TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Obs. Para encontrar o valor dos serviços prestados pelos dentistas conveniados multiplica-se a quantidade de U.S.O. (Unidade Serviços Odontológicos) pelo valor estabelecido de R$ 0,30 (trinta centavos). Diagnóstico Consulta 130 Avaliação técnica perícia inicial Avaliação técnica perícia final Consulta inicial 65 Emergência Urgência 150 Curativo em caso de hemorragia bucal Curativo em caso de odontalgia aguda Emergência dias úteis e horário comercial Emergência noturna ( dias úteis das 22:00 às 6:00 h ), 345 sábados, domingos e feriados 170 Imobilização dentária temporária Recimentação de peça protética Tratamento de alveolite 65 Prevenção 540 Aplicação de selante por elemento Aplicação tópica de flúor arcada superior ou inferior Controle de placa + profilaxia e polimento coronário 35 arcada superior + inferior 510 Evidenciação de placa + profilaxia + polimento coronário 75 arcada superior e inferior 520 Orientação sobre cárie dental + doença periodontal + câncer bucal + manutenção de prótese + uso de dentifrícios e enxaguatórios 75 Odontopediatria 660 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por 240 hemiarcada 670 Adequação do meio bucal com IRM - por hemiarcada Aplicação de cariostático 1 sessão 4 hemiarcadas Aplicação de selante técnica invasiva por elemento Condicionamento em odontopediatria p/ sessão máximo Coroa de aço Exodontia de dente decíduo 75

2 740 Mantenedor de espaço Placa de mordida Plano inclinado Remineralização-fluorterapia conforme risco de cárie 470 em média 04 sessões de flúor 690 Restauração preventiva ionômero + selante * Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpotomia * Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpectomia 170 Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X Dentística Incluindo Forramento e Polimento 1030 Ajuste oclusal por sessão Clareamento de dente vitalizado por arcada superior ou 700 inferior 1190 Colagem de fragmentos Faceta em resina Núcleo de preenchimento em amálgama Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável Pino de retenção intrarradicular Restauração de amálgama de uma superfície 1 face Restauração de amálgama de duas superfícies 2 faces Restauração de amálgama de três superfícies 3 faces Restauração de amálgama de quatro superfícies 4 faces Restauração a pino Restauração resina fotopolimerizável de uma superfície face 980 Restauração resina fotopolimerizável de duas superfícies faces 990 Restauração resina fotopolimerizável de três superfícies faces 1000 Restauração resina fotopolimerizável de quatro superfícies faces 1010 Restauração de ângulo Restauração resina composta com ataque ácido uma 110 superfície 1 face 1100 Restauração resina composta com ataque ácido duas 140 superfícies 2 faces 1110 Restauração resina composta com ataque ácido três 190 superfícies 3 faces 1120 Restauração resina composta com ataque ácido quatro 190 superfícies 4 faces 1170 Restauração com ionômero de vidro por elemento Restauração de superfície radicular 110

3 Prótese 4030 Ajuste oclusal por sessão Casquete de moldagem Coroa provisória Coroa provisória prensada em resina Coroa de jaqueta acrílica Coroa de jaqueta de cerâmica pura Coroa metalocerâmica Coroa de venner Coroa total metálica Coroa 3/4 ou 4/ Conserto de prótese total ou parcial inclusive substituição 210 de dentes 4020 Enceramento de diagnóstico por elemento Encaixe macho ou fêmea por elemento Facetas laminadas de porcelana Guia cirúrgico para prótese imediata Jig ou front-platô Núcleo metálico fundido Planejamento em prótese modelos de estudo-parmontagem 255 em articulador semi-ajustáveis 4350 Placa de mordida mio relaxante Ponto de solda Prótese fixa em metalocerâmica por elemento Prótese fixa em metaloplástica por elemento Prótese fixa adesiva direta Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica elementos 4230 Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica elementos 4240 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 4250 Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível para encaixes Prótese total cada uma superior ou inferior Prótese total caracterizada - cada uma superior ou inferior 4310 Prótese total imediata cada uma superior ou inferior Prótese total sobre implantes cada uma superior ou inferior 4040 Restauração metálica fundida Restauração inlay e onlay de porcelana Remoção de restaurações metálicas ou coroas Recolocação de restauração metálica fundida ou coroa Reembasamento provisório Reembasamento de prótese total ou parcial 580

4 Cirurgia 5050 Alveoloplastia por segmento * Apicetomia unirradicular * Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada * Apicetomia birradicular * Apicetomia birradicular com obturação retrógrada * Apicetomia trirradicular * Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada Biópsia + exame * Cirurgia de cisto * Cirurgia de torus palatino * Cirurgia de torus unilateral * Cirurgia de torus mandibular bilateral * Cirurgia de tumores intra-ósseos Correção de bridas musculares * Excisão de glândula sublingual * Excisão de glândula submandibular * Excisão de glândula parótida Excisão de mucocele pseudocisto Excisão de rânula cisto mucoso de glândula salivar * Excisão de tumor de glândula salivar Exodontia por elemento permanente * Exodontia + retalho Exodontia múltipla por elemento Exodontia raiz residual por elemento * Fraturas alvéolo dentárias redução cruenta * Fraturas alvéolo dentárias redução incruenta Frenectomia labial Frenectomia lingual Incisão e drenagem de abcesso intraoral Incisão e drenagem de abcesso extraoral Reconstrução de sulco gengivo labial * Reimplante de dente avulsionado * Remoção de corpo estranho no seio maxilar * Remoção de dentes inclusos ou impactados * Remoção de dentes semi-inclusos ou semi-impactados * Retirada de cálculo salivar * Retirada de bloqueio maxilo-mandibular * Retirada de ancoragem e cerclagens Sulcoplastia por arcada * Tratamento de lesão cística - enucleação * Tratamento de lesão cística marzupialização e enucleação 865 final 5230 * Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal 750 com retalho 5300 Ulectomia Ulotomia 75

5 Endodontia (Canal) 2120 Capeamento em caso de exposição pulpar direto ou 35 indireto 2150 Clareamento de dentes somente p/ dentes com tratamento 500 de canal 2125 Preparo para núcleo intrarradicular Remoção de obturação radicular para retratamento 75 endodôntico por canal 2110 Remoção de prótese e ou pino metálico Tratamento de perfuração Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão Tratamento endodôntico incisivo, canino ou pré molar conduto 2020 Tratamento endodôntico, pré molar 2 condutos Tratamento endodôntico molar 3 ou mais condutos 810 Periodontia 3235 * Aumento de coroa clínica Ajuste oclusal por sessão Amputação radicular sem obturação retrógrada por raiz Amputação radicular com obturação retrógrada por raiz Cirurgia de retalho por segmento Cirurgia de retalho com enxerto ósseo por segmento Cunha distal Curetagem de bolsa periodontal por segmento Dessensibilização dentária por segmento Extensão de vestíbulo por segmento Enxerto pediculado por segmento Enxerto livre por segmento * Gengivectomia por segmento Imobilização dentária temporária Manutenção do tratamento cirúrgico Odontosecção por elemento Placa de mordida mio relaxante Preservação pré cirúrgica por segmento Raspagem sub gengival + alisamento + polimento radicular 25 Por elemento 3230 Raspagem supra gengival + alisamento + polimento 170 coronário sup. e inf. + tartarectomia = PROFILAXIA 3080 Remoção de fatores de retenção Sepultamento radicular por raiz Tratamento da gengivite + polimento + profilaxia arcada 170

6 superior e inferior 3030 Tratamento de processo agudo por sessão Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por 240 segmento 3020 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento 720 Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X Radiologia ( Rx ) 350 * Doc. Simples panorâmico + tele c/ traçado + 3 fotos modelo 351 * Doc. Simples em disquete * Doc. Básica panorâmica + tele c/ traçado + 6 fotos interproximais 361 * Doc. Básica em disquete * Doc. Completa panorâmica + tele c/ traçado + 8 fotos slides + modelo + 4 interproximais + 14 periapicais 371 * Doc. Completa em disquete * Fotografia - unidade * Modelos ortodônticos par * Pastas * Radiografia periapical * Radiografia interproximal bite wing * Radiografia oclusal * Radiografia póstero anterior * Radiografia da Atm série completa 3 incidências * Radiografia panorâmica * Radiografia panorâmica com traçado * Radiografia da mão carpal * Radiografia do seio * Radiografia de traçado * Slides unidade * Teleradiografia com traçado computadorizado * Teleradiografia som traçado computadorizado * Tomografia p/ 1 implante sem modelo e guia * Tomografia p/ 1 implante com modelo e guia * Tomografia p/ 1 hemi arco sem modelo e guia * Tomografia p/ 1 hemi arco com modelo e guia * Tomografia p/ 1 arcada sem modelo e guia * Tomografia p/ 1 arcada com modelo e guia * Tomografia p/ 2 arcada sem modelo e guia * Tomografia p/ 2 arcada com modelo e guia Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X