TABELA DE REEMBOLSO PARA HONORÁRIOS MÉDICOS (HM)

TABELA DE REEMBOLSO PARA HONORÁRIOS MÉDICOS (HM) Valor do Reembolso (R$) = x VALOR_CRS-HM x Múltiplo CRS: Coeficiente de Reembolso de Seguros VALOR_CRS (R$) = 93,33 Múltiplo*: Primordial RJ e SP = 1, Fundamental = 1, Vital = 1, Pronto = 1,6667, Melhor = 2,6667, Completo e Completo+ = 5,7778 * Os múltiplos apresentados correspondem ao padrão praticado, porém, valores diferenciados podem ser verificados nas condições particulares de cada contrato. Código 10030 SIM FONOAUDIOLOGIA 0,3800 0,0000 0,0000 60011 SIM CONSULTA/SESSÃO DE NUTRIÇÃO 0,7500 0,0000 0,0000 100234 NÃO PSICOMOTRICIDADE 0,3800 0,0000 0,0000 100323 SIM TERAPIA OCUPACIONAL 0,3800 0,0000 0,0000 10101012 SIM EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 0,7500 0,0000 0,0000 10101020 NÃO CONSULTA DOMICILIAR 0,7500 0,0000 0,0000 10101039 SIM EM PRONTO SOCORRO 0,7500 0,0000 0,0000 10102019 SIM VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 0,5000 0,0000 0,0000 10103015 SIM ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO 1,6000 0,0000 0,0000 10103023 SIM ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) 2,3600 0,0000 0,0000 10103031 SIM ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) 2,7500 0,0000 0,0000 10104011 SIM ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 0,6800 0,0000 0,0000 10104020 SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) 1,6000 0,0000 0,0000 10105034 SIM TRPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO 1,6000 0,0000 0,0000 10105042 SIM TRPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE 0,6800 0,0000 0,0000 10105077 SIM ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO 0,6800 0,0000 0,0000 10106014 SIM ACONSELHAMENTO GENÉTICO 1,9100 0,0000 0,0000 10106030 SIM ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE 0,3800 0,0000 0,0000 10106049 SIM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) 0,6800 0,0000 0,0000 10106090 SIM JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO, CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 1,4000 0,0000 0,0000 10106146 SIM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 1,4000 0,0000 0,0000 990396 NÃO AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 0,7500 0,0000 0,0000 20101015 SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO 0,7500 0,0000 0,0000 20101023 SIM ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA 0,1300 0,0000 0,0000 20101074 SIM AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) 0,7500 0,0000 0,0000 20101082 SIM AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) 0,7500 0,0000 0,0000 20101090 SIM AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) 0,7500 0,0000 0,0000 20101104 SIM AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA 0,2000 0,0000 0,0000 20101163 SIM PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) 2,3600 0,0000 0,0000 20101171 SIM REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA 0,8000 0,0000 0,0000 20101201 SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR 1,5400 0,0000 0,0000 20101210 SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRPLANTE DE CÓRNEA - POR AVALIAÇÃO 0,7500 0,0000 0,0000 20101228 SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - POR AVALIAÇÃO 0,7500 0,0000 0,0000 20102011 SIM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 1,6600 0,0000 0,0000 20102020 SIM HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 2,2300 0,0000 0,0000 20102038 SIM MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 2,2300 0,0000 0,0000 20102070 SIM TILT TESTE 2,2300 0,0000 0,0000 20103018 SIM ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR 0,2500 0,0000 0,0000 20103026 SIM AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 0,4800 0,0000 0,0000 20103034 SIM AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 0,4700 0,0000 0,0000 20103042 SIM AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 0,3200 0,0000 0,0000 20103050 SIM AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 0,3200 0,0000 0,0000 20103069 SIM ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS 0,2900 0,0000 0,0000 20103077 SIM ATAXIAS 0,4100 0,0000 0,0000 20103093 SIM ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS 0,2500 0,0000 0,0000 20103107 SIM ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO 0,2500 0,0000 0,0000 20103131 SIM BIOFEEDBACK COM EMG 0,8600 0,0000 0,0000 20103140 SIM BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL 1,0800 0,0000 0,0000 20103158 SIM CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) 0,3100 0,0000 0,0000 20103166 SIM CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 1,2800 0,0000 0,0000 20103174 SIM CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 1,0400 0,0000 0,0000 20103182 SIM DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 0,2500 0,0000 0,0000 20103190 SIM DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL 0,2700 0,0000 0,0000 Página 1 de 60

20103204 SIM DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA 0,4400 0,0000 0,0000 20103212 SIM DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS 0,4100 0,0000 0,0000 20103220 SIM DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO 0,3100 0,0000 0,0000 20103239 SIM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 0,1300 0,0000 0,0000 20103247 SIM EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA 0,1900 0,0000 0,0000 20103255 SIM EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL 0,3100 0,0000 0,0000 20103263 SIM HEMIPARESIA 0,5400 0,0000 0,0000 20103271 SIM HEMIPLEGIA 0,5500 0,0000 0,0000 20103280 SIM HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA 0,5500 0,0000 0,0000 20103298 SIM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 0,3100 0,0000 0,0000 20103301 SIM INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) 1,1000 0,0000 0,0000 20103310 SIM LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 0,4300 0,0000 0,0000 20103328 SIM LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 0,4300 0,0000 0,0000 20103344 SIM MIOPATIAS 0,4300 0,0000 0,0000 20103360 SIM PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA 0,4500 0,0000 0,0000 20103379 SIM PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA 0,2500 0,0000 0,0000 20103387 SIM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS 0,2500 0,0000 0,0000 20103395 SIM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 0,2500 0,0000 0,0000 20103409 SIM PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 0,2700 0,0000 0,0000 20103417 SIM PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA 0,5300 0,0000 0,0000 20103425 SIM PARALISIA CEREBRAL 0,5800 0,0000 0,0000 20103433 SIM PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO 0,5600 0,0000 0,0000 20103441 SIM PARAPARESIA/TETRAPARESIA 0,4700 0,0000 0,0000 20103450 SIM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 0,4500 0,0000 0,0000 20103468 SIM PARKINSON 0,5300 0,0000 0,0000 20103476 SIM PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 0,5000 0,0000 0,0000 20103484 SIM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 0,4400 0,0000 0,0000 20103492 SIM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 0,5900 0,0000 0,0000 20103506 SIM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA 0,4100 0,0000 0,0000 20103514 SIM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA 0,7200 0,0000 0,0000 20103522 SIM PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 0,4700 0,0000 0,0000 20103530 SIM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL 0,5000 0,0000 0,0000 20103565 SIM PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS 0,3200 0,0000 0,0000 20103611 SIM QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) 0,4200 0,0000 0,0000 20103620 SIM REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE 0,3600 0,0000 0,0000 20103638 SIM REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) 0,5200 0,0000 0,0000 20103646 SIM REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK 2,7900 0,0000 0,0000 20103654 SIM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS 0,3000 0,0000 0,0000 20103662 SIM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO 0,3200 0,0000 0,0000 20103670 SIM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 0,3500 0,0000 0,0000 20103689 SIM RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 0,3400 0,0000 0,0000 20103697 SIM SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 0,2900 0,0000 0,0000 20103700 SIM SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 0,4700 0,0000 0,0000 20103719 SIM SINUSITES 0,2900 0,0000 0,0000 20103727 SIM REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) 0,3800 0,0000 0,0000 20103743 SIM EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA 0,1300 0,0000 0,0000 20104014 SIM ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) 0,1300 0,0000 0,0000 20104022 SIM APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA 0,1300 0,0000 0,0000 20104049 SIM CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA 0,3800 0,0000 0,0000 20104057 SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 0,7063 0,0000 0,0000 20104065 SIM CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 0,2500 0,0000 0,0000 20104073 SIM CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0,5000 0,0000 0,0000 20104081 SIM CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS 0,1300 0,0000 0,0000 20104090 SIM CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 0,5000 0,0000 0,0000 20104103 SIM CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS 0,1300 0,0000 0,0000 20104111 SIM DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 0,8000 1,1000 0,0000 20104120 SIM FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) 0,2500 0,0000 0,0000 20104138 SIM IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 0,8000 0,0000 0,0000 20104146 SIM IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 0,8000 0,0000 0,0000 20104154 SIM INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 0,6800 0,0000 0,0000 20104189 SIM SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) 4,0700 0,0000 0,0000 20104197 SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL 1,1000 0,0000 0,0000 Página 2 de 60

20104200 SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) 0,5000 0,0000 0,0000 20104219 SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 0,8000 0,0000 0,0000 20104227 SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL 0,8000 0,0000 0,0000 20104235 SIM TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 0,1300 0,0000 0,0000 20104243 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 4,1400 0,0000 0,0000 20104251 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO 0,8000 0,0000 0,0000 20104260 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO 2,3600 0,0000 0,0000 20104278 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 2,1000 0,0000 0,0000 20104286 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO 0,5000 0,0000 0,0000 20104294 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 1,9100 0,0000 0,0000 20104308 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO 0,3800 0,0000 0,0000 20104316 SIM CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 1,3500 0,0000 0,0000 20104324 SIM CURATIVO OFTALMOLÓGICO 0,2500 0,0000 0,0000 20104332 SIM BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 0,2917 0,0000 0,0000 20201010 SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) 27,8100 0,0000 0,0000 20201028 SIM ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO 0,6800 0,0000 0,0000 20201036 SIM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) 1,1000 0,0000 0,0000 20201044 SIM 20201052 SIM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) 0,5000 0,0000 0,0000 0,8000 0,0000 0,0000 20201060 SIM REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA 0,8000 0,0000 0,0000 20201087 SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) 1,6000 0,0000 0,0000 20201095 SIM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) 0,5000 0,0000 0,0000 20201109 SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 0,6800 0,0000 0,0000 20201117 SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 1,1000 0,0000 0,0000 20201125 SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 1,4000 0,0000 0,0000 20202016 SIM CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 0,5000 0,0000 0,0000 20202024 SIM CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA 0,1300 0,0000 0,0000 20202032 SIM MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) 0,5000 0,0000 0,0000 20202040 SIM MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA 10,0100 0,0000 0,0000 20202059 SIM POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) 1,8600 0,0000 0,0000 20202067 SIM MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) 0,6800 0,0000 0,0000 20203012 SIM ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 0,3100 0,0000 0,0000 20203020 SIM ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - POR SESSÃO 0,3800 0,0000 0,0000 20203047 SIM ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO 0,2900 0,0000 0,0000 20203063 SIM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 0,4000 0,0000 0,0000 20203071 SIM PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 0,4000 0,0000 0,0000 20204027 SIM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 0,8000 0,0000 0,0000 20204035 SIM CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA 0,8000 0,0000 0,0000 20204043 SIM PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1,1000 0,0000 0,0000 20204086 SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA 6,1300 0,0000 0,0000 25050001 NÃO REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL RPG 0,4000 0,0000 0,0000 30101018 SIM ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 3,2000 0,0000 0,0000 30101050 SIM APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 5,4100 3,5000 1,0000 30101069 SIM AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO 4,3500 1,1000 1,0000 30101077 SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC 1,7800 1,1000 1,0000 30101085 SIM BIÓPSIA DE UNHA 1,7800 1,1000 0,0000 30101093 SIM CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) 1,3500 1,6000 0,0000 30101107 SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1,6000 0,0000 0,0000 30101115 SIM CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 5,1100 2,3600 1,0000 30101123 SIM CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS 3,0563 2,3600 0,0000 30101140 SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) 11,8300 3,5000 2,0000 30101158 SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) 8,6000 1,6000 1,0000 30101166 SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES 15,1300 7,5600 2,0000 30101174 SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) 11,0600 5,4100 2,0000 30101182 SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) 11,0600 3,5000 2,0000 30101204 SIM CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS 3,0000 0,0000 0,0000 30101212 SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL 1,4800 1,6000 0,0000 30101220 SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR 1,9000 1,1000 0,0000 30101239 SIM CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 1,9000 1,1000 0,0000 Página 3 de 60

30101247 SIM CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) 1,1000 0,0000 0,0000 30101255 SIM CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0,5000 0,0000 0,0000 30101263 SIM DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 2,3600 2,3600 0,0000 30101271 SIM DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 13,7400 3,5000 2,0000 30101280 SIM DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 3,2000 1,1000 0,0000 30101298 SIM ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0,8000 1,1000 0,0000 30101301 SIM ENXERTO CARTILAGINOSO 4,3500 1,6000 1,0000 30101310 SIM ENXERTO COMPOSTO 4,3500 2,3600 1,0000 30101328 SIM ENXERTO DE MUCOSA 4,3500 5,4100 1,0000 30101336 SIM ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 4,3500 1,6000 2,0000 30101344 SIM ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 4,3500 2,3600 2,0000 30101352 SIM EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 0,5250 0,0000 0,0000 30101360 SIM ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6,6900 3,5000 2,0000 30101379 SIM ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12,9800 3,5000 2,0000 30101387 SIM ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 2,4000 0,0000 0,0000 30101425 SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 9,3000 2,3600 1,0000 30101433 SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 19,1000 5,4100 2,0000 30101441 SIM EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA 4,5300 1,6000 1,0000 30101450 SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS 4,1500 3,5000 1,0000 30101468 SIM EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 1,6000 1,1000 1,0000 30101476 SIM EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO 4,3500 3,5000 1,0000 30101484 SIM EXÉRESE DE UNHA 0,6800 0,0000 0,0000 30101492 SIM EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES 3,0000 1,1000 0,0000 30101506 SIM EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0,8375 1,6000 0,0000 30101514 SIM EXPÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 1,9800 0,0000 0,0000 30101522 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 8,4900 2,3600 1,0000 30101530 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) 11,0600 3,5000 1,0000 30101549 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA 11,0600 2,3600 1,0000 30101557 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL 11,0600 3,5000 1,0000 30101565 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS 10,4400 3,5000 1,0000 30101573 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES 10,4400 3,5000 1,0000 30101581 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO 8,2100 2,3600 1,0000 30101590 SIM FACE - BIÓPSIA 1,4000 0,0000 0,0000 30101603 SIM FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 2,2800 1,6000 1,0000 30101611 SIM INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 3,0000 1,6000 1,0000 30101620 SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO 0,6800 1,1000 0,0000 30101638 SIM INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 1,1000 2,3600 0,0000 30101646 SIM INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO 0,3800 0,0000 0,0000 30101662 SIM MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 1,1000 0,0000 0,0000 30101670 SIM PLÁSTICA EM Z OU W 3,5100 1,6000 1,0000 30101689 SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA 11,9100 2,3600 2,0000 30101697 SIM RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 11,9100 7,5600 2,0000 30101719 SIM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 4,1500 7,5600 2,0000 30101735 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 1,9000 1,1000 0,0000 30101743 SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5,1100 3,5000 2,0000 30101751 SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 5,1100 3,5000 1,0000 30101760 SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5,1100 2,3600 2,0000 30101778 SIM RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 5,1100 2,3600 1,0000 30101786 SIM SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 5,1100 1,1000 1,0000 30101794 SIM SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0,6800 0,0000 0,0000 30101808 SIM TRECÇÃO DE RETALHO 5,1100 1,1000 1,0000 30101816 SIM TRFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 5,1100 1,6000 1,0000 30101824 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 9,3000 2,3600 1,0000 30101832 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 11,8300 7,5600 2,0000 30101840 SIM TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 0,8000 0,0000 0,0000 30101867 SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE 10,4400 1,6000 1,0000 30101875 SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS 10,4400 3,5000 1,0000 30101883 SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES 12,9800 3,5000 1,0000 30101891 SIM TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 3,0000 2,3600 0,0000 30101913 SIM TU PARTES MOLES - EXÉRESE 3,0100 1,6000 1,0000 30101921 SIM EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1,4000 1,6000 1,0000 30101930 SIM ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1,7800 0,0000 0,0000 30101948 SIM CANTOPLASTIA UNGUEAL 2,7000 0,0000 1,0000 30101956 SIM UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2,2800 0,0000 1,0000 30101964 SIM RETALHO EXPANDIDO 4,1500 10,7500 2,0000 30201012 SIM BIÓPSIA DE LÁBIO 0,6800 0,0000 0,0000 30201020 SIM EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 5,1100 2,3600 2,0000 Página 4 de 60

30201039 SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 7,7800 3,5000 2,0000 30201047 SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 15,1000 5,4100 2,0000 30201055 SIM EXCISÃO EM CUNHA 0,6800 1,1000 1,0000 30201063 SIM FRENOTOMIA LABIAL 0,8000 1,1000 0,0000 30201071 SIM QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO 11,0600 3,5000 1,0000 30201080 SIM RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 5,5500 2,3600 1,0000 30201098 SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 15,1000 5,4100 2,0000 30201101 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 5,1100 2,3600 1,0000 30201110 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 5,1100 2,3600 1,0000 30201128 SIM RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO 7,5500 5,4100 2,0000 30202019 SIM ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 10,4400 3,5000 1,0000 30202027 SIM BIÓPSIA DE BOCA 0,6800 1,1000 0,0000 30202035 SIM EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 9,6300 7,5600 3,0000 30202043 SIM EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 14,3500 1,1000 3,0000 30202051 SIM EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 6,2500 7,5600 1,0000 30202060 SIM FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5,5500 2,3600 1,0000 30202078 SIM GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 14,3500 10,7500 3,0000 30202086 SIM PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 14,3500 3,5000 2,0000 30202094 SIM PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 14,3500 5,4100 1,0000 30202108 SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 14,3500 5,4100 1,0000 30202116 SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 13,7400 5,4100 2,0000 30202124 SIM PALATOPLASTIA PARCIAL 12,3500 3,5000 1,0000 30202132 SIM PALATOPLASTIA TOTAL 13,7400 5,4100 1,0000 30202140 SIM PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 6,5000 2,3600 1,0000 30203015 SIM FRENOTOMIA LINGUAL 0,8000 0,0000 0,0000 30203023 SIM TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4,7300 2,3600 1,0000 30203031 SIM BIÓPSIA DE LÍNGUA 1,7800 1,6000 0,0000 30204011 SIM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 1,4000 1,1000 1,0000 30204020 SIM EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 7,7800 2,3600 1,0000 30204038 SIM EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 4,2800 1,6000 1,0000 30204046 SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 12,3500 5,4100 2,0000 30204054 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS 16,5000 5,4100 2,0000 30204062 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 13,7400 5,4100 2,0000 30204070 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL 18,9400 7,5600 2,0000 30204089 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO 10,8300 5,4100 1,0000 30204097 SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR 4,2800 1,6000 1,0000 30204100 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 4,7300 5,4100 1,0000 30205018 SIM ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 2,5000 1,1000 1,0000 30205026 SIM ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 6,2500 3,5000 1,0000 30205034 SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA 6,5000 1,6000 1,0000 30205042 SIM ADENOIDECTOMIA 4,3500 1,1000 0,0000 30205050 SIM AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 4,3500 1,1000 1,0000 30205069 SIM AMIGDALECTOMIA LINGUAL 5,1100 2,3600 1,0000 30205077 SIM BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 3,0000 0,0000 1,0000 30205085 SIM CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO 0,3800 0,0000 0,0000 30205093 SIM CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 1,4000 0,0000 0,0000 30205107 SIM CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 3,0100 1,1000 0,0000 30205115 SIM CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 4,4600 2,3600 1,0000 30205140 SIM FARINGOLARINGECTOMIA 16,1600 5,4100 3,0000 30205158 SIM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 26,0000 10,7500 3,0000 30205166 SIM RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 13,7400 3,5000 3,0000 30205174 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 8,9100 5,4100 2,0000 30205182 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 14,0600 5,4100 3,0000 30205190 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 15,8900 7,5600 3,0000 30205204 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 16,1600 5,4100 3,0000 30205212 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 8,1600 5,4100 1,0000 30205239 SIM TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 8,9100 1,1000 1,0000 30205247 SIM UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 12,3500 5,4100 1,0000 30205271 SIM ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 10,4163 2,3600 0,0000 30206014 SIM ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 4,7300 2,3600 1,0000 30206022 SIM ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 5,5500 1,6000 1,0000 30206030 SIM ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 9,3500 3,5000 1,0000 30206049 SIM CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA 13,4100 5,4100 2,0000 30206065 SIM EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA 6,6900 3,5000 1,0000 30206103 SIM INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 3,2000 0,0000 1,0000 30206120 SIM LARINGECTOMIA PARCIAL 13,7400 5,4100 3,0000 30206138 SIM LARINGECTOMIA TOTAL 16,1600 5,4100 2,0000 30206170 SIM LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 7,6400 3,5000 2,0000 30206200 SIM LARINGOTRAQUEOPLASTIA 10,4400 7,5600 2,0000 30206219 SIM MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS 6,6900 3,5000 1,0000 30206227 SIM MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 5,1100 2,3600 1,0000 Página 5 de 60

30206235 SIM MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 5,5500 2,3600 1,0000 30206243 SIM MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL 6,6900 1,6000 1,0000 30206251 SIM MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 5,5500 1,6000 1,0000 30206260 SIM MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA 5,1100 1,6000 1,0000 30206278 SIM MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 5,5500 1,6000 1,0000 30206294 SIM RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA 6,2500 3,5000 2,0000 30206308 SIM TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 9,6300 3,5000 1,0000 30206316 SIM TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 6,6900 3,5000 1,0000 30206324 SIM TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 6,6900 3,5000 1,0000 30206359 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 17,6900 10,7500 3,0000 30206367 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) 7,7800 2,3600 2,0000 30207010 SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 4,2900 1,1000 1,0000 30207029 SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 9,3000 1,6000 1,0000 30207037 SIM REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 8,8600 1,6000 1,0000 30207045 SIM REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 8,8600 3,5000 1,0000 30207061 SIM FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 4,3500 3,5000 1,0000 30207070 SIM FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 9,3000 1,6000 1,0000 30207088 SIM FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 8,8600 1,6000 1,0000 30207096 SIM FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 10,4400 3,5000 2,0000 30207100 SIM FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 12,9800 5,4100 1,0000 30207118 SIM FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 13,7400 5,4100 2,0000 30207126 SIM FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR 15,1000 5,4100 2,0000 30207134 SIM FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO 4,3500 0,0000 1,0000 30207142 SIM FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO- MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 9,3000 2,3600 2,0000 30207150 SIM FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 11,0600 2,3600 2,0000 30207169 SIM FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 10,4400 3,5000 1,0000 30207177 SIM FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 12,3500 5,4100 2,0000 30207185 SIM FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 14,3500 5,4100 2,0000 30207193 SIM FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 16,1600 5,4100 2,0000 30207207 SIM FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL 18,3100 7,5600 2,0000 30207215 SIM RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 3,0000 0,0000 0,0000 30207223 SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 0,6800 0,0000 0,0000 30207231 SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM 12,9800 1,6000 0,0000 30208017 SIM ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 12,9800 5,4100 2,0000 30208025 SIM OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 12,9800 5,4100 2,0000 30208033 SIM OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 9,9300 2,3600 1,0000 30208041 SIM OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 11,0600 3,5000 1,0000 30208050 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 11,0600 3,5000 1,0000 30208068 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 14,3500 5,4100 2,0000 30208076 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 15,1000 5,4100 2,0000 30208084 SIM OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 18,3100 7,5600 3,0000 30208092 SIM REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR 4,7900 1,6000 1,0000 30208106 SIM RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 15,1000 5,4100 2,0000 30208114 SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO 18,3100 7,5600 3,0000 30208122 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR 14,2500 3,5000 1,0000 30208130 SIM TRLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPOR DE TECIDO - POR LADO 18,9400 10,7500 3,0000 30209013 SIM OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 14,3500 5,4100 2,0000 30209021 SIM OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 13,7400 5,4100 2,0000 30209030 SIM OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 9,3000 2,3600 1,0000 30209048 SIM OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 15,1000 5,4100 2,0000 30209056 SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL 15,1000 5,4100 2,0000 30210011 SIM HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 12,9800 5,4100 1,0000 30210020 SIM CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO 12,9800 3,5000 1,0000 30210038 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO 12,9800 3,5000 2,0000 30210046 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO 12,9800 3,5000 2,0000 30210054 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO 21,2500 5,4100 2,0000 30210062 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO 21,2500 5,4100 1,0000 30210070 SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 14,5000 5,4100 1,0000 30210089 SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL 14,5000 5,4100 1,0000 Página 6 de 60

30210097 SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL 14,5000 5,4100 1,0000 30210100 SIM RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 15,8900 5,4100 1,0000 30210119 SIM EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE 3,5100 0,0000 1,0000 30210127 SIM EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 3,9600 2,3600 1,0000 30211018 SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA 3,0100 1,1000 1,0000 30211034 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM 12,9800 3,5000 3,0000 30211042 SIM HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA 11,0600 3,5000 2,0000 30211050 SIM MANDIBULECTOMIA TOTAL 14,3500 7,5600 2,0000 30211069 SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL 14,3500 7,5600 0,0000 30212014 SIM CERVICOTOMIA EXPLORADORA 8,9100 3,5000 2,0000 30212022 SIM DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 4,7900 1,6000 1,0000 30212030 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 10,4400 5,4100 2,0000 30212049 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 13,7400 5,4100 2,0000 30212057 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 7,7800 7,5600 2,0000 30212065 SIM EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 7,7800 2,3600 1,0000 30212073 SIM EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 7,7800 2,3600 1,0000 30212081 SIM EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL 6,9400 2,3600 2,0000 30212090 SIM LINFADENECTOMIA PROFUNDA 4,7900 1,1000 1,0000 30212103 SIM LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 2,5000 0,0000 1,0000 30212111 SIM NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 16,7900 5,4100 1,0000 30212120 SIM PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 0,6800 0,0000 0,0000 30212138 SIM RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 13,7400 5,4100 1,0000 30212146 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO 16,1600 5,4100 2,0000 30212154 SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO 12,3500 5,4100 2,0000 30212162 SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO 12,9800 3,5000 1,0000 30212170 SIM TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 10,4400 3,5000 1,0000 30212189 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 8,9100 2,3600 2,0000 30212197 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 5,1100 2,3600 1,0000 30213010 SIM BIÓPSIA DE TIREÓIDE 1,1000 1,1000 0,0000 30213029 SIM BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO 15,1000 5,4100 3,0000 30213037 SIM ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 6,2500 3,5000 2,0000 30213045 SIM TIREOIDECTOMIA PARCIAL 8,9100 3,5000 2,0000 30213053 SIM TIREOIDECTOMIA TOTAL 12,3500 5,4100 2,0000 30214017 SIM BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 5,2400 1,1000 1,0000 30214025 SIM PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 15,1000 5,4100 2,0000 30214033 SIM REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 6,2500 5,4100 1,0000 30214041 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 10,4400 2,3600 2,0000 30214050 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO 12,4400 3,5000 2,0000 30215013 SIM CRANIOPLASTIA 10,4400 3,5000 1,0000 30215021 SIM CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 13,7400 3,5000 2,0000 30215030 SIM CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 10,4400 3,5000 2,0000 30215048 SIM RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 22,1300 10,7500 2,0000 30215056 SIM RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 7,7800 1,1000 1,0000 30215072 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 11,9100 5,4100 1,0000 30215080 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO 12,9800 3,5000 2,0000 30215099 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 9,6300 2,3600 2,0000 30301017 SIM ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0,6800 0,0000 0,0000 30301025 SIM BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 0,6800 0,0000 0,0000 30301033 SIM BLEFARORRAFIA 2,5000 1,1000 0,0000 30301041 SIM CALÁZIO 0,6800 0,0000 0,0000 30301050 SIM CANTOPLASTIA LATERAL 3,7000 0,0000 1,0000 30301068 SIM CANTOPLASTIA MEDIAL 3,7000 1,6000 0,0000 30301076 SIM COLOBOMA - COM PLÁSTICA 4,0000 2,3600 1,0000 30301084 SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 5,7400 1,6000 1,0000 30301106 SIM DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL 5,7400 0,0000 1,0000 30301114 SIM EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 5,1000 1,6000 1,0000 30301122 SIM EPILAÇÃO 0,3800 0,0000 0,0000 30301130 SIM EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 3,2000 0,0000 1,0000 30301149 SIM FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 6,5000 0,0000 1,0000 30301157 SIM LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5,1000 1,6000 1,0000 30301165 SIM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) 5,8600 2,3600 1,0000 30301173 SIM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO 7,6400 3,5000 2,0000 30301181 SIM PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 5,7400 1,6000 1,0000 30301190 SIM RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 4,4600 2,3600 2,0000 30301203 SIM RETRAÇÃO PALPEBRAL 6,5000 2,3600 1,0000 30301211 SIM SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5,1000 1,6000 1,0000 30301220 SIM SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 7,6400 3,5000 1,0000 30301238 SIM SUTURA DE PÁLPEBRA 1,4000 0,0000 1,0000 30301246 SIM TARSORRAFIA 4,4600 1,1000 0,0000 30301254 SIM TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 5,8600 2,3600 1,0000 30301262 SIM TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 5,1100 0,0000 0,0000 30302013 SIM CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 9,3500 3,5000 1,0000 Página 7 de 60

30302021 SIM DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO 12,9800 5,4100 1,0000 30302030 SIM EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 12,3500 5,4100 2,0000 30302048 SIM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 13,7400 5,4100 1,0000 30302056 SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS 23,2300 5,4100 4,0000 30302064 SIM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 9,3000 2,3600 1,0000 30302072 SIM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO 11,8300 3,5000 1,0000 30302080 SIM IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 5,2900 5,4100 1,0000 30302099 SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 23,2300 10,7500 2,0000 30302102 SIM RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 12,9800 5,4100 1,0000 30302110 SIM RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO 10,0000 3,5000 1,0000 30302129 SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO 12,9800 3,5000 1,0000 30302137 SIM TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 13,7400 5,4100 1,0000 30303010 SIM AUTOTRPLANTE CONJUNTIVAL 4,4600 5,4100 1,0000 30303028 SIM BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 1,6000 0,0000 0,0000 30303044 SIM INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL 0,2500 0,0000 0,0000 30303060 SIM PTERÍGIO - EXÉRESE 1,6000 1,1000 0,0000 30303079 SIM RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO 5,8600 2,3600 1,0000 30303087 SIM SUTURA DE CONJUNTIVA 1,1000 1,1000 0,0000 30303109 SIM TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1,6000 1,1000 0,0000 30304016 SIM CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 0,5000 0,0000 0,0000 30304024 SIM CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 3,9600 2,3600 0,0000 30304032 SIM CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 2,8600 0,0000 0,0000 30304040 SIM PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR 7,7800 2,3600 1,0000 30304059 SIM RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1,6000 1,1000 0,0000 30304067 SIM SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 5,2900 2,3600 1,0000 30304075 SIM TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 7,7800 0,0000 1,0000 30304083 SIM IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 11,2313 2,3600 1,0000 30304091 SIM FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK 9,9200 0,0000 0,0000 30304105 SIM DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK 13,2800 0,0000 0,0000 30305012 SIM PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 2,2000 1,1000 0,0000 30305020 SIM RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 11,0600 3,5000 1,0000 30305039 SIM REMOÇÃO DE HIFEMA 7,7800 2,3600 1,0000 30305047 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 8,9100 3,5000 1,0000 30306019 SIM CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 4,9100 0,0000 0,0000 30306027 SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO 14,3500 5,4100 1,0000 30306035 SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO 11,0600 5,4100 1,0000 30306043 SIM FACECTOMIA SEM IMPLANTE 7,7800 5,4100 1,0000 30306051 SIM FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 7,7800 2,3600 1,0000 30306060 SIM IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA 7,7800 5,4100 1,0000 30306078 SIM REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 4,9100 2,3600 0,0000 30307015 SIM BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 4,9100 2,3600 1,0000 30307023 SIM BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 3,2000 1,6000 1,0000 30307031 SIM ENDOLASER/ENDODIATERMIA 4,9100 2,3600 1,0000 30307040 SIM IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 4,9100 10,7500 1,0000 30307058 SIM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 4,9100 2,3600 1,0000 30307066 SIM MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 7,7800 2,3600 1,0000 30307074 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 7,7800 5,4100 1,0000 30307082 SIM RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 8,8600 2,3600 0,0000 30307090 SIM TROCA FLUIDO GASOSA 4,9100 2,3600 1,0000 30307104 SIM VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 14,3500 5,4100 1,0000 30307112 SIM VITRECTOMIA ANTERIOR 8,9100 3,5000 1,0000 30307120 SIM VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 13,7400 5,4100 1,0000 30307147 SIM TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO 5,6563 1,6000 1,0000 30308011 SIM BIÓPSIA DE ESCLERA 2,2000 0,0000 0,0000 30308020 SIM ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 11,0600 3,5000 0,0000 30308038 SIM SUTURA DE ESCLERA 6,5100 1,1000 0,0000 30308046 SIM EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA 11,0600 1,1000 0,0000 30309018 SIM ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 7,7800 1,6000 1,0000 30309026 SIM INJEÇÃO RETROBULBAR 1,6000 0,0000 0,0000 30309034 SIM RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 12,9800 5,4100 1,0000 30310016 SIM BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 3,2000 1,1000 0,0000 30310024 SIM CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 4,1500 2,3600 1,0000 30310032 SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 9,3500 3,5000 1,0000 30310040 SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES 10,0000 3,5000 1,0000 30310059 SIM DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 6,0500 3,5000 1,0000 30310067 SIM FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 4,1500 0,0000 0,0000 30310075 SIM GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 12,9800 5,4100 1,0000 30310083 SIM IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 4,1500 0,0000 0,0000 30310091 SIM IRIDOCICLECTOMIA 13,7400 5,4100 0,0000 30310105 SIM SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 4,9100 2,3600 1,0000 30310113 SIM SINEQUIOTOMIA (LASER) 4,9100 2,3600 0,0000 Página 8 de 60

30311012 SIM BIÓPSIA DE MÚSCULOS 2,7000 0,0000 0,0000 30311020 SIM CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 8,9100 3,5000 1,0000 30311039 SIM ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRPOSIÇÃO - MONOCULAR 9,3500 3,5000 1,0000 30311047 SIM ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR 8,9100 1,6000 1,0000 30311055 SIM INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR 1,6000 0,0000 0,0000 30312019 SIM APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 7,7800 2,3600 1,0000 30312027 SIM BIÓPSIA DE RETINA 5,6000 3,5000 1,0000 30312035 SIM EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 11,8300 3,5000 1,0000 30312043 SIM FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR 4,1500 0,0000 0,0000 30312060 SIM PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 5,7400 1,6000 1,0000 30312078 SIM REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 3,7000 2,3600 1,0000 30312086 SIM RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 12,9800 7,5600 1,0000 30312094 SIM RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 6,5000 0,0000 0,0000 30312108 SIM RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 3,7000 1,6000 0,0000 30313015 SIM CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 7,6400 3,5000 1,0000 30313023 SIM DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 5,7400 1,6000 1,0000 30313031 SIM DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL 10,0000 3,5000 1,0000 30313040 SIM FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0,5000 0,0000 0,0000 30313058 SIM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 7,6400 3,5000 1,0000 30313066 SIM SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 0,6800 1,1000 0,0000 30313074 SIM RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS 0,6250 0,0000 0,0000 30401011 SIM BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0,6800 0,0000 0,0000 30401020 SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) 23,2300 10,7500 4,0000 30401038 SIM EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO 3,2000 1,6000 2,0000 30401046 SIM OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 9,9300 3,5000 1,0000 30401054 SIM RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 4,3500 0,0000 1,0000 30401062 SIM RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO 9,1600 3,5000 1,0000 30401070 SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 11,9100 5,4100 3,0000 30401089 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 19,6900 10,7500 3,0000 30401097 SIM RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 5,1100 2,3600 2,0000 30401100 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 3,8500 1,1000 1,0000 30402018 SIM ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO 1,4800 0,0000 0,0000 30402026 SIM BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 2,5000 1,1000 0,0000 30402034 SIM CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL 4,6000 1,1000 1,0000 30402042 SIM CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO 1,4000 0,0000 0,0000 30402050 SIM CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 3,0100 0,0000 0,0000 30402069 SIM ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO 8,2100 1,6000 1,0000 30402077 SIM FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 1,7800 0,0000 0,0000 30402085 SIM PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO 3,8500 1,1000 1,0000 30402093 SIM TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE 3,0100 1,1000 0,0000 30403014 SIM CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1,3500 1,1000 0,0000 30403030 SIM ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 11,0600 2,3600 1,0000 30403049 SIM EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 12,4400 3,5000 1,0000 30403057 SIM FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 5,5500 2,3600 1,0000 30403065 SIM GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 19,1000 5,4100 2,0000 30403073 SIM GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 10,4400 3,5000 1,0000 30403081 SIM MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 11,0600 3,5000 1,0000 30403090 SIM OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12,4400 3,5000 2,0000 30403103 SIM PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO) 0,5000 0,0000 0,0000 30403111 SIM TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 16,1600 5,4100 2,0000 30403120 SIM TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 11,0600 3,5000 1,0000 30403138 SIM TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 8,8600 2,3600 1,0000 30403146 SIM TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 3,5100 1,6000 0,0000 30403154 SIM TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL 5,4300 1,1000 0,0000 30403162 SIM PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL 3,0100 1,1000 0,0000 30404010 SIM DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" 13,1900 3,5000 2,0000 30404029 SIM ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO 14,8800 3,5000 2,0000 30404037 SIM ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO 17,8900 5,4100 2,0000 30404045 SIM ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 16,7900 5,4100 2,0000 30404053 SIM EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRMASTÓIDEO, TRLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) 20,0400 7,5600 2,0000 30404061 SIM IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 18,9400 7,5600 2,0000 30404088 SIM LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO 14,8800 3,5000 1,0000 30404096 SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 18,9400 1,1000 2,0000 30404100 SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR TRLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO 15,9800 3,5000 2,0000 30404126 SIM RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 20,0400 7,5600 3,0000 30404134 SIM TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA 20,0400 7,5600 2,0000 30501016 SIM ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 3,0000 0,0000 0,0000 30501024 SIM ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 4,2800 2,3600 1,0000 Página 9 de 60

30501040 SIM ALONGAMENTO DE COLUMELA 7,7800 2,3600 1,0000 30501059 SIM BIÓPSIA DE NARIZ 1,7800 0,0000 0,0000 30501067 SIM CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL 2,5000 0,0000 0,0000 30501075 SIM CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) 1,7800 0,0000 0,0000 30501083 SIM CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) 0,8000 0,0000 0,0000 30501091 SIM CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL 2,7000 1,1000 0,0000 30501113 SIM EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 3,0400 0,0000 0,0000 30501121 SIM EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 9,3000 2,3600 1,0000 30501130 SIM EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 9,3000 2,3600 1,0000 30501148 SIM EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRORBITÁRIO - UNILATERAL 10,4400 3,5000 1,0000 30501156 SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 3,9600 0,0000 1,0000 30501164 SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 2,5000 0,0000 0,0000 30501172 SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 5,1100 2,3600 1,0000 30501180 SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL 23,2300 10,7500 4,0000 30501199 SIM EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 5,1100 2,3600 1,0000 30501202 SIM FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRNASAL 11,5400 5,4100 1,0000 30501210 SIM FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL 11,5400 5,4100 1,0000 30501229 SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 5,1100 0,0000 1,0000 30501237 SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 4,1500 0,0000 0,0000 30501245 SIM IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 9,3000 1,6000 1,0000 30501253 SIM IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRPALATINA 9,3000 3,5000 1,0000 30501261 SIM OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7,4500 1,6000 1,0000 30501270 SIM PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 9,3000 1,6000 1,0000 30501288 SIM POLIPECTOMIA - UNILATERAL 3,2000 0,0000 0,0000 30501296 SIM RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO 9,9300 5,4100 1,0000 30501300 SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 11,0600 3,5000 2,0000 30501318 SIM RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRNASAIS 11,5400 5,4100 1,0000 30501326 SIM RINECTOMIA PARCIAL 6,2500 2,3600 2,0000 30501334 SIM RINECTOMIA TOTAL 8,9100 3,5000 2,0000 30501342 SIM RINOPLASTIA REPARADORA 9,6300 3,5000 1,0000 30501350 SIM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 14,3500 5,4100 1,0000 30501369 SIM SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) 8,4900 1,6000 1,0000 30501377 SIM SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA 1,7800 1,1000 0,0000 30501385 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 5,5500 2,3600 1,0000 30501393 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA 12,9800 5,4100 1,0000 30501407 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 5,1100 2,3600 1,0000 30501415 SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA 9,9300 3,5000 1,0000 30501423 SIM TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 8,5400 1,6000 1,0000 30501431 SIM TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 6,5000 2,3600 1,0000 30501440 SIM TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRNASAL 5,5500 1,1000 1,0000 30501458 SIM TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 2,5000 1,1000 1,0000 30501482 SIM EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 17,8188 3,5000 1,0000 30501490 SIM IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 17,8188 5,4100 1,0000 30501547 SIM FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,6800 0,0000 0,0000 30502012 SIM ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRMAXILAR E/OU TRPALATINA 15,8900 5,4100 3,0000 30502020 SIM ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 4,7900 1,1000 1,0000 30502039 SIM ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRMAXILAR 10,4400 3,5000 2,0000 30502047 SIM CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 4,3500 1,1000 1,0000 30502063 SIM DESCOMPRESSÃO TRETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 12,4400 3,5000 2,0000 30502071 SIM ETMOIDECTOMIA EXTERNA 7,4500 1,6000 1,0000 30502080 SIM ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 7,4500 1,1000 1,0000 30502098 SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 23,2300 10,7500 4,0000 30502101 SIM EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 5,1100 2,3600 1,0000 30502110 SIM FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 8,4900 2,3600 1,0000 30502128 SIM FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7,7300 1,1000 1,0000 30502136 SIM MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 14,3500 5,4100 3,0000 30502144 SIM MAXILECTOMIA PARCIAL 8,4900 2,3600 3,0000 30502152 SIM MAXILECTOMIA TOTAL 15,8900 7,5600 3,0000 30502160 SIM PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 4,7900 1,6000 1,0000 30502179 SIM PUNÇÃO MAXILAR TRMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA 2,5000 0,0000 0,0000 30502187 SIM RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 8,9100 1,1000 2,0000 30502195 SIM SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA QUALQUER VIA 3,4600 0,0000 0,0000 30502209 SIM SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 8,2100 2,3600 1,0000 30502217 SIM SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 8,4900 2,3600 1,0000 30502225 SIM SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 8,4900 2,3600 1,0000 30502233 SIM SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 7,0100 1,6000 1,0000 30502241 SIM SINUSECTOMIA TRMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 8,2100 2,3600 1,0000 30502250 SIM SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 7,4500 1,6000 1,0000 30502268 SIM SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 7,4500 1,6000 1,0000 30502276 SIM SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 7,7300 1,6000 1,0000 Página 10 de 60