TABELA DE PARA TUSS LIFE EMPRESARIAL SAÚDE VERSÃO 2013

Transcrição

1 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) NÃO Em domicílio SIM Em pronto socorro NÃO Visita hospitalar (paciente internado) NÃO Atendimento ao recém nascido em berçário NÃO Atendimento ao recém nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) NÃO Atendimento ao recém nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) NÃO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) NÃO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas por paciente) NÃO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas por paciente) NÃO Transporte extra hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora a partir do deslocamento do médico SIM SIM Transporte extra hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional até o retorno do médico à base SIM SIM Transporte extra hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora a partir do deslocamento do médico SIM Transporte extra hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional SIM Acompanhamento médico para transporte intra hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco NÃO Aconselhamento genético SIM SIM Atendimento ao familiar do adolescente SIM SIM Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM SIM Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) SIM Junta Médica (três ou mais profissionais) destina se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução por profissional SIM Junta Médica pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº SIM SIM Perícia médica SIM Acompanhamento clínico ambulatorial pós transplante renal por avaliação SIM SIM Análise da proporcionalidade cineantropométrica SIM Avaliação nutricional (inclui consulta) SIM Avaliação nutricional pré e pós cirurgia bariátrica (inclui consulta) SIM Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) SIM Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria SIM Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática SIM Controle anti doping (por período de 2 horas) durante competições SIM Controle anti doping (por período de 2 horas) fora de competições SIM Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas SIM Pulsoterapia (por sessão) SIM SIM Rejeição de enxerto renal tratamento ambulatorial avaliação clínica diária SIM SIM Teste e adaptação de lente de contato (sessão) binocular SIM Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca passo ou sincronizador ou desfibrilador SIM Holter de 24 horas 2 ou mais canais analógico SIM Holter de 24 horas 3 canais digital SIM Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) SIM Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) SIM Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) SIM Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) SIM Tilt teste SIM SIM Sistema Holter 12 horas 1 canal SIM Sistema Holter 12 horas 2 ou mais canais SIM Sistema Holter 24 horas 1 canal SIM Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição não contínua SIM Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) binocular SIM Amputação bilateral (preparação do coto) SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 1 de 117

2 Amputação bilateral (treinamento protético) SIM Amputação unilateral (preparação do coto) SIM Amputação unilateral (treinamento protético) SIM Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós operatório de condições cirúrgicas SIM Ataxias SIM Atendimento fisiátrico no pré e pós operatório de pacientes para prevenção de seqüelas SIM Atendimento fisiátrico no pré e pós parto SIM Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica SIM Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) por sessão SIM Biofeedback com EMG SIM SIM Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) por membro ou segmento corporal SIM SIM Confecção de órteses em material termo sensível (por unidade) SIM SIM Confecção de prótese imediata SIM SIM Confecção de prótese provisória SIM SIM Desvios posturais da coluna vertebral SIM SIM Disfunção vésico uretral SIM Distrofia simpático reflexa SIM Distúrbios circulatórios artério venosos e linfáticos SIM SIM Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM SIM Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) por sessão coletiva SIM Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) por sessão individual SIM Hemiparesia SIM Hemiplegia SIM Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM Hipo ou agenesia de membros SIM Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) SIM SIM Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) SIM SIM Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM Manipulação vertebral SIM Miopatias SIM Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória SIM Paciente em pós operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas SIM Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa SIM Pacientes com doenças neuro músculo esqueléticas com envolvimento tegumentar SIM Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM Paralisia cerebral SIM Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM Paraparesia/tetraparesia SIM Paraplegia e tetraplegia SIM Parkinson SIM Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM Patologia osteomioarticular em um membro SIM Patologia osteomioarticular em um membro SIM Patologia osteomioarticular em um membro SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 2 de 117

3 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna SIM Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna SIM Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna SIM Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária SIM Recuperação funcional pós operatória ou por imobilização da patologia vertebral SIM Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) SIM Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) SIM Processos inflamatórios pélvicos SIM Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 sessão individual SIM Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 sessão coletiva SIM Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 sessão individual SIM Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 sessão coletiva SIM Queimados seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) SIM Reabilitação de paciente com endoprótese SIM Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM SIM Reabilitação perineal com biofeedback SIM SIM Recuperação funcional de distúrbios crânio faciais SIM SIM Recuperação funcional de distúrbios crânio faciais SIM SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro SIM Recuperação funcional pós operatória ou pós imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro SIM Retardo do desenvolvimento psicomotor SIM Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais SIM Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) SIM Sinusites SIM Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) SIM Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) SIM Exercícios de pleóptica SIM Actinoterapia (por sessão) SIM Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC) exclusive o alérgeno planejamento técnico para SIM SIM Cateterismo vesical em retenção urinária NÃO Cauterização química vesical SIM SIM Cerumen remoção (bilateral) SIM Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM Curativos em geral com anestesia, exceto queimados SIM SIM Curativo de extremidades de origem vascular SIM SIM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados SIM SIM Dilatação uretral (sessão) SIM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 3 de 117

4 Imunoterapia específica 30 dias planejamento técnico SIM Imunoterapia inespecífica 30 dias planejamento técnico SIM SIM Instilação vesical ou uretral SIM SIM Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia SIM Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) SIM SIM Sessão de psicoterapia de casal SIM Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIM Sessão de psicoterapia individual SIM Sessão de psicoterapia infantil SIM Terapia inalatória por nebulização NÃO Terapia inalatória por nebulização NÃO Terapia inalatória por nebulização NÃO Terapia inalatória por nebulização NÃO Terapia oncológica com altas doses planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com altas doses planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com altas doses por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com altas doses por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal por procedimento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica planejamento e 1º dia de tratamento SIM SIM Terapia oncológica por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Terapia oncológica por dia subseqüente de tratamento SIM SIM Curativo de ouvido (cada) SIM SIM Curativo oftalmológico NÃO Bota de Unna confecção NÃO Cateterismo de canais ejaculadores SIM Massagem prostática SIM Pneumoperitônio (por sessão) SIM Pneumotórax artificial SIM Perícia forense, por psiquiatra forense SIM Perícia psiquiátrica administrativa SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 4 de 117

5 DE PARA CBHPM AUTORIZAÇÃO MÉDICA Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós operatório até 15 dias) SIM SIM Acompanhamento peroperatório NÃO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) SIM SIM Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) máximo de 4 horas SIM SIM Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) SIM Rejeição de enxerto renal tratamento internado avaliação clínica diária por visita NÃO Transplante duplo rim pâncreas acompanhamento clínico (pós operatório até 15 dias) SIM Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM SIM Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM SIM Assistência cardiológica no pós operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) NÃO Avaliação clínica diária enteral NÃO Avaliação clínica diária parenteral NÃO Avaliação clínica diária parenteral e enteral NÃO Cardiotocografia anteparto NÃO Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa NÃO Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) NÃO Monitorização neurofisiológica intra operatória SIM SIM Potencial evocado intra operatório monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM SIM Potencial evocado intra operatório monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM SIM Monitorização da pressão intracraniana (por dia) NÃO Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica NÃO Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais por sessão SIM SIM Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM SIM Pacientes em pós operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM SIM Cardioversão elétrica de emergência NÃO Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência NÃO Priapismo tratamento não cirúrgico SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra corpórea SIM SIM Terapia oncológica com aplicação intra arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra corpórea SIM SIM Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM Alopecia parcial exérese e sutura SIM Alopecia parcial rotação de retalho SIM Alopecia parcial rotação múltipla de retalhos SIM Apêndice pré auricular ressecção SIM SIM Autonomização de retalho por estágio SIM SIM Biópsia escrotal SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM SIM Biópsia de unha SIM SIM Calosidade e/ou mal perfurante desbastamento (por lesão) SIM Calosidade e/ou mal perfurante desbastamento (por lesão) SIM Calosidade e/ou mal perfurante desbastamento (por lesão) SIM Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM RELATÓRIO MÉDICO* * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 5 de 117

6 Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM SIM Cirurgia micrográfica de Mohs SIM SIM Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM SIM Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM SIM Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM SIM Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM SIM Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes SIM SIM Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) SIM SIM Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) SIM SIM Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores SIM Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas SIM SIM Curativo de queimaduras por unidade topográfica (UT) ambulatorial SIM SIM Curativo de queimaduras por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM SIM Curativo especial sob anestesia por unidade topográfica (UT) SIM SIM Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) SIM SIM Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) SIM Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) SIM Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM Dermolipectomia para correção de abdome em avental SIM SIM Desbridamento cirúrgico por unidade topográfica (UT) SIM SIM Desbridamento cirúrgico por unidade topográfica (UT) SIM SIM Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) SIM Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) SIM Enxerto cartilaginoso SIM SIM Enxerto composto SIM SIM Enxerto composto SIM SIM Enxerto de mucosa SIM SIM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM SIM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM SIM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM SIM Enxerto de pele múltiplo por unidade topográfica (UT) SIM SIM Enxerto de pele múltiplo por unidade topográfica (UT) SIM SIM Epilação por eletrólise (por sessão) SIM SIM Escalpo parcial tratamento cirúrgico SIM SIM Escalpo parcial tratamento cirúrgico SIM SIM Escalpo total tratamento cirúrgico SIM SIM Escalpo total tratamento cirúrgico SIM SIM Escarotomia descompressiva por unidade topográfica (UT) SIM SIM Esfoliação química média (por sessão) SIM Esfoliação química profunda (por sessão) SIM Esfoliação química superficial (por sessão) SIM Exérese de higroma cístico SIM SIM Exérese de higroma cístico no RN e lactente SIM SIM Exérese de lesão com auto enxertia SIM SIM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM SIM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM SIM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 6 de 117

7 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM Exérese de tumor e rotação de retalho músculo cutâneo SIM SIM Exérese de tumor e rotação de retalho músculo cutâneo SIM SIM Exérese de tumor e rotação de retalho músculo cutâneo SIM SIM Exérese de unha SIM Exérese de unha SIM Exérese e sutura simples de pequenas lesões grupo de até 5 lesões SIM Exérese e sutura simples de pequenas lesões grupo de até 5 lesões SIM Exérese tangencial (shaving) (por grupo de até 5 lesões) SIM Expansão tissular (por sessão) SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalhos miocutâneos SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalhos musculares SIM SIM Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores exérese e enxerto cutâneo SIM SIM Face biópsia SIM SIM Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) SIM SIM Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM SIM Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM SIM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM Incisão e drenagem de flegmão SIM Incisão e drenagem de flegmão SIM Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas por sessão SIM SIM Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas por sessão SIM SIM Lasercirurgia (por sessão) SIM Matricectomia por dobra ungueal SIM SIM Plástica em Z ou W SIM Plástica em Z ou W SIM Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica SIM SIM Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM SIM Retalho local ou regional SIM SIM Retalho muscular ou miocutâneo SIM SIM Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 7 de 117

8 Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM Retração cicatricial de axila tratamento cirúrgico SIM SIM Retração cicatricial de axila tratamento cirúrgico SIM SIM Retração cicatricial de axila tratamento cirúrgico SIM SIM Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores SIM SIM Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores SIM SIM Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores SIM SIM Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores SIM SIM Retração cicatricial do cotovelo tratamento cirúrgico SIM SIM Retração cicatricial do cotovelo tratamento cirúrgico SIM SIM Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) SIM SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SIM Transecção de retalho SIM SIM Transferência intermediária de retalho SIM SIM Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM SIM Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas SIM SIM Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas SIM SIM Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) SIM Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm por sessão SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele SIM SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais SIM SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares SIM SIM Tratamento de fístula cutânea SIM SIM Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm por sessão SIM TU partes moles exérese SIM TU partes moles exérese SIM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM Abscesso de unha (drenagem) tratamento cirúrgico SIM Cantoplastia ungueal SIM Cantoplastia ungueal SIM Cantoplastia ungueal SIM Unha (enxerto) tratamento cirúrgico SIM SIM Retalho expandido SIM SIM Biópsia de lábio SIM SIM Excisão com plástica de vermelhão SIM SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM SIM Excisão com reconstrução total SIM SIM Excisão com reconstrução total SIM SIM Excisão em cunha SIM SIM Excisão em cunha SIM SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 8 de 117

9 Excisão em cunha SIM SIM Frenotomia labial SIM SIM Queiloplastia para fissura labial unilateral por estágio SIM SIM Reconstrução de sulco gengivo labial SIM SIM Reconstrução total do lábio SIM SIM Reconstrução total do lábio SIM SIM Tratamento cirúrgico da macrostomia SIM SIM Tratamento cirúrgico da microstomia SIM SIM Reconstrução parcial do lábio SIM SIM Alongamento cirúrgico do palato mole SIM SIM Biópsia de boca SIM SIM Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM SIM Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM SIM Excisão de tumor de boca com mandibulectomia SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM SIM Fístula orofacial tratamento cirúrgico SIM SIM Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM SIM Palato queiloplastia unilateral SIM SIM Palatoplastia com enxerto ósseo SIM SIM Palatoplastia com retalho faríngeo SIM SIM Palatoplastia com retalho miomucoso SIM SIM Palatoplastia parcial SIM SIM Palatoplastia total SIM SIM Plástica do ducto parotídeo SIM SIM Frenotomia lingual SIM SIM Tumor de língua tratamento cirúrgico SIM SIM Biópsia de glândula salivar SIM SIM Biópsia de glândula salivar SIM SIM Biópsia de glândula salivar SIM SIM Excisão de glândula submandibular SIM SIM Exérese de rânula ou mucocele SIM SIM Exérese de rânula ou mucocele SIM SIM Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial SIM SIM Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM SIM Parotidectomia total com conservação do nervo facial SIM SIM Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial SIM SIM Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução SIM SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM SIM Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM SIM Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM SIM Abscesso faríngeo qualquer área SIM SIM Adeno tonsilectomia revisão cirúrgica SIM SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 9 de 117

10 Adeno amigdalectomia SIM SIM Adenoidectomia SIM SIM Amigdalectomia das palatinas SIM SIM Amigdalectomia lingual SIM SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM SIM Cauterização (qualquer técnica) por sessão SIM Corpo estranho de faringe retirada em consultório SIM Corpo estranho de faringe retirada sob anestesia geral SIM SIM Criptólise amigdaliana SIM SIM Faringolaringectomia SIM SIM Faringolaringectomia SIM SIM Faringolaringectomia SIM SIM Faringolaringectomia SIM SIM Faringolaringoesofagectomia total SIM SIM Faringolaringoesofagectomia total SIM SIM Faringolaringoesofagectomia total SIM SIM Faringolaringoesofagectomia total SIM SIM Ressecção de nasoangiofibroma SIM SIM Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM SIM Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM SIM Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal SIM SIM Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia SIM SIM Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia SIM SIM Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica SIM SIM Tonsilectomia a laser SIM Tumor de boca ou faringe ressecção SIM SIM Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) SIM SIM Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência SIM Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência SIM Adenoidectomia por videoendoscopia SIM SIM Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia SIM Alargamento de traqueostomia SIM SIM Aritenoidectomia microcirúrgica SIM SIM Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa SIM SIM Confecção de fístula tráqueo esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea SIM SIM Exérese de tumor por via endoscópica SIM SIM Injeção intralaríngea de toxina botulínica SIM SIM Laringectomia parcial SIM SIM Laringectomia total SIM SIM Laringofissura (inclusive com cordectomia) SIM SIM Laringofissura (inclusive com cordectomia) SIM SIM Laringotraqueoplastia SIM SIM Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas SIM SIM Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas SIM SIM Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke SIM SIM Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal SIM SIM Microcirurgia para ressecção de papiloma SIM SIM Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma SIM SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 10 de 117

11 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) SIM SIM Reconstrução para fonação após laringectomia SIM SIM Reconstrução para fonação após laringectomia SIM SIM Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide SIM SIM Tiroplastia tipo 1 simples SIM SIM Tiroplastia tipo 2 ou SIM SIM Tratamento cirúrgico da estenose laringo traqueal SIM SIM Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) SIM SIM Redução de fratura do malar (sem fixação) SIM SIM Redução de fratura do malar (sem fixação) SIM SIM Redução de fratura do malar (com fixação) SIM SIM Redução de fratura do malar (com fixação) SIM SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) SIM SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) SIM SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) SIM SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) SIM SIM Fratura do arco zigomático redução instrumental sem fixação SIM SIM Fratura do arco zigomático redução instrumental sem fixação SIM SIM Fratura do arco zigomático redução cirúrgica com fixação SIM SIM Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura simples de mandíbula redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura naso etmóido órbito etmoidal SIM SIM Fratura cominutiva de mandíbula redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fraturas complexas de mandíbula redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar SIM SIM Fraturas alveolares fixação com aparelho e contenção SIM SIM Fratura de maxila, tipo Lefort I e II redução e aplicação de levantamento zigomático maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura de maxila, tipo Lefort III redução e aplicação de levantamento crânio maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura Lefort I fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura Lefort II fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fratura Lefort III fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar eventual SIM SIM Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar SIM SIM Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual SIM SIM Retirada dos meios de fixação (na face) SIM SIM Tratamento conservador de fratura de ossos SIM Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo mandibular SIM SIM Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo SIM SIM Osteotomias alvéolo palatinas SIM SIM Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM SIM Osteotomia tipo Lefort I SIM SIM Osteotomia tipo Lefort II SIM SIM Osteotomia tipo Lefort III extracraniana SIM SIM Osteotomia crânio maxilares complexas SIM SIM Redução simples da luxação da articulação têmporo mandibular com fixação intermaxilar SIM SIM Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo SIM SIM Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo SIM SIM Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular SIM SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 11 de 117

12 DE PARA CBHPM AUTORIZAÇÃO MÉDICA Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido por lado SIM SIM Osteoplastias etmóido orbitais SIM SIM Osteoplastias de mandíbula SIM SIM Osteoplastias do arco zigomático SIM SIM Osteoplastias da órbita SIM SIM Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal SIM SIM Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante SIM SIM Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos por estágio SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização SIM SIM Paralisia facial reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização SIM SIM Reconstrução com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares SIM SIM Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial SIM SIM Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial SIM SIM Reconstrução com rotação do músculo temporal SIM SIM Exérese de tumor maligno de pele SIM SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM SIM Biópsia de mandíbula SIM SIM Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM SIM SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM SIM Mandibulectomia total SIM SIM Mandibulectomia total SIM SIM Mandibulectomia total SIM SIM Mandibulectomia total SIM SIM Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral SIM SIM Cervicotomia exploradora SIM SIM Drenagem de abscesso cervical profundo SIM SIM Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM SIM Esvaziamento cervical radical ampliado SIM SIM Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM SIM Exérese de cisto branquial SIM SIM Exérese de cisto tireoglosso SIM SIM Exérese de cisto tireoglosso SIM SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical SIM SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical SIM SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical SIM SIM Linfadenectomia profunda SIM SIM Linfadenectomia superficial SIM SIM Neuroblastoma cervical exérese SIM SIM Punção biópsia de pescoço SIM SIM Reconstrução de esôfago cervical SIM SIM RELATÓRIO MÉDICO* * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 12 de 117