REFERENCIAL DE PREÇOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS CORREIOSSAÚDE DR/SC 09/2013

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1 REFERENCIAL DE PREÇOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS CORREIOSSAÚDE DR/SC 09/2013

2 TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS APRESENTAÇÃO 1- Informamos que a Tabela utilizada pelo CorreiosSaúde foi modificada com vistas a implementar a TUSS - TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAÚDE SUPLEMENTAR, regulamentada pela ANS Agência Nacional de Saúde. 2 - O pagamento relativo aos serviços odontológicos será efetuado com base no Referencial de Preços e Procedimentos Odontológicos dos CorreiosSaúde; 3 - O valor fixado neste Referencial foi determinado pela Gerência Corporativa de Análise e Faturamento de Contas Médicas e Odontológicas - GMEO/CESAU da Administração Central dos CORREIOS; 4 - Limite para Prótese: O limite anual, contado a partir da data da perícia inicial, para o tratamento de Prótese, será fixado pela Central de Saúde, de acordo com a Tabela vigente. Atualmente, o limite máximo fixado pelo Referencial de Preços e Procedimentos Odontológicos é de R$ 5.500,00. ORIENTAÇÕES GERAIS 1 - O plano de tratamento deverá ser feito em 3 (três) vias da FTO que deverão estar devidamente assinadas e carimbadas pelo credenciado e usuário, sendo que, apenas as 2 (duas) primeiras vias deverão ser entregues ao beneficiário, ficando a terceira em poder do credenciado: este é o documento do credenciado não deverá ser enviado para a auditoria; 2 - Tanto na emissão da FTO (Ficha de Tratamento Odontológico), quanto na GETO (Guia de Exame e Tratamento Odontológico), solicitamos observar atentamente as instruções de preenchimento dos documentos utilizando o padrão TUSS, evitando rasuras e a utilização de corretivos. O preenchimento incorreto acarretará na sua devolução; 3 - O atendimento far-se-á mediante apresentação obrigatória da carteira de IDENTIFICAÇÃO MÉDICO HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA, devendo ser observado o prazo de validade do referido documento; 4 - Os Correios não se responsabilizarão com as despesas relativas a atendimento para portadores de carteira com a validade vencida, dependentes não cadastrados no SASMED e tratamentos iniciados sem a apresentação da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) e auditoria inicial; 5 - As Fichas de Tratamentos Odontológicos (FTO) com planos de tratamento das especialidades de Odontopediatria, Periodontia, Cirurgia, Endodontia e Prótese, deverão vir carimbadas e assinadas pelo especialista; 2/20

3 6 - Após realizada a Inicial, o beneficiário retirará a GETO (Guia de Exame e Tratamento Odontológico) do tratamento autorizado, emitida em 2 (duas) vias nos Ambulatórios e, somente mediante a apresentação da GETO e da FTO ao credenciado, o tratamento poderá ser iniciado; 7- Após a realização da Inicial, o credenciado não poderá fazer acréscimos na FTO. Caso necessite acrescentar algum procedimento, o paciente deverá ser submetido a uma nova acompanhado de relatório justificando o acréscimo. 8 - O credenciado deverá atentar para a validade da GETO (Guia de Exame e Tratamento Odontológico) que é de 6 (seis) meses. Planos de tratamento e guias entregues após este prazo não serão pagos sob hipótese nenhuma. A GETO, pode ser revalidada uma única vez pelo auditor por um aprazo de 30 dias; 9 - Durante o tratamento, o beneficiário deverá rubricar no verso da FTO a cada sessão, onde deverá constar: a data, o nº. e a face do dente, e a descrição do procedimento realizado Ao final do tratamento, o beneficiário deverá assinar no campo próprio da GETO. Observações: Caso o paciente não retorne para dar andamento ao tratamento, ou não compareça para devolver a FTO com a auditoria final após a conclusão do tratamento, o credenciado poderá apresentar a 3ª via da FTO, devidamente assinada nas datas onde o paciente compareceu, para ser efetuado o pagamento. Esta só será paga se estiver rubricada (verso) e assinada (frente) pelo empregado ou dependente; 11 - Os atendimentos de urgência serão efetuados de imediato, independente da apresentação da guia O beneficiário deverá identificar-se através dos seguintes documentos: a) Empregado: Carteira Funcional ou Carteira de Identificação do Serviço Médico/Odontológico, juntamente com o documento de identidade; b) Dependente: Carteira de Identificação do Serviço Médico/Odontológico e documento de identidade Não caberá nenhuma cobrança direta ao beneficiário, quando do atendimento de urgência; CONSTITUEM FALTA GRAVE: 12 - Conforme estabelece o Referencial de Preços e Procedimentos dos Correios, o credenciado não poderá apresentar planos de tratamentos com preços superiores aos nele praticados, nem receber nenhuma importância do beneficiário a título de complementação de honorários, nem cobrar diretamente do paciente pelo tratamento. Constatado tal fato, a importância será descontada na fatura e o credenciamento será automaticamente descredenciado; 13 - Não serão aceitos planos de tratamento (FTO) emitidos para: esposo (a), filho (a), pai ou mãe que sejam dependentes de empregado dos Correios e parente do credenciado; 14 - O pagamento só será efetuado para tratamentos concluídos e devidamente auditados; 3/20

4 15 - Somente deverão ser executadas as incidências dos serviços autorizados; 16 - Não será permitido o uso de códigos da Tabela para substituir tratamentos não cobertos pelo CorreiosSaúde; 17 - Só será permitido novo tratamento odontológico 1 (um) ano após a auditoria final, com exceção das urgências e tratamentos preventivos. Caso o paciente queira fazer outro tratamento ou trocar de profissional, não será permitido, salvo razões alheias à vontade dele (transferência para outra cidade, falecimento do profissional, p.ex.). Caso o usuário não queira optar pelo mesmo credenciado, o atendimento somente poderá ser realizado nos Ambulatórios internos da Empresa; 18 - Durante o período de experiência do Contrato de Trabalho (3 meses), o empregado e seus dependentes não terão direito à Rede Credenciada; 19 - As restaurações só poderão ser refeitas num prazo mínimo de 2 (dois) anos, cabendo ao credenciado, no caso de falhas na técnica utilizada, realizá-la sem efetuar cobrança; 20 - Não será permitido realizar procedimentos diferentes do que foi solicitado na FTO. Caso o paciente opte por outro material que não conste na tabela, ele deverá arcar com todos os custos referentes ao tratamento proposto, inclusive para os procedimentos de prótese; 21 - Não será permitido ao credenciado (pessoa física e jurídica) transferir e/ou dividir os atendimentos com outros profissionais não cadastrados pelos Correios. Notado tal fato, o credenciado poderá ter o convênio suspenso; 22 - Para as clínicas credenciadas (pessoa jurídica) o profissional especialista que realizar o tratamento odontológico deverá assinar e carimbar (com nome e CRO) a FTO; 23 - Atenção: após realizada a auditoria inicial, não serão permitidos acréscimos nem rasuras no plano de tratamento inicialmente proposto. Para isso, o credenciado deverá solicitar radiografias antes de realizar o plano de tratamento o que facilitará o andamento do mesmo ou fazer outra FTO com o novo plano de tratamento, justificando através de relatório; 24 - Após realizada a auditoria final, o paciente deixará a 1ª via da FTO com o credenciado e este a enviará ao Setor de Contas Médicas. Credenciado: não entregue a 3ª via da FTO ao paciente, pois ela é o documento para a comprovação da realização do tratamento, desde que seu verso esteja preenchido e rubricado pelo paciente Caso permaneçam dúvidas entre o tratamento proposto (glosas) e o exame realizado pelo Auditor, este deverá preencher o Relatório de (em 2 vias) com os códigos e orientações acerca das glosas e, posteriormente, enviar em envelope lacrado ou grampeado ao credenciado, para conhecimento. O envio de 3 (três) Relatórios de contendo as mesmas glosas, serão motivo de visita, recurso de glosa ou contato através de carta ou até o descredenciamento da Clínica conveniada por parte dos Correios, caso não sejam solucionadas ou continuem ocorrendo as inconformidades. 26 Caberá recurso de glosa para os casos citados acima. O credenciado, caso não esteja de acordo com a(s) glosa(s), poderá requerer, por meio de relatório anexado da documentação (r-x, tomografia ou laudo(s) técnico(s)), no prazo de até 15 dias úteis após a data de emissão do relatório de auditoria, no qual o auditor cita a(s) justificativa(s) da(s) glosa(s) realizada(s). 4/20

5 1 - DIAGNÓSTICO CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Consulta odontológica (exame clínico, plano de tratamento) 30 22, Consulta odontológica Urgência 24hs - Not_Sáb_Dom_Feriados (somente PS 24hs) I/F Não Sim 15 44, Consulta odontológica de Urgência (horário normal) I/F Não Sim 15 35, Consulta odontológica para avaliação técnica - Inicial - (uso da ECT) 30 21, Consulta odontológica para avaliação técnica - Final - (uso da ECT) 30 21, Consulta odontológica para avaliação técnica - Única -(uso da ECT) 30 21,00 Carência: 30 dias Observações: - Considera-se consulta o primeiro atendimento que consiste em: anamnese, preenchimento de fichas, diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico; - As consultas para especialistas, (códigos , , , e ) deverão ser utilizadas onde o responsável técnico seja o único especialista. Se a Clínica possuir vários especialistas, o código de consulta a ser utilizado deverá ser o ; Caso seja necessário o agendamento com mais de um especialista em horários diferentes, poderá ser utilizado o código de consulta das especialidades consultadas; - A urgência noturna é utilizada apenas para as Clínicas que trabalham em regime de Pronto Socorro ou 24 hs e que estejam devidamente credenciadas para tal; - A urgência é feita sem a apresentação da guia (GETO). A FTO deverá ser enviada juntamente com a radiografia e o laudo ou de hemostático e sutura na região do alvéolo relatório de atendimento, devidamente assinado pelo paciente e pelo profissional, para a realização da auditoria. Atenção: caso seja o mesmo profissional a dar continuidade ao tratamento endodôntico, após a pulpectomia realizada durante a urgência, o mesmo receberá apenas o valor total do tratamento endodôntico (sem a consulta inicial e a radiografia, já incluídas no atendimento de urgência); 5/20

6 - Classificam-se como urgência os seguintes procedimentos: Curativo em caso de hemorragia bucal (consiste na aplicação de hemostático e sutura na região do alvéolo dentário); Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia (consiste na abertura da câmara pulpar e remoção da polpa); Imobilização dentária temporária (consiste em imobilização de elementos dentais com alto grau de mobilidade); Remoção e recimentação de peça protética; Tratamento de alveolites (curetagem e limpeza do alvéolo dentário); Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de fragmentos de dente através de material adesivo); Incisão e drenagem de abscessos extra ou intra-oral; Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e sua consequente imobilização). Sutura de feridas em região buço-maxilo-facial. - As auditorias inicial e final deverão ser realizadas nos Ambulatórios dos Correios ou nas Clínicas conveniadas para realização de auditoria. 2 - RADIOLOGIA CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Sim Não , Rx oclusal - arcada superior Sim Não , Rx oclusal - arcada inferior Sim Não , Radiografia interproximal - bite wing - molares direito Sim Não 180 7, Radiografia interproximal - bite wing - molares esquerdo Sim Não 180 7, Radiografia interproximal - bite wing - pré-molares direito Sim Não 180 7, Radiografia interproximal - bite wing - pré-molares esquerdo Sim Não 180 7, XX- Radiografia Periapical Sim Não 180 7,00 6/20

7 região - dentes Radiografia Periapical Boca total (14 radiografias) Sim Não , Telerradiografia com traçado cefalométrico Sim Não , Telerradiografia sem traçado cefalométrico Sim Não , XX- Tomografia computadorizada por feixe cônico-cone bean - por elemento Sim Não , Tomografia computadorizada por feixe cônico cone bean - 1ou 2 segmentos Sim Não , Tomografia computadorizada por feixe cônico-cone bean - 1 arcada (maxila/mandíbula) Sim Não , Tomografia computadorizada por feixe cônico-cone bean - total (maxila_mandíbula_atm) Sim Não , Radiografia da ATM - esquerda Sim Não , Radiografia da ATM - direita Sim Não , Radiografia da ATM - bilateral Sim Não , Radiografia da mão e punho - carpal Sim Não ,00 Observações: No local do XX, anotar o nº. do dente. O pedido de Rx ao passar pela auditoria será transcrito em formulário próprio da ECT (SASMED) para emissão de guia. Carência: 6 MESES. - Os pedidos de radiografia deverão ser encaminhados no receituário do dentista solicitante ou em formulário próprio de clínica de radiologia conveniada com os Correios para emissão da guia (GETO); - Para efeito de diagnóstico, não é permitido realizar mais do que quatro radiografias periapicais e quatro interproximais (bite-wing) em Clínicas que não sejam de radiologia; - Planos de tratamento extensos deverão vir acompanhados de radiografias iniciais e laudo radiográfico para a auditoria inicial; ; - Para verificação de cáries interproximais é necessário o envio de radiografias bitewing para a auditoria inicial; 3 - PREVENÇÃO/ODONTOPEDIATRIA 7/20

8 CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Consulta Prevenção/Odontopediatria Não Não 30 22, Profilaxia: polimento coronário Não Não , Aplicação Tópica de Flúor Não Não , Controle de biofilme (placa bacteriana) -máx 3 sessões Sim Não , Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de higiene bucal) Sim Não 365 9, Condicionamento em odontologia (odontopediatria - máx 3 sessões) Sim Não , Adequação ao meio bucal (com ionômero de vidro/irm) por hemiarcada Sim Não , Aplicação de cariostático ( 2 arcadas-1 sessão) Sim Não , Remineralização dentária por arcada -máx 2 sessões (fluorterapia) Sim Não , XX- Aplicação de Selante de fóssulas e fissuras (dente perm.recém erupcio.) Sim Não ,00 No local do XX anotar o nº. do dente Carência: 6 meses - Orientação de higiene Bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, anti-sépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc. Será permitida anualmente para especialistas em periodontia e odontopediatria anualmente. - Controle de biofilme inclui aplicação de corante para placa bacteriana, registro das faces coradas para controle do índice de placa e instrução do paciente para sua remoção. Utilizado para pacientes com alto índice de placa com idade máxima de 14 anos. Liberado para especialistas em odontopediatria. - Aplicação de selante só poderá ser indicado para dentes permanentes posteriores recémerupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com elevado índice de cárie. Não é permitida a aplicação de selantes em dentes decíduos. - A aplicação tópica de flúor deverá ser realizada com espaço mínimo de 6 meses entre uma aplicação e outra. - A profilaxia poderá ser realizada à parte da Aplicação tópica de flúor. - Os procedimentos dessensibilização dentária, remineralização dentária estão liberados para todas as especialidades PREVENÇÂO. 4 - PERIODONTIA 8/20

9 CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Auditori a Inicial Final Carência Valor Consulta Periodontia Não Não 30 22, Raspagem Supragengival-arcada superior (profilaxia e flúor incluídos) Sim Sim , Raspagem Supragengival-arcada inferior (profilaxia e flúor incluídos) Sim Sim ,00 Raspagem Subgengival/alisamento radicular 1º segmento I Sim Sim ,50 Raspagem Subgengival/alisamento radicular 2º segmento I Sim Sim , Raspagem Subgengival/alisamento radicular 3º segmento I Sim Sim , Raspagem Subgengival/alisamento radicular 4º segmento I Sim Sim , Raspagem Subgengival/alisamento radicular 5º segmento I Sim Sim , Raspagem Subgengival/alisamento radicular 6º segmento I Sim Sim , Imobilização dentária em - dentes permanentes I Sim Sim 30 63, Dessensibilização dentária por arcada - liberado p/ todas as especialidades I Sim Sim , Teste de fluxo salivar I Sim Não ,00 No local do XX anotar o nº. do dente Carência: 6 meses. - O procedimento Raspagem sub-gengival/alisamento radicular, será autorizado apenas para especialistas em Periodontia e mediante apresentação de radiografias (inicial); - A profilaxia e a aplicação de flúor estão incluídas nas raspagens supra gengivais. 9/20

10 5 - DENTÍSTICA CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Consulta Dentística Não Não 30 22, XX- Restauração de amálgama - 1 face I Sim Sim , XX- Restauração de amálgama - 2 faces I Sim Sim , XX- Restauração de amálgama - 3 faces I Sim Sim , XX- Restauração de amálgama 4 faces I Sim Sim , XX- Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face I Sim Sim , XX- Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces I Sim Sim , XX- Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces I Sim Sim , XX- Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces I Sim Sim , XX- Núcleo de preenchimento (amálgama, resina, ionômero) I Sim Sim , XX- Faceta direta em resina fotopolimerizável I Sim Sim ,00 Colagem de fragmentos dentários I Sim Sim 30 45,00 Capeamento pulpar direto liberado p/todas as XX- especialidades I Sim Sim ,00 No local do XX anotar o nº. do dente Carência: 2 anos - Para dentes anteriores c/ 2 restaurações classe III interligadas, será pago apenas o valor correspondente a uma restauração de 4 faces, código XX-; - Os núcleos de preenchimento em resina ou ionômero de vidro, só serão autorizados para restaurações onlays/inlays em porcelana ou cerômero e em dentes tratados endodonticamente onde não seja necessária a colocação de núcleos; 10/20

11 - O prazo de carência para realização de uma restauração será de 2 (dois) anos, exceto para os tratamentos considerados de urgência, tais como: fratura de um dente e/ou uma restauração, e em casos devidamente comprovados pelos peritos; - A colagem de fragmentos não se refere à restauração em resina, e sim à colagem do(s) remanescente(s); 6 - CIRURGIA CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Consulta Cirurgia Não Não 30 22, XX- Exodontia simples de permanente liberado para todas as especialidades I Sim Sim 0 46, XX- Exodontia de raiz residual - liberado para todas as especialidades I Sim Sim 0 48, XX- Exodontia a retalho I Sim Sim 0 52, XX- Ulectomia (por elemento) - liberado também p/ odontopediatras I Sim Sim , XX- Ulotomia (por elemento )- liberado também p/ odontopediatras I Sim Sim , XX- Exodontia simples de decíduo liberado para todas as especialidades I Sim Sim 0 33, XX- Remoção dentes semiinclusos/impactados - I Sim Sim 0 95, XX- Remoção dentes inclusos/impactados - I Sim Sim 0 140, XX- Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada - liberado também p/ periodontistas e endodontistas I/F Sim Sim , XX- Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada - liberado também p/ periodontistas e endodontistas I/F Sim Sim , XX- Apicetomia birradicular com obturação retrógrada - liberado também p/ periodontistas e endodontistas I/F Sim Sim , XX- Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada - liberado também p/ periodontistas e endodontistas I/F Sim Sim , XX- Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada - liberado I/F Sim Sim ,00 11/20

12 também p/ periodontistas e endodontistas XX- Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada - liberado também p/ periodontistas e endodontistas I/F Sim Sim , XX- Aumento de coroa clínica liberado também p/ periodontistas I Sim Sim , Alveoloplastia hemiarcada superior direita I Sim Sim , Alveoloplastia hemiarcada superior esquerda I Sim Sim , Alveoloplastia hemiarcada inferior direita I Sim Sim , Alveoloplastia hemiarcada inferior esquerda I Sim Sim , Frenulectomia labial - superior Sim Sim , Frenulectomia labial - inferior Sim Sim , Frenulotomia labial - superior Sim Sim , Frenulotomia labial - inferior Sim Sim , Frenulectomia lingual Sim Sim , Frenulotomia lingual Sim Sim , Bridectomia - lábio superior Sim Sim , Bridectomia - lábio inferior Sim Sim , Bridotomia - lábio superior Sim Sim , Bridotomia - lábio inferior Sim Sim , Biopsia de boca Sim Sim 30 46, Biopsia de glândula salivar Sim Sim 30 46, Biopsia de lábio Sim Sim 30 46, Biopsia de língua Sim Sim 30 52, Biopsia de mandíbula Sim Sim 30 46, Biopsia de maxila Sim Sim 30 46, Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia região buco-maxilo-facial Sim Sim 30 50, Incisão e dren. extra-oral de absc.,hemat. e/ou flegmão reg. buco-maxilo-facial I Sim Sim 30 35, Incisão e dren. intra-oral de absc.,hemat. e/ou flegmão reg. buco-maxilo-facial I Sim Sim 30 35, Sepultamento radicular(por raiz) I/F Sim Sim 0 71, Fisioterapia Facial - máx 10 sessões-enviar relatório Sim Sim , XX- Exérese ou excisão de cistos odontológicos (enucleação) I/F Sim Sim , Exérese ou excisão de cálculo salivar Sim Sim , Exérese ou excisão de Sim Sim ,00 12/20

13 mucocele Exérese ou excisão de rânula Sim Sim , Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) Sim Sim , Aprofundamento / aumento de vestíbulo Sim Sim , Cirurgia para Tórus Mandibular/Exostose bilateral Sim Sim , Cirurgia para Tórus Mandibular/Exostose unilateral Sim Sim , Cirurgia para Tórus Palatino/Exostose Sim Sim , Amputação radicular com obturação retrógrada I/F Sim Sim 0 121, Amputação radicular sem obturação retrógrada I/F Sim Sim 0 121, Controle de hemorragia c/aplic. de agente hemostático em reg. buco-maxilo-facial Sim Sim 30 36, Controle de hemorragia s/aplic. de agente hemostático em reg. Buco-maxilo-facial Sim Sim 30 36, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Sim Sim , Redução cruenta de fratura alvéolo dentária I Sim Sim , Redução incruenta de fratura alvéolo dentária I Sim Sim , XX- Reimplante dentário com contenção I/F Sim Sim 0 64, Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Sim Sim , Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Sim Sim , Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tec. moles na região buco-maxilo-facial Sim Sim , Tratamento cirúrg._tum. Benig._tec. ósseos/cartilaginosos_reg.bucomaxilo-facial I Sim Sim , Tratamento cirúrgico de tumores benignos_tecidos moles_região buco-maxilo-facial Sim Sim , Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução I/F Sim Sim , Tratamento de Alveolite (por sessão) Sim Sim ,00 13/20

14 Gengivectomia - 1ºsegmento (18,17,16,15,14,13) liberado Gengivectomia - 2ºsegmento (13,12,11,21,22,23) liberado Gengivectomia - 3 segmento (23,24,25,26,27,28) liberado Gengivectomia - 4ºsegmento (38,37,36,35,34,33) liberado Gengivectomia - 5ºsegmento (33,32,31,41,42,43) liberado Gengivectomia - 6ºsegmento (43,44,45,46,47,48) liberado Gengivoplastia - 1ºsegmento (18,17,16,15,14,13) liberado Gengivoplastia - 2ºsegmento (13,12,11,21,22,23) liberado Gengivoplastia - 3ºsegmento (23,24,25,26,27,28) liberado Gengivoplastia - 4ºsegmento (38,37,36,35,34,33) liberado Gengivoplastia - 5ºsegmento (33,32,31,41,42,43) liberado Gengivoplastia - 6ºsegmento (43,44,45,46,47,48) liberado Cirurgia periodontal a retalho 1ºsegmento (18,17,16,15,14,13) liberado também para periodontistas I Sim Sim , Cirurgia periodontal a retalho 2ºsegmento (13,12,11,21,22,23) liberado também para periodontistas I Sim Sim , Cirurgia periodontal a retalho 3ºsegmento (23,24,25,26,27,28) liberado também para periodontistas I Sim Sim , Cirurgia periodontal a retalho 4ºsegmento (38,37,36,35,34,33) I Sim Sim ,00 14/20

15 - Fisioterapia facial será liberada par clínicas que tenham especialista em fisioterapia facial. Serão liberadas 10 sessões anuais. O pedido deve vir acompanhado de relatório; - Gengivoplastia, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, cunha proximal, aumento de coroa e odonto-secção, poderão ser realizados por especialistas em periodontia; - Apicetomias podem ser realizadas por especialistas em endodontia e periodontia. - Ulectomias e ulotomias podem ser realizadas por especialistas em odontopediatria e periodontia; - A imobilização dentária abrange três dentes; - A cirurgia periodontal a retalho será autorizada após a realização do tratamento periodontal básico (3 a 6 meses); - Os procedimentos emergenciais de reimplante dentário, sutura de feridas e contenção de hemorragias, são liberados para todas as especialidades; - Os dentes permanentes supra numerários deverão ser identificados pela seguinte numeração, segundo sua localização: 19 (Hemi.Arc.Sup.Dir.), 29 (Hemi.Arc.Sup.Esq.), 39 (Hemi Arc.Inf.Esq.) e 49 (Hemi Arc.Inf.Dir.); - Os dentes decíduos supra numerários deverão ser identificados pela seguinte numeração segundo sua localização: 56 (Hemi. Arc.Sup. Dir.), 66 (Hemi.Arc.Sup.Esq.),76 (Hemi Arc.Inf.Esq. ) e 86 (Hemi Arc.Inf.Dir.); - Odonto-secção se refere a remoção de uma raiz em dentes multirradiculares. Não pode ser liberado juntamente com exodontias. 7 - ENDODONTIA liberado também para periodontistas Cirurgia periodontal a retalho 5ºsegmento (33,32,31,41,42,43) liberado também para periodontistas I Sim Sim , Cirurgia periodontal a retalho 6ºsegmento (43,44,45,46,47,48) liberado também para periodontistas I Sim Sim , Cunha proximal - liberado também para periodontistas I Sim Sim , XX- Odonto-secção - liberado também para periodontistas I/F Sim Sim 0 76,50 No local do XX ou, anotar o nº. do dente ou da região. CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor Consulta Endodontia Não Não 30 22, XX- Pulpotomia - liberado p/ todas as especialidades I Sim Sim 0 38, XX- Pulpectomia - liberado p/ todas as especialidades I Sim Sim 0 38, XX- Tratamento endodôntico unirradicular I/F Sim Sim 0 127, XX- Tratamento endodôntico birradicular I/F Sim Sim 0 158,00 15/20

16 XX- Tratamento endodôntico multirradicular I/F Sim Sim 0 241, XX- Retratamento endodôntico unirradicular I/F Sim Sim 0 149, XX- Retratamento endodôntico birradicular I/F Sim Sim 0 185, XX- Retratamento endodôntico multirradicular I/F Sim Sim 0 314, XX- Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta I/F Sim Sim 0 80, XX- Remoção de núcleo intrarradicular I/F Sim Sim , XX- Preparo para núcleo intrarradicular I/F Sim Sim , XX- Remoção de corpo Estranho Intra-canal I/F Sim Sim , XX- Tratamento de perfuração endodôntica I/F Sim Sim , XX- Restauração temporária/tratamento expectante (Trat. perfurações,trincas,fecham. Ápice e curativo com hid. cálcio máx. 3 sessões ) - enviar relatório Sim Sim 30 29, XX- Tratamento endodôntico em dente decíduo - liberado também p/ odontopediatras I/F Sim Sim 0 59, XX- Pulpotomia em dente decíduo - liberado p/ todas as especialidades I Sim Sim 0 35,00 No local do XX anotar o nº. do dente Incidência: única - Em todos os tratamentos endodônticos encontram-se incluídas as radiografias, com exceção da inicial ou de diagnóstico; - Os procedimentos pulpotomia e pulpectomia serão liberados para todas as especialidades. Os demais, apenas para especialistas em endodontia e terão garantia mínima de 2 anos; - As restaurações temporárias se referem a curativos com hidróxido de cálcio em casos de necrose pulpar, tratamento de perfurações ou fechamento de ápice; - Com relação à restauração provisória, e tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta, caso sejam necessárias mais sessões, além das 3 já liberadas, é necessário justificar através de relatório; 8 - PRÓTESE CODIGO TUSS PROCEDIMENTO RX Inicial Final Carência Valor 16/20

17 Consulta Prótese Não Não 30 22, Prótese total superior (palato incolor) Sim Sim , Prótese total inferior Sim Sim , Reembasamento de prótese total - mediato (em laboratório) superior -liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Reembasamento de prótese total - mediato (em laboratório) inferior - liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Reembasamento de prótese parcial - mediato (em laboratório) - PPR superior - liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Reembasamento de prótese parcial - mediato (em laboratório) - PPR inferior- liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Prótese parcial removível com grampos bilateralsuperior (armação/acrilização) - liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Prótese parcial removível com grampos bilateralinferior (armação/acrilização) - liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos - superior- liberado p/todas as Sim Sim ,00 17/20

18 especialidades Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos - inferior- liberado p/todas as especialidades Sim Sim , Prótese total imediata superior Sim Sim , Prótese total imediata inferior Sim Sim , Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Sim Não , Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Sim Não , XX- Prótese parcial fixa em metalocerâmica -por elemento I/F Sim Sim , XX- Prótese parcial fixa em metaloplástica -por elemento I/F Sim Sim , XX- Prótese parcial fixa provisória -por elemento Sim Sim , Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) liberado também p/ dentística Sim Sim , XX- Núcleo metálico fundido I/F Sim Sim , XX- Pino pré fabricado I/F Sim Sim , XX- Coroa provisória sem pino Sim Sim , XX- Coroa provisória sobre implante Sim Sim , XX- Coroa total acrílica prensada I/F Sim Sim , XX- Coroa total metálica I/F Sim Sim , XX- Coroa total em cerômero I/F Sim Sim , XX- Coroa total metalo plástica - cerômero I/F Sim Sim , XX- Coroa total I/F Sim Sim ,00 18/20

19 metalocerâmica XX- Coroa total metalocerâmica sobre Implante I/F Sim Sim , XX- Coroa total em cerâmica pura I/F Sim Sim , XX- Faceta em cerâmica pura I/F Sim Sim , XX- Restauração em cerâmica pura - inlay I/F Sim Sim ,00 Restauração em XX- cerâmica pura - onlay I/F Sim Sim ,00 Restauração em XX- cerômero - inlay I/F Sim Sim , XX- Restauração em cerômero - onlay I/F Sim Sim , XX- Restauração metálica fundida I/F Sim Sim , XX- Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica I/F Sim Sim , Recimentação de trabalhos protéticos - liberado p/ todas as especialidades I Sim Sim , Remoção de trabalho protético -liberado p/ todas as especialidades Sim Sim , Ajuste oclusal por desgaste seletivo (máx 3 sessões) Sim Sim , Planejamento em Prótese (mod estudo/par/articulador semi-ajustável) Sim Sim ,00 Tratamento no local do XX anotar o nº. do dente Carência: 3 anos - Todos os procedimentos de prótese só serão autorizados para especialistas em Prótese e, em casos unitários, para especialistas em Dentística, mediante a apresentação de radiografias inicial e final, para comprovação; - A prótese sobre implante, código XX- poderá ser autorizado para os especialistas em Implandodontia e especialistas em Prótese e Dentística, desde que o profissional comprove ter realizado curso de Atualização em Prótese sobre Implantes ou de Especialização em Implantodontia (documentação). - Os Códigos e (prótese parcial removível - armação e acrilização) se referem à prótese parcial removível unilateral/bilateral em metal não precioso. Os Códigos e (prótese parcial removível provisória em acrílico - com ou sem grampo) se referem à prótese parcial removível provisória e os códigos 19/20

20 e à prótese total provisória - autorizada somente imediatamente após exodontias; - O planejamento em Prótese só será liberado para montagem em articulador, em planos de tratamento onde estejam envolvidos prótese fixas de 3 ou mais elementos, combinadas ou não a próteses parciais removíveis e próteses totais. Não pode ser liberado para próteses unitárias. - O ajuste oclusal não será liberado para próteses em tratamento. Apenas para casos onde existam, comprovadamente, sinais e sintomas de desarmonia oclusal enviar relatório; - A órtese miorrelaxante também pode ser liberada para especialistas em Dentística. Somente será aceita em acrílico. - No código referente à Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica deve ser considerado somente o elemento faltante, portanto a quantidade é sempre um. - Os procedimentos de prótese deverão ter garantia mínima de 3 anos. Observações: No local do XX, anotar o nº. do dente Radiografias: I = INICIAL F = FINAL Atualizada em: 01/09/ /20