses) ODONTOPEDIATRIA Aplicação de cariostático-1 sessão (quatro hemi-arcadas) Adequação do meio bucal com Ionômero de Vidro/IRM por elemento Pulpotomia Pulpectomia Exodontia de dentes decíduos DENTÍSTICA/RESTAURAÇÕES Amálg.1 face Amálg. 2 faces Amálg. 3 faces Amálg.+ 3 faces Rest. a Pino (intradentinária) Resina Foto 1 face Resina Foto 2 faces Resina Foto 3 faces Resina Foto 4 faces ou mais/ faceta direta em resina Resina Foto ângulo anterior Resina Quimio 1 face Resina Quimio 2 faces Resina Quimiol 3 faces Resina Quimio + 3 faces Resina Quimio ângulo anterior Restauração à Ionômero de Vidro 1 face Restauração de Superfície Radicular Colagem de Fragmentos ENDODONTIA Tratamento Endodôntico em dentes c/ 1 conduto c/ comprovação de RX

4 Tratamento Endodôntico em Dentes c/ 2 condutos c/ comprovação de RX Tratamento Endodôntico em dentes c/ 3 ou + condutos c/comprovação RX Retratamento Endodôntico em dentes com 1 conduto com comprovação de RX Retratamento Endodôntico em dentes com 2 condutos com comprovação de RX Retratamento Endodôntico em dentes com 3 ou + condutos com comprovação de RX Tratamento de perfuração c/ rx inicial e final (inclusos no tratamento) Remoção de Obturação Radicular (por condudo) Tratamento Endodôntico em Decíduos com comprovação de RX Remoção de Próteses e ou Pino Metálico Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão) máximo 3 sessões PERIODONTIA Gengivectomia por segmento Cirurgia aumento de Coroa Clínica c/ rx inicial e final inclusos no procedimento Cirurgia periodontal a retalho (p/ segm.) c/ rx incluso no procedimento Sepultamento radicular (por elemento) Cunha distal Hemi-Secção (por elemento) Rasp.Supra Gengival + Polimento Coronário (por arcada, já incluído orientação hig. bucal) Rasp. Supra e Sub Geng. + Polimento Coronário Curetagem de Bolsa Periodontal CIRURGIA Exodontia de Elemento Permanente- incluso hemissecção Remoção de Dente Incluso ou Impactado -Incluso Hemissecção Exodontia + Retalho com ou sem hemissecção Exodontia (raiz residual) Alveoloplastia (por hemiarcada) Ulotomia Biopsia Cirurgia de Torus Palatino Cirurgia de Torus Mandibular (unilateral) Cirurgia de Torus Mandibular (bilateral) Apicetomia Unirradicular com comprovação de RX Apicetomia Unirradicular com obturação retrógrada - com comprovação de RX Apicetomia Birradicular com comprovação de RX Apicetomia Birradicular com obturação retrógrada - com comprovação de RX

5 Apicetomia Trirradicular com comprovação de RX Apicetomia Trirradicular com obturação retrógrada com comprovação de RX Frenectomia ou Bridectomia (labial e ou lingual) Excisão de Rânula Excisão de Mucocele de Desenvolvimento Incisão e Drenagem de Abscesso (intra oral) Incisão e Drenagem de Abscesso (extra oral) Fraturas Alveolo-dentárias Redução Cruenta Fraturas Alveolo-dentárias Redução Incruenta Ulectomia Correção de Bridas Musculares Sulcoplastia (por arcada) 4. DO ATENDIMENTO Os empregados beneficiários e dependentes terão o direito de serem atendidos exclusivamente por Odontólogos cooperativados, nos consultórios conveniados na Uniodonto Porto Alegre, no horário normal de suas clínicas, conforme a relação que disponibilizará, onde recairá a livre escolha dos primeiros. Os atendimentos/consultas com hora marcada, porém não comparecidas, sem o prévio aviso de, no mínimo 24 (vinte e quatro) horas serão cobradas. 5. SERVIÇOS NÃO COBERTOS A Uniodonto não cobre próteses, clareamento e ortodontia (aparelho), mas se o associado resolver fazer pela Uniodonto poderá ter um desconto nos procedimentos, além de ter a opção de parcelamento. O pagamento do procedimento não coberto, caso o associado decida realizá-lo pela Uniodonto deverá ser negociado e feito diretamente na Uniodonto. 6. VALORES E DESCONTOS A participação nas mensalidades dos empregados e de seus dependentes no custo é integral e descontado em folha de pagamento no valor de dezenove reais e noventa e sete centavos (R$ 19,97) por pessoa.

6 Módulo Valor Mensalidade R$ 19,97 Taxa de Inscrição * R$ 5,84 * A taxa de inscrição é cobrada no momento da inclusão do novo titular ou dependente ou na emissão da 2ª via da carteira. ** Não existe diferenciação por faixa etária. 7. EMPREGADO AFASTADO Quando um (a) empregado(a) se afastar do trabalho por motivo de doença, acidente de trabalho, aposentadoria por invalidez ou licença sem remuneração, deverá continuar pagando o valor do Plano de Assistência Odontológica Uniodonto diretamente no Setor de Recursos Humanos/Tesouraria do colégio ou com o coordenador/auxiliar administrativo do centro social. O pagamento deverá ser feito mensalmente, via recibo e lançado na contabilidade/conta plano odontológico. Uma cópia do recibo deverá ser enviada para o Setor de Recursos Humanos da Sede Marista. Se o empregado afastado não efetuar o pagamento de três mensalidades consecutivas, seu Plano de Assistência Odontológica será automaticamente cancelado. 8. DO USO DA CARTEIRA Todo e qualquer atendimento odontológico, tanto nos consultórios como nos serviços credenciados, far-se-á somente mediante a apresentação da carteira de identificação expedida pela Uniodonto. A carteira é documento pessoal de seus beneficiários, intransferível a terceiros, não conferindo qualquer outro direito do que aqueles estipulados contratualmente. A utilização da carteira de beneficiário por terceiros, mesmo que sem o consentimento de seus beneficiários, a tornará responsável pelas despesas indevidas efetuadas, sendo os honorários odontológicos cobrados em 2 (duas) vezes a Tabela da Contratada, através da fatura mensal. 9. PERDA DA CARTEIRA Em caso de perda ou roubo da carteira, o(a) empregado(a) deverá realizar, em 24 (vinte e quatro) horas da data da perda, comunicação ao setor de Recursos Humanos do

7 colégio/escola e ao coordenador(a)/auxiliar administrativo(a) do centro social. A solicitação da emissão de 2ª (segunda) via, previamente estipulada no valor de 01 (uma) taxa de inscrição, correspondente a R$ 5,84 (cinco reais com oitenta e quatro centavos). 10. DEVOLUÇÃO DA CARTEIRA Em caso de exclusão dos benefícios, ou qualquer hipótese de exclusão dos beneficiários, o(a) empregado(a) deverá devolver as carteiras ao Setor de Recursos Humanos do colégio/escola e ao coordenador(a)/auxiliar administrativo(a) do centro social. Se não ocorrer a devolução da(s) carteira(s) e ocorrerem eventuais usos indevidos delas, serão cobrados os procedimentos pela Uniodonto, pelo valor vigente de sua tabela diretamente ao empregado desligado. 11. PLANO DE EMPREGADOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS O empregado que é demitido ou pede demissão poderá contratar plano odontológico individual pelo preço de R$ 19,97 (dezenove reais e noventa e sete centavos), por pessoa inscrita nele, desde que realize a contratação diretamente com a Uniodonto no prazo de trinta dias a partir de seu desligamento, sujeitando-se a todas as regras da nova contratação. 12. DO REAJUSTE DA MENSALIDADE E DA TAXA DE INSCRIÇÃO Os valores estipulados na clausula 14ª serão reajustados anualmente pela variação do Índice de reajuste conforme o índice do INPC, para atualização dos valores dos planos de assistência privada, e na sua extinção, o índice oficial que o Governo Federal estipular para aferição da inflação. Na data base de reajuste (anualidade), será utilizado como piso a variação do índice acima. Caso haja aumento nos insumos formadores dos custos da USBEE/Some que acarrete desequilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre a USBEE/Some e a Uniodonto, a USBEE/Some poderá propor à Uniodonto, por escrito, o demonstrativo ponderado dessa variação, caso necessário será realizada livre renegociação.