Artigo Origial Origial Article Prevalêcia de diabetes mellitus em pacietes reais crôicos sob hemodiálise em Porto Alegre, Brasil Prevalece of diabetes mellitus i chroic real failure patiets uder haemodialysis i Porto Alegre, Brazil Autores Jayme Eduardo Burmeister 1 Camila Borges Mosma 2 Reata Bau 2 Guido Araha Rosito 3 1 Departameto de Clíica Médica e Disciplia de Nefrologia do Curso de Medicia da Uiversidade Luteraa do Brasil ULBRA. 2 ULBRA. 3 Departameto de Clíica Médica do Curso de Medicia da ULBRA; Uiversidade Federal de Ciêcias da Saúde de Porto Alegre UFCSPA. Data de submissão: 1/8/11 Data de aprovação: 16/11/11 Resumo Itrodução: A causa mais frequete de isuficiêcia real crôica (IRC) os pacietes iiciado tratameto dialítico os países desevolvidos é o diabetes mellitus (DM), com ídices crescetes e que hoje se aproximam de 5. No Brasil, os dados dispoíveis idicam que essa prevalêcia é iferior, em toro de 27, embora veha aumetado. Objetivos: Estimar a prevalêcia de DM a população adulta de pacietes em tratameto hemodialítico por IRC em Porto Alegre, Brasil. Métodos: Estudo trasversal descritivo, quatitativo e aalítico, com iquérito sobre a prevalêcia de DM etre os 1.288 pacietes em tratameto por hemodiálise (HD) crôica as 15 clíicas do muicípio os meses de juho e julho de 9. Resultados: 488 pacietes diabéticos foram idetificados, uma prevalêcia de 37,9, variado de 21 75 as diferetes clíicas da cidade. Coclusões: A prevalêcia de DM etre pacietes em HD crôica em Porto Alegre é muito superior ao que tem sido atribuído como causa de IRC o país, o que idica a possibilidade de que essa etiologia de IRC possa estar sedo subestimada. Palavras-chave: Prevalêcia. Diabetes mellitus. Diálise real. Falêcia real crôica. Abstract Itroductio: The most commo cause of chroic real failure (CRF) amog patiets who are startig o dialysis i developed coutries is diabetes mellitus (DM), with growig rates approachig 5. I Brazil, the available data idicate a lower prevalece, aroud 27, eve though it is also icreasig. Objectives: To estimate the prevalece of DM i the adult populatio of patiets o hemodialysis for CRF i Porto Alegre, Brazil. Methods: Cross-sectioal, descriptive, quatitative ad aalytical survey study o the prevalece of DM amog the 1,288 patiets o hemodialysis (HD) i all the 15 cliics i the city from Jue to July, 9. Results: 488 diabetic patiets were idetified, a prevalece of 37.9, ragig from 21 75 i the differet cliics of the city. Coclusios: The prevalece of DM amog chroic HD patiets i Porto Alegre is higher tha what was previously published as a cause of CRF i the coutry, which idicates the possibility that this etiology of CRF may have bee uderestimated. Keywords: Prevalece. Diabetes mellitus. Real dialysis. Kidey failure, chroic. Correspodêcia para: Prof. Jayme Eduardo Burmeister Aveida Coroel Lucas de Oliveira 127, apto. 31, Bela Vista Porto Alegre RS Brasil CEP 94-1 E-mail: jb.efro@gmail.com O referido estudo foi realizado a ULBRA Caoas RS Brasil. Os autores declaram a iexistêcia de coflitos de iteresse. Itrodução Diabetes mellitus (DM) é a pricipal causa de isuficiêcia real crôica (IRC) em pacietes igressado em hemodiálise (HD) os países desevolvidos, represetado até quase 5 dos ovos casos. 1,2 Os registros europeus e orte-americaos têm idetificado que esses úmeros têm crescido progressivamete. 2,3 Esse feômeo, que parece ser devido, pricipalmete, ao aumeto da prevalêcia de DM a população geral, 4 vem causado preocupação a comuidade médica e, em especial, etre os efrologistas pelas possíveis cosequêcias futuras. No Brasil, há algumas publicações que aalisaram a prevalêcia de DM como causa de IRC em pacietes em HD, sedo a maioria há vários aos e com dados geralmete restritos a serviços idividuais 117
Prevalêcia de diabetes mellitus em hemodiálise em Porto Alegre ou regioais. 5-11 Exceções têm sido os registros da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN); em 1999, um iquérito epidemiológico ecotrou uma prevalêcia de 17 o país (com 19 a Região Sul). 12 Mais recetemete, uma publicação com aálise do perfil epidemiológico dos pacietes reais crôicos que iiciaram terapia real substitutiva (TRS) o Brasil, etre e 4, ecotrou o DM como a causa da doeça real em 18 dos idivíduos. 13 Já os cesos brasileiros de HD promovidos pela SBN, em 8 e 9, estimaram essa prevalêcia em 25,7 e 27, respectivamete, 14,15 todos esses dados sugerido um aumeto progressivo também o Brasil. Avaliações dessa crescete prevalêcia de DM os idivíduos em HD são relevates para o plaejameto em saúde pública, pois esse grupo de pacietes ecessita de cuidados mais complexos, gerado maior custo, além de apresetar ídices mais elevados de morbidade e mortalidade do que os ão-diabéticos. 16-18 O presete estudo teve por objetivo estimar a prevalêcia de DM os pacietes com IRC em programa de HD a cidade de Porto Alegre, Brasil e sua distribuição pelos diferetes cetros de tratameto da cidade. Métodos Este estudo trasversal foi realizado o período de juho a julho de 9, em todas as quize clíicas de diálise da cidade de Porto Alegre, icluido dados idividualizados por serviço e da totalidade dos pacietes em tratameto de IRC com HD ambulatorial itermitete. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uiversidade Luteraa do Brasil ULBRA. Os dados foram obtidos diretamete dos profissioais médicos e de efermagem resposáveis por cada uma das uidades de diálise da cidade. Etre de juho e 15 de julho de 9, foi estabelecido cotato telefôico pelo primeiro autor deste texto com um dos resposáveis técicos (médico ou efermeira) de cada clíica de diálise de Porto Alegre, explicado-se o objetivo iicial do estudo estimativa da prevalêcia de DM etre os pacietes em programa de HD por IRC. Foi também explicado que esse dado seria utilizado para um cálculo amostral, visado outro estudo com dados idividuais sobre a prevalêcia de fatores de risco cardiovascular os diabéticos em HD (Estudo CORDIAL, em adameto). Solicitou-se que fosse iformado o úmero total de idivíduos com dezoito aos de idade ou mais que estivessem em TRS com HD, assim como o úmero de pacietes com diagóstico de DM detro desse grupo, idepedete da causa defiida para a IRC. A aálise estatística foi realizada pelo teste do Qui-quadrado com correção de Yates, por meio do software estatístico GraphPad istat (GraphPad Software Ic., Sa Diego CA, USA). O ível de sigificâcia estatística foi estabelecido como p <,5. Resultados No período do estudo etre juho e julho de 9 1.288 pacietes reais crôicos foram iformados como estado em tratameto com HD as quize diferetes clíicas da cidade de Porto Alegre. Foram idetificados 488 diabéticos uma prevalêcia de 37,9, variado de 21 a 75 os diferetes cetros. A Tabela 1 apreseta a distribuição dos pacietes agrupados de acordo com os locais de tratameto (cetros hospitalares de diálise ou clíicas autôomas) e de acordo com a istituição resposável pelo fiaciameto do tratameto Sistema Úico de Saúde (SUS) ou plaos de saúde. A Tabela 2 mostra a Tabela 1 Distribuição dos pacietes e prevalêcia de diabetes mellitus os diferetes tipos de serviço de hemodiálise da cidade Tipos de Serviço Total DM Prevalêcia DM Hospitais uiversitários SUS 331 88 26,6 Hospitais públicos SUS 75 21 28, Hospitais privados SUS 289 13 35,6 Hospitais privados plaos de saúde 111 63 56,8 Clíicas autôomas SUS 457 8 45,5 Clíicas autôomas plaos de saúde 25 5, Total geral 1.288 488 37,9 SUS: Sistema Úico de Saúde; DM: diabetes mellitus. 118 J Bras Nefrol 12;34(2):117-121
Prevalêcia de diabetes mellitus em hemodiálise em Porto Alegre distribuição da população do estudo os quize cetros de diálise existetes a cidade este período. O Gráfico 1 mostra um comparativo dos cetros que atedem exclusivamete pacietes de plaos de saúde (68 diabéticos detre 136 idivíduos prevalêcia de 5,) com os demais cetros cujos pacietes são majoritariamete do SUS (4 diabéticos detre 1.152 pacietes prevalêcia de 36,5), observado-se uma difereça sigificativa (p =,28). O Gráfico 2 compara os cetros de diálise em hospitais (275 diabéticos etre 86 pacietes prevalêcia de 34,1) com as clíicas autôomas (213 diabéticos etre 482 idivíduos prevalêcia de 44,2) p =,4. Essa difereça se tora aida mais otável se comparados apeas aqueles que fazem atedimeto pelo SUS: 212 diabéticos etre 695 pacietes em hospitais (prevalêcia de 3,5) versus 8 diabéticos etre 457 pacietes as clíicas (prevalêcia de 45,5) p =,1 (Gráfico 3). O Gráfico 4 compara os cetros uiversitários hospitalares que atedem pricipalmete pacietes do SUS (88 diabéticos etre 331 pacietes prevalêcia de 26,6) com os demais serviços com pacietes do SUS (332 diabéticos em 821 idivíduos prevalêcia de,4) p =,1. Tabela 2 Serviços de Hemodiálise Total de pacietes em hemodiálise e prevalêcia de diabetes mellitus os quize cetros de diálise da cidade Total DM Prevalêcia DM A 57 17 29,8 B 73 28 38,4 C 1 43 21,4 D 75 21 28, E 43 13 3,2 F 89 38 42,7 G 64 15 23,4 H 93 37 39,8 I 41 31 75,6 J 7 32 45,7 K 112 46 41,1 L 186 13 55,4 M 43 21 48,8 N 116 38 32,8 O 25 5, Total geral 1.288 488 37,9 DM: diabetes mellitus. Gráfico 1. Prevalêcia de diabetes mellitus os serviços de hemodiálise com pacietes de plaos de saúde e do Sistema Úico de Saúde (p =,28). 6, 5,, 3,, 1,, 5, SUS: Sistema Úico de Saúde. 36,5 Plaos de saúde SUS Gráfico 2. Prevalêcia de diabetes mellitus os serviços itra-hospitalares e as clíicas autôomas (p =,4). 5 45 35 3 25 15 1 5 34,1 44,2 Cetros hospitalares Clíicas autôomas Gráfico 3. Prevalêcia de diabetes mellitus os pacietes do Sistema Úico de Saúde, serviços itrahospitalares e clíicas autôomas (p =,1). 5 45 35 3 25 15 1 5 3,5 45,5 Cetros hospitalares Clíicas autôomas J Bras Nefrol 12;34(2):117-121 119
Prevalêcia de diabetes mellitus em hemodiálise em Porto Alegre Gráfico 4. Prevalêcia de diabetes mellitus os pacietes do Sistema Úico de Saúde, hospitais uiversitários e demais hospitais/clíicas (p =,1). 5 3 1 Discussão 26,6,4 Cetros uiversitários SUS Demais SUS SUS: Sistema Úico de Saúde. O achado de quase de diabéticos etre os reais crôicos em HD a cidade é de grade relevâcia. Cosiderado os dados ateriores dispoíveis para o país, parece haver um aumeto impactate, sedo comparável ao ecotrado em populações urbaas dos países desevolvidos. Esse ídice mais elevado de prevalêcia em relação a estudos prévios se deve a diversos fatores etre algus, a possibilidade de um feômeo regioal, já que obesidade e DM apresetam maior prevalêcia a Região Sul do Brasil; 19, uma redução da mortalidade dos pacietes diabéticos em HD, feômeo já observado em outros países; 3 a preseça de pacietes mais idosos com DM2 (um reflexo, pelo meos parcialmete, da maior expectativa de vida dos diabéticos a população geral); 21 e o aumeto da obesidade a população geral. 22 Todos os registros ateriores dispoíveis sobre a prevalêcia de DM em HD o Brasil apresetam prevalêcias de DM meores do que a ossa. Além dos estudos locais ou regioais, cabe ressaltar aqueles que abrageram todo o país. Cherchiglia et al. 13 ecotraram prevalêcia de 15 de DM como causa da doeça real etre todos os pacietes que iiciaram TRS com HD o Brasil os aos de a 4. Esse estudo baseou-se os registros admiistrativos do baco de dados das Autorizações de Procedimetos de Alta Complexidade (APAC) do Sistema de Iformações Ambulatoriais (SIA) do SUS, ode são iseridos o mometo da etrada de cada paciete o tratameto dialítico do SUS. No etato, esse ídice pode estar subestimado, pois os registros desse sistema apotam para causa idetermiada como motivo da doeça real crôica (DRC) em 43 dos casos iiciado tratameto com HD, um úmero bastate elevado e que, provavelmete, traduz a ão idetificação iicial da causa da DRC podedo, portato, ão represetar a realidade clíica. Além disso, o registro do SIA/SUS ão iclui os pacietes em HD crôica subsidiados por plaos de saúde, um grupo que correspode a 13,3 do total o país, segudo estimativa da SBN. 15 Já o Ceso Brasileiro de Diálise da SBN, em 9, ecotrou uma prevalêcia de 27 para DM em HD o país. 15 Cosiderado-se que o resultado do presete estudo, de 37,9 em Porto Alegre, foi desse mesmo ao de 9, é otável e relevate a difereça, sedo bastate provável a existêcia de fatores locais e/ou regioais para justificá-la. Por um lado, como o Ceso da SBN ão apreseta dados por região, qualquer aálise comparativa fica impossibilitada; por outro, a prevalêcia sigificativamete meor de DM os cetros de diálise de Porto Alegre que atedem pacietes do SUS (comparados com os que atedem apeas pacietes de plaos de saúde) (Gráfico 1), assim como o mesmo achado, quado se comparam cetros hospitalares com as clíicas autôomas (Gráficos 2 e 3) e, também, os cetros uiversitários com os demais cetros de diálise SUS (Gráfico 4), ecessita de aálise mais específica em busca de justificativas. O estudo apresetou algumas limitações, a saber: a forma de obteção dos dados foi por iformação telefôica por meio dos profissioais resposáveis em cada serviço, ao ivés de idetificação idividual da situação de cada paciete i loco; também ão se buscou idetificar casos em que a causa da DRC possa ter sido outra que ão a efropatia diabética, embora o dado epidemiológico mais relevate seja a própria preseça do DM. Em coclusão, a prevalêcia de diabetes mellitus etre a população de reais crôicos adultos em HD a cidade de Porto Alegre aproxima-se de, sedo maior do que a verificada em outros estudos ateriores o Brasil. Essa prevalêcia é bastate superior àquela que tem sido atribuída como causa da IRC etre os pacietes em HD o país. Há ecessidade de ovos e cuidadosos estudos epidemiológicos que abordem a crescete cotribuição da DM a IRC. Referêcias 1. Locatelli F, Pozzoi P, Vecchio LD. Real replacemet therapy i patiets with diabetes ad ed-stage real disease. J Am Soc Nephrol 4;15 Suppl:S25-9. 2. Uited States Real Data System (USRDS). Excerpts from 9. Aual data report: Atlas of ed-stage real disease i the Uited States. Am J Kidey Dis 1;55 Suppl:S1. 3. Va Dijk PC, Jager KJ, Stegel B, et al. Real replacemet therapy for diabetic ed-stage real 1 J Bras Nefrol 12;34(2):117-121
Prevalêcia de diabetes mellitus em hemodiálise em Porto Alegre disease: data from 1 registries i Europe (1991-). Kidey It 5;67:1489-99. 4. Bommer J. Prevalece ad socio-ecoomic aspects of chroic kidey disease. Nephrol Dial Trasplat 2;17 Suppl:8-12. 5. Atero DC, Atero MAJ, Jukes SA, et al. Nefropatia diabética as uidades de diálise da Região Sul de Sata Cataria: perfil clíico-epidemiologico. ACM Arq Catari Med 8;37:7-5. 6. Peres LAB, Matsuo T, Delfio V, et al. Aumeto a prevalêcia de diabete melito como causa de isuficiêcia real crôica dialítica: aálise de aos a Região Oeste do Paraá. Arq Bras Edocriol Metabol 7;51:111-5. 7. Bohlke M, Colla TG, Silveira CA, et al. Aálise de sobrevida do diabético em cetro brasileiro de diálise. J Bras Nefrol 2;24:7-11. 8. Bruo RM. Pacietes diabéticos em diálise: características clíicas, sobrevida e fatores progósticos. [dissertatio]. Rio Grade do Sul: Uiversidade Federal do Rio Grade do Sul; 1999. 9. Pito FM, Ação MS, Sakumoto M, et al. Cotribuição da efropatia diabética para a isuficiêcia real crôica a Grade São Paulo. J Bras Nefrol 1997;19:256-63. 1. Sesso R, Melarago CS, Lucoi PS, et al. Sobrevida de pacietes diabéticos em diálise. Rev Assoc Med Bras 1995;41:178-82. 11. Sesso R, Ação M, Madeira AS. Aspectos epidemiológicos do tratameto dialítico a Grade São Paulo. Rev Assoc Med Bras 1994;:1-4. 12. Sesso R. Iquérito epidemiológico em uidades de diálise do Brasil. J Bras Nefrol ;22 Suppl:23-6. 13. Cherchiglia ML, Machado EL, Szuster DAC, et al. Epidemiological profile of patiets o real replacemet therapy i Brazil, -4. Rev Saúde Pública 1;44:1-1. 14. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, et al. Relatório do Ceso Brasileiro de Diálise, 8. J Bras Nefrol 8;3:233-8. 15. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, et al. Ceso Brasileiro de Diálise, 9. J Bras Nefrol 1;32:38-4. 16. Uited States Real Data System (USRDS). Excerpts from 8. Aual data report: Atlas of ed-stage real disease i the Uited States. Am J Kidey Dis 9; Suppl:S1-S5. 17. Wolfe RA, Gayli DS, Port FK, et al. Usig USRDS geerated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to atioal rates. Kidey It 1992;42:991-6. 18. Uited States Real Data System (USRDS). Excerpts from 5. Aual data report: Atlas of ed-stage real disease i the Uited States. Am J Kidey Dis 6;47 Suppl:S1-S2. 19. Ferreira VA, Magalhães R. Obesidade o Brasil: tedêcias atuais. Rev Port Saúde Pública 6;24:71-81.. Malerbi DA, Fraco LJ. Multiceter study of the prevalece of diabetes mellitus ad impaired glucose tolerace i the urba Brazilia populatio aged 3-69 year. The Brazilia Cooperative Group o the Study of Diabetes Prevalece. Diabetes Care 1992;15:159-16. 21. Picolli GB, Quarello F, Boello F, et al. Diabetic patiets o dialysis: a chagig picture. Kidey It Suppl 1993;41:S14-7. 22. Wild S, Roglic G, Gree A, et al. Global prevalece of diabetes: estimates for the year ad projectios for 3. Diabetes Care 4;27:147-53. J Bras Nefrol 12;34(2):117-121 121