Tabela de Reembolso PAS/SERPRO

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1 Tabela de Reembolso PAS/SERPRO Porte Anestésico Valor Porte Anestésico PORTE 0 R$ 0,00 PORTE 1 R$ 92,00 PORTE 2 R$ 134,00 PORTE 3 R$ 197,50 PORTE 4 R$ 292,50 PORTE 5 R$ 452,50 PORTE 6 R$ 632,00 PORTE 7 R$ 898,50 PORTE 8 R$ 1.185,50 Código Nome HONORARIO Auxiliares Porte Anest CONSULTA OFTALMOPEDIATRIA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA PNEUMOLOGIA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA ENDOCRINOLOGIA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA CIRURGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA HEMATOLOGIA PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA NEUROLOGIA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA ALERGO PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA CIRURGIA CARDIACA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE 0 1

2 CONSULTA HOMEOPATIA PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA INFECTO PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA NEFROLOGISTA PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA NEUROLOGISTA PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA NEUROCIRURGIA PEDIATRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA OTORRINO PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA PNEUMO PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA PSIQUIATRIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA REUMATO PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA UROLOGISTA PEDIÁTRICA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA PEDIATRIA R$ 100,00 0 PORTE CONSULTA PSIQUIATRIA R$ 100,00 0 PORTE EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 72,00 0 PORTE EM PRONTO SOCORRO R$ 68,00 0 PORTE VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 33,60 0 PORTE ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO R$ 107,20 0 PORTE 0 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) R$ 158,00 0 PORTE 0 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) R$ 184,00 0 PORTE ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 45,20 0 PORTE 0 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS POR PACIENTE) R$ 84,78 0 PORTE 0 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO R$ 107,20 0 PORTE 0 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE R$ 45,20 0 PORTE 0 ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO R$ 45,20 0 PORTE ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 128,00 0 PORTE ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 25,20 0 PORTE ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) R$ 45,20 0 PORTE 0 2

3 JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO, CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 R$ 93,60 0 PORTE ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 93,60 0 PORTE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 45,20 0 PORTE ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ 8,40 0 PORTE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) R$ 45,20 0 PORTE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) R$ 45,20 0 PORTE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) R$ 45,20 0 PORTE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 13,68 0 PORTE REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA R$ 53,60 0 PORTE TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR R$ 16,43 0 PORTE 0 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR R$ 102,80 0 PORTE 0 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO º AO 30º DIA ATÉ 3 AVALIAÇÕES R$ 45,20 0 PORTE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 45,20 0 PORTE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA - AGA R$ 93,60 0 PORTE HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 111,36 0 PORTE HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 148,80 0 PORTE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) R$ 148,80 0 PORTE TILT TESTE R$ 148,80 0 PORTE 0 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) BINOCULAR R$ 16,80 0 PORTE AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 32,02 0 PORTE AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 31,34 0 PORTE AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 21,31 0 PORTE AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 21,50 0 PORTE ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS R$ 19,68 0 PORTE ATAXIAS R$ 27,41 0 PORTE 0 3

4 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS R$ 16,80 0 PORTE ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 16,80 0 PORTE BIOFEEDBACK COM EMG R$ 57,63 0 PORTE 0 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL R$ 72,32 0 PORTE CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) R$ 20,83 0 PORTE CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 85,68 0 PORTE CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 69,60 0 PORTE DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 16,80 0 PORTE DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 18,34 0 PORTE DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 29,52 0 PORTE DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 27,36 0 PORTE DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 21,02 0 PORTE EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 8,40 0 PORTE EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA R$ 12,62 0 PORTE EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL R$ 21,02 0 PORTE HEMIPARESIA R$ 36,00 0 PORTE HEMIPLEGIA R$ 36,77 0 PORTE HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 36,96 0 PORTE HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 20,83 0 PORTE INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 73,60 0 PORTE LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 29,04 0 PORTE LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 29,04 0 PORTE MIOPATIAS R$ 28,75 0 PORTE 0 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA R$ 30,38 0 PORTE 0 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 16,80 0 PORTE 0 4

5 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A SEMANAS R$ 16,80 0 PORTE 0 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 16,80 0 PORTE PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR R$ 18,14 0 PORTE 0 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 35,38 0 PORTE PARALISIA CEREBRAL R$ 39,26 0 PORTE PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 37,92 0 PORTE PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 31,54 0 PORTE PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 30,19 0 PORTE PARKINSON R$ 35,81 0 PORTE PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 33,55 0 PORTE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 29,71 0 PORTE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 39,36 0 PORTE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 27,79 0 PORTE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 48,58 0 PORTE PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 31,25 0 PORTE RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 33,84 0 PORTE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 21,22 0 PORTE QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) R$ 28,08 0 PORTE REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 24,10 0 PORTE REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 34,80 0 PORTE REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 186,88 0 PORTE RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$ 20,06 0 PORTE RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO R$ 21,31 0 PORTE 0 5

6 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 23,52 0 PORTE RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 22,75 0 PORTE SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 19,68 0 PORTE SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 31,78 0 PORTE SINUSITES R$ 19,68 0 PORTE 0 REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) R$ 25,20 0 PORTE EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA R$ 8,40 0 PORTE ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 6,57 0 PORTE 0 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 8,40 0 PORTE CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 25,20 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 45,20 0 PORTE CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 16,80 0 PORTE CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33,60 0 PORTE CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 8,22 0 PORTE CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 26,29 0 PORTE CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 8,40 0 PORTE DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 53,60 0 PORTE FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) R$ 14,13 0 PORTE IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 53,60 0 PORTE IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 53,60 0 PORTE INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 45,20 0 PORTE 0 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA R$ 107,20 0 PORTE SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 272,42 0 PORTE SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL R$ 73,60 0 PORTE SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 33,60 0 PORTE SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 53,60 0 PORTE SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 53,60 0 PORTE 0 6

7 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 8,40 0 PORTE TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 276,80 0 PORTE TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 53,60 0 PORTE 0 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO R$ 158,00 0 PORTE TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 140,40 0 PORTE 0 R$ 33,60 0 PORTE TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 128,00 0 PORTE TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 25,20 0 PORTE CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 16,80 0 PORTE CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 16,80 0 PORTE BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO R$ 21,00 0 PORTE PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 158,00 0 PORTE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 158,00 0 PORTE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL R$ 67,00 0 PORTE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER R$ 0,00 0 PORTE 0 FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA R$ 0,00 0 PORTE 0 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) R$ 1.859,20 0 PORTE ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 45,20 0 PORTE ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) R$ 73,60 0 PORTE 0 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 33,60 0 PORTE 0 R$ 53,60 0 PORTE 0 7

8 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ 53,60 0 PORTE TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) R$ 1.859,20 0 PORTE TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) R$ 107,20 0 PORTE ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) R$ 33,60 0 PORTE AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 45,20 0 PORTE AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 65,72 0 PORTE AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 93,60 0 PORTE ACOMPANHAMENTO MÉDICO NA LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA R$ 32,18 0 PORTE CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 32,86 0 PORTE CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA R$ 8,40 0 PORTE MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) R$ 33,60 0 PORTE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA R$ 669,20 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) R$ 124,50 0 PORTE MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 39,43 0 PORTE ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA R$ 21,02 0 PORTE 0 ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - POR SESSÃO R$ 25,20 0 PORTE ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO R$ 19,68 0 PORTE PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 26,98 0 PORTE 0 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 26,98 0 PORTE CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 53,60 0 PORTE CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA R$ 53,60 0 PORTE PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 73,60 0 PORTE 0 8

9 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA R$ 409,60 0 PORTE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 158,00 0 PORTE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 158,00 0 PORTE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 67,00 0 PORTE HIDROTERAPIA - POR SESSÃO R$ 25,96 0 PORTE RPG-REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R$ 41,21 0 PORTE ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) R$ 82,15 0 PORTE APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO R$ 128,00 1 PORTE AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$ 184,00 0 PORTE 2 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC R$ 45,20 1 PORTE BIÓPSIA DE UNHA R$ 45,20 0 PORTE CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) R$ 16,80 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33,60 0 PORTE CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$ 184,00 0 PORTE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 195,60 0 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) R$ 556,80 2 PORTE 4 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) R$ 213,20 0 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES R$ 505,60 0 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) R$ 505,60 0 PORTE 4 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) R$ 505,60 0 PORTE 4 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES R$ 462,40 0 PORTE CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS R$ 84,78 0 PORTE CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL R$ 25,20 0 PORTE CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR R$ 50,00 0 PORTE 1 9

10 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 53,60 0 PORTE CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) R$ 73,60 0 PORTE CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33,60 0 PORTE DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 158,00 0 PORTE DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL R$ 556,80 2 PORTE DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 82,15 0 PORTE 2 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 53,60 0 PORTE ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 184,00 0 PORTE ENXERTO COMPOSTO R$ 184,00 1 PORTE ENXERTO DE MUCOSA R$ 184,00 0 PORTE ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 182,94 2 PORTE ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 184,00 2 PORTE EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 32,86 0 PORTE ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,82 2 PORTE ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 53,60 0 PORTE EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO R$ 367,37 1 PORTE EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE R$ 915,20 2 PORTE EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA R$ 195,60 1 PORTE EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS R$ 167,87 0 PORTE EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 96,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO R$ 184,00 0 PORTE EXÉRESE DE UNHA R$ 45,20 0 PORTE EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES R$ 82,15 0 PORTE EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 53,60 0 PORTE EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 25,20 0 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO R$ 380,80 1 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) R$ 505,60 0 PORTE 4 10

11 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA R$ 505,60 0 PORTE 4 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 505,60 0 PORTE 4 R$ 462,40 0 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES R$ 462,40 0 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO R$ 391,20 0 PORTE FACE - BIÓPSIA R$ 93,60 0 PORTE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 45,20 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 93,60 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO R$ 45,20 0 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 73,60 0 PORTE INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO R$ 22,67 0 PORTE MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 73,60 0 PORTE PLÁSTICA EM Z OU W R$ 128,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA R$ 434,80 2 PORTE RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 434,80 2 PORTE RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$ 391,20 2 PORTE RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 409,60 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 49,29 0 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES R$ 184,00 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) R$ 184,00 1 PORTE SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 141,30 0 PORTE SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 45,20 1 PORTE TRANSECÇÃO DE RETALHO R$ 184,00 0 PORTE TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO R$ 141,30 0 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 462,40 1 PORTE 3 11

12 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 556,80 3 PORTE TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) R$ 53,60 0 PORTE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES R$ 505,60 0 PORTE TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 93,60 0 PORTE TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 128,00 1 PORTE EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 82,15 1 PORTE ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 0 PORTE CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 73,60 1 PORTE UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 1 PORTE RETALHO EXPANDIDO R$ 660,00 2 PORTE BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 45,20 0 PORTE EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO R$ 184,00 2 PORTE EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS R$ 362,00 2 PORTE EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 647,60 2 PORTE EXCISÃO EM CUNHA R$ 45,20 1 PORTE FRENOTOMIA LABIAL R$ 53,60 0 PORTE QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 180,73 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO R$ 323,80 2 PORTE ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE R$ 462,40 0 PORTE BIÓPSIA DE BOCA R$ 45,20 0 PORTE EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS R$ 310,86 3 PORTE EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 597,60 3 PORTE EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO R$ 184,00 1 PORTE FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 183,69 1 PORTE 3 12

13 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 597,60 3 PORTE PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 597,60 0 PORTE PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 597,60 1 PORTE PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO R$ 597,60 1 PORTE PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 556,80 2 PORTE PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 462,40 1 PORTE PALATOPLASTIA TOTAL R$ 556,80 1 PORTE PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO R$ 276,80 1 PORTE LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL / OROFARINGE, POR SESSÃO R$ 104,00 0 PORTE FRENOTOMIA LINGUAL R$ 53,60 0 PORTE TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 45,20 1 PORTE BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 93,60 1 PORTE EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 362,00 2 PORTE EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 128,00 2 PORTE PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 395,63 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS R$ 597,60 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 556,80 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 621,71 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO R$ 310,86 2 PORTE PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR R$ 113,04 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 158,00 2 PORTE ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$ 93,60 0 PORTE ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 0 PORTE ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 276,80 0 PORTE ADENOIDECTOMIA R$ 184,00 0 PORTE AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 184,00 0 PORTE AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 93,60 1 PORTE CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO R$ 25,20 0 PORTE CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO R$ 93,60 0 PORTE CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE 1 13

14 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 140,40 0 PORTE FARINGOLARINGECTOMIA R$ 718,80 3 PORTE FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 847,79 4 PORTE RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 452,15 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 362,00 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL R$ 395,63 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 556,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 718,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA R$ 184,00 0 PORTE TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 362,00 1 PORTE UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 462,40 1 PORTE ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 558,48 0 PORTE ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 158,00 1 PORTE ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA R$ 213,20 0 PORTE ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 391,20 1 PORTE 4 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA R$ 391,20 2 PORTE EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 213,20 1 PORTE INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 140,40 1 PORTE LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 480,41 3 PORTE LARINGECTOMIA TOTAL R$ 718,80 2 PORTE LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 211,95 2 PORTE LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 462,40 2 PORTE MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS R$ 213,20 1 PORTE MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS R$ 184,00 0 PORTE MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE R$ 213,20 0 PORTE MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL R$ 213,20 0 PORTE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA R$ 213,20 0 PORTE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA R$ 184,00 0 PORTE MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) R$ 213,20 0 PORTE 3 14

15 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA R$ 184,00 2 PORTE TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE R$ 409,60 1 PORTE TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 213,20 1 PORTE TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 462,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) R$ 362,00 2 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) R$ 213,20 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) R$ 462,40 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 434,80 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 434,80 1 PORTE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO R$ 184,00 1 PORTE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO R$ 462,40 1 PORTE FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 434,80 1 PORTE 3 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL R$ 394,32 1 PORTE 5 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 556,80 2 PORTE 5 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 647,60 2 PORTE FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 184,00 1 PORTE 2 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE 3 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 505,60 2 PORTE 4 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 1 PORTE 4 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE 5 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 597,60 2 PORTE 5 15

16 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 718,80 2 PORTE 5 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL R$ 718,80 2 PORTE RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 93,60 0 PORTE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 158,00 0 PORTE REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 128,00 1 PORTE ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 505,60 2 PORTE OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO R$ 505,60 2 PORTE OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 597,60 2 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 647,60 2 PORTE OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 657,20 3 PORTE 6 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR R$ 213,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 647,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO R$ 718,80 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR R$ 718,80 1 PORTE 4 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO R$ 760,40 3 PORTE OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS R$ 460,04 2 PORTE OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA R$ 556,80 2 PORTE OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO R$ 462,40 1 PORTE OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA R$ 647,60 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL R$ 647,60 0 PORTE HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE R$ 505,60 1 PORTE 5 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 505,60 2 PORTE 5 16

17 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM R$ 505,60 2 PORTE 5 NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 915,20 2 PORTE 6 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 915,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL R$ 556,80 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 128,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA R$ 107,20 2 PORTE BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 128,00 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM R$ 505,60 3 PORTE HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA R$ 395,63 2 PORTE MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 591,48 2 PORTE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL R$ 434,80 2 PORTE CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 362,00 2 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 213,20 2 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 462,40 3 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 556,80 3 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 362,00 2 PORTE EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 362,00 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 362,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL R$ 306,00 2 PORTE LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 213,20 2 PORTE LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 93,60 1 PORTE NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE R$ 760,40 1 PORTE PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 45,20 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL R$ 556,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO R$ 718,80 3 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO R$ 361,46 2 PORTE 5 17

18 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 362,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 65,72 0 PORTE BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO R$ 647,60 3 PORTE ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 184,00 2 PORTE TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 362,00 3 PORTE TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 459,30 3 PORTE BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE R$ 276,80 0 PORTE PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 647,60 3 PORTE REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA R$ 184,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO R$ 462,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO R$ 476,47 3 PORTE CRANIOPLASTIA R$ 462,40 1 PORTE CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 556,80 2 PORTE CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS R$ 462,40 2 PORTE RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 760,40 2 PORTE RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE R$ 328,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO R$ 505,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO R$ 409,60 2 PORTE ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 45,20 0 PORTE BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 45,20 0 PORTE BLEFARORRAFIA R$ 90,37 0 PORTE CALÁZIO R$ 39,43 0 PORTE CANTOPLASTIA LATERAL R$ 140,40 1 PORTE CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 140,40 0 PORTE COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 256,00 1 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO R$ 276,80 1 PORTE DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL R$ 276,80 0 PORTE 2 18

19 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE EPILAÇÃO R$ 25,20 0 PORTE EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 107,20 1 PORTE FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 276,80 0 PORTE LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 180,73 1 PORTE PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) R$ 234,00 1 PORTE PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO R$ 276,80 2 PORTE PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 276,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 140,40 2 PORTE RETRAÇÃO PALPEBRAL R$ 276,80 1 PORTE SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 234,00 1 PORTE SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 276,80 1 PORTE SUTURA DE PÁLPEBRA R$ 93,60 1 PORTE TARSORRAFIA R$ 140,40 0 PORTE TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$ 184,00 0 PORTE CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 391,20 1 PORTE DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 427,18 1 PORTE EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 462,40 2 PORTE EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 556,80 1 PORTE 5 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS R$ 834,00 4 PORTE FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 462,40 1 PORTE FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO R$ 556,80 1 PORTE IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 195,60 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 834,00 2 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 423,89 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 434,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 452,15 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 140,40 1 PORTE BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 26,29 0 PORTE 1 19

20 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 14,13 0 PORTE PLÁSTICA DE CONJUNTIVA R$ 158,00 1 PORTE PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 107,20 0 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 234,00 1 PORTE SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 73,60 0 PORTE TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 98,91 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 33,60 0 PORTE CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 107,20 0 PORTE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 33,60 0 PORTE PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR R$ 662,77 0 PORTE RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 98,91 0 PORTE SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) R$ 195,60 1 PORTE TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 718,80 1 PORTE FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK R$ 662,77 0 PORTE DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK R$ 887,71 0 PORTE PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 70,65 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 505,60 1 PORTE REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 362,00 1 PORTE CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 204,58 0 PORTE FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 830,88 0 PORTE FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 422,25 1 PORTE FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 362,00 1 PORTE FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 362,00 0 PORTE IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA R$ 362,00 1 PORTE REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 204,58 0 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 170,40 1 PORTE BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 107,20 1 PORTE ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 170,40 1 PORTE IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 170,40 1 PORTE INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 170,40 1 PORTE 3 20

21 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 361,46 1 PORTE RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA R$ 434,80 0 PORTE TROCA FLUIDO GASOSA R$ 170,40 1 PORTE VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 597,60 1 PORTE VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 362,00 1 PORTE VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 751,97 1 PORTE INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA R$ 362,00 1 PORTE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO R$ 93,60 0 PORTE BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 73,60 0 PORTE ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 505,60 0 PORTE SUTURA DE ESCLERA R$ 362,00 0 PORTE ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE R$ 282,60 1 PORTE INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 26,29 0 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES R$ 505,60 1 PORTE BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 113,04 0 PORTE CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 170,40 1 PORTE CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS R$ 310,86 1 PORTE CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES R$ 434,80 1 PORTE DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 170,40 1 PORTE FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 141,30 0 PORTE GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 505,60 1 PORTE IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 141,30 0 PORTE IRIDOCICLECTOMIA R$ 423,89 0 PORTE SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 170,40 1 PORTE SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 170,40 0 PORTE BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 70,65 0 PORTE CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 362,00 1 PORTE ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR R$ 391,20 1 PORTE ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR R$ 282,60 1 PORTE INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 107,20 0 PORTE APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 362,00 1 PORTE 3 21

22 BIÓPSIA DE RETINA R$ 140,40 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR R$ 556,80 1 PORTE FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR R$ 218,21 0 PORTE PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 286,30 1 PORTE REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 140,40 1 PORTE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 491,08 1 PORTE RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 276,80 0 PORTE RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 113,04 0 PORTE PANFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE - BINOCULAR R$ 718,80 1 PORTE 5 "IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA" R$ 505,60 1 PORTE TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR R$ 556,80 1 PORTE CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 276,80 1 PORTE DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 276,80 1 PORTE DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 28,26 0 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL R$ 276,80 1 PORTE SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM R$ 45,20 0 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS R$ 276,80 0 PORTE BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 45,20 0 PORTE 0 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO R$ 107,20 2 PORTE OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) R$ 434,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL R$ 597,60 3 PORTE RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA R$ 184,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR R$ 184,00 1 PORTE ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO R$ 25,20 0 PORTE BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 93,60 0 PORTE 1 22

23 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO R$ 93,60 0 PORTE CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO R$ 391,20 1 PORTE FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 45,20 0 PORTE PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO R$ 184,00 1 PORTE TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE R$ 128,00 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 16,80 0 PORTE ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA R$ 423,89 1 PORTE EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 452,15 1 PORTE FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO R$ 915,20 2 PORTE GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO R$ 423,89 1 PORTE MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA R$ 505,60 1 PORTE OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 452,15 2 PORTE PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO) R$ 33,60 0 PORTE TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA R$ 718,80 2 PORTE TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR R$ 505,60 1 PORTE TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL R$ 113,04 0 PORTE TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL R$ 256,00 0 PORTE PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL R$ 128,00 0 PORTE 1 """DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU """"SHUNT""""""" R$ 647,60 2 PORTE 4 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO R$ 760,40 2 PORTE 4 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO R$ 834,00 2 PORTE ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 760,40 2 PORTE 5 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) R$ 834,00 2 PORTE IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) R$ 760,40 2 PORTE 6 23

24 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO R$ 760,40 1 PORTE NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR R$ 760,40 2 PORTE NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO R$ 834,00 2 PORTE RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL R$ 706,49 3 PORTE TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA R$ 834,00 2 PORTE ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM R$ 93,60 0 PORTE ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE ALONGAMENTO DE COLUMELA R$ 362,00 1 PORTE BIÓPSIA DE NARIZ R$ 36,80 0 PORTE CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL R$ 93,60 0 PORTE CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) R$ 45,20 0 PORTE CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) R$ 53,60 0 PORTE CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL R$ 107,20 0 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 45,20 0 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR R$ 158,00 0 PORTE EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 93,60 0 PORTE EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL R$ 184,00 1 PORTE 3 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA R$ 184,00 0 PORTE FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL R$ 409,60 0 PORTE FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL R$ 409,60 0 PORTE FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO R$ 184,00 1 PORTE FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO R$ 170,40 0 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL R$ 462,40 1 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA R$ 462,40 1 PORTE OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 462,40 1 PORTE 3 24

25 POLIPECTOMIA - UNILATERAL R$ 107,20 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 505,60 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS R$ 409,60 0 PORTE RINECTOMIA PARCIAL R$ 184,00 2 PORTE RINECTOMIA TOTAL R$ 339,12 2 PORTE RINOPLASTIA REPARADORA R$ 409,60 1 PORTE RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL R$ 597,60 1 PORTE SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) R$ 409,60 1 PORTE SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 45,20 0 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL R$ 462,40 1 PORTE TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL R$ 275,54 1 PORTE TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL R$ 213,20 1 PORTE TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL R$ 93,60 1 PORTE CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 452,48 0 PORTE 2 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 754,96 1 PORTE FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 158,00 0 PORTE ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA R$ 508,67 3 PORTE ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL R$ 213,20 1 PORTE ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR R$ 462,40 2 PORTE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE R$ 184,00 1 PORTE DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO R$ 597,60 2 PORTE ETMOIDECTOMIA EXTERNA R$ 391,20 1 PORTE ETMOIDECTOMIA INTRANASAL R$ 391,20 1 PORTE 2 25

26 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA R$ 184,00 0 PORTE FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 597,60 3 PORTE MAXILECTOMIA PARCIAL R$ 409,60 3 PORTE MAXILECTOMIA TOTAL R$ 556,80 3 PORTE PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE R$ 213,20 1 PORTE PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO R$ 362,00 2 PORTE SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA QUALQUER VIA R$ 158,00 0 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL R$ 307,20 2 PORTE SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL R$ 310,86 1 PORTE SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA R$ 409,60 1 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) R$ 362,00 1 PORTE SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) R$ 391,20 1 PORTE SINUSOTOMIA ESFENOIDAL R$ 391,20 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL R$ 391,20 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA R$ 409,60 1 PORTE 2 ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) R$ 391,20 1 PORTE ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 794,96 1 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA R$ 718,80 2 PORTE COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL, 30% DESTE PORTE PARA CADA ARCO ADICIONAL) R$ 409,60 1 PORTE ESTERNECTOMIA SUBTOTAL R$ 556,80 1 PORTE ESTERNECTOMIA TOTAL R$ 647,60 2 PORTE FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE 3 26

27 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO R$ 647,60 2 PORTE PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL R$ 597,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) R$ 647,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS R$ 597,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS R$ 597,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS R$ 565,19 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 760,40 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA R$ 362,00 1 PORTE TORACECTOMIA R$ 597,60 2 PORTE TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 2 PORTE TORACOTOMIA COM BIÓPSIA R$ 462,40 1 PORTE TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) R$ 328,60 1 PORTE TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL R$ 556,80 2 PORTE TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) R$ 556,80 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL R$ 556,80 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 107,20 1 PORTE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 93,60 0 PORTE RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA R$ 556,80 2 PORTE FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 25,20 0 PORTE OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 184,00 0 PORTE BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA R$ 93,60 1 PORTE COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA R$ 8,40 0 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA R$ 391,20 1 PORTE CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL R$ 93,60 1 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA R$ 56,52 1 PORTE DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA R$ 16,80 0 PORTE EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL R$ 362,00 0 PORTE EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL R$ 170,40 1 PORTE EXÉRESE DE NÓDULO R$ 98,91 1 PORTE 2 27

28 FISTULECTOMIA DE MAMA R$ 170,40 1 PORTE GINECOMASTIA - UNILATERAL R$ 362,00 1 PORTE LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 347,51 1 PORTE MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA R$ 485,51 1 PORTE MASTECTOMIA SIMPLES R$ 391,20 1 PORTE MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE R$ 597,60 1 PORTE MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL R$ 391,20 1 PORTE 5 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) R$ 73,60 0 PORTE QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 505,60 1 PORTE QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR R$ 276,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL R$ 170,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL R$ 494,54 3 PORTE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS R$ 476,47 2 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA R$ 391,20 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR R$ 556,80 2 PORTE RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL R$ 256,00 1 PORTE RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL R$ 256,00 1 PORTE RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL R$ 184,00 1 PORTE RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE R$ 158,00 1 PORTE SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE R$ 158,00 1 PORTE BIÓSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO R$ 230,98 0 PORTE LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR R$ 718,80 2 PORTE MAMOPLASTIA R$ 632,00 2 PORTE ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO R$ 1.249,20 2 PORTE ANTEBRAÇO R$ 1.374,80 2 PORTE AXILAR R$ 1.249,20 2 PORTE COURO CABELUDO R$ 1.249,20 2 PORTE DELTOPEITORAL R$ 1.249,20 2 PORTE DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) R$ 1.249,20 2 PORTE DIGITAL DO HALLUX R$ 1.019,60 1 PORTE DORSAL DO PÉ R$ 1.249,20 2 PORTE 6 28

29 ESCAPULAR R$ 1.249,20 2 PORTE FEMORAL R$ 1.019,60 2 PORTE FOSSA POPLÍTEA R$ 1.019,60 2 PORTE INGUINO-CURAL R$ 1.249,20 2 PORTE INTERCOSTAL R$ 1.019,60 2 PORTE INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ R$ 1.019,60 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 1 PORTE PARAESCAPULAR R$ 1.019,60 2 PORTE RETROAURICULAR R$ 1.249,20 2 PORTE TEMPORAL R$ 1.249,20 2 PORTE TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR R$ 328,60 2 PORTE TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE R$ 1.374,80 3 PORTE GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) R$ 1.249,20 2 PORTE GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) R$ 1.019,60 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) R$ 1.249,20 2 PORTE RETO INTERNO (GRACILIS) R$ 1.249,20 2 PORTE SERRATO MAIOR (SERRATUS) R$ 1.249,20 2 PORTE TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) R$ 1.249,20 2 PORTE TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) R$ 1.019,60 2 PORTE BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) R$ 1.019,60 2 PORTE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) R$ 597,60 1 PORTE EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) R$ 427,18 1 PORTE FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) R$ 948,40 2 PORTE GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) R$ 1.019,60 2 PORTE GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) R$ 1.019,60 2 PORTE MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) R$ 1.019,60 1 PORTE 5 OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVA R$ 93,60 0 PORTE 1 29

30 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES R$ 1.019,60 1 PORTE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) R$ 1.019,60 1 PORTE RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) R$ 1.249,20 2 PORTE RETO INTERNO (GRACILIS) R$ 1.249,20 2 PORTE SARTÓRIO (SARTORIUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SERRATO MAIOR (SERRATUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) R$ 1.019,60 1 PORTE TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) R$ 1.249,20 2 PORTE COSTELA R$ 1.249,20 2 PORTE ILÍACO R$ 1.249,20 2 PORTE OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO R$ 1.249,20 2 PORTE OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA R$ 1.374,80 2 PORTE OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA R$ 1.374,80 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS R$ 1.374,80 2 PORTE PERÔNIO OU FÍBULA R$ 1.374,80 2 PORTE TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) R$ 1.374,80 1 PORTE 6 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS R$ 1.374,80 2 PORTE 7 30

31 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO R$ 1.374,80 2 PORTE TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR R$ 1.374,80 2 PORTE TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO R$ 1.374,80 2 PORTE INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO R$ 65,72 0 PORTE TRAÇÃO CUTÂNEA R$ 16,80 0 PORTE TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) R$ 33,60 0 PORTE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS R$ 93,60 0 PORTE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS R$ 82,15 1 PORTE PLACAS R$ 98,58 1 PORTE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES R$ 197,16 1 PORTE RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS R$ 93,60 0 PORTE RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO (GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES) R$ 632,00 2 PORTE IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) R$ 8,22 0 PORTE MEMBRO INFERIOR R$ 16,43 0 PORTE MEMBRO SUPERIOR R$ 8,40 0 PORTE ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE R$ 16,80 0 PORTE BOTA COM OU SEM SALTO R$ 16,80 0 PORTE COLAR R$ 16,80 0 PORTE COLETE R$ 25,20 0 PORTE CRURO-PODÁLICO R$ 25,20 0 PORTE DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET R$ 25,20 0 PORTE 0 31

32 HALO-GESSO R$ 128,00 0 PORTE INGUINO-MALEOLAR R$ 24,20 0 PORTE LUVA R$ 13,18 0 PORTE MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE R$ 53,60 0 PORTE PELVIPODÁLICO R$ 53,60 0 PORTE SPICA-GESSADA R$ 45,20 0 PORTE TIPO VELPEAU R$ 25,20 0 PORTE TÓRACO-BRAQUIAL R$ 49,29 0 PORTE BIÓPSIA ÓSSEA R$ 45,20 0 PORTE BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES R$ 45,20 0 PORTE ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES R$ 362,00 1 PORTE MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL R$ 82,15 0 PORTE RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO R$ 93,60 1 PORTE 1 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE R$ 33,60 0 PORTE PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE R$ 33,60 0 PORTE ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL R$ 140,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO R$ 647,60 2 PORTE ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE BIÓPSIA DA COLUNA R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA R$ 93,60 1 PORTE CORDOTOMIA - MIELOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 1 PORTE DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA R$ 213,20 1 PORTE DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA R$ 492,90 2 PORTE DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 657,20 2 PORTE ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE 5 32

33 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53,60 0 PORTE FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 164,30 1 PORTE FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL) R$ 460,04 2 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS R$ 834,00 2 PORTE OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 93,60 0 PORTE PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE PUNÇÃO LIQUÓRICA R$ 45,20 0 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL R$ 647,60 2 PORTE TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA R$ 409,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL R$ 834,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR R$ 834,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) R$ 107,20 0 PORTE 0 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) R$ 1.508,40 2 PORTE TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO R$ 556,80 2 PORTE 6 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53,60 1 PORTE RADICULTOMIA R$ 300,00 1 PORTE ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE 4 33

34 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR R$ 98,58 1 PORTE DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 460,04 2 PORTE ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 68,68 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO R$ 760,40 2 PORTE TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO R$ 184,00 1 PORTE FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,60 0 PORTE FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 0 PORTE OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 391,20 0 PORTE ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO R$ 93,60 1 PORTE 1 34

35 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 2 PORTE FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 0 PORTE FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 140,40 1 PORTE ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 1 PORTE ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO R$ 213,20 1 PORTE 3 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO R$ 82,15 1 PORTE CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 361,46 2 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE 4 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 2 PORTE FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,16 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 0 PORTE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 295,74 1 PORTE RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 131,44 1 PORTE RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) R$ 462,40 2 PORTE 4 35

36 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO R$ 158,00 1 PORTE ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO R$ 362,00 1 PORTE ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 1 PORTE ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO R$ 93,60 1 PORTE COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO R$ 88,72 1 PORTE DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR R$ 409,60 2 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 1 PORTE FRATURAS - FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53,60 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO R$ 184,00 1 PORTE SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA R$ 462,40 2 PORTE 4 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 0 PORTE ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 0 PORTE ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO R$ 170,40 0 PORTE ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO R$ 158,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 82,15 1 PORTE AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA R$ 184,00 2 PORTE 3 36

37 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO R$ 213,20 2 PORTE APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA R$ 505,60 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) R$ 505,60 1 PORTE ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 65,72 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO R$ 82,15 1 PORTE BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 1 PORTE CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF R$ 184,00 1 PORTE CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF R$ 82,15 1 PORTE CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) R$ 328,60 2 PORTE CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO R$ 93,60 1 PORTE DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 2 PORTE DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 2 PORTE DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 93,60 1 PORTE ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO R$ 45,20 1 PORTE FALANGIZAÇÃO R$ 462,40 1 PORTE FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO R$ 158,00 0 PORTE FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53,60 0 PORTE FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 16,80 0 PORTE FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO R$ 107,20 0 PORTE FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 25,20 0 PORTE FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO R$ 158,00 1 PORTE 1 37

38 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 147,87 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 39,43 0 PORTE GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA R$ 213,20 0 PORTE LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,60 1 PORTE OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA R$ 184,00 0 PORTE OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO R$ 184,00 1 PORTE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE PLÁSTICA UNGUEAL R$ 158,00 0 PORTE POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL R$ 361,46 2 PORTE POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 145,34 2 PORTE POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 1 PORTE PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO R$ 213,20 2 PORTE PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES R$ 213,20 1 PORTE PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL R$ 505,60 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL R$ 184,00 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL R$ 597,60 2 PORTE 4 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERÁ ADICIONADO O PORTE 3B) R$ 1.374,80 3 PORTE 6 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO R$ 1.374,80 3 PORTE REIMPLANTE DO POLEGAR R$ 1.374,80 3 PORTE REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO R$ 505,60 2 PORTE RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO R$ 213,20 1 PORTE 1 38

39 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL R$ 82,15 1 PORTE 1 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 170,40 1 PORTE 2 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE 3 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERÁ ADICIONADO O PORTE 3B) R$ 1.374,80 3 PORTE ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 25,20 0 PORTE ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE SEQUESTRECTOMIAS R$ 45,20 1 PORTE SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) R$ 73,60 1 PORTE SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO R$ 184,00 0 PORTE 5 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO R$ 597,60 0 PORTE ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,00 0 PORTE ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 134,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA R$ 93,60 1 PORTE DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE 4 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE 3 39

40 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 1 PORTE FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODÁLICO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 42,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE ANEL PÉLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 67,00 0 PORTE FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 67,00 0 PORTE FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO R$ 42,00 1 PORTE ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 230,02 1 PORTE ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO R$ 409,60 0 PORTE ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE ARTRODIASTASE DE QUADRIL R$ 362,00 0 PORTE ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 722,92 3 PORTE ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE 4 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE 5 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL R$ 276,80 1 PORTE DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE """EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO """"IN SITU"""") - TRATAMENTO CIRÚRGICO""" R$ 391,20 1 PORTE FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 158,00 0 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,60 0 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 1 PORTE 4 40

41 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) R$ 362,00 1 PORTE OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 0 PORTE 5 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE 5 """OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, """"DIAL"""", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO""" R$ 434,80 2 PORTE PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE R$ 107,20 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 0 PORTE REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE R$ 948,40 0 PORTE 7 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 3 PORTE ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO R$ 409,60 0 PORTE ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR R$ 107,20 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO R$ 409,60 0 PORTE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 131,44 1 PORTE FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 71,76 1 PORTE FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 158,00 0 PORTE FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE 5 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 391,20 0 PORTE 4 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 73,60 0 PORTE 0 41

42 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO R$ 73,60 0 PORTE 0 FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILÓIDE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 73,60 0 PORTE NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 90,00 0 PORTE ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 312,17 0 PORTE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 591,48 2 PORTE ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO R$ 107,20 1 PORTE DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 52,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE 3 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE 4 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE 5 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 53,60 0 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE 4 42

43 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 391,20 2 PORTE BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO R$ 107,20 1 PORTE ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 0 PORTE ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA R$ 98,58 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO R$ 391,20 0 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO R$ 434,80 0 PORTE ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE 3 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 0 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO R$ 434,80 0 PORTE ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE 3 43

44 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO R$ 98,58 1 PORTE FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 73,60 0 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ R$ 82,15 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 0 PORTE DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE EXÉRESE UNGUEAL R$ 45,20 0 PORTE FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE 1 44

45 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 170,40 1 PORTE HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,16 1 PORTE OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 195,60 0 PORTE PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 1 PORTE RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 195,60 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS R$ 180,73 1 PORTE ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 53,60 0 PORTE ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MÚLTIPLA R$ 462,40 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ R$ 462,40 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES R$ 107,20 0 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR R$ 505,60 0 PORTE ALONGAMENTO R$ 53,60 1 PORTE BIÓPSIA DE MÚSCULO R$ 45,20 0 PORTE DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES R$ 93,60 1 PORTE DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA R$ 82,15 1 PORTE DISSECÇÃO MUSCULAR R$ 107,20 1 PORTE DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS R$ 184,00 1 PORTE FASCIOTOMIA R$ 158,00 1 PORTE FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO R$ 93,60 2 PORTE FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) R$ 158,00 1 PORTE FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO R$ 141,30 1 PORTE MIORRAFIAS R$ 98,58 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR R$ 131,44 1 PORTE LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 75,00 0 PORTE LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 156,00 0 PORTE 0 45

46 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 0 PORTE BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS R$ 93,60 1 PORTE BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 84,73 1 PORTE CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,60 1 PORTE ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 1 PORTE TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO R$ 213,20 1 PORTE TENODESE R$ 184,00 1 PORTE TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO R$ 213,20 1 PORTE TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES R$ 158,00 2 PORTE TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES R$ 158,00 1 PORTE TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS R$ 213,20 1 PORTE TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS R$ 158,00 1 PORTE TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES R$ 98,58 1 PORTE TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO R$ 158,00 1 PORTE TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 53,60 1 PORTE TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM R$ 82,15 1 PORTE TENOTOMIA R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO R$ 158,00 2 PORTE TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO R$ 105,00 1 PORTE ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 60,00 0 PORTE 0 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO R$ 760,40 0 PORTE ENXERTO ÓSSEO R$ 409,60 2 PORTE RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE R$ 462,40 0 PORTE REVISÃO DE ENDOPRÓTESE R$ 915,20 0 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) R$ 462,40 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) R$ 434,80 2 PORTE 4 46

47 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) R$ 434,80 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) R$ 427,18 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) R$ 391,20 1 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) R$ 361,46 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL R$ 759,28 1 PORTE CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) R$ 759,28 1 PORTE OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA # R$ 1.088,40 1 PORTE MENISCECTOMIA - UM MENISCO R$ 759,28 1 PORTE REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # R$ 1.088,40 1 PORTE FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # R$ 881,28 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # R$ 1.017,20 1 PORTE 6 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL # R$ 1.088,40 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL R$ 759,28 1 PORTE CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) R$ 759,28 1 PORTE OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA) # R$ 1.088,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO R$ 1.088,40 1 PORTE FRATURAS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL R$ 759,28 1 PORTE ACROMIOPLASTIA R$ 881,28 1 PORTE LESÃO LABRAL R$ 1.088,40 1 PORTE LUXAÇÃO GLENO-UMERAL R$ 1.088,40 1 PORTE RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR R$ 1.088,40 1 PORTE INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL R$ 1.088,40 1 PORTE RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA R$ 881,28 1 PORTE TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS R$ 881,28 1 PORTE 5 47

48 SINOVECTOMIA TOTAL R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL R$ 759,28 1 PORTE CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) R$ 759,28 1 PORTE OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) # R$ 881,28 1 PORTE RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO# R$ 881,28 1 PORTE FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE R$ 830,08 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL R$ 759,28 1 PORTE CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) R$ 759,28 1 PORTE OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) R$ 1.088,40 1 PORTE 6 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # R$ 881,28 1 PORTE FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE R$ 881,28 1 PORTE TÚNEL DO CARPO DESCOMPRESSÃO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL R$ 1.088,40 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES R$ 881,28 1 PORTE DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA R$ 1.088,40 1 PORTE TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR R$ 1.431,44 1 PORTE CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL R$ 1.203,60 1 PORTE 6 COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO) R$ 391,20 1 PORTE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER VIA) R$ 834,00 0 PORTE FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA R$ 462,40 1 PORTE PUNÇÃO TRAQUEAL R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) R$ 1.019,60 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL R$ 915,20 2 PORTE TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) R$ 915,20 2 PORTE TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) R$ 184,00 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA R$ 137,24 1 PORTE 4 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL R$ 434,80 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL R$ 760,40 2 PORTE 5 48

49 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA R$ 158,00 1 PORTE TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 128,00 1 PORTE TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA R$ 107,20 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 558,48 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 140,40 1 PORTE BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA R$ 657,20 2 PORTE BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA R$ 760,40 2 PORTE COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA R$ 760,40 2 PORTE BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.431,44 2 PORTE BULECTOMIA UNILATERAL R$ 760,40 2 PORTE CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 915,20 2 PORTE CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 834,00 2 PORTE DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR R$ 409,60 1 PORTE EMBOLECTOMIA PULMONAR R$ 1.374,80 2 PORTE LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR R$ 834,00 2 PORTE LOBECTOMIA PULMONAR R$ 834,00 2 PORTE METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 2 PORTE PNEUMONECTOMIA R$ 834,00 2 PORTE PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO R$ 915,20 2 PORTE PNEUMORRAFIA R$ 434,80 1 PORTE PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO R$ 718,80 1 PORTE POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) R$ 409,60 2 PORTE SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 505,60 2 PORTE TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR R$ 1.859,20 2 PORTE BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.431,44 2 PORTE DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.203,60 2 PORTE SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.130,00 2 PORTE 6 49

50 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA R$ 90,00 1 PORTE BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA R$ 107,20 0 PORTE DESCORTICAÇÃO PULMONAR R$ 647,60 2 PORTE PLEURECTOMIA R$ 505,60 2 PORTE PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) R$ 306,00 1 PORTE PLEUROSCOPIA R$ 434,80 1 PORTE PLEUROSTOMIA (ABERTA) R$ 256,00 1 PORTE PUNÇÃO PLEURAL R$ 93,60 1 PORTE REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA R$ 213,20 0 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO R$ 647,60 2 PORTE RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) R$ 42,39 0 PORTE TENDA PLEURAL R$ 362,00 1 PORTE TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA R$ 194,07 1 PORTE TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL R$ 647,60 2 PORTE DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.203,60 2 PORTE PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.017,20 2 PORTE PLEURODESE POR VIDEO R$ 715,68 1 PORTE PLEUROSCOPIA POR VÍDEO R$ 881,28 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO R$ 1.284,80 1 PORTE TENDA PLEURAL POR VÍDEO R$ 786,88 1 PORTE TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO R$ 1.284,80 2 PORTE RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO R$ 409,60 1 PORTE BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) R$ 169,56 1 PORTE CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE R$ 647,60 2 PORTE LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) R$ 647,60 2 PORTE LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL R$ 597,60 2 PORTE MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL R$ 434,80 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) R$ 505,60 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR R$ 505,60 1 PORTE 5 50

51 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO R$ 834,00 2 PORTE TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) R$ 760,40 1 PORTE TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) R$ 915,20 2 PORTE VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO R$ 601,28 1 PORTE CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO R$ 1.431,44 1 PORTE LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO R$ 1.203,60 2 PORTE MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO R$ 967,20 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO R$ 1.088,40 1 PORTE PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO R$ 1.284,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO R$ 1.661,04 2 PORTE TIMECTOMIA POR VÍDEO R$ 1.431,44 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO R$ 505,60 2 PORTE ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 948,40 2 PORTE AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO) R$ 915,20 2 PORTE CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 647,60 1 PORTE COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 718,80 2 PORTE CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR R$ 718,80 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL R$ 834,00 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR R$ 915,20 3 PORTE CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR R$ 1.508,40 3 PORTE CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO R$ 1.668,00 3 PORTE REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) R$ 1.859,20 2 PORTE RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) R$ 834,00 2 PORTE TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) R$ 2.022,40 2 PORTE AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR R$ 1.668,00 2 PORTE CIRURGIA MULTIVALVAR R$ 1.859,20 3 PORTE COMISSUROTOMIA VALVAR R$ 1.374,80 2 PORTE 6 51

52 PLASTIA VALVAR R$ 1.668,00 2 PORTE TROCA VALVAR R$ 1.508,40 3 PORTE ANEURISMECTOMIA DE VE R$ 1.668,00 2 PORTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO R$ 1.668,00 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR R$ 1.859,20 3 PORTE VENTRICULECTOMIA PARCIAL R$ 1.668,00 3 PORTE CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA R$ 53,60 0 PORTE IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS R$ 948,40 2 PORTE IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO R$ 948,40 1 PORTE INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO R$ 213,20 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO R$ 195,60 0 PORTE RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES R$ 434,80 1 PORTE RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) R$ 391,20 1 PORTE TROCA DE GERADOR R$ 185,51 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) R$ 434,80 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) R$ 647,60 1 PORTE 3 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA R$ 760,40 2 PORTE IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) R$ 1.859,20 2 PORTE IMPLANTE DE GERADOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) R$ 213,20 1 PORTE COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO R$ 170,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC R$ 597,60 2 PORTE INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL R$ 391,20 2 PORTE INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) R$ 391,20 2 PORTE DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL R$ 760,40 2 PORTE PERFUSIONISTA R$ 391,20 0 PORTE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL R$ 706,49 3 PORTE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL R$ 847,79 4 PORTE ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 1.668,00 3 PORTE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS R$ 556,80 3 PORTE 6 52

53 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMAS - OUTROS R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 1.859,20 4 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA R$ 362,00 3 PORTE ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 647,60 3 PORTE ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA R$ 556,80 3 PORTE ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 3 PORTE ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO R$ 706,49 3 PORTE CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM R$ 49,29 1 PORTE CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA R$ 1.859,20 2 PORTE ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA R$ 462,40 3 PORTE ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO R$ 834,00 3 PORTE ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL R$ 395,63 3 PORTE LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS R$ 409,60 3 PORTE PONTE AORTO-BIFEMORAL R$ 706,49 3 PORTE PONTE AORTO-BIILÍACA R$ 734,75 3 PORTE PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL R$ 597,60 3 PORTE PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE AXILO-BIFEMORAL R$ 480,41 3 PORTE PONTE AXILO-FEMORAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE DISTAL R$ 834,00 3 PORTE PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA R$ 556,80 3 PORTE PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL R$ 597,60 3 PORTE PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL R$ 597,60 3 PORTE PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS R$ 948,40 3 PORTE PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO R$ 565,19 3 PORTE PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS VASCULARES R$ 107,20 0 PORTE ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) R$ 391,20 3 PORTE REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL R$ 847,79 4 PORTE 7 53

54 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA R$ 760,40 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL R$ 597,60 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR R$ 718,80 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL R$ 1.249,20 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR R$ 760,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO R$ 718,80 3 PORTE TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 3 PORTE CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES R$ 834,00 3 PORTE CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS R$ 834,00 3 PORTE CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA R$ 597,60 2 PORTE CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO R$ 834,00 3 PORTE FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) R$ 16,80 0 PORTE IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 339,12 2 PORTE INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR R$ 362,00 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM MEMBRO) R$ 597,60 2 PORTE TROMBECTOMIA VENOSA R$ 834,00 2 PORTE VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO R$ 834,00 3 PORTE VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS R$ 597,60 2 PORTE VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO R$ 362,00 1 PORTE 3 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO (POR GRUPO DE ATÉ 3 VASOS) R$ 128,00 0 PORTE FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA R$ 834,00 4 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO R$ 434,80 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA R$ 760,40 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO R$ 339,12 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL R$ 760,40 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO R$ 508,67 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA R$ 141,30 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS R$ 834,00 4 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS R$ 556,80 3 PORTE TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA R$ 170,40 0 PORTE 2 54

55 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) R$ 140,40 0 PORTE HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ 241,60 0 PORTE HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO R$ 274,80 0 PORTE 0 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ 356,80 0 PORTE ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL R$ 847,79 4 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL R$ 1.019,60 4 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS R$ 1.859,20 4 PORTE EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL R$ 556,80 2 PORTE EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS R$ 556,80 3 PORTE EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 834,00 3 PORTE LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS R$ 915,20 3 PORTE LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL R$ 556,80 3 PORTE LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS R$ 834,00 3 PORTE LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS R$ 821,50 4 PORTE AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) R$ 170,40 1 PORTE BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA R$ 184,00 1 PORTE 4 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA R$ 323,15 1 PORTE 4 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO R$ 410,75 1 PORTE CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR R$ 170,40 1 PORTE CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA R$ 302,31 1 PORTE 4 55

56 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS R$ 374,60 1 PORTE CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS R$ 170,40 1 PORTE CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL R$ 170,40 1 PORTE 4 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA R$ 362,00 1 PORTE 3 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) R$ 362,00 1 PORTE 5 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA R$ 282,60 1 PORTE ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR R$ 362,00 1 PORTE 4 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS R$ 556,80 1 PORTE MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL R$ 452,50 1 PORTE ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA R$ 915,20 2 PORTE 5 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) R$ 434,80 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT R$ 948,40 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) R$ 434,80 2 PORTE ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO R$ 170,40 1 PORTE ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA R$ 647,60 1 PORTE EMBOLOTERAPIA R$ 647,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA R$ 147,20 1 PORTE 3 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA R$ 718,80 2 PORTE IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) R$ 718,80 2 PORTE INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 434,80 1 PORTE """OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE """"SHUNTS"""" INTRACARDÍACOS""" R$ 834,00 2 PORTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES R$ 647,60 2 PORTE 5 56

57 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL R$ 647,60 2 PORTE PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO R$ 170,40 2 PORTE 5 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES R$ 184,00 2 PORTE 5 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO) R$ 1.249,20 2 PORTE RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO) R$ 718,80 2 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES R$ 362,00 1 PORTE TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA R$ 718,80 3 PORTE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA R$ 410,75 2 PORTE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL R$ 718,80 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT R$ 1.019,60 2 PORTE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA R$ 500,00 2 PORTE IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ 140,40 0 PORTE INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SUAN-GANZ) R$ 53,60 0 PORTE 0 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) R$ 597,60 2 PORTE 5 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS R$ 141,30 0 PORTE DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER R$ 53,60 0 PORTE DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE R$ 107,20 1 PORTE DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO R$ 73,60 1 PORTE 0 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ 140,40 1 PORTE 0 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ 140,40 1 PORTE CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE R$ 170,40 1 PORTE 2 57

58 RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE R$ 170,40 1 PORTE ANASTOMOSE LINFOVENOSA R$ 556,80 2 PORTE DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA R$ 505,60 1 PORTE LINFADENECTOMIA CERVICAL R$ 718,80 0 PORTE LINFADENECTOMIA PÉLVICA R$ 525,76 2 PORTE LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL R$ 565,19 2 PORTE LINFANGIOPLASTIA R$ 556,80 1 PORTE LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL R$ 760,40 3 PORTE LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO R$ 339,12 2 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE R$ 434,80 1 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR R$ 16,80 0 PORTE LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL R$ 556,80 1 PORTE LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 1.262,26 1 PORTE LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.661,94 1 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE R$ 1.075,86 1 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS R$ 565,19 3 PORTE DRENAGEM DO PERICÁRDIO R$ 213,20 1 PORTE PERICARDIOCENTESE R$ 170,40 0 PORTE PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA R$ 427,18 2 PORTE DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO R$ 630,48 1 PORTE PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO R$ 967,20 1 PORTE HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL R$ 597,60 2 PORTE BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO R$ 391,20 1 PORTE CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) R$ 492,90 1 PORTE RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS R$ 1.374,80 3 PORTE ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.019,60 1 PORTE ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 647,60 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA R$ 1.019,60 2 PORTE ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA R$ 565,19 2 PORTE ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) R$ 1.249,20 2 PORTE 5 58

59 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) R$ 1.019,60 2 PORTE ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA R$ 647,60 2 PORTE FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA R$ 847,79 2 PORTE FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA CERVICAL R$ 597,60 1 PORTE FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA R$ 647,60 2 PORTE REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA R$ 597,60 2 PORTE RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA R$ 904,31 3 PORTE SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO R$ 1.249,20 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS R$ 423,89 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO R$ 505,60 2 PORTE TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA R$ 409,60 2 PORTE ESOFAGORRAFIA CERVICAL R$ 597,60 1 PORTE ESOFAGORRAFIA TORÁCICA R$ 597,60 1 PORTE ESOFAGOSTOMIA R$ 505,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO R$ 597,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO R$ 597,60 1 PORTE ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA R$ 948,40 2 PORTE REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) R$ 505,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO R$ 1.859,20 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO R$ 1.859,20 2 PORTE DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 597,60 2 PORTE REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.456,85 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.305,39 2 PORTE ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VÍDEOTORACOSCOPIA R$ 1.378,99 2 PORTE 5 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA R$ 505,60 0 PORTE CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 395,63 2 PORTE DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA R$ 462,40 2 PORTE GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO R$ 197,16 1 PORTE 3 59

60 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA R$ 367,37 1 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA R$ 367,37 2 PORTE GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA R$ 760,40 2 PORTE GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA R$ 760,40 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL R$ 565,19 2 PORTE GASTROENTEROANASTOMOSE R$ 339,12 2 PORTE GASTRORRAFIA R$ 169,56 1 PORTE GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES R$ 718,80 1 PORTE GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA R$ 391,20 1 PORTE GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE R$ 197,16 1 PORTE MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE PILOROPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA R$ 718,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS R$ 556,80 0 PORTE VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM R$ 339,12 2 PORTE 3 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) R$ 409,60 1 PORTE VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL R$ 339,12 2 PORTE COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.114,74 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.114,74 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.571,25 2 PORTE PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 933,86 2 PORTE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) R$ 718,80 2 PORTE AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA R$ 276,80 1 PORTE 3 60

61 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR R$ 508,67 2 PORTE ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL R$ 718,80 2 PORTE ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL R$ 556,80 2 PORTE ANORRETOMIOMECTOMIA R$ 505,60 1 PORTE APENDICECTOMIA R$ 391,20 1 PORTE APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 1 PORTE ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 1 PORTE CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 706,49 2 PORTE CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR R$ 952,00 2 PORTE CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA R$ 597,60 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA R$ 423,89 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE R$ 706,49 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA R$ 647,60 2 PORTE COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL R$ 45,20 0 PORTE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA R$ 367,37 1 PORTE COLOTOMIA E COLORRAFIA R$ 391,20 1 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA R$ 391,20 1 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 380,24 0 PORTE DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE R$ 409,60 1 PORTE DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE ENTERECTOMIA SEGMENTAR R$ 409,60 1 PORTE ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) R$ 391,20 1 PORTE ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) R$ 391,20 1 PORTE ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO) R$ 391,20 1 PORTE ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO R$ 155,43 1 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR R$ 565,19 3 PORTE 5 61

62 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL R$ 706,49 3 PORTE FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL R$ 45,20 0 PORTE FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA R$ 434,80 1 PORTE FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL R$ 339,12 1 PORTE ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO R$ 409,60 1 PORTE INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 1 PORTE PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 1 PORTE PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 310,86 1 PORTE PILOROMIOTOMIA R$ 362,00 1 PORTE PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL R$ 42,72 0 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL R$ 948,40 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL R$ 847,79 3 PORTE RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO R$ 462,40 2 PORTE RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL R$ 718,80 2 PORTE TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL R$ 213,20 1 PORTE AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 907,20 2 PORTE CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.571,25 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.301,14 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.661,94 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 933,86 2 PORTE DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 985,06 2 PORTE ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 985,06 2 PORTE ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 856,00 2 PORTE 5 62

63 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.726,96 2 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.070,70 2 PORTE FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 856,00 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.425,90 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.027,76 2 PORTE RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM R$ 70,65 0 PORTE ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM R$ 140,40 0 PORTE CERCLAGEM ANAL R$ 107,20 0 PORTE CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA R$ 93,60 0 PORTE CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 45,20 0 PORTE DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO R$ 45,20 0 PORTE ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 276,80 1 PORTE ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 213,20 1 PORTE EXCISÃO DE PLICOMA R$ 45,20 0 PORTE FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA R$ 107,20 1 PORTE FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL R$ 505,60 1 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS R$ 213,20 1 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA R$ 362,00 1 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO R$ 169,56 1 PORTE FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO R$ 362,00 1 PORTE FISTULECTOMIA PERINEAL R$ 158,00 1 PORTE HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) R$ 45,20 0 PORTE HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) R$ 45,20 0 PORTE HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA R$ 169,56 1 PORTE LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL R$ 169,56 1 PORTE LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO R$ 45,20 0 PORTE PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 45,20 0 PORTE PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL R$ 107,20 1 PORTE PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) R$ 45,20 1 PORTE PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE 3 63

64 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL R$ 718,80 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR) R$ 276,80 2 PORTE TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE R$ 45,20 0 PORTE PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ESFINCTEROTOMIA R$ 45,20 0 PORTE ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 282,60 1 PORTE ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO R$ 306,00 0 PORTE ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA R$ 834,00 2 PORTE ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.249,20 2 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA R$ 213,20 0 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL R$ 107,20 0 PORTE 3 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA R$ 462,40 1 PORTE CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA R$ 462,40 2 PORTE COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA R$ 556,80 2 PORTE COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA R$ 434,80 2 PORTE COLECISTOJEJUNOSTOMIA R$ 462,40 2 PORTE COLECISTOSTOMIA R$ 362,00 1 PORTE COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 423,89 2 PORTE COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA R$ 508,67 2 PORTE COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA R$ 367,37 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA R$ 339,12 0 PORTE COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 107,20 0 PORTE DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA R$ 834,00 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA R$ 556,80 2 PORTE DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA R$ 434,80 2 PORTE DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA R$ 367,37 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS R$ 409,60 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE R$ 158,00 0 PORTE 3 64

65 HEPATORRAFIA R$ 282,60 1 PORTE HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES R$ 834,00 2 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA R$ 621,71 0 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA R$ 462,40 2 PORTE PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL R$ 505,60 2 PORTE PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS R$ 211,95 0 PORTE RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS R$ 306,00 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA R$ 462,40 2 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA R$ 367,37 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA R$ 847,79 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA R$ 462,40 3 PORTE SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA R$ 718,80 2 PORTE SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES R$ 597,60 2 PORTE TRISSEGMENTECTOMIAS R$ 847,79 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA R$ 462,40 2 PORTE ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 663,74 2 PORTE COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.301,14 2 PORTE COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 887,71 2 PORTE COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 734,94 2 PORTE COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.069,20 2 PORTE COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.069,20 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 928,51 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 887,71 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 467,57 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE 7 65

66 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 928,51 2 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 578,54 1 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) R$ 362,00 0 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) R$ 170,40 0 PORTE BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA R$ 158,00 1 PORTE ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS R$ 462,40 1 PORTE HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) R$ 1.374,80 2 PORTE PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO R$ 834,00 2 PORTE PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA R$ 847,79 3 PORTE PANCREATO-ENTEROSTOMIA R$ 423,89 3 PORTE PANCREATORRAFIA R$ 339,12 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 409,60 1 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 462,40 1 PORTE ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE BIÓPSIA ESPLÊNICA R$ 158,00 0 PORTE ESPLENECTOMIA PARCIAL R$ 647,60 2 PORTE ESPLENECTOMIA TOTAL R$ 409,60 1 PORTE ESPLENORRAFIA R$ 282,60 1 PORTE ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.590,74 2 PORTE ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.064,74 2 PORTE DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ 140,40 0 PORTE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO R$ 213,20 0 PORTE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE R$ 597,60 0 PORTE EPIPLOPLASTIA R$ 184,00 1 PORTE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL R$ 107,20 0 PORTE INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF R$ 131,44 0 PORTE RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ 131,44 0 PORTE ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 45,20 1 PORTE 2 66

67 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 93,60 0 PORTE CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 169,56 1 PORTE HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE R$ 409,60 1 PORTE HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA R$ 339,12 1 PORTE HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL R$ 391,20 1 PORTE HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA R$ 184,00 1 PORTE HERNIORRAFIA INCISIONAL R$ 276,80 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL R$ 243,89 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE R$ 362,00 0 PORTE HERNIORRAFIA LOMBAR R$ 226,08 1 PORTE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE R$ 282,60 1 PORTE HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA R$ 362,00 1 PORTE HERNIORRAFIA UMBILICAL R$ 170,40 1 PORTE 2 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO R$ 254,94 1 PORTE NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE R$ 915,20 1 PORTE 5 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.249,20 1 PORTE ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 1 PORTE PARACENTESE ABDOMINAL R$ 93,60 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 565,19 2 PORTE REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) R$ 226,08 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO R$ 169,56 1 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO R$ 391,20 1 PORTE RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) R$ 213,20 1 PORTE TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE R$ 834,00 1 PORTE HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VÍDEOLAPAROSCOPIA R$ 890,66 2 PORTE HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 785,20 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 539,57 1 PORTE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 726,74 1 PORTE 5 67

68 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 701,54 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL R$ 306,00 1 PORTE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 169,56 1 PORTE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA R$ 213,20 1 PORTE ADRENALECTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO R$ 423,89 2 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL R$ 362,00 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL R$ 2.022,40 2 PORTE BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO R$ 140,40 0 PORTE ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.050,34 2 PORTE ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE LOMBOTOMIA EXPLORADORA R$ 276,80 1 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA R$ 760,40 1 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL R$ 760,40 2 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA R$ 1.859,20 3 PORTE NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL R$ 834,00 2 PORTE NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL R$ 718,80 2 PORTE NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL R$ 706,49 2 PORTE NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.080,58 2 PORTE NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL R$ 505,60 2 PORTE NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 846,40 0 PORTE NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 670,40 0 PORTE NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) R$ 1.499,66 3 PORTE NEFROPEXIA UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 771,81 0 PORTE 3 68

69 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL R$ 718,80 2 PORTE PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL R$ 361,46 2 PORTE PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE PIELOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 391,20 2 PORTE PIELOPLASTIA R$ 423,89 2 PORTE PIELOSTOMIA UNILATERAL R$ 180,73 2 PORTE PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL R$ 409,60 2 PORTE PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) R$ 93,60 0 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ 128,00 0 PORTE REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 2 PORTE SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) R$ 409,60 2 PORTE TRANSURETERO ANASTOMOSE R$ 367,37 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL R$ 505,60 2 PORTE TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 915,20 1 PORTE TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE R$ 948,40 2 PORTE ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.382,34 2 PORTE NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 2 PORTE PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.301,14 2 PORTE PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 2 PORTE NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.417,97 2 PORTE NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.755,31 2 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.794,19 2 PORTE NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER R$ 2.728,42 2 PORTE NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 834,00 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL R$ 344,13 1 PORTE CATETERISMO URETERAL UNILATERAL R$ 138,30 1 PORTE COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 169,56 1 PORTE COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 223,94 1 PORTE COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 626,35 1 PORTE COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE 3 69

70 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 291,44 1 PORTE DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 1 PORTE FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 409,60 1 PORTE FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 505,60 2 PORTE FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 556,80 2 PORTE MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 174,99 1 PORTE REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL R$ 556,80 1 PORTE REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL R$ 556,80 1 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA R$ 556,80 0 PORTE RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE TRANSURETEROSTOMIA R$ 597,60 0 PORTE URETERECTOMIA UNILATERAL R$ 391,20 1 PORTE URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO R$ 391,20 1 PORTE URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO R$ 402,70 1 PORTE URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE URETERÓLISE UNILATERAL R$ 197,82 1 PORTE URETEROLITOTOMIA UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 1.006,56 0 PORTE URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 773,36 0 PORTE URETEROPLASTIA UNILATERAL R$ 556,80 2 PORTE URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 609,18 1 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 706,49 0 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 1.022,58 1 PORTE URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 391,20 2 PORTE URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 915,14 1 PORTE URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 1.472,61 0 PORTE URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL R$ 386,67 1 PORTE URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA R$ 597,60 2 PORTE URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL R$ 423,89 2 PORTE 4 70

71 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 692,91 1 PORTE URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.227,54 2 PORTE CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL R$ 1.499,17 2 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL R$ 1.417,97 2 PORTE REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL R$ 1.456,85 2 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER R$ 1.510,93 1 PORTE AMPLIAÇÃO VESICAL R$ 760,40 1 PORTE BEXIGA PSÓICA R$ 434,80 2 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) R$ 138,30 1 PORTE BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO R$ 184,00 1 PORTE CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 258,00 1 PORTE CISTECTOMIA PARCIAL R$ 556,80 1 PORTE CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) R$ 915,20 2 PORTE CISTECTOMIA TOTAL R$ 647,60 2 PORTE CISTOLITOTOMIA R$ 213,20 1 PORTE CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 846,40 0 PORTE CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 670,40 0 PORTE CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) R$ 776,61 1 PORTE CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) R$ 296,43 1 PORTE CISTOPLASTIA REDUTORA R$ 505,60 2 PORTE CISTORRAFIA (TRAUMA) R$ 391,20 1 PORTE CISTOSTOMIA CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO R$ 215,10 1 PORTE CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER R$ 184,00 0 PORTE COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 477,10 1 PORTE COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 328,30 1 PORTE CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 258,00 1 PORTE DIVERTICULECTOMIA VESICAL R$ 409,60 1 PORTE ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) R$ 760,40 2 PORTE EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.668,00 2 PORTE EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.374,80 2 PORTE 5 71

72 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE """INCONTINÊNCIA URINÁRIA - """"SLING"""" VAGINAL OU ABDOMINAL""" R$ 362,00 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO R$ 272,00 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO R$ 312,17 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) R$ 129,28 1 PORTE 4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) R$ 462,40 1 PORTE PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 311,87 1 PORTE PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 53,60 0 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI R$ 556,80 2 PORTE RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 45,20 0 PORTE TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER R$ 184,00 0 PORTE TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 312,17 1 PORTE VESICOSTOMIA CUTÂNEA R$ 184,00 1 PORTE RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J R$ 125,82 0 PORTE NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE R$ 760,40 3 PORTE NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE R$ 1.019,60 3 PORTE NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE R$ 706,49 3 PORTE CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.301,14 2 PORTE CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) R$ 2.559,50 2 PORTE CISTOLITOTRIPSIA A LASER R$ 1.225,33 1 PORTE TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 184,00 1 PORTE ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 1 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA R$ 124,70 1 PORTE CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 213,49 1 PORTE 1 72

73 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 196,77 1 PORTE ESFINCTEROTOMIA R$ 131,44 1 PORTE FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 556,80 1 PORTE FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 556,80 1 PORTE 4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) R$ 556,80 1 PORTE INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO R$ 151,65 0 PORTE MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) R$ 213,20 1 PORTE MEATOTOMIA URETRAL R$ 93,60 0 PORTE NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) R$ 556,80 2 PORTE RESSECÇÃO DE CARÚNCULA R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR R$ 620,70 1 PORTE TUMOR URETRAL - EXCISÃO R$ 184,00 1 PORTE URETROPLASTIA ANTERIOR R$ 391,20 1 PORTE URETROPLASTIA POSTERIOR R$ 556,80 2 PORTE URETROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE URETROTOMIA INTERNA R$ 131,44 1 PORTE URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL R$ 418,37 1 PORTE URETRECTOMIA TOTAL R$ 391,20 1 PORTE "INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ""SLING""" R$ 556,80 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL R$ 696,00 1 PORTE 4 RETIRADA E/OU SUBSTITUIÇÃO DE IMPLANTE NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL R$ 696,00 1 PORTE ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM R$ 180,73 1 PORTE BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS R$ 93,60 0 PORTE BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS R$ 107,20 0 PORTE HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO R$ 107,20 1 PORTE HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA R$ 349,10 1 PORTE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE R$ 184,00 1 PORTE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO R$ 107,20 1 PORTE 3 73

74 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL R$ 760,40 2 PORTE PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO R$ 597,60 2 PORTE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA R$ 697,50 1 PORTE PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.798,16 2 PORTE BIÓPSIA ESCROTAL R$ 70,40 0 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 45,20 0 PORTE ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL R$ 93,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL R$ 213,20 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO R$ 1.374,80 2 PORTE BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO R$ 82,15 1 PORTE ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 93,20 1 PORTE IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL R$ 184,00 1 PORTE ORQUIDOPEXIA UNILATERAL R$ 391,20 1 PORTE ORQUIECTOMIA UNILATERAL R$ 213,20 1 PORTE PUNÇÃO DA VAGINAL R$ 45,20 0 PORTE REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) R$ 362,00 1 PORTE TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO R$ 213,20 1 PORTE VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 164,30 1 PORTE ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 1 PORTE BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO R$ 93,60 1 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 93,60 0 PORTE EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL R$ 107,20 1 PORTE EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL R$ 96,65 1 PORTE ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE 1 74

75 RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES R$ 306,00 1 PORTE VASECTOMIA UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES) R$ 295,74 1 PORTE CIRURGIA ESTERELIZADORA MASCULINA R$ 98,58 1 PORTE AMPUTAÇÃO PARCIAL R$ 409,60 1 PORTE AMPUTAÇÃO TOTAL R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA PENIANA R$ 93,60 0 PORTE DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 39,43 0 PORTE EMASCULAÇÃO R$ 597,60 1 PORTE EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA R$ 647,60 1 PORTE EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO R$ 462,40 1 PORTE HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO R$ 505,60 1 PORTE HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO R$ 647,60 1 PORTE IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) R$ 213,20 1 PORTE NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO R$ 505,60 2 PORTE 4 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO R$ 395,63 0 PORTE PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA R$ 93,60 0 PORTE PÊNIS CURVO CONGÊNITO R$ 505,60 1 PORTE PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA R$ 409,60 2 PORTE PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO R$ 391,20 1 PORTE PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL R$ 93,60 1 PORTE POSTECTOMIA R$ 158,00 1 PORTE PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL R$ 409,60 1 PORTE REIMPLANTE DO PÊNIS R$ 1.859,20 2 PORTE REVASCULARIZAÇÃO PENIANA R$ 494,54 2 PORTE BARTOLINECTOMIA UNILATERAL R$ 140,40 1 PORTE 1 75

76 BIÓPSIA DE VULVA R$ 45,20 0 PORTE 1 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 45,20 0 PORTE CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) R$ 213,20 1 PORTE CLITOROPLASTIA R$ 234,00 1 PORTE EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA R$ 462,40 2 PORTE EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE R$ 93,60 1 PORTE EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 49,29 0 PORTE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 158,00 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE R$ 33,85 0 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN R$ 107,20 1 PORTE VULVECTOMIA AMPLIADA R$ 834,00 2 PORTE VULVECTOMIA SIMPLES R$ 647,60 2 PORTE BIÓPSIA DE VAGINA R$ 33,85 0 PORTE COLPECTOMIA R$ 556,80 2 PORTE COLPOCLEISE (LEFORT) R$ 409,60 2 PORTE COLPOPLASTIA ANTERIOR R$ 362,00 2 PORTE COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA R$ 272,00 2 PORTE 3 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL R$ 391,20 2 PORTE COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE R$ 82,15 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO VAGINAL R$ 234,00 1 PORTE EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO R$ 107,20 0 PORTE FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 419,20 2 PORTE HIMENOTOMIA R$ 93,60 0 PORTE NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) R$ 647,60 2 PORTE 6 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 45,20 0 PORTE ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) R$ 128,00 0 PORTE BIÓPSIA DO COLO UTERINO R$ 39,43 0 PORTE BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO R$ 39,43 0 PORTE 2 76

77 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO R$ 128,00 0 PORTE DILATAÇÃO DO COLO UTERINO R$ 33,60 0 PORTE EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL R$ 65,72 0 PORTE HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) R$ 556,80 1 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) R$ 597,60 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA) R$ 834,00 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) R$ 647,60 2 PORTE METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) R$ 462,40 2 PORTE MIOMECTOMIA UTERINA R$ 462,40 1 PORTE TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) R$ 234,00 1 PORTE TRAQUELECTOMIA RADICAL R$ 718,80 2 PORTE HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 624,77 1 PORTE 4 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS R$ 643,17 1 PORTE 4 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO) R$ 45,20 0 PORTE 0 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - VIA ALTA R$ 1.263,79 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.417,97 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA R$ 2.027,76 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL R$ 1.532,37 2 PORTE MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA R$ 1.263,79 1 PORTE IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL R$ 128,00 0 PORTE HISTERECTOMIA PUERPERAL R$ 300,00 2 PORTE IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL R$ 128,00 0 PORTE RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA R$ 60,40 0 PORTE CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO R$ 128,00 0 PORTE 0 77

78 HISTERECTOMIA PÓS-PARTO R$ 556,80 2 PORTE LAQUEADURA TUBÁRIA R$ 276,80 1 PORTE NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL R$ 462,40 1 PORTE RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA) R$ 462,40 1 PORTE SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL R$ 362,00 1 PORTE LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA R$ 539,57 1 PORTE SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA R$ 890,66 1 PORTE OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL R$ 362,00 1 PORTE TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS R$ 434,80 1 PORTE OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL R$ 890,66 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL R$ 556,80 2 PORTE CORREÇÃO DE ENTEROCELE R$ 556,80 2 PORTE 4 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA R$ 647,60 2 PORTE PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 505,60 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL R$ 556,80 2 PORTE SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA R$ 434,80 2 PORTE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) R$ 948,40 2 PORTE 4 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA R$ 556,80 2 PORTE CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) R$ 556,80 2 PORTE ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES R$ 362,00 1 PORTE LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) R$ 391,20 1 PORTE 4 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE R$ 213,20 1 PORTE LIGADURA DE VEIA OVARIANA R$ 183,69 1 PORTE LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA R$ 391,20 0 PORTE NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL R$ 184,00 1 PORTE 4 78

79 OMENTECTOMIA R$ 362,00 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA R$ 409,60 0 PORTE RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS R$ 391,20 1 PORTE SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS R$ 184,00 1 PORTE ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA R$ 894,41 2 PORTE 5 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE R$ 627,20 1 PORTE LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 933,86 1 PORTE OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA R$ 985,06 2 PORTE RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS R$ 985,06 1 PORTE SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS R$ 525,94 1 PORTE ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA R$ 791,21 2 PORTE AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO R$ 93,60 0 PORTE ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO R$ 128,00 0 PORTE ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS). NÃO SERÁ PAGA SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, REMUNERA-SE O PARTO (VIA BAIXA OU CESARIANA) R$ 107,20 0 PORTE CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 158,00 1 PORTE CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) R$ 409,60 1 PORTE CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO R$ 98,91 0 PORTE DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL R$ 462,40 0 PORTE GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA R$ 391,20 1 PORTE INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO R$ 158,00 1 PORTE 5 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR) R$ 82,15 0 PORTE INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 1 PORTE PARTO (VIA VAGINAL) R$ 328,60 1 PORTE PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) R$ 158,00 1 PORTE 3 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) R$ 184,00 0 PORTE VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA R$ 158,00 0 PORTE 0 79

80 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA R$ 933,86 1 PORTE CESARIANA COM HISTERECTOMIA R$ 285,00 2 PORTE INTERVENÇÃO DO OBSTETRA NA CIRURGIA FETAL A CÉU ABERTO R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO R$ 597,60 2 PORTE CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 760,40 1 PORTE CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO R$ 647,60 2 PORTE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS R$ 597,60 2 PORTE 6 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO) R$ 834,00 2 PORTE IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO R$ 391,20 1 PORTE IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO R$ 367,37 1 PORTE IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR R$ 597,60 2 PORTE IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA R$ 597,60 2 PORTE IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS R$ 434,80 2 PORTE LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO R$ 597,60 2 PORTE LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO R$ 597,60 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS R$ 1.508,40 2 PORTE MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL R$ 760,40 2 PORTE MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA R$ 1.508,40 2 PORTE PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA R$ 45,20 0 PORTE RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL R$ 409,60 2 PORTE REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO R$ 107,20 0 PORTE SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS OU REVISÕES R$ 647,60 2 PORTE TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA R$ 556,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA R$ 591,48 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA R$ 460,04 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO R$ 647,60 2 PORTE 5 80

81 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS R$ 462,40 2 PORTE ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR R$ 391,20 1 PORTE IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA R$ 597,60 2 PORTE CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES R$ 625,00 2 PORTE CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA R$ 363,40 2 PORTE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 647,60 2 PORTE TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 200,00 1 PORTE CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA R$ 591,48 2 PORTE LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA R$ 647,60 2 PORTE 6 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) R$ 107,20 0 PORTE BIÓPSIA DE NERVO R$ 98,58 1 PORTE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO R$ 93,60 1 PORTE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO R$ 556,80 1 PORTE ENXERTO DE NERVO R$ 409,60 2 PORTE ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO) R$ 760,40 1 PORTE ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO) R$ 760,40 1 PORTE ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO R$ 1.249,20 3 PORTE ENXERTO INTERFASCICULAR R$ 427,18 1 PORTE ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS R$ 492,90 3 PORTE EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR R$ 427,18 1 PORTE EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS R$ 279,31 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) R$ 164,30 1 PORTE EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA R$ 128,00 1 PORTE IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO R$ 391,20 1 PORTE LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA R$ 434,80 1 PORTE 3 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL R$ 647,60 2 PORTE 6 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES R$ 1.374,80 2 PORTE MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE R$ 1.249,20 2 PORTE MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO R$ 362,00 1 PORTE 4 81

82 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS R$ 328,60 1 PORTE MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS R$ 367,37 1 PORTE MICRONEURÓLISE ÚNICA R$ 213,20 1 PORTE MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO R$ 409,60 1 PORTE MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) R$ 1.019,60 2 PORTE MICRONEURORRAFIA ÚNICA R$ 328,60 1 PORTE NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS R$ 256,00 1 PORTE NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) R$ 93,60 2 PORTE REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS R$ 16,80 0 PORTE RESSECÇÃO DE NEUROMA R$ 128,00 2 PORTE REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS R$ 213,20 0 PORTE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO R$ 718,80 1 PORTE SIMPATECTOMIA R$ 505,60 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE NERVO R$ 597,60 1 PORTE TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC) R$ 409,60 2 PORTE SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE NEUROTOMIA R$ 200,00 2 PORTE DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS R$ 591,48 2 PORTE NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO R$ 597,60 2 PORTE TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGÊMIO POR TÉCNICA CIRÚRGICA PERCUTÂNEA - QUALQUER MÉTODO (QUANDO ORIENTADO POR IMAGEM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE) R$ 597,60 1 PORTE BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO R$ 213,20 1 PORTE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO R$ 107,20 1 PORTE TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO R$ 394,32 2 PORTE TRANSPLANTE DE CÓRNEA R$ 565,19 1 PORTE RETIRADA PARA TRANSPLANTE R$ 306,00 0 PORTE TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) R$ 647,60 2 PORTE TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) R$ 1.859,20 3 PORTE TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) R$ 1.019,60 3 PORTE TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) R$ 2.231,20 3 PORTE 8 82

83 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) R$ 834,00 3 PORTE TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) R$ 1.859,20 3 PORTE TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) R$ 2.231,20 3 PORTE TRANSPLANTE HEPÁTICO (DOADOR) R$ 1.249,20 3 PORTE TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) R$ 1.859,20 2 PORTE NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO R$ 760,40 2 PORTE NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE R$ 1.755,31 2 PORTE TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR) R$ 1.859,20 2 PORTE TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR) R$ 760,40 2 PORTE ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 45,20 0 PORTE ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE R$ 0,00 0 PORTE BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA R$ 0,00 0 PORTE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA R$ 73,60 0 PORTE 1 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA R$ 0,00 0 PORTE PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 0,00 0 PORTE 2 83

84 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA R$ 0,00 0 PORTE 3 ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES R$ 0,00 0 PORTE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR R$ 0,00 0 PORTE 2 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR R$ 0,00 0 PORTE 2 ANESTESIA REALIZADA PELO ANESTESIOLOGISTA EM ATOS MEDICOS QUE NAO TENHAM SEUS PORTES ESPECIALMENTE PREVISTOS OU PARA AS SITUACOES DE IMPERATIVO CLINICO R$ 0,00 0 PORTE ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 24,00 0 PORTE ECG DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 34,46 0 PORTE TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 118,75 0 PORTE 0 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 102,34 0 PORTE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 6,40 0 PORTE ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) R$ 199,20 0 PORTE MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL R$ 275,07 0 PORTE MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO R$ 261,47 0 PORTE MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES R$ 249,07 0 PORTE MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO R$ 286,12 0 PORTE MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO R$ 275,07 0 PORTE MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA R$ 224,91 0 PORTE PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL R$ 275,01 0 PORTE PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS R$ 276,74 0 PORTE PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS R$ 285,95 0 PORTE 0 84

85 PH-METRIA GÁSTRICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS R$ 345,92 0 PORTE PH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS R$ 117,00 0 PORTE ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ R$ 63,24 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) R$ 144,64 0 PORTE AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA R$ 183,80 0 PORTE AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO R$ 41,09 0 PORTE AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW R$ 70,45 0 PORTE AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO R$ 25,54 0 PORTE AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE R$ 25,54 0 PORTE AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) R$ 42,34 0 PORTE CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 60,19 0 PORTE DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO R$ 20,67 0 PORTE EEG DE ROTINA R$ 72,00 0 PORTE 0 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 103,61 0 PORTE EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 141,20 0 PORTE 0 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ HORAS) R$ 183,76 0 PORTE ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 78,86 0 PORTE ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR R$ 99,54 0 PORTE ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 99,54 0 PORTE ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) R$ 109,74 0 PORTE ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 99,48 0 PORTE ELETROGLOTOGRAFIA R$ 48,05 0 PORTE 0 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL R$ 195,12 0 PORTE ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII R$ 232,56 0 PORTE ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS R$ 232,56 0 PORTE ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII R$ 354,72 0 PORTE ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 33,60 0 PORTE ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL R$ 45,20 0 PORTE 0 85

86 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL R$ 345,28 0 PORTE 0 """EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)""" R$ 71,04 0 PORTE EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) R$ 161,30 0 PORTE EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 414,40 0 PORTE ESPECTROGRAFIA VOCAL R$ 63,24 0 PORTE GUSTOMETRIA R$ 13,44 0 PORTE IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA R$ 48,58 0 PORTE IMPEDANCIOMETRIA R$ 52,69 0 PORTE MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) R$ 17,67 0 PORTE OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO R$ 59,24 0 PORTE OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES R$ 59,24 0 PORTE PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR R$ 42,96 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) R$ 169,60 0 PORTE PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO R$ 14,27 0 PORTE POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) R$ 208,00 0 PORTE POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) R$ 395,20 0 PORTE POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 435,20 0 PORTE POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL R$ 454,40 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO - P300 R$ 141,30 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL R$ 147,68 0 PORTE 0 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS R$ 172,81 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 167,04 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) R$ 195,42 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) R$ 169,92 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) R$ 169,92 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) R$ 161,54 0 PORTE PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA R$ 18,23 0 PORTE REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR R$ 81,08 0 PORTE RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 75,44 0 PORTE TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA (UM OU MAIS MÚSCULOS) R$ 78,24 0 PORTE 0 86

87 TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 101,68 0 PORTE TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG R$ 304,00 0 PORTE VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA R$ 120,40 0 PORTE VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) R$ 137,21 0 PORTE AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL R$ 169,60 0 PORTE PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO R$ 9,00 0 PORTE ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ESPECIAIS R$ 104,50 0 PORTE POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGÊMEO R$ 117,00 0 PORTE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) R$ 189,60 0 PORTE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANO R$ 253,20 0 PORTE AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO R$ 71,09 0 PORTE CRONAXIMETRIA R$ 17,09 0 PORTE CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO R$ 19,06 0 PORTE 0 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA R$ 249,68 0 PORTE DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS R$ 17,09 0 PORTE DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES R$ 72,00 0 PORTE DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA R$ 72,00 0 PORTE MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO R$ 72,00 0 PORTE MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 8,40 0 PORTE MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 17,09 0 PORTE PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) R$ 79,19 0 PORTE RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA R$ 83,60 0 PORTE RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA R$ 83,60 0 PORTE ESPIROMETRIA R$ 83,60 0 PORTE AMNIOSCOPIA R$ 16,80 0 PORTE ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) R$ 21,32 0 PORTE BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 279,84 0 PORTE BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL R$ 242,24 0 PORTE CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA R$ 120,29 0 PORTE COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA R$ 654,96 0 PORTE 0 87

88 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 355,26 0 PORTE COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 568,41 0 PORTE ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 362,00 0 PORTE ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 362,00 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 248,82 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 386,69 0 PORTE ENTEROSCOPIA R$ 882,93 0 PORTE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 120,29 0 PORTE LAPAROSCOPIA R$ 475,94 0 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 132,57 0 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 74,00 0 PORTE VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 143,52 0 PORTE VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA R$ 138,84 0 PORTE VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 144,75 0 PORTE VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA R$ 138,84 0 PORTE VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 218,40 0 PORTE VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 199,20 0 PORTE VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 212,24 0 PORTE VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 173,24 0 PORTE URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 582,24 0 PORTE URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 291,44 0 PORTE AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) R$ 300,14 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA R$ 261,44 0 PORTE COLONOSCOPIA COM CROMOSCOPIA R$ 345,08 0 PORTE BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA R$ 335,50 0 PORTE ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA R$ 409,60 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 288,72 0 PORTE BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 505,14 0 PORTE BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO R$ 297,44 0 PORTE CECOSTOMIA R$ 456,42 0 PORTE CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO R$ 849,76 0 PORTE 0 88

89 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 253,44 0 PORTE COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 249,93 0 PORTE COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA R$ 282,80 0 PORTE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 940,56 0 PORTE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA R$ 391,20 0 PORTE COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM R$ 712,01 0 PORTE DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA R$ 600,02 0 PORTE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO R$ 430,80 0 PORTE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO R$ 338,24 0 PORTE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA R$ 263,12 1 PORTE DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 326,14 0 PORTE DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA R$ 355,34 0 PORTE DIVERTICULOTOMIA R$ 575,04 0 PORTE DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 505,14 0 PORTE ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA R$ 556,80 0 PORTE ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 398,14 0 PORTE ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 575,03 0 PORTE GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 282,63 0 PORTE HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 325,43 0 PORTE HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA R$ 325,43 0 PORTE HEMOSTASIAS DE CÓLON R$ 600,02 0 PORTE INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA R$ 290,02 0 PORTE INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO R$ 575,03 0 PORTE JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 997,33 0 PORTE LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA R$ 337,60 0 PORTE LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) R$ 218,40 0 PORTE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA R$ 320,40 0 PORTE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO) R$ 213,20 0 PORTE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) R$ 184,69 0 PORTE 0 89

90 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL R$ 143,52 0 PORTE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL R$ 207,92 0 PORTE LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 504,14 0 PORTE MUCOSECTOMIA R$ 647,74 0 PORTE NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA R$ 95,12 0 PORTE PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA R$ 798,56 0 PORTE PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA R$ 798,56 0 PORTE PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) R$ 849,76 0 PORTE PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO R$ 940,56 0 PORTE PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL R$ 275,13 0 PORTE POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) R$ 672,73 0 PORTE POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) R$ 504,14 0 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON R$ 518,69 0 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 407,37 0 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO R$ 263,12 0 PORTE RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA R$ 390,24 0 PORTE TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO R$ 282,63 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) R$ 289,23 0 PORTE TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA R$ 184,00 0 PORTE TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE R$ 475,44 0 PORTE URETROTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 160,75 0 PORTE COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 382,32 0 PORTE COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR R$ 443,93 0 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA R$ 135,71 0 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 146,17 0 PORTE COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA R$ 814,73 1 PORTE COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA R$ 672,73 0 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 82,40 0 PORTE 0 90

91 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA R$ 136,00 0 PORTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 288,72 0 PORTE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR R$ 861,20 1 PORTE METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO R$ 32,20 0 PORTE NUCLEOTIDASE R$ 17,77 0 PORTE ACETAMINOFEN R$ 32,20 0 PORTE ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS R$ 17,77 0 PORTE ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) R$ 20,97 0 PORTE ÁCIDO FÓLICO, DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS R$ 17,77 0 PORTE ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) R$ 7,00 0 PORTE ÁCIDO ORÓTICO R$ 440,55 0 PORTE ÁCIDO OXÁLICO R$ 20,97 0 PORTE ÁCIDO PIRÚVICO R$ 45,30 0 PORTE ÁCIDO SIÁLICO R$ 10,44 0 PORTE ÁCIDO ÚRICO R$ 3,80 0 PORTE ÁCIDO VALPRÓICO R$ 32,20 0 PORTE ÁCIDOS GRAXOS LIVRES R$ 32,20 0 PORTE ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 342,30 0 PORTE ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) R$ 294,01 0 PORTE ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 437,87 0 PORTE ALBUMINA R$ 3,80 0 PORTE ALDOLASE R$ 7,00 0 PORTE ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO R$ 11,32 0 PORTE ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA R$ 11,32 0 PORTE ALFA-2-MACROGLOBULINA R$ 11,32 0 PORTE ALUMÍNIO, DOSAGEM NO SORO R$ 32,20 0 PORTE AMILASE R$ 7,00 0 PORTE AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO R$ 190,40 0 PORTE AMIODARONA R$ 131,27 0 PORTE AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) R$ 32,20 0 PORTE AMÔNIA R$ 20,97 0 PORTE ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 109,59 0 PORTE 0 91

92 ANTIBIÓTICOS, DOSAGEM NO SORO, CADA R$ 32,20 0 PORTE APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) R$ 17,02 0 PORTE APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) R$ 17,02 0 PORTE BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) R$ 32,20 0 PORTE BETA-GLICURONIDASE R$ 19,42 0 PORTE BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) R$ 3,80 0 PORTE CÁLCIO R$ 3,80 0 PORTE CÁLCIO IÔNICO R$ 10,44 0 PORTE CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO R$ 5,27 0 PORTE CARBAMAZEPINA R$ 32,20 0 PORTE CAROTENO R$ 5,27 0 PORTE CERULOPLASMINA R$ 11,32 0 PORTE CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA R$ 48,15 0 PORTE CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 10,44 0 PORTE CLEARANCE DE CREATININA R$ 10,44 0 PORTE CLEARANCE DE FOSFATO R$ 10,44 0 PORTE CLEARANCE DE URÉIA R$ 10,44 0 PORTE CLOMIPRAMINA R$ 32,20 0 PORTE CLORO R$ 3,80 0 PORTE COBRE R$ 32,20 0 PORTE COLESTEROL (HDL) R$ 5,27 0 PORTE COLESTEROL (LDL) R$ 7,00 0 PORTE COLESTEROL TOTAL R$ 3,80 0 PORTE CREATINA R$ 7,00 0 PORTE CREATININA R$ 3,80 0 PORTE CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) R$ 10,44 0 PORTE CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA R$ 32,20 0 PORTE CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE R$ 20,97 0 PORTE CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) R$ 32,20 0 PORTE CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 17,77 0 PORTE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA R$ 7,00 0 PORTE DESIDROGENASE GLUTÂMICA R$ 7,00 0 PORTE 0 92

93 DESIDROGENASE LÁCTICA R$ 7,00 0 PORTE DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS R$ 32,20 0 PORTE BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) R$ 32,20 0 PORTE DIGITOXINA OU DIGOXINA R$ 32,20 0 PORTE ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 17,77 0 PORTE ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 17,77 0 PORTE ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 17,77 0 PORTE ENOLASE R$ 48,15 0 PORTE ETOSSUXIMIDA R$ 32,20 0 PORTE FENILALANINA, DOSAGEM R$ 10,19 0 PORTE FENITOÍNA R$ 32,20 0 PORTE FENOBARBITAL R$ 32,20 0 PORTE FERRO SÉRICO R$ 5,27 0 PORTE FORMALDEÍDO R$ 20,97 0 PORTE FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA R$ 7,00 0 PORTE FOSFATASE ÁCIDA TOTAL R$ 7,00 0 PORTE FOSFATASE ALCALINA R$ 7,00 0 PORTE FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS R$ 32,20 0 PORTE FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA R$ 32,20 0 PORTE FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL R$ 7,00 0 PORTE FOSFOLIPÍDIOS R$ 5,27 0 PORTE FÓSFORO R$ 3,80 0 PORTE FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 7,00 0 PORTE FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) R$ 7,00 0 PORTE FRUTOSE R$ 7,00 0 PORTE GALACTOSE R$ 14,16 0 PORTE GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, DOSAGEM R$ 178,93 0 PORTE GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE R$ 7,00 0 PORTE GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) R$ 17,77 0 PORTE 0 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) R$ 20,97 0 PORTE GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE R$ 5,52 0 PORTE 0 93

94 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3,80 0 PORTE GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) R$ 13,04 0 PORTE HAPTOGLOBINA R$ 11,32 0 PORTE HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) R$ 17,77 0 PORTE HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE R$ 10,44 0 PORTE HEXOSAMINIDASE A R$ 272,07 0 PORTE HIDROXIPROLINA R$ 20,97 0 PORTE HOMOCISTEÍNA R$ 32,20 0 PORTE IMIPRAMINA - DESIPRAMINA R$ 32,20 0 PORTE AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS R$ 32,20 0 PORTE ISONIAZIDA R$ 32,20 0 PORTE LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20,97 0 PORTE LIDOCAINA R$ 32,20 0 PORTE LIPASE R$ 7,00 0 PORTE LÍTIO R$ 5,27 0 PORTE MAGNÉSIO R$ 3,80 0 PORTE MIOGLOBINA, DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE OSMOLALIDADE R$ 10,19 0 PORTE OXCARBAZEPINA, DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE PIRUVATO QUINASE R$ 86,40 0 PORTE PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) R$ 20,41 0 PORTE POTÁSSIO R$ 3,80 0 PORTE PRÉ-ALBUMINA R$ 20,97 0 PORTE PRIMIDONA R$ 32,20 0 PORTE PROCAINAMIDA R$ 32,20 0 PORTE PROPANOLOL R$ 32,20 0 PORTE PROTEÍNAS TOTAIS R$ 3,80 0 PORTE PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA R$ 5,27 0 PORTE QUINIDINA R$ 32,20 0 PORTE RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) R$ 3,80 0 PORTE SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20,97 0 PORTE SÓDIO R$ 3,80 0 PORTE 0 94

95 SUCCINIL ACETONA R$ 279,67 0 PORTE TACROLIMUS R$ 153,84 0 PORTE TEOFILINA R$ 32,20 0 PORTE TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) R$ 28,53 0 PORTE TIROSINA R$ 32,20 0 PORTE TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) R$ 7,00 0 PORTE TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) R$ 7,00 0 PORTE TRANSFERRINA R$ 13,65 0 PORTE TRIAZOLAM R$ 48,15 0 PORTE TRIGLICERÍDEOS R$ 5,27 0 PORTE TRIMIPRAMINA R$ 32,20 0 PORTE TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) R$ 13,65 0 PORTE TROPONINA R$ 32,20 0 PORTE URÉIA R$ 3,80 0 PORTE UROBILINOGÊNIO R$ 3,80 0 PORTE VITAMINA A, DOSAGEM R$ 86,40 0 PORTE VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 86,40 0 PORTE XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 20,97 0 PORTE LIPÍDIOS TOTAIS R$ 6,82 0 PORTE MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20,97 0 PORTE MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA R$ 17,77 0 PORTE OCITOCINASE, DOSAGEM R$ 17,77 0 PORTE COLESTEROL (VLDL) R$ 7,00 0 PORTE TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS R$ 15,30 0 PORTE ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 32,20 0 PORTE IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO R$ 32,20 0 PORTE HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) R$ 32,20 0 PORTE LAMOTRIGINA R$ 261,09 0 PORTE 0 PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) R$ 32,20 0 PORTE PAPP-A R$ 96,57 0 PORTE PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP R$ 78,51 0 PORTE 0 95

96 """VITAMINA """"D"""" 25 HIDROXI, DOSAGEM (VITAMINA D3)""" R$ 17,33 0 PORTE ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO R$ 32,20 0 PORTE ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA R$ 32,20 0 PORTE ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA R$ 32,20 0 PORTE BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA [LABO] R$ 3,80 0 PORTE ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) R$ 13,65 0 PORTE ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS R$ 4,40 0 PORTE 0 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) R$ 15,54 0 PORTE GORDURA FECAL, DOSAGEM R$ 26,52 0 PORTE HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS R$ 6,64 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES R$ 4,40 0 PORTE LARVAS (FEZES), PESQUISA R$ 6,64 0 PORTE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 4,40 0 PORTE LEVEDURAS, PESQUISA R$ 4,40 0 PORTE PARASITOLÓGICO R$ 9,24 0 PORTE PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE R$ 9,24 0 PORTE SANGUE OCULTO, PESQUISA R$ 9,24 0 PORTE SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL R$ 9,24 0 PORTE SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES R$ 4,40 0 PORTE TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) R$ 4,40 0 PORTE ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL R$ 26,52 0 PORTE ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM R$ 4,40 0 PORTE GORDURA FECAL, PESQUISA DE R$ 4,11 0 PORTE SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLÓGICA R$ 26,10 0 PORTE OOGRAMA NAS FEZES R$ 7,92 0 PORTE ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA R$ 18,13 0 PORTE ANTICORPO ANTI A E B R$ 13,04 0 PORTE ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO R$ 41,38 0 PORTE ANTICORPOS IRREGULARES R$ 31,60 0 PORTE 0 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) R$ 8,37 0 PORTE 0 96

97 ANTITROMBINA III, DOSAGEM R$ 35,41 0 PORTE ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) R$ 142,01 0 PORTE CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) R$ 72,21 0 PORTE 0 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA R$ 13,80 0 PORTE COOMBS DIRETO R$ 6,13 0 PORTE 0 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION R$ 13,80 0 PORTE FALCIZAÇÃO, TESTE DE R$ 4,05 0 PORTE FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS R$ 48,88 0 PORTE FATOR II, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR IX, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR V, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR VIII, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) R$ 110,14 0 PORTE FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 110,14 0 PORTE FATOR X, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR XI, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR XII, DOSAGEM R$ 48,88 0 PORTE FATOR XIII, PESQUISA R$ 45,25 0 PORTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) R$ 31,60 0 PORTE FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM R$ 5,53 0 PORTE FILÁRIA, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA R$ 7,86 0 PORTE GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) R$ 6,13 0 PORTE HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) R$ 6,13 0 PORTE HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO R$ 6,13 0 PORTE HEMOGLOBINA, DOSAGEM R$ 6,13 0 PORTE 0 97

98 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) R$ 20,97 0 PORTE 0 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) R$ 8,44 0 PORTE HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) R$ 3,80 0 PORTE HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA R$ 11,28 0 PORTE LEUCÓCITOS, CONTAGEM R$ 6,13 0 PORTE META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 8,12 0 PORTE PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA R$ 54,06 0 PORTE PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM R$ 78,51 0 PORTE PLASMÓDIO, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO R$ 87,79 0 PORTE PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO R$ 48,88 0 PORTE PROTEÍNA C R$ 54,06 0 PORTE PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL R$ 78,51 0 PORTE PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO R$ 14,16 0 PORTE PROVA DO LAÇO R$ 2,68 0 PORTE RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE R$ 5,53 0 PORTE RETICULÓCITOS, CONTAGEM R$ 5,53 0 PORTE RETRAÇÃO DO COÁGULO R$ 2,68 0 PORTE RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM R$ 90,58 0 PORTE TEMPO DE COAGULAÇÃO R$ 2,68 0 PORTE TEMPO DE PROTROMBINA R$ 5,53 0 PORTE TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY R$ 20,20 0 PORTE TEMPO DE TROMBINA R$ 7,86 0 PORTE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA R$ 5,53 0 PORTE TRIPANOSSOMA, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE TROMBOELASTOGRAMA R$ 78,51 0 PORTE ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO R$ 148,06 0 PORTE FATOR VII R$ 48,88 0 PORTE FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL R$ 48,88 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) R$ 237,33 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) R$ 208,45 0 PORTE 0 98

99 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLÁSICA (*) R$ 471,82 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*) R$ 151,77 0 PORTE INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM R$ 113,50 0 PORTE INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM R$ 112,20 0 PORTE PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM R$ 145,72 0 PORTE CÉLULAS LE R$ 11,57 0 PORTE CONSUMO DE PROTROMBINA R$ 13,04 0 PORTE ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA R$ 10,03 0 PORTE ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) R$ 34,19 0 PORTE 0 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE) R$ 27,72 0 PORTE SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 4,77 0 PORTE COOMBS INDIRETO R$ 18,13 0 PORTE MIELOGRAMA R$ 48,88 0 PORTE DÍMERO D R$ 78,51 0 PORTE TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) R$ 2,68 0 PORTE 0 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) R$ 23,93 0 PORTE BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO R$ 87,79 0 PORTE LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO R$ 87,79 0 PORTE ALFA 1 ANTI TRIPSINA, FENOTIPAGEM R$ 37,07 0 PORTE ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE R$ 27,72 0 PORTE ,25-DIHIDROXI VITAMINA D R$ 52,01 0 PORTE CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA R$ 22,70 0 PORTE CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA R$ 16,37 0 PORTE CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) R$ 16,37 0 PORTE HIDROXIPREGNENOLONA R$ 106,34 0 PORTE ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA R$ 22,70 0 PORTE ÁCIDO HOMO VANÍLICO R$ 22,70 0 PORTE AMP CÍCLICO R$ 23,21 0 PORTE CORTISOL LIVRE R$ 22,45 0 PORTE 0 99

100 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) R$ 30,77 0 PORTE CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) R$ 113,90 0 PORTE DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO R$ 183,82 0 PORTE ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) R$ 52,01 0 PORTE ERITROPOIETINA R$ 52,01 0 PORTE GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO R$ 66,04 0 PORTE GLUCAGON, DOSAGEM R$ 39,24 0 PORTE HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) R$ 39,24 0 PORTE """IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO """"INSULIN-LIKE"""")""" R$ 52,01 0 PORTE N-TELOPEPTÍDEO R$ 66,04 0 PORTE PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) R$ 66,04 0 PORTE PREGNANDIOL R$ 16,37 0 PORTE PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61,23 0 PORTE PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61,23 0 PORTE PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 61,23 0 PORTE PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 60,27 0 PORTE PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) R$ 66,04 0 PORTE ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,62 0 PORTE PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) R$ 58,86 0 PORTE DESOXICORTICOSTERONA R$ 59,64 0 PORTE HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) R$ 16,12 0 PORTE HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) R$ 19,68 0 PORTE MACROPROLACTINA R$ 67,37 0 PORTE HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) R$ 59,64 0 PORTE ADENOVÍRUS, IGG R$ 17,62 0 PORTE ADENOVÍRUS, IGM R$ 24,18 0 PORTE ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) R$ 24,18 0 PORTE ANTI-ACTINA R$ 49,74 0 PORTE ANTI-DNA R$ 13,90 0 PORTE ANTI-JO1 R$ 17,62 0 PORTE ANTI-LA/SSB R$ 17,62 0 PORTE ANTI-LKM-1 R$ 28,14 0 PORTE 0 100

101 ANTI-RNP R$ 17,62 0 PORTE ANTI-RO/SSA R$ 17,62 0 PORTE ANTI-SM R$ 17,62 0 PORTE ANTICARDIOLIPINA - IGA R$ 24,18 0 PORTE ANTICARDIOLIPINA - IGG R$ 17,62 0 PORTE ANTICARDIOLIPINA - IGM R$ 24,18 0 PORTE ANTICENTRÔMERO R$ 11,57 0 PORTE ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) R$ 32,46 0 PORTE ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS R$ 28,14 0 PORTE ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) R$ 32,46 0 PORTE ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS R$ 13,30 0 PORTE ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM R$ 13,30 0 PORTE ANTICORTEX SUPRA-RENAL R$ 39,72 0 PORTE ANTIESCLERODERMA (SCL 70) R$ 17,62 0 PORTE ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA R$ 24,18 0 PORTE ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG R$ 17,62 0 PORTE ANTIMEMBRANA BASAL R$ 24,18 0 PORTE ANTIMICROSSOMAL R$ 24,18 0 PORTE ANTIMITOCONDRIA R$ 13,90 0 PORTE ANTIMITOCONDRIA, M2 R$ 21,33 0 PORTE ANTIMÚSCULO CARDÍACO R$ 17,62 0 PORTE ANTIMÚSCULO ESTRIADO R$ 17,62 0 PORTE ANTIMÚSCULO LISO R$ 17,62 0 PORTE ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C R$ 24,18 0 PORTE ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P R$ 24,18 0 PORTE ANTIPARIETAL R$ 17,62 0 PORTE ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA R$ 30,38 0 PORTE ASLO R$ 11,57 0 PORTE ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 21,33 0 PORTE AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA R$ 32,46 0 PORTE BETA-2-MICROGLOBULINA R$ 32,46 0 PORTE BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO R$ 14,16 0 PORTE 0 101

102 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17,62 0 PORTE BRUCELA - IGG R$ 17,62 0 PORTE BRUCELA - IGM R$ 21,33 0 PORTE C1Q R$ 32,46 0 PORTE C3 PROATIVADOR R$ 32,46 0 PORTE C3A (FATOR B) R$ 32,46 0 PORTE CAXUMBA, IGG R$ 46,89 0 PORTE CAXUMBA, IGM R$ 49,74 0 PORTE CHAGAS IGG R$ 17,62 0 PORTE CHAGAS IGM R$ 21,33 0 PORTE CHLAMYDIA - IGG R$ 21,33 0 PORTE CHLAMYDIA - IGM R$ 28,14 0 PORTE CISTICERCOSE, AC R$ 21,33 0 PORTE CITOMEGALOVÍRUS IGG R$ 17,36 0 PORTE CITOMEGALOVÍRUS IGM R$ 21,08 0 PORTE CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A R$ 24,18 0 PORTE COMPLEMENTO C2 R$ 32,46 0 PORTE COMPLEMENTO C3 R$ 13,65 0 PORTE COMPLEMENTO C4 R$ 13,65 0 PORTE COMPLEMENTO CH-100 R$ 13,90 0 PORTE COMPLEMENTO CH-50 R$ 11,32 0 PORTE CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA R$ 11,57 0 PORTE CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA R$ 7,00 0 PORTE CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) R$ 61,74 0 PORTE 0 """CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS """"IN VITRO"""" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED""" R$ 48,15 0 PORTE DENGUE - IGG E IGM (CADA) R$ 28,14 0 PORTE ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA R$ 74,07 0 PORTE EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 11,32 0 PORTE FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) R$ 11,57 0 PORTE FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO R$ 11,32 0 PORTE FILARIA SOROLOGIA R$ 17,62 0 PORTE 0 102

103 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA R$ 339,16 0 PORTE GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17,62 0 PORTE HELICOBACTER PYLORI - IGA R$ 122,97 0 PORTE HELICOBACTER PYLORI - IGG R$ 28,14 0 PORTE HELICOBACTER PYLORI - IGM R$ 32,46 0 PORTE HEPATITE A - HAV - IGG R$ 17,62 0 PORTE HEPATITE A - HAV - IGM R$ 21,33 0 PORTE HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) R$ 17,62 0 PORTE HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) R$ 21,33 0 PORTE HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) R$ 17,62 0 PORTE """HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO """"E"""")""" R$ 17,62 0 PORTE HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) R$ 17,62 0 PORTE HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) R$ 25,30 0 PORTE HEPATITE C - ANTI-HCV R$ 24,18 0 PORTE HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM R$ 32,46 0 PORTE HEPATITE C - IMUNOBLOT R$ 152,38 0 PORTE HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG R$ 39,72 0 PORTE HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM R$ 38,86 0 PORTE HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38,86 0 PORTE HERPES SIMPLES - IGG R$ 17,62 0 PORTE HERPES SIMPLES - IGM R$ 21,33 0 PORTE HERPES ZOSTER - IGG R$ 17,62 0 PORTE HERPES ZOSTER - IGM R$ 21,33 0 PORTE 0 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA R$ 7,25 0 PORTE HISTONA R$ 68,28 0 PORTE HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17,62 0 PORTE HIV - ANTÍGENO P24 R$ 48,15 0 PORTE HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 28,14 0 PORTE HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 32,46 0 PORTE HLA-DR R$ 211,88 0 PORTE HLA-DR+DQ R$ 227,95 0 PORTE 0 103

104 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) R$ 39,72 0 PORTE IGA R$ 11,32 0 PORTE IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,90 0 PORTE IGD R$ 24,18 0 PORTE IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA R$ 21,33 0 PORTE IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) R$ 17,62 0 PORTE IGE, TOTAL R$ 19,68 0 PORTE IGG R$ 11,32 0 PORTE IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) R$ 48,15 0 PORTE IGM R$ 11,32 0 PORTE IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) R$ 118,36 0 PORTE INIBIDOR DE C1 ESTERASE R$ 24,18 0 PORTE ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO R$ 6,99 0 PORTE LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) R$ 49,74 0 PORTE LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) R$ 17,62 0 PORTE LEPTOSPIROSE - IGG R$ 21,33 0 PORTE LEPTOSPIROSE - IGM R$ 24,18 0 PORTE LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO R$ 17,62 0 PORTE """LINFÓCITOS T """"HELPER"""" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO""" R$ 35,40 0 PORTE LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO R$ 35,40 0 PORTE LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17,62 0 PORTE LYME - IGG R$ 32,46 0 PORTE LYME - IGM R$ 32,46 0 PORTE MALÁRIA - IGG R$ 17,62 0 PORTE MALÁRIA - IGM R$ 21,33 0 PORTE MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG R$ 39,72 0 PORTE MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM R$ 48,15 0 PORTE MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG R$ 17,62 0 PORTE MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG R$ 21,33 0 PORTE MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM R$ 24,18 0 PORTE OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) R$ 66,69 0 PORTE 0 104

105 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) R$ 55,67 0 PORTE PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM R$ 380,33 0 PORTE PPD (TUBERCULINA), IDER R$ 7,25 0 PORTE REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG R$ 68,28 0 PORTE RUBÉOLA - IGG R$ 17,36 0 PORTE RUBÉOLA - IGM R$ 21,08 0 PORTE SCHISTOSOMOSE - IGG R$ 11,32 0 PORTE SCHISTOSOMOSE - IGM R$ 13,90 0 PORTE SÍFILIS - FTA-ABS-IGG R$ 11,32 0 PORTE SÍFILIS - FTA-ABS-IGM R$ 13,90 0 PORTE SÍFILIS - TPHA R$ 11,32 0 PORTE SÍFILIS - VDRL R$ 7,25 0 PORTE TOXOCARA CANNIS - IGG R$ 17,62 0 PORTE TOXOCARA CANNIS - IGM R$ 21,33 0 PORTE TOXOPLASMOSE IGG R$ 17,36 0 PORTE TOXOPLASMOSE IGM R$ 21,08 0 PORTE UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 6,99 0 PORTE VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG R$ 39,72 0 PORTE WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) R$ 7,25 0 PORTE WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) R$ 153,84 0 PORTE WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) R$ 153,84 0 PORTE ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) R$ 602,56 0 PORTE ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI R$ 82,24 0 PORTE CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO R$ 36,96 0 PORTE CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) R$ 22,96 0 PORTE COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A R$ 27,21 0 PORTE CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE R$ 17,62 0 PORTE DNCB - TESTE DE CONTATO R$ 32,20 0 PORTE FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) R$ 11,32 0 PORTE NBT ESTIMULADO R$ 31,70 0 PORTE SARAMPO - ANTICORPOS IGG R$ 17,62 0 PORTE SARAMPO - ANTICORPOS IGM R$ 21,33 0 PORTE 0 105

106 TOXOPLASMOSE - IGA R$ 21,33 0 PORTE VARICELA, IGG R$ 46,89 0 PORTE VARICELA, IGM R$ 49,74 0 PORTE VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA R$ 39,72 0 PORTE HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR R$ 152,38 0 PORTE SÍFILIS ANTICORPO TOTAL R$ 17,36 0 PORTE SÍFILIS IGM R$ 25,27 0 PORTE AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,62 0 PORTE AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,18 0 PORTE MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA R$ 17,62 0 PORTE PSITACOSE - IGG R$ 49,74 0 PORTE PSITACOSE - IGM R$ 63,14 0 PORTE PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA R$ 11,32 0 PORTE PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA R$ 21,08 0 PORTE ASLO, QUANTITATIVO R$ 21,13 0 PORTE PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 54,33 0 PORTE AMEBA, PESQUISA R$ 17,62 0 PORTE ANTI PNEUMOCOCCO R$ 136,00 0 PORTE ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA R$ 50,42 0 PORTE ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG R$ 63,90 0 PORTE ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR ACETILCOLINA R$ 351,96 0 PORTE ADENOSINA DE AMINASE (ADA) R$ 45,30 0 PORTE BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) R$ 11,57 0 PORTE CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA R$ 7,60 0 PORTE CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) R$ 34,19 0 PORTE CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) R$ 17,62 0 PORTE ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO R$ 21,94 0 PORTE H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) R$ 21,94 0 PORTE HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA) R$ 21,94 0 PORTE ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) R$ 21,94 0 PORTE 0 106

107 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉ R$ 85,56 0 PORTE 0 R$ 112,86 0 PORTE LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) R$ 85,56 0 PORTE PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO R$ 156,70 0 PORTE PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI R$ 85,56 0 PORTE 0 PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 90,66 0 PORTE PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 82,26 0 PORTE AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO R$ 990,11 0 PORTE ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE R$ 21,33 0 PORTE 0 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) R$ 31,34 0 PORTE 0 """ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO """"IN VITRO"""", VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO""" R$ 31,34 0 PORTE CLEMENTS, TESTE R$ 3,80 0 PORTE ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO R$ 3,80 0 PORTE FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) R$ 14,16 0 PORTE MATURIDADE PULMONAR FETAL R$ 32,20 0 PORTE 0 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) R$ 20,97 0 PORTE CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA R$ 8,11 0 PORTE RAGÓCITOS, PESQUISA R$ 4,05 0 PORTE 0 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT. R$ 20,97 0 PORTE 0 107

108 A FRESCO, EXAME R$ 6,99 0 PORTE ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS R$ 31,34 0 PORTE ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA R$ 24,69 0 PORTE B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS HOMOGENEIZAÇÃO) R$ 6,99 0 PORTE BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA R$ 6,99 0 PORTE CHLAMYDIA, CULTURA R$ 31,34 0 PORTE CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) R$ 39,37 0 PORTE CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE R$ 6,99 0 PORTE CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE R$ 6,99 0 PORTE CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA R$ 6,99 0 PORTE CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) R$ 22,09 0 PORTE CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS R$ 31,34 0 PORTE CULTURA PARA FUNGOS R$ 21,48 0 PORTE CULTURA PARA MYCOBACTERIUM R$ 21,48 0 PORTE 0 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A. R$ 31,34 0 PORTE CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA R$ 32,46 0 PORTE 0 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA) R$ 31,34 0 PORTE CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO R$ 56,79 0 PORTE CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA R$ 31,34 0 PORTE CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS R$ 17,62 0 PORTE ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO R$ 17,62 0 PORTE FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) R$ 6,99 0 PORTE HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) R$ 22,09 0 PORTE HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) R$ 31,34 0 PORTE HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) R$ 31,34 0 PORTE HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS R$ 49,74 0 PORTE HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) R$ 6,99 0 PORTE LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA R$ 6,99 0 PORTE 0 108

109 MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA R$ 56,79 0 PORTE PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE R$ 6,99 0 PORTE PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL R$ 17,62 0 PORTE ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA R$ 17,62 0 PORTE TREPONEMA (CAMPO ESCURO) R$ 6,99 0 PORTE CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL R$ 355,50 0 PORTE MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES R$ 6,99 0 PORTE SARCOPTES SCABEI, PESQUISA R$ 4,40 0 PORTE CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA R$ 289,81 0 PORTE CULTURA AUTOMATIZADA R$ 48,62 0 PORTE 0 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO R$ 24,69 0 PORTE ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO R$ 39,37 0 PORTE ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS R$ 50,21 0 PORTE PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS R$ 622,92 0 PORTE PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA R$ 17,62 0 PORTE PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA R$ 17,62 0 PORTE STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA QUALQUER MATERIAL R$ 22,09 0 PORTE TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS R$ 7,25 0 PORTE ANTIFUNGIGRAMA R$ 57,96 0 PORTE ANTIFUNGIGRAMA R$ 57,96 0 PORTE CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA VÁRIOS MATERIAIS R$ 34,02 0 PORTE CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VÁRIOS MATERIAIS R$ 19,80 0 PORTE CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) R$ 19,80 0 PORTE CULTURA EM LEITE MATERNO R$ 19,80 0 PORTE FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA R$ 91,50 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SOROLÓGICO/BIOQUÍMICO R$ 91,50 0 PORTE ÁCIDO CÍTRICO R$ 20,97 0 PORTE ÁCIDO HOMOGENTÍSICO R$ 10,44 0 PORTE ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 5,87 0 PORTE CÁLCULOS URINÁRIOS R$ 14,16 0 PORTE CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) R$ 20,97 0 PORTE 0 109

110 CISTINÚRIA, PESQUISA R$ 8,11 0 PORTE COPROPORFIRINA III R$ 14,16 0 PORTE CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA R$ 4,40 0 PORTE CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES R$ 27,98 0 PORTE DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) R$ 8,11 0 PORTE 0 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES) R$ 46,60 0 PORTE FRUTOSÚRIA, PESQUISA R$ 5,87 0 PORTE GALACTOSÚRIA, PESQUISA R$ 5,87 0 PORTE LIPÓIDES, PESQUISA R$ 4,66 0 PORTE MELANINA, PESQUISA R$ 5,87 0 PORTE METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE MICROALBUMINÚRIA R$ 17,77 0 PORTE PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO R$ 4,66 0 PORTE PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA R$ 4,66 0 PORTE PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA R$ 8,11 0 PORTE ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) R$ 8,11 0 PORTE UROPORFIRINAS, DOSAGEM R$ 4,40 0 PORTE ,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA R$ 20,97 0 PORTE CISTINA R$ 32,20 0 PORTE PORFOBILINOGÊNIO R$ 20,97 0 PORTE CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS R$ 8,78 0 PORTE ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO R$ 21,94 0 PORTE FENILCETONÚRIA, PESQUISA R$ 5,01 0 PORTE HISTIDINA, PESQUISA R$ 4,87 0 PORTE INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM R$ 34,19 0 PORTE MIOGLOBINA, PESQUISA R$ 32,20 0 PORTE OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO R$ 10,16 0 PORTE PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) R$ 4,87 0 PORTE TIROSINOSE, PESQUISA R$ 4,87 0 PORTE HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) R$ 8,11 0 PORTE SUBSTÂNCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) R$ 61,76 0 PORTE 0 110

111 TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP R$ 63,71 0 PORTE PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA R$ 33,00 0 PORTE CROMATINA SEXUAL, PESQUISA R$ 7,85 0 PORTE IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO R$ 32,20 0 PORTE MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS R$ 7,85 0 PORTE 0 PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ CISTINA) AMP-CÍCLICO R$ 66,69 0 PORTE 0 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE R$ 28,39 0 PORTE PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE R$ 27,62 0 PORTE 0 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) R$ 29,54 0 PORTE 0 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE) R$ 73,33 0 PORTE 0 """PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA """"C"""" REATIVA)""" R$ 61,69 0 PORTE 0 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMA PGT) R$ 49,14 0 PORTE 0 TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 48,95 0 PORTE 0 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 91,28 0 PORTE COLETA DE ESCARRO INDUZIDA R$ 43,54 0 PORTE ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM R$ 41,50 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE VERME R$ 9,24 0 PORTE ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS R$ 113,16 0 PORTE LAVADO GÁSTRICO, COLHEITA POR R$ 4,20 0 PORTE LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO R$ 61,90 0 PORTE ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 10,44 0 PORTE ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 16,65 0 PORTE ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) R$ 16,65 0 PORTE ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) R$ 14,16 0 PORTE 0 111

112 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) R$ 14,16 0 PORTE ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) R$ 16,65 0 PORTE ÁCIDO SALICÍLICO R$ 19,96 0 PORTE CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) R$ 8,98 0 PORTE CHUMBO R$ 27,02 0 PORTE COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) R$ 8,98 0 PORTE COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 14,16 0 PORTE ETANOL R$ 20,97 0 PORTE FENOL (PARA BENZENO, FENOL) R$ 16,65 0 PORTE FLÚOR (PARA FLUORETOS) R$ 14,16 0 PORTE FORMOLDEÍDO R$ 20,97 0 PORTE META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) R$ 8,98 0 PORTE METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) R$ 27,02 0 PORTE METANOL R$ 16,65 0 PORTE P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) R$ 16,15 0 PORTE PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 14,16 0 PORTE SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) R$ 7,25 0 PORTE TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) R$ 16,65 0 PORTE ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 292,28 0 PORTE CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE ZINCO R$ 32,20 0 PORTE SALICILATOS, PESQUISA R$ 10,07 0 PORTE METIL ETIL CETONA R$ 27,02 0 PORTE CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR R$ 174,73 0 PORTE CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA R$ 244,45 0 PORTE CROMOSSOMO PHILADELFIA R$ 282,12 0 PORTE FATOR V DE LAYDEN POR PCR R$ 246,70 0 PORTE FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO R$ 174,73 0 PORTE HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR R$ 246,70 0 PORTE HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR R$ 104,83 0 PORTE HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR R$ 289,81 0 PORTE 0 112

113 HEPATITE C - GENOTIPAGEM R$ 536,51 0 PORTE HIV - CARGA VIRAL PCR R$ 289,81 0 PORTE HIV - QUALITATIVO POR PCR R$ 104,83 0 PORTE HIV, GENOTIPAGEM R$ 579,62 0 PORTE HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR R$ 309,72 0 PORTE HTLV I / II POR PCR (CADA) R$ 289,81 0 PORTE MYCOBACTÉRIA PCR R$ 104,83 0 PORTE PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM R$ 169,66 0 PORTE X FRÁGIL POR PCR R$ 304,01 0 PORTE CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR R$ 211,88 0 PORTE CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA R$ 293,72 0 PORTE AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) R$ 104,83 0 PORTE PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 104,83 0 PORTE PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR R$ 104,83 0 PORTE RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) R$ 293,72 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 289,81 0 PORTE EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR R$ 155,70 0 PORTE HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA R$ 289,81 0 PORTE PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM R$ 579,62 0 PORTE HLA B27, FENOTIPAGEM R$ 150,00 0 PORTE HPV ONCOPROTEÍNAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA R$ 176,44 0 PORTE HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) R$ 137,18 0 PORTE CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA R$ 173,29 0 PORTE MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) R$ 104,83 0 PORTE ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 28,88 0 PORTE ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) R$ 39,24 0 PORTE ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) R$ 23,21 0 PORTE ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) R$ 57,94 0 PORTE ALDOSTERONA R$ 37,78 0 PORTE ALFA-FETOPROTEÍNA R$ 27,64 0 PORTE ANDROSTENEDIONA R$ 46,34 0 PORTE ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) R$ 66,04 0 PORTE 0 113

114 ANTICORPOS ANTIINSULINA R$ 24,18 0 PORTE ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 37,78 0 PORTE ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 25,30 0 PORTE ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) R$ 32,46 0 PORTE ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) R$ 30,67 0 PORTE ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) R$ 23,66 0 PORTE ANTI-TPO R$ 30,38 0 PORTE CALCITONINA R$ 67,37 0 PORTE CATECOLAMINAS R$ 19,66 0 PORTE COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) R$ 39,24 0 PORTE CORTISOL R$ 29,17 0 PORTE CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 22,45 0 PORTE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) R$ 37,78 0 PORTE DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 46,34 0 PORTE DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) CADA R$ 32,20 0 PORTE ESTRADIOL R$ 29,17 0 PORTE ESTRIOL R$ 37,78 0 PORTE ESTRONA R$ 37,78 0 PORTE FERRITINA R$ 20,22 0 PORTE FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) R$ 20,92 0 PORTE GASTRINA R$ 37,78 0 PORTE GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) R$ 52,01 0 PORTE GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 39,24 0 PORTE GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,12 0 PORTE HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) R$ 20,92 0 PORTE IMUNOGLOBULINA (IGE) R$ 19,93 0 PORTE ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 24,59 0 PORTE INSULINA R$ 20,92 0 PORTE MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA R$ 32,46 0 PORTE OSTEOCALCINA R$ 52,01 0 PORTE PEPTÍDEO C R$ 22,70 0 PORTE PROGESTERONA R$ 22,45 0 PORTE 0 114

115 PROLACTINA R$ 26,80 0 PORTE PTH R$ 66,04 0 PORTE RENINA R$ 52,02 0 PORTE SOMATOMEDINA C (IGF1) R$ 52,01 0 PORTE SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 29,14 0 PORTE T3 LIVRE R$ 22,45 0 PORTE T3 RETENÇÃO R$ 19,68 0 PORTE T3 REVERSO R$ 67,37 0 PORTE T4 LIVRE R$ 24,59 0 PORTE TESTOSTERONA LIVRE R$ 39,24 0 PORTE TESTOSTERONA TOTAL R$ 29,17 0 PORTE TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 19,68 0 PORTE TIREOGLOBULINA R$ 37,78 0 PORTE TIROXINA (T4) R$ 19,68 0 PORTE TRIIODOTIRONINA (T3) R$ 19,68 0 PORTE VASOPRESSINA (ADH) R$ 39,24 0 PORTE VITAMINA B12 R$ 17,02 0 PORTE AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) R$ 23,21 0 PORTE AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) R$ 23,21 0 PORTE DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM R$ 59,64 0 PORTE DOSAGEM DE ÁCIDO HIPÚRICO EM URINA R$ 14,16 0 PORTE GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON R$ 78,50 0 PORTE GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX R$ 16,12 0 PORTE HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH R$ 22,45 0 PORTE INSULINA LIVRE R$ 385,23 0 PORTE INSULINA TOTAL E LIVRE R$ 367,21 0 PORTE PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA R$ 20,92 0 PORTE TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA R$ 37,78 0 PORTE TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA R$ 67,37 0 PORTE TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA R$ 28,88 0 PORTE TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL R$ 52,02 0 PORTE TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORTISOL R$ 39,24 0 PORTE 0 115

116 TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH R$ 22,45 0 PORTE TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) R$ 22,70 0 PORTE TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH) R$ 22,45 0 PORTE TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) R$ 22,70 0 PORTE TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) R$ 22,45 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA CLÁSSICA R$ 136,10 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (2 DOSAGENS) R$ 50,73 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (3 DOSAGENS) R$ 101,91 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (4 DOSAGENS) R$ 68,82 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (5 DOSAGENS) R$ 136,10 0 PORTE CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) R$ 49,51 0 PORTE CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (6 DOSAGENS) R$ 93,08 0 PORTE METANEFRINAS URINÁRIA APÓS CLONIDINA R$ 72,73 0 PORTE PARATOMÔNIO, PROTEÍNA RELACIONADA, DOSAGEM R$ 340,21 0 PORTE PROTEÍNA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH), DOSAGEM R$ 33,50 0 PORTE RESTRIÇÃO HÍDRICA, TESTE R$ 27,23 0 PORTE 0 PROVA FUNCIONAL DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH SEM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM) R$ 49,56 0 PORTE CADEIA KAPPA LEVE LIVRE R$ 19,93 0 PORTE CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE R$ 19,93 0 PORTE FATOR X ATIVADO R$ 48,88 0 PORTE HEMÁCIAS, CONTAGEM R$ 10,59 0 PORTE HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS R$ 20,54 0 PORTE HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM R$ 4,05 0 PORTE HEMÓLISE R$ 6,00 0 PORTE MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE R$ 8,11 0 PORTE NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE R$ 6,13 0 PORTE PESQUISA HEMOGLOBINA H R$ 27,72 0 PORTE PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) R$ 617,93 0 PORTE PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS) R$ 731,91 0 PORTE TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA R$ 100,20 0 PORTE TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS R$ 8,37 0 PORTE 0 116

117 TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH R$ 120,56 0 PORTE ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND R$ 374,05 0 PORTE PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO R$ 168,00 0 PORTE CD 52 MARCADOR ISOLADO R$ 32,46 0 PORTE CD3, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 164,45 0 PORTE CD34, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 164,45 0 PORTE CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 841,46 0 PORTE ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA R$ 21,29 0 PORTE TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) R$ 28,88 0 PORTE TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS R$ 160,80 0 PORTE CROSS MATCH PLAQUETÁRIO R$ 154,60 0 PORTE FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 12,38 0 PORTE FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 16,34 0 PORTE FIBRINOGÊNIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA R$ 14,54 0 PORTE HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFÉRICO R$ 44,34 0 PORTE DEFICIÊNCIA DA MCAD R$ 91,28 0 PORTE DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPÁTICO R$ 571,97 0 PORTE EFEXOR, DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA R$ 57,96 0 PORTE HOMOCISTINA, PESQUISA DE R$ 19,31 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SOROLÓGICO/BIOQUÍMICO R$ 104,83 0 PORTE IMIPENEM, DOSAGEM R$ 87,08 0 PORTE ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE FERRO R$ 13,70 0 PORTE ITRACONAZOL R$ 32,20 0 PORTE LEVETIRACETAM, DOSAGEM R$ 220,88 0 PORTE MARCADORES CARDÍACOS DIAGNÓSTICOS R$ 255,96 0 PORTE NEURONTIN R$ 223,01 0 PORTE PAROXETINA, DOSAGEM R$ 439,31 0 PORTE PENICILINA, DOSAGEM R$ 45,73 0 PORTE PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS R$ 20,41 0 PORTE PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) R$ 45,73 0 PORTE SIROLIMUS, DOSAGEM R$ 231,13 0 PORTE 0 117

118 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) R$ 237,33 0 PORTE VIGABATRINA, DOSAGEM R$ 74,92 0 PORTE CEFALEXINA DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE CEFTRIAXONA DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE CLINDAMICINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE CLOBAZAM DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE CLONAZEPAN, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE CLOZAPINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA R$ 48,15 0 PORTE DISOPIRAMIDA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE DISSULFIRAM, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE DOXEPINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE FLUOXETINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE LORAZEPAM, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE MANGANES SÉRICO, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE MAPROTILINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE MIDAZOLAM, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE PIRIMETAMINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE SULFADIAZINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE SULFAPIRIDINA, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE SULFISOXAZOL, DOSAGEM R$ 48,15 0 PORTE SWELLING TEST R$ 31,09 0 PORTE VANCOMICINA, DOSAGEM R$ 45,73 0 PORTE ÁCIDO FITÂNICO R$ 1.459,11 0 PORTE ÁCIDO HIALURONICO R$ 217,40 0 PORTE IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM R$ 202,11 0 PORTE N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM R$ 141,68 0 PORTE N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM R$ 151,59 0 PORTE PENTACLOROFENOL, DOSAGEM R$ 122,84 0 PORTE 0 118

119 RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA R$ 267,05 0 PORTE ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE R$ 20,97 0 PORTE ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA R$ 20,97 0 PORTE CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) R$ 45,53 0 PORTE EVEROLIMUS, DOSAGEM R$ 35,49 0 PORTE ,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO R$ 89,15 0 PORTE ALFA FETOPROTEÍNA L3, LÍQUOR R$ 37,24 0 PORTE ALBUMINA, LÍQUOR R$ 16,13 0 PORTE ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLÁSMATICA R$ 65,69 0 PORTE ALFA L-IDURONASE, PLASMA R$ 49,27 0 PORTE BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA R$ 118,90 0 PORTE COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM R$ 32,20 0 PORTE ÍNDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA R$ 14,27 0 PORTE ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA R$ 15,26 0 PORTE ÍNDICE DE PROTEÍNA/CREATININA R$ 16,42 0 PORTE TRIPSINA, DOSAGEM R$ 25,51 0 PORTE ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM R$ 53,94 0 PORTE AMILOIDOSE - TTR R$ 453,24 0 PORTE ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR R$ 351,96 0 PORTE ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR R$ 431,76 0 PORTE C4D FRAGMENTO R$ 70,00 0 PORTE DIFTERIA, SOROLOGIA R$ 38,00 0 PORTE HEPATITE E - IGM/IGG R$ 799,95 0 PORTE HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) R$ 109,74 0 PORTE HLA LOCUS C R$ 131,41 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM T E B R$ 230,55 0 PORTE LYME PARA WESTERN BLOT R$ 32,46 0 PORTE NEUROPATIA MOTORA, PAINEL R$ 496,16 0 PORTE PESQUISA DE ADENOVIRUS R$ 39,72 0 PORTE TETANO, SOROLOGIA PARA R$ 282,10 0 PORTE ZAP-70 R$ 127,27 0 PORTE ANTICORPOS ANTIDIFTERIA R$ 501,63 0 PORTE 0 119

120 ANTICORPOS ANTITÉTANO R$ 67,27 0 PORTE TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE R$ 5,36 0 PORTE CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM R$ 24,91 0 PORTE COXSACKIE A9, ANTICORPOS IGM R$ 154,05 0 PORTE COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM R$ 143,32 0 PORTE EPSTEIN BARR VÍRUS ANTÍGENO PRECOCE, ANTICORPOS R$ 74,44 0 PORTE HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO) R$ 28,14 0 PORTE CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS R$ 190,00 0 PORTE ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA R$ 68,00 0 PORTE CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA, DOSAGEM, URINA R$ 24,91 0 PORTE HEPATITE E - ANTICORPOS IGG R$ 799,95 0 PORTE HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM R$ 799,95 0 PORTE HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE ALTA RESOLUÇÃO, SANGUE TOTAL R$ 227,95 0 PORTE DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) R$ 34,00 0 PORTE DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) R$ 34,00 0 PORTE TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) R$ 8,40 0 PORTE TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) R$ 170,40 0 PORTE 0 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 999,24 0 PORTE 0 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE R$ 960,84 0 PORTE SANGRIA TERAPÊUTICA R$ 37,58 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS R$ 59,09 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS R$ 72,62 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE R$ 30,29 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS R$ 50,16 0 PORTE UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO R$ 45,94 0 PORTE UNIDADE DE PLASMA R$ 44,30 0 PORTE UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 78,96 0 PORTE DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE R$ 164,36 0 PORTE DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ 6 UNIDADES R$ 194,47 0 PORTE IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS R$ 30,41 0 PORTE 0 120

121 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES R$ 194,47 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS R$ 865,82 0 PORTE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) R$ 50,16 0 PORTE 0 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA R$ 93,60 0 PORTE ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM R$ 16,10 0 PORTE APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO R$ 168,90 0 PORTE COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 432,48 0 PORTE COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 1.140,00 0 PORTE COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA R$ 260,67 0 PORTE COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE R$ 533,63 0 PORTE DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 160,80 0 PORTE DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 195,26 0 PORTE ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 6,41 0 PORTE ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 8,71 0 PORTE EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO R$ 170,40 0 PORTE FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO R$ 18,31 0 PORTE FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL TESTE R$ 28,87 0 PORTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE R$ 20,42 0 PORTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 17,54 0 PORTE GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH R$ 9,77 0 PORTE GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE R$ 19,08 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO R$ 47,30 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO R$ 41,16 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS R$ 38,38 0 PORTE IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS R$ 45,00 0 PORTE 0 121

122 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS R$ 41,16 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 164,45 0 PORTE IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 482,40 0 PORTE NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114,79 0 PORTE NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163,66 0 PORTE NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114,79 0 PORTE NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163,66 0 PORTE OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ 170,40 0 PORTE OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 164,30 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE R$ 9,96 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B R$ 4,78 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS R$ 14,28 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE R$ 15,24 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO R$ 17,45 0 PORTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO R$ 8,52 0 PORTE PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE R$ 23,88 0 PORTE PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE R$ 33,77 0 PORTE PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA R$ 10,15 0 PORTE PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE R$ 13,32 0 PORTE S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 29,74 0 PORTE S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 42,12 0 PORTE S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 14,28 0 PORTE S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 20,04 0 PORTE S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 13,90 0 PORTE S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 20,33 0 PORTE S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 30,31 0 PORTE S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 42,89 0 PORTE S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 28,20 0 PORTE S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 35,40 0 PORTE 0 122

123 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 7,94 0 PORTE S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 15,24 0 PORTE S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 14,38 0 PORTE S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 20,14 0 PORTE S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 12,26 0 PORTE S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 17,16 0 PORTE S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 9,58 0 PORTE S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 14,57 0 PORTE S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 2,95 0 PORTE S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 5,64 0 PORTE S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 7,56 0 PORTE S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 10,15 0 PORTE S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 11,11 0 PORTE S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 15,14 0 PORTE S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 12,94 0 PORTE S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 18,22 0 PORTE TESTE DE COOMBS DIRETO R$ 8,52 0 PORTE TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE R$ 5,93 0 PORTE TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 34,15 0 PORTE TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 34,15 0 PORTE TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS R$ 465,48 0 PORTE TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR R$ 220,68 0 PORTE TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO R$ 69,38 0 PORTE TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO) R$ 599,88 0 PORTE TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B R$ 271,36 0 PORTE 0 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO) R$ 341,35 0 PORTE TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS R$ 110,38 0 PORTE TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA R$ 37,32 0 PORTE 0 123

124 TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS) R$ 192,84 0 PORTE TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO R$ 182,09 0 PORTE TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA R$ 182,09 0 PORTE 0 """TMO - TRATAMENTO """"IN VITRO"""" DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)""" R$ 16,80 0 PORTE 0 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5,74 0 PORTE TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,14 0 PORTE TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA R$ 170,40 0 PORTE NAT/HBV - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114,79 0 PORTE NAT/HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163,66 0 PORTE ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS R$ 4.432,74 0 PORTE DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR R$ 6,20 0 PORTE DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 1.211,60 0 PORTE DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA R$ 66,96 0 PORTE DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 287,33 0 PORTE 0 EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA R$ 18,29 0 PORTE 0 IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS R$ 62,42 0 PORTE 0 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA R$ 21,67 0 PORTE 0 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) R$ 6,20 0 PORTE TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 380,01 0 PORTE AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL R$ 170,40 0 PORTE ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE R$ 244,45 0 PORTE 0 124

125 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE R$ 599,88 0 PORTE AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE R$ 599,88 0 PORTE AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRANSPLANTE R$ 599,88 0 PORTE 0 COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO R$ 1.140,00 0 PORTE CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 31,34 0 PORTE CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ALOGÊNICO R$ 31,34 0 PORTE DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR R$ 170,40 0 PORTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE R$ 244,45 0 PORTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE R$ 244,45 0 PORTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS TRANSPLANTE R$ 244,45 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE 0 QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 6,13 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 6,13 0 PORTE SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR R$ 184,00 0 PORTE VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 0 PORTE VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO R$ 160,80 0 PORTE 0 125

126 VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO R$ 160,80 0 PORTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) E KELL R$ 21,93 0 PORTE PROVA DE COMPATIBILIDADE PARA TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS (MAIPA) R$ 21,93 0 PORTE CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS R$ 350,48 0 PORTE CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS R$ 257,15 0 PORTE CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 320,67 0 PORTE CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 267,90 0 PORTE CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 185,66 0 PORTE CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL R$ 245,05 0 PORTE CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS R$ 264,91 0 PORTE CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X R$ 262,60 0 PORTE CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) R$ 364,01 0 PORTE CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA R$ 267,90 0 PORTE CROMATINA X OU Y R$ 34,44 0 PORTE CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO R$ 330,48 0 PORTE CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA R$ 295,31 0 PORTE ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR (GDX) R$ 137,05 0 PORTE FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA R$ 177,08 0 PORTE LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS R$ 329,56 0 PORTE 0 LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) R$ 229,18 0 PORTE SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) R$ 229,18 0 PORTE 0 ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) R$ 228,94 0 PORTE PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 208,94 0 PORTE 0 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50 CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO R$ 649,60 0 PORTE CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE) R$ 341,35 0 PORTE CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA R$ 304,01 0 PORTE HER2 CISH PARA AMPLIFICAÇÃO GÊNICA EM TUMOR DE MAMA R$ 304,01 0 PORTE "TRANSLOCAÇÃO PML/RARA T(15;17) FISH EM MEDULA ÓSSEA" R$ 208,94 0 PORTE 0 126

127 "TRANSLOCAÇÃO PML/RARA T(15;17) FISH EM SANGUE PERIFÉRICO" R$ 208,94 0 PORTE HIBRIDIZAÇÃO IN SITU PELA PRATA OU CROMOGÊNICA (CISH) - HISTOQUÍMICA R$ 304,01 0 PORTE 0 MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA R$ 54,19 0 PORTE 0 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES) R$ 50,33 0 PORTE DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO R$ 16,56 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA) R$ 381,20 2 PORTE 5 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA) R$ 237,20 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 133,14 0 PORTE 0 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 69,15 0 PORTE 0 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) R$ 135,59 0 PORTE ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 133,67 0 PORTE 0 R$ 119,16 0 PORTE 0 R$ 198,31 0 PORTE 0 R$ 119,19 0 PORTE 0 127

128 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 175,59 0 PORTE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 20,69 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO R$ 1.608,43 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 2.008,37 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 1.848,43 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 1.848,43 0 PORTE RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E OUTRAS DOENÇAS R$ 808,37 0 PORTE 0 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) R$ 1.485,20 0 PORTE DEFEITOS CONGÊNITOS DA GLICOLIZAÇÃO - FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA R$ 267,05 0 PORTE ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 191,47 0 PORTE 0 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) R$ 153,51 0 PORTE ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 287,26 0 PORTE ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA R$ 71,74 0 PORTE ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 238,86 0 PORTE ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 238,86 0 PORTE EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA R$ 404,26 0 PORTE 0 EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.) POR AMOSTRA R$ 35,43 0 PORTE ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 200,26 0 PORTE 0 PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA PARA ESTABILIZAÇÃO DO ÁCIDO NUCLÉICO, POR AMOSTRA R$ 80,02 0 PORTE 0 EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA R$ 278,38 0 PORTE 0 128

129 AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA R$ 471,34 0 PORTE ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 358,45 0 PORTE ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 358,45 0 PORTE PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA R$ 278,38 0 PORTE 0 SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA R$ 353,65 0 PORTE RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DESNATURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA R$ 358,45 0 PORTE COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MOLECULAR, POR AMOSTRA R$ 163,18 0 PORTE INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GENÉTICA, POR AMOSTRA R$ 287,98 0 PORTE 0 DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA R$ 1.447,20 0 PORTE 0 TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR R$ 1,80 0 PORTE 0 CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 1.447,20 0 PORTE TRANSLOCAÇÃO AML1-ETO T(8,21) POR PCR R$ 108,90 0 PORTE ANÁLISE DA MUTAÇÃO IGVH-CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBULINA R$ 313,76 0 PORTE CCR-5, PESQUISA DE MUTAÇÃO POR PCR R$ 131,04 0 PORTE CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR R$ 260,42 0 PORTE CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR R$ 1.447,20 0 PORTE DISTROFIA MIOTONICA, ANÁLISE POR DNA R$ 313,76 0 PORTE DISAUTONOMIA FAMILIAR, ANÁLISE POR DNA R$ 313,76 0 PORTE NEUROFIBROMATOSE TIPO 1, ESTUDO MOLECULAR R$ 313,76 0 PORTE JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES POR PCR R$ 512,37 0 PORTE 0 129

130 CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORE R$ 816,15 0 PORTE HEMOFILIA A, ANÁLISE DO DNA R$ 697,37 0 PORTE HEMOFILIA B, ANÁLISE DO DNA R$ 843,12 0 PORTE HIPOLACTASIA, ANÁLISE MOLECULAR R$ 313,76 0 PORTE HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO GENE RECEPTOR R$ 898,84 0 PORTE HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO MOLECULAR DO GENE R$ 569,22 0 PORTE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA, TIPO 1, SANGUE TOTAL R$ 1.544,01 0 PORTE HEMOCROMATOSE, ANÁLISE POR PCR R$ 131,04 0 PORTE PRADER-WILLI/ANGELMAN, SÍNDROME, DIAGNÓSTICO R$ 517,86 0 PORTE PROP1, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 313,76 0 PORTE PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 1.118,49 0 PORTE REARRANJO 8Q24 FISH (MEDULA ÓSSEA) R$ 313,76 0 PORTE REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE) R$ 313,76 0 PORTE REARRANJO BCL6 3Q27 (NHL) FISH R$ 313,76 0 PORTE REARRANJO GÊNICO CÉLULAS B POR PCR R$ 313,76 0 PORTE REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR R$ 313,76 0 PORTE REARRANJO GÊNICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR R$ 280,36 0 PORTE SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 898,84 0 PORTE "TRANSLOCAÇÃO 4;14 FISH (IGH/FGFR3)" R$ 1.342,54 0 PORTE C KIT ANÁLISE MUTACIONAL R$ 313,76 0 PORTE CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE R$ 777,73 0 PORTE DETECÇÃO DE DEL/DUPL NO GENE MLH1 MSH2 R$ 131,04 0 PORTE DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MLH1 MSH2 R$ 131,04 0 PORTE DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MSH6 R$ 131,04 0 PORTE FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR PCR (CADA) R$ 131,04 0 PORTE ATROFIA MUSCULAR E BULBAR (KENNEDY), POR PCR R$ 518,77 0 PORTE MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANÁLISE DA MUTAÇÃO R$ 131,04 0 PORTE FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR ELETROFORESE CAPILAR (CADA) R$ 154,84 0 PORTE DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR R$ 131,04 0 PORTE PESQUISA DEA MUTAÇÃO 35DELG DA CONEXINA R$ 131,04 0 PORTE ATROFIA DENTATO-RUBRO-PALIDO-LUYSIANA, DRPLA, SANGUE TOTAL R$ 676,52 0 PORTE DETECÇÃO DE NIEMANN PICK TIPO CC R$ 110,66 0 PORTE 0 130

131 EGFR, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 380,01 0 PORTE K-RAS, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 104,50 0 PORTE BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 104,50 0 PORTE 0 NRAS PCR OU SEQUENCIAMENTO DE SANGER PARA MUTAÇÕES NOS ÉXONS 2, 3 E 4 DO GENE, NO TUMOR R$ 104,50 0 PORTE 0 SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) - GENES ISOLADOS, PAINÉIS E GRANDES REGIÕES GENÔMICAS (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICAÇÃO E SEQUENCIAMENTO) R$ 200,26 0 PORTE "REARRANJO PML/RARA T(15;17) RQ-PCR (QUANTITATIVO EM TEMPO REAL)" R$ 208,94 0 PORTE MUTAÇÃO FAMILIAL ESPECÍFICA - PCR DO LOCCUS IDENTIFICADO R$ 104,50 0 PORTE MUTAÇÃO FAMILIAL ESPECÍFICA - SEQUENCIAMENTO DE SANGER DO LOCCUS IDENTIFICADO R$ 104,50 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 162,88 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA R$ 129,28 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 218,56 0 PORTE MICROSCOPIA ELETRÔNICA R$ 498,00 0 PORTE 0 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 33,60 0 PORTE 0 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 93,60 0 PORTE 0 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 33,60 0 PORTE 0 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 93,60 0 PORTE """PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES """"IMPRINT"""" E """"CELL BLOCK""""""" R$ 46,00 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS R$ 53,38 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA R$ 23,00 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO R$ 39,60 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS R$ 169,20 0 PORTE 0 131

132 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA R$ 16,80 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES) R$ 417,20 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA R$ 219,20 0 PORTE 0 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO R$ 116,80 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES R$ 89,92 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA R$ 116,80 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS R$ 53,38 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA R$ 103,52 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA R$ 213,76 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5 R$ 53,38 0 PORTE COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO R$ 26,69 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA R$ 417,20 0 PORTE """PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO """"IN SITU""""""" R$ 417,20 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA R$ 195,60 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) R$ 85,68 0 PORTE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO R$ 40,80 0 PORTE CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER MATERIAL R$ 65,38 0 PORTE CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO R$ 65,38 0 PORTE CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO R$ 65,38 0 PORTE CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL R$ 65,38 0 PORTE CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS R$ 65,38 0 PORTE DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS R$ 247,15 0 PORTE IMPRINT DE GÂNGLIO R$ 53,38 0 PORTE IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA R$ 53,38 0 PORTE AP BIÓSPIA MÚLTIPLAS (ATÉ 6 ÁREAS) R$ 104,50 0 PORTE AP BIÓPSIA MÚTLIPLAS (DE 7 A 10 ÁREAS) R$ 313,76 0 PORTE INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA R$ 812,11 0 PORTE 0 132

133 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 87,14 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) R$ 224,11 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA R$ 616,15 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) R$ 204,55 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO R$ 261,53 0 PORTE CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO R$ 233,43 0 PORTE CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO R$ 166,97 0 PORTE FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 96,46 0 PORTE """QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" DA DIREITA PARA A ESQUERDA""" R$ 175,37 0 PORTE """QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" PERIFÉRICO""" R$ 187,70 0 PORTE VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 173,26 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 261,49 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO R$ 261,49 0 PORTE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRIDO, ASSOCIADA À DOBUTAMINA R$ 553,67 0 PORTE CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 161,32 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO R$ 155,73 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 221,43 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA R$ 194,09 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA R$ 367,27 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 115,99 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 90,64 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) R$ 90,85 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 170,22 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 109,40 0 PORTE FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) R$ 71,11 0 PORTE CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATINA COM LUTÉCIO R$ 313,76 0 PORTE CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) R$ 166,32 0 PORTE CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) R$ 153,83 0 PORTE CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) R$ 119,88 0 PORTE CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES R$ 272,84 0 PORTE CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) R$ 420,54 0 PORTE TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE R$ 106,82 0 PORTE 0 133

134 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 79,68 0 PORTE TESTE DO PERCLORATO R$ 82,95 0 PORTE CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM METAIODOBENZILGUANDINA - IODO-123 R$ 511,45 0 PORTE CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI MARCADA COM TECNÉCIO - 99M R$ 589,75 0 PORTE CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA R$ 173,81 0 PORTE CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO R$ 251,44 0 PORTE CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 148,10 0 PORTE CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 139,05 0 PORTE CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA R$ 164,96 0 PORTE CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA R$ 145,38 0 PORTE DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 42,57 0 PORTE DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 42,57 0 PORTE RENOGRAMA R$ 81,00 0 PORTE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) R$ 100,49 0 PORTE DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO R$ 74,33 0 PORTE DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS R$ 51,24 0 PORTE DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 27,48 0 PORTE DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 27,48 0 PORTE TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) R$ 27,48 0 PORTE CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 184,57 0 PORTE FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO R$ 58,02 0 PORTE CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 122,27 0 PORTE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL R$ 211,57 0 PORTE CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 390,29 0 PORTE CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA R$ 390,29 0 PORTE FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL R$ 66,44 0 PORTE MIELOCINTILOGRAFIA R$ 220,64 0 PORTE VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA R$ 220,64 0 PORTE CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA R$ 251,01 0 PORTE CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 R$ 285,67 0 PORTE CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 238,83 0 PORTE CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 318,88 0 PORTE 0 134

135 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 289,88 0 PORTE DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS R$ 191,33 0 PORTE DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS R$ 350,93 0 PORTE DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA R$ 338,00 0 PORTE LINFOCINTILOGRAFIA R$ 124,87 0 PORTE QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 171,18 0 PORTE PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 1.436,24 0 PORTE CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 79,58 0 PORTE CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 150,44 0 PORTE CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 133,79 0 PORTE SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA R$ 44,12 0 PORTE TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) R$ 276,03 0 PORTE TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 114,46 0 PORTE TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 328,01 0 PORTE TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) R$ 131,16 0 PORTE TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) R$ 131,16 0 PORTE TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90) R$ 184,17 0 PORTE TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153) R$ 184,17 0 PORTE TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS R$ 324,77 0 PORTE CONTROLE APÓS TERAPIA COM LUTÉCIO R$ 313,76 0 PORTE IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) R$ 277,39 0 PORTE CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS R$ 27,89 0 PORTE CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS R$ 30,91 0 PORTE CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS R$ 40,03 0 PORTE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 41,31 0 PORTE ÓRBITAS - BILATERAL R$ 31,03 0 PORTE SEIOS DA FACE R$ 29,15 0 PORTE SELA TÚRCICA R$ 27,95 0 PORTE MAXILAR INFERIOR R$ 27,95 0 PORTE OSSOS DA FACE R$ 31,03 0 PORTE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES R$ 29,15 0 PORTE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL R$ 31,03 0 PORTE 0 135

136 ADENÓIDES OU CAVUM R$ 25,98 0 PORTE PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) R$ 28,51 0 PORTE ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 24,45 0 PORTE RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL R$ 11,28 0 PORTE RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 12,14 0 PORTE PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE R$ 55,15 0 PORTE INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE R$ 10,99 0 PORTE COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS R$ 27,67 0 PORTE COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS R$ 38,51 0 PORTE COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS R$ 30,24 0 PORTE COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS R$ 40,75 0 PORTE COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS R$ 30,24 0 PORTE COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS R$ 40,75 0 PORTE SACRO-COCCIX R$ 29,37 0 PORTE COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE R$ 39,31 0 PORTE COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) R$ 52,46 0 PORTE PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) R$ 93,55 0 PORTE INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA R$ 10,11 0 PORTE ESTERNO R$ 29,38 0 PORTE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR R$ 27,67 0 PORTE COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 29,38 0 PORTE CLAVÍCULA R$ 27,89 0 PORTE OMOPLATA OU ESCÁPULA R$ 29,38 0 PORTE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR R$ 26,81 0 PORTE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) R$ 26,81 0 PORTE BRAÇO R$ 27,89 0 PORTE COTOVELO R$ 25,98 0 PORTE ANTEBRAÇO R$ 27,06 0 PORTE PUNHO R$ 27,71 0 PORTE MÃO OU QUIRODÁCTILO R$ 25,98 0 PORTE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 25,54 0 PORTE INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR R$ 10,70 0 PORTE 0 136

137 RX - ESCAFÓIDE R$ 35,64 0 PORTE BACIA R$ 27,28 0 PORTE ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS R$ 28,50 0 PORTE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) R$ 28,98 0 PORTE COXA R$ 29,38 0 PORTE JOELHO R$ 27,06 0 PORTE PATELA R$ 28,98 0 PORTE PERNA R$ 28,51 0 PORTE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) R$ 25,98 0 PORTE PÉ OU PODODÁCTILO R$ 27,06 0 PORTE CALCÂNEO R$ 25,98 0 PORTE ESCANOMETRIA R$ 28,11 0 PORTE PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES R$ 38,98 0 PORTE INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR R$ 10,70 0 PORTE TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA R$ 23,69 0 PORTE TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS R$ 28,13 0 PORTE TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS R$ 28,51 0 PORTE TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS R$ 38,06 0 PORTE CORAÇÃO E VASOS DA BASE R$ 38,06 0 PORTE PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE R$ 64,03 0 PORTE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) R$ 28,54 0 PORTE DEGLUTOGRAMA R$ 76,64 0 PORTE VIDEODEGLUTOGRAMA R$ 112,93 0 PORTE ESÔFAGO R$ 52,67 0 PORTE ESTÔMAGO E DUODENO R$ 82,69 0 PORTE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 103,02 0 PORTE TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 88,26 0 PORTE ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE R$ 93,15 0 PORTE CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 114,75 0 PORTE DEFECOGRAMA R$ 101,24 0 PORTE COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 55,78 0 PORTE COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) R$ 53,15 0 PORTE 0 137

138 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 34,20 0 PORTE RX TRÂNSITO COLÔNICO R$ 86,66 0 PORTE RX - VIDEODEFECOGRAMA R$ 252,50 0 PORTE UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL R$ 88,66 0 PORTE PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 61,92 0 PORTE UROGRAFIA VENOSA MINUTADA R$ 90,56 0 PORTE UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA R$ 100,74 0 PORTE URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO R$ 86,87 0 PORTE URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) R$ 115,17 0 PORTE TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 50,16 0 PORTE RX - PÊNIS R$ 52,48 0 PORTE RX - URETROCISTOGRAFIA RETRÓGADA R$ 187,15 0 PORTE ABDOME SIMPLES R$ 27,28 0 PORTE ABDOME AGUDO R$ 42,00 0 PORTE MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL R$ 80,10 0 PORTE MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 115,81 0 PORTE AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA R$ 28,70 0 PORTE 0 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR IMAGEM - POR MAMA (JÁ INCLUI EXAME DE BASE) R$ 160,22 0 PORTE 0 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 147,27 0 PORTE 0 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA R$ 246,85 0 PORTE MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US R$ 394,43 0 PORTE RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) R$ 230,46 0 PORTE DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 100,32 0 PORTE DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUNA E FÊMUR) R$ 152,00 0 PORTE DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO R$ 131,02 0 PORTE MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) R$ 120,94 0 PORTE PLANIGRAFIA DE OSSO R$ 49,97 0 PORTE 0 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 133,73 0 PORTE 0 138

139 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 127,39 0 PORTE 0 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 127,39 0 PORTE 0 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR RM (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 133,73 0 PORTE 0 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 0 PORTE 0 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 0 PORTE 0 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 0 PORTE 0 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 220,35 0 PORTE 0 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 214,02 0 PORTE 0 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 220,35 0 PORTE MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 367,94 0 PORTE MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 361,60 0 PORTE DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 79,42 0 PORTE SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 72,05 0 PORTE HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 80,14 0 PORTE ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA R$ 80,14 0 PORTE FISTULOGRAFIA R$ 54,43 0 PORTE COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 127,48 0 PORTE COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 77,80 0 PORTE DACRIOCISTOGRAFIA R$ 71,18 0 PORTE 0 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE) R$ 73,60 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170,40 0 PORTE 0 139

140 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE 0 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE 0 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE 0 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) R$ 153,96 0 PORTE TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL R$ 375,09 0 PORTE 0 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) R$ 297,30 0 PORTE RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 74,82 0 PORTE RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) R$ 75,54 0 PORTE AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR R$ 196,09 0 PORTE ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO R$ 180,09 0 PORTE ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO R$ 325,70 0 PORTE ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO R$ 311,00 0 PORTE ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO R$ 354,52 0 PORTE ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO R$ 132,42 0 PORTE ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE R$ 132,89 0 PORTE FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL R$ 178,85 0 PORTE FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL R$ 315,15 0 PORTE PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 353,89 0 PORTE ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA R$ 305,55 0 PORTE LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 228,44 0 PORTE CAVERNOSOGRAFIA R$ 144,62 0 PORTE FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 169,42 0 PORTE 0 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM R$ 409,60 1 PORTE 5 140

141 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA R$ 306,00 0 PORTE ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO R$ 572,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO R$ 597,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO R$ 505,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO R$ 572,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO R$ 597,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO R$ 597,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA R$ 556,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO R$ 434,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI R$ 718,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA R$ 366,74 1 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL R$ 505,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO R$ 760,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO R$ 597,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO R$ 597,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VCI R$ 556,80 1 PORTE COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH R$ 128,00 1 PORTE COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP R$ 409,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO R$ 718,80 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO R$ 492,90 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO R$ 597,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA R$ 451,34 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO R$ 718,80 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO R$ 391,20 0 PORTE 5 141

142 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO R$ 391,20 0 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 462,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT RENAL R$ 647,60 1 PORTE COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL R$ 409,60 1 PORTE COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 434,80 1 PORTE COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR R$ 141,37 0 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL R$ 369,68 1 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO R$ 276,80 1 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO R$ 256,00 1 PORTE ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX R$ 434,80 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL R$ 158,00 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX R$ 170,40 0 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC R$ 170,40 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA ABDOMINAL R$ 184,00 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR R$ 213,20 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL R$ 140,40 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA R$ 234,00 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PÉLVICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA R$ 234,00 0 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR - POR VASO R$ 834,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO VASCULAR - POR VASO R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE R$ 307,90 1 PORTE 5 142

143 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS R$ 462,40 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA R$ 307,90 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO R$ 347,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO R$ 462,40 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO R$ 391,20 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES R$ 347,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO R$ 391,20 1 PORTE TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 158,00 0 PORTE GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 256,00 1 PORTE COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 256,00 1 PORTE ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO R$ 256,00 1 PORTE CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 276,80 1 PORTE NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 256,00 1 PORTE PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 124,46 0 PORTE EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 434,80 1 PORTE QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO R$ 276,80 1 PORTE 5 143

144 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO R$ 369,68 1 PORTE QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL R$ 362,00 1 PORTE TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL R$ 597,60 1 PORTE 7 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) R$ 597,60 1 PORTE 5 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) R$ 597,60 1 PORTE TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA R$ 462,40 1 PORTE TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP R$ 718,80 1 PORTE TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA R$ 718,80 1 PORTE TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP R$ 647,60 1 PORTE TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO R$ 556,80 1 PORTE 3 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA R$ 556,80 1 PORTE TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS R$ 597,60 1 PORTE REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE R$ 597,60 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 462,40 1 PORTE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) R$ 434,80 1 PORTE DISCOGRAFIA R$ 128,00 0 PORTE LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US R$ 409,60 0 PORTE SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) R$ 107,20 0 PORTE PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US R$ 107,20 0 PORTE MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) R$ 93,60 0 PORTE ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC OU RM R$ 256,00 3 PORTE GLOBO OCULAR - BILATERAL R$ 72,44 0 PORTE GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL R$ 152,90 0 PORTE GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) R$ 72,44 0 PORTE TORÁCICO EXTRACARDÍACO R$ 49,99 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO R$ 202,18 0 PORTE 0 144

145 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA R$ 443,78 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 335,38 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES R$ 187,20 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 335,38 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 216,98 0 PORTE MAMAS R$ 72,44 0 PORTE ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) R$ 123,78 0 PORTE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) R$ 86,58 0 PORTE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) R$ 98,09 0 PORTE APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) R$ 76,49 0 PORTE APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA) R$ 105,83 0 PORTE ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) R$ 77,94 0 PORTE ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) R$ 80,18 0 PORTE DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO R$ 55,20 0 PORTE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO) R$ 60,75 0 PORTE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO) R$ 60,75 0 PORTE ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 72,44 0 PORTE OBSTÉTRICA R$ 53,67 0 PORTE OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO R$ 123,95 0 PORTE OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL R$ 123,42 0 PORTE OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA R$ 134,49 0 PORTE OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO R$ 36,87 0 PORTE OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO R$ 76,40 0 PORTE OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) R$ 143,87 0 PORTE TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) R$ 72,43 0 PORTE 0 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) R$ 147,23 0 PORTE PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) R$ 110,33 0 PORTE DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA R$ 153,77 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) R$ 186,75 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) R$ 231,78 0 PORTE 0 145

146 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA R$ 149,46 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS R$ 186,50 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS R$ 186,50 0 PORTE 0 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) R$ 163,37 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA R$ 186,50 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR R$ 186,50 0 PORTE DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO R$ 205,08 0 PORTE DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL R$ 215,06 0 PORTE DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL R$ 274,18 0 PORTE DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL R$ 249,70 0 PORTE DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL R$ 238,52 0 PORTE OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 134,49 0 PORTE DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO) R$ 143,49 0 PORTE ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR R$ 133,98 0 PORTE ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR R$ 97,60 0 PORTE DOPPLER CONVENCIONAL ÓRGÃO/ESTRUTURA ISOLADA R$ 146,50 0 PORTE ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTAÇÃO MÚLTIPLA R$ 177,47 0 PORTE ULTRASSOM COM DOPPLER ABDÔME TOTAL E PELVE FEMININO R$ 302,82 0 PORTE DOPPLER TRANSCRANIANO R$ 237,60 0 PORTE US - CRÂNIO PARA CRIANÇA R$ 52,48 0 PORTE US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE DO SINCRONISMO CARDÍACO R$ 427,29 0 PORTE US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - ARTÉRIAS R$ 141,10 0 PORTE US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - CARÓTIDAS R$ 141,10 0 PORTE US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER TECIDUAL PARA RESSINCRONIZAÇÃO R$ 117,00 0 PORTE US - ECODOPPLER DE CARÓTIDAS R$ 141,10 0 PORTE US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO R$ 342,76 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓGICO COM CONTRASTE R$ 524,76 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO R$ 545,16 0 PORTE US - PEÇA CIRÚGICA R$ 83,04 0 PORTE US - TRANSRETAL RADIAL R$ 121,30 0 PORTE US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 77,94 0 PORTE 0 146

147 US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) R$ 81,49 0 PORTE OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 112,00 0 PORTE OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA R$ 209,28 0 PORTE PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS R$ 184,84 0 PORTE PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS R$ 265,79 0 PORTE INTRA-OPERATÓRIO R$ 185,98 0 PORTE DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO R$ 263,30 0 PORTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA) R$ 128,00 0 PORTE 0 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR R$ 33,60 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170,40 0 PORTE 0 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO R$ 209,78 0 PORTE CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS R$ 267,82 0 PORTE MASTÓIDES OU ORELHAS R$ 288,45 0 PORTE FACE OU SEIOS DA FACE R$ 298,00 0 PORTE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES R$ 298,00 0 PORTE DENTAL (DENTASCAN) R$ 252,62 0 PORTE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) R$ 308,45 0 PORTE TÓRAX R$ 308,45 0 PORTE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) R$ 466,72 0 PORTE ABDOME SUPERIOR R$ 308,45 0 PORTE PELVE OU BACIA R$ 288,45 0 PORTE COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 244,34 0 PORTE COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL R$ 66,29 0 PORTE 0 ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PÉ) - UNILATERAL R$ 288,45 0 PORTE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ) R$ 288,45 0 PORTE 0 147

148 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA R$ 322,05 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL R$ 322,05 0 PORTE TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 566,06 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA R$ 309,49 0 PORTE TC - MANDÍBULA R$ 300,53 0 PORTE TC - MAXILAR R$ 300,53 0 PORTE TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTÁXICA R$ ,36 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR R$ 318,45 0 PORTE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR R$ 318,45 0 PORTE TC PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO R$ 340,68 0 PORTE TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO R$ 28,75 0 PORTE PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170,40 0 PORTE TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 73,60 0 PORTE ARTRO-TC R$ 372,85 0 PORTE CRÂNIO (ENCÉFALO) R$ 560,70 0 PORTE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) R$ 560,70 0 PORTE BASE DO CRÂNIO R$ 560,70 0 PORTE PERFUSÃO CEREBRAL POR RM R$ 182,94 0 PORTE 0 148

149 ESPECTROSCOPIA POR RM R$ 195,10 0 PORTE ÓRBITA BILATERAL R$ 560,70 0 PORTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL R$ 560,70 0 PORTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) R$ 560,70 0 PORTE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) R$ 547,10 0 PORTE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) R$ 560,70 0 PORTE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) R$ 594,69 0 PORTE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL R$ 594,69 0 PORTE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE R$ 623,49 0 PORTE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA R$ 679,55 0 PORTE MAMA (UNILATERAL) R$ 560,70 0 PORTE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) R$ 594,69 0 PORTE PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) R$ 560,70 0 PORTE FETAL R$ 594,69 0 PORTE PÊNIS R$ 547,10 0 PORTE BOLSA ESCROTAL R$ 547,10 0 PORTE COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR R$ 560,70 0 PORTE FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 152,54 0 PORTE 0 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) R$ 594,69 0 PORTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) R$ 560,70 0 PORTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) R$ 560,70 0 PORTE BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) R$ 560,70 0 PORTE COXA (UNILATERAL) R$ 560,70 0 PORTE PERNA (UNILATERAL) R$ 560,70 0 PORTE PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO R$ 560,70 0 PORTE ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 560,70 0 PORTE 0 ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA R$ 594,69 0 PORTE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL R$ 594,69 0 PORTE 0 149

150 HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) R$ 560,70 0 PORTE RM - PLANEJAMENTO R$ 134,00 0 PORTE RM - MAMA (BILATERAL) R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM VENOSA PULMONAR R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM VENOSA DE PELVE R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 560,70 0 PORTE ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO R$ 560,70 0 PORTE RM PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO R$ 667,81 0 PORTE ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO R$ 594,69 0 PORTE BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO R$ 25,68 0 PORTE RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO R$ 9.125,73 0 PORTE RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO R$ ,27 0 PORTE 0 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO R$ ,65 0 PORTE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR TRATAMENTO R$ ,82 0 PORTE 0 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO R$ ,65 0 PORTE 0 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO R$ 59,86 0 PORTE 0 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS POR CAMPO R$ 57,17 0 PORTE RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO R$ 30,48 0 PORTE RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO R$ 3.458,38 0 PORTE 0 150

151 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO R$ 290,85 0 PORTE RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO R$ ,65 0 PORTE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 7.057,79 0 PORTE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUBSEQUENTE R$ 364,08 0 PORTE RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO R$ 25,68 0 PORTE SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) R$ 71,86 0 PORTE COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA R$ 200,61 0 PORTE FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE R$ 25,68 0 PORTE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 304,19 0 PORTE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 1.128,50 0 PORTE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 193,79 0 PORTE SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 264,45 0 PORTE SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 207,62 0 PORTE 0 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 155,07 0 PORTE SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO R$ 147,01 0 PORTE SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO R$ 437,47 0 PORTE BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932,37 0 PORTE BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 0 PORTE BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932,37 0 PORTE BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 0 PORTE 0 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO R$ 9.234,88 0 PORTE 0 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO R$ 2.296,78 0 PORTE BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932,37 0 PORTE 0 151

152 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 0 PORTE BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO R$ 1.314,40 0 PORTE 0 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 0 PORTE 0 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO R$ 9.234,88 0 PORTE BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932,37 0 PORTE FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À PARTE R$ 25,68 0 PORTE COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO R$ 437,47 0 PORTE COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO R$ 437,47 0 PORTE PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 304,19 0 PORTE PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 1.128,50 0 PORTE PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 193,79 0 PORTE SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 246,45 0 PORTE ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 114,21 0 PORTE ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR R$ 218,46 0 PORTE AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR R$ 17,57 0 PORTE BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME R$ 16,00 0 PORTE BIÓPSIA DO VILO CORIAL R$ 93,60 0 PORTE CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME R$ 26,40 0 PORTE CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR R$ 22,67 0 PORTE CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 70,65 0 PORTE COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL R$ 8,40 0 PORTE COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) R$ 51,89 0 PORTE CORDOCENTESE R$ 93,60 0 PORTE CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR R$ 42,39 0 PORTE DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 8,40 0 PORTE 0 152

153 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA R$ 22,67 0 PORTE ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR R$ 57,41 0 PORTE ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) R$ 10,90 0 PORTE AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER)- MONOCULAR R$ 50,96 0 PORTE EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL R$ 16,80 0 PORTE EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR R$ 18,14 0 PORTE EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA R$ 8,40 0 PORTE EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) R$ 8,40 0 PORTE FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 8,40 0 PORTE GONIOSCOPIA - BINOCULAR R$ 20,26 0 PORTE MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR R$ 36,77 0 PORTE MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR R$ 87,78 0 PORTE OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR R$ 19,20 0 PORTE PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) R$ 29,04 0 PORTE POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR R$ 16,43 0 PORTE RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR R$ 40,13 0 PORTE TONOMETRIA - BINOCULAR R$ 21,60 0 PORTE TRICOGRAMA R$ 25,20 0 PORTE URODINÂMICA COMPLETA R$ 242,26 0 PORTE UROFLUXOMETRIA R$ 38,45 0 PORTE VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR R$ 83,20 0 PORTE VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) R$ 51,89 0 PORTE CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R$ 73,60 0 PORTE COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO) R$ 4,20 0 PORTE BIOMICROSCOPIA DE FUNDO R$ 20,00 0 PORTE FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR R$ 9,00 0 PORTE GLARE (BAT) - BINOCULAR R$ 37,25 0 PORTE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL R$ 183,80 0 PORTE TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) R$ 25,20 0 PORTE EXAME NEURO OFTALMLÓGICO R$ 56,50 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA EM SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO R$ 335,50 0 PORTE 3 153

154 COLPOSCOPIA ANAL R$ 71,89 0 PORTE COLPOSCOPIA POR VÍDEO R$ 70,44 0 PORTE VULVOSCOPIA POR VÍDEO R$ 70,44 0 PORTE 0 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO) R$ 34,99 0 PORTE 0 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECÂNICO (DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS) R$ 25,20 0 PORTE PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA R$ 80,40 0 PORTE PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) R$ 26,16 0 PORTE PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) R$ 26,16 0 PORTE TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) R$ 8,40 0 PORTE TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 124,32 0 PORTE TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) R$ 33,60 0 PORTE TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL R$ 28,26 0 PORTE TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 42,62 0 PORTE TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA R$ 42,62 0 PORTE 0 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO R$ 42,39 0 PORTE TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA R$ 33,60 0 PORTE TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) R$ 52,60 0 PORTE TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) R$ 198,74 0 PORTE TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL R$ 22,42 0 PORTE TESTE DE HUHNER R$ 14,13 0 PORTE TESTE DE MITSUDA R$ 8,40 0 PORTE TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA R$ 72,32 0 PORTE TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR R$ 20,00 0 PORTE TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO R$ 124,32 0 PORTE TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR R$ 17,64 0 PORTE TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA R$ 20,86 0 PORTE TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS R$ 25,20 0 PORTE TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS R$ 25,20 0 PORTE 0 154

155 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS R$ 25,20 0 PORTE TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS R$ 25,20 0 PORTE TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 53,60 0 PORTE TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 2,10 0 PORTE TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 93,60 0 PORTE TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 2,52 0 PORTE TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) R$ 16,80 0 PORTE TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 101,68 0 PORTE TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 38,20 0 PORTE TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 120,19 0 PORTE OXIMETRIA NÃO INVASIVA R$ 20,72 0 PORTE TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX R$ 25,20 0 PORTE TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS R$ 25,20 0 PORTE REPERTORIZAÇÃO R$ 8,40 0 PORTE TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL R$ 8,40 0 PORTE TESTE DE HEALD R$ 11,17 0 PORTE TESTES CUTÂNEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) R$ 53,60 0 PORTE TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 45,20 0 PORTE BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR R$ 56,52 0 PORTE CAVERNOSOMETRIA R$ 25,20 0 PORTE DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS R$ 37,25 0 PORTE INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) R$ 54,80 0 PORTE INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO R$ 16,80 0 PORTE INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO R$ 16,80 0 PORTE INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO R$ 102,34 0 PORTE INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) R$ 25,20 0 PORTE PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR R$ 38,59 0 PORTE 0 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE:PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO) R$ 8,40 0 PORTE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR R$ 158,08 0 PORTE PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO R$ 45,35 0 PORTE 0 155

156 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 268,40 0 PORTE OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL R$ 17,77 0 PORTE OXIMETRIA VENOSA, PERFIL R$ 17,77 0 PORTE PRESSÃO ARTERIAL PENIANA R$ 24,00 0 PORTE SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL R$ 53,60 0 PORTE CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 53,60 0 PORTE CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 53,60 0 PORTE SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 53,60 0 PORTE SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 53,60 0 PORTE SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ÓRTESES, PRÓTESES E ADAPTAÇÕES R$ 53,60 0 PORTE CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA R$ 45,20 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 11,39 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO R$ 6,93 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 12,38 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 12,38 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS R$ 11,88 0 PORTE SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO R$ 8,91 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM RECUPERAÇÃO DE TECIDOS R$ 9,90 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO METABÓLICAS R$ 14,36 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR R$ 4,95 0 PORTE CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA R$ 45,20 0 PORTE 0 156

157 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 11,39 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO R$ 6,93 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 12,38 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 12,38 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS R$ 11,88 0 PORTE SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO R$ 8,91 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM RECUPERAÇÃO DE TECIDOS R$ 9,90 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO METABÓLICAS R$ 14,36 0 PORTE 0 SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR R$ 4,95 0 PORTE CONSULTA EM PSICOLOGIA R$ 53,60 0 PORTE SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO R$ 53,60 0 PORTE ENFERMAGEM HOSPITALAR R$ 313,76 0 PORTE CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA R$ 30,92 0 PORTE CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA R$ 30,92 0 PORTE CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 30,92 0 PORTE SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA R$ 30,92 0 PORTE SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 30,92 0 PORTE ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AOS PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR R$ 30,92 0 PORTE AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL POR FONOAUDIÓLOGO R$ 52,92 0 PORTE CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA R$ 18,01 0 PORTE 0 157

158 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE INDEPENDENTE OU COM DEPENDÊNCIA PARCIAL, COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 33,55 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE DEPENDENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 33,55 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO METABÓLICAS R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO METABÓLICAS R$ 30,38 0 PORTE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE INDEPENDENTE OU COM DEPENDÊNCIA PARCIAL, COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE DEPENDENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO COM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA. R$ 30,38 0 PORTE 0 R$ 30,38 0 PORTE 0 R$ 30,38 0 PORTE 0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO SEM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA R$ 30,38 0 PORTE EMG NÃO INVASIVO R$ 71,04 0 PORTE 0 VENTILOMETRIA (INCLUINDO CAPACIDADE VITAL, CAPACIDADE INSPIRATORIA, VOLUME MINUTO, VOLUME CORRENTE E TODOS ÍNDICES DERIVADOS DESTAS AVALIAÇÕES) R$ 33,55 0 PORTE 0 ANÁLISE ELETROTERAPÊUTICA NÃO INVASIVA, IDENTIFICAÇÃO DE PONTO MOTOR, CRONAXIMETRIA, REOBASE, ACOMODAÇÃO E CURVA I/T - POR SEGMENTO OU MEMBRO R$ 33,55 0 PORTE 0 158

159 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO SEM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA. ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO COM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA. ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA PARCIAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA TOTAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA PARCIAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA TOTAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 33,55 0 PORTE 0 R$ 33,55 0 PORTE 0 R$ 33,55 0 PORTE 0 R$ 33,55 0 PORTE 0 R$ 33,55 0 PORTE 0 R$ 33,55 0 PORTE TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL R$ 30,92 0 PORTE TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EM GRUPO R$ 21,44 0 PORTE TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL R$ 31,36 0 PORTE TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO R$ 31,36 0 PORTE 0 159