Tabela de Reembolso PAS/SERPRO

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1 Tabela de Reembolso PAS/SERPRO Porte Anestésico Valor Porte Anestésico PORTE 0 R$ 0,00 PORTE 1 R$ 92,00 PORTE 2 R$ 134,00 PORTE 3 R$ 197,50 PORTE 4 R$ 292,50 PORTE 5 R$ 452,50 PORTE 6 R$ 632,00 PORTE 7 R$ 898,50 PORTE 8 R$ 1.185,50 Código Nome HONORARIO Auxiliares Porte Anest CONSULTA OFTALMOPEDIATRIA R$ 100, CONSULTA PNEUMOLOGIA R$ 100, CONSULTA ENDOCRINOLOGIA R$ 100, CONSULTA CIRURGIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA HEMATOLOGIA PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA NEUROLOGIA R$ 100, CONSULTA ALERGO PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA CIRURGIA CARDIACA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA R$ 100,00 1

2 CONSULTA HOMEOPATIA PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA INFECTO PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA NEFROLOGISTA PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA NEUROLOGISTA PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA NEUROCIRURGIA PEDIATRICA R$ 100, CONSULTA OTORRINO PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA PNEUMO PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA PSIQUIATRIA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA REUMATO PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA UROLOGISTA PEDIÁTRICA R$ 100, CONSULTA PEDIATRIA R$ 100, CONSULTA PSIQUIATRIA R$ 100, CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 72, CONSULTA EM DOMICÍLIO R$ 73, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 68, VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 33, ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO R$ 107,20 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) R$ 158,00 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) R$ 184, ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 45,20 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS POR PACIENTE) R$ 107,20 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO R$ 107,20 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO R$ 45,20 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO R$ 128,00 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL ACOMPANHAMENTO MÉDICO R$ 45,20 2

3 ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO R$ 45, ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 128, ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 25, ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) R$ 45,20 JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO, CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 R$ 93, ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 93, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 45, ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ 8, AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) R$ 45, AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) R$ 45, AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) R$ 45, AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 13, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA R$ 53, TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR R$ 16,43 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR R$ 102,80 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO º AO 30º DIA ATÉ 3 AVALIAÇÕES R$ 45, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 45, AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA - AGA R$ 93, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 111, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 148, MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) R$ 148, TILT TESTE R$ 148,80 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) BINOCULAR R$ 16, AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 32, AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 31,34 3

4 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 21, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 21, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS R$ 19, ATAXIAS R$ 27, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS R$ 16, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 16, ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA R$ 16, BIOFEEDBACK COM EMG R$ 57, BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL R$ 72, CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) R$ 20, CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 85, CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 69, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 16, DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 18, DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 29, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 27, DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 21, EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 8, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA R$ 12, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL R$ 21, HEMIPARESIA R$ 36, HEMIPLEGIA R$ 36, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 36, HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 20, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 73, LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 29,04 4

5 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 29, MIOPATIAS R$ 28,75 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA R$ 30,38 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 16,80 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A SEMANAS R$ 16,80 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 16, PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR R$ 18,14 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 35, PARALISIA CEREBRAL R$ 39, PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 37, PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 31, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 30, PARKINSON R$ 35, PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 33, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 29, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 39, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 27, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 48, PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 31, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 33, PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 21, QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) R$ 28, REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 24,10 5

6 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 34, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 186, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$ 20, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 21,31 R$ 23, RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 22, SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 19, SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 31, SINUSITES R$ 19,68 REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) R$ 25, EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA R$ 8, ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 6,57 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 8, CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 25, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 45, CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 16, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 8, CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 33, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 8, DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 53, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) R$ 14, IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 53, IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 53, INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 45,20 6

7 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA R$ 107, SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 272, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL R$ 73, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 33, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 53, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 53, TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 8, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 276, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 53,60 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO R$ 158, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 140,40 R$ 33, TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 128, TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 25, CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 16,80 0 PORTE CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 16, BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO R$ 21, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 158, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 158, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL R$ 67,00 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) R$ 1.859, ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 45, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) R$ 73,60 7

8 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS R$ 33,60 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 53, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ 53, TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) R$ 1.859, TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) R$ 107, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) R$ 33, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 45, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 65, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 93, ACOMPANHAMENTO MÉDICO NA LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA R$ 32, CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 32, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA R$ 8, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) R$ 33, MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA R$ 669, POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) R$ 124, MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 39, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA R$ 21, ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS R$ 25, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO R$ 19, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 26,98 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 26, CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 53,60 8

9 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA R$ 53, PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 73, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA R$ 409, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 158, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 158, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 67, ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) R$ 82,15 0 PORTE ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA R$ 158,00 1 PORTE ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO R$ 184,00 1 PORTE ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS R$ 434,80 2 PORTE APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO R$ 128,00 1 PORTE AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$ 184,00 1 PORTE 2 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC R$ 45,20 1 PORTE BIÓPSIA DE UNHA R$ 45,20 0 PORTE CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) R$ 16,80 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33,60 0 PORTE CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$ 184,00 1 PORTE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 195,60 0 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) R$ 556,80 2 PORTE 4 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) R$ 213,20 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES R$ 505,60 2 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES R$ 505,60 2 PORTE 4 R$ 505,60 2 PORTE 4 R$ 462,40 2 PORTE 4 9

10 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS R$ 84,78 0 PORTE CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL R$ 25,20 0 PORTE CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR R$ 50,00 0 PORTE CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 53,60 0 PORTE CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) R$ 73, CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 33, DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 158, DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL R$ 556,80 2 PORTE DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 82,15 0 PORTE 2 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 53, ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 184,00 1 PORTE ENXERTO COMPOSTO R$ 184,00 1 PORTE ENXERTO DE MUCOSA R$ 184,00 1 PORTE ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 182,94 2 PORTE ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 184,00 2 PORTE EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 32, ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,82 2 PORTE ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE 5 ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 53,60 0 PORTE ESFOLIAÇÃO QUÍMICA MÉDIA (POR SESSÃO) R$ 107, ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) R$ 128, ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO) R$ 73, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO R$ 367,37 1 PORTE EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE R$ 915,20 2 PORTE EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA R$ 195,60 1 PORTE EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS R$ 167,87 1 PORTE EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 96,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO R$ 184,00 1 PORTE EXÉRESE DE UNHA R$ 45,20 10

11 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 82,15 0 PORTE EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 53,60 0 PORTE EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 25,20 0 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO R$ 380,80 1 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) R$ 505,60 1 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA R$ 505,60 1 PORTE 4 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 505,60 1 PORTE 4 R$ 462,40 1 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES R$ 462,40 1 PORTE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO R$ 391,20 1 PORTE FACE - BIÓPSIA R$ 93, FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 45,20 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 93,60 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO R$ 45, INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 73, INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO R$ 22, LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) R$ 140,40 0 PORTE MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 73, PLÁSTICA EM Z OU W R$ 128,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA R$ 434,80 2 PORTE RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 434,80 2 PORTE RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$ 391,20 2 PORTE RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 409,60 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 49,29 0 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE 3 11

12 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 141,30 1 PORTE SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 45,20 1 PORTE TRANSECÇÃO DE RETALHO R$ 184,00 1 PORTE TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO R$ 141,30 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 556,80 3 PORTE TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) R$ 53, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 93,60 0 PORTE TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 128,00 1 PORTE EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 82,15 1 PORTE ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 0 PORTE CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 73,60 1 PORTE UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 1 PORTE RETALHO EXPANDIDO R$ 660,00 2 PORTE BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 45, EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO R$ 184,00 2 PORTE EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS R$ 362,00 2 PORTE EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 647,60 2 PORTE EXCISÃO EM CUNHA R$ 45,20 1 PORTE FRENOTOMIA LABIAL R$ 53, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 180,73 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 647,60 2 PORTE 5 12

13 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO R$ 323,80 2 PORTE ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE R$ 462,40 1 PORTE BIÓPSIA DE BOCA R$ 45, EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS R$ 310,86 3 PORTE EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 597,60 3 PORTE EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO R$ 184,00 1 PORTE FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 183,69 1 PORTE GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 597,60 3 PORTE PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 597,60 1 PORTE PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO R$ 597,60 1 PORTE PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 556,80 2 PORTE PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 462,40 1 PORTE PALATOPLASTIA TOTAL R$ 556,80 1 PORTE PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO R$ 276,80 1 PORTE LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL / OROFARINGE, POR SESSÃO R$ 104, FRENOTOMIA LINGUAL R$ 53, TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 45,20 1 PORTE BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 93,60 1 PORTE EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 362,00 2 PORTE EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 128,00 2 PORTE PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 395,63 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS R$ 597,60 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 556,80 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 621,71 3 PORTE PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO R$ 310,86 2 PORTE PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR R$ 113,04 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 158,00 2 PORTE ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$ 93,60 1 PORTE 1 13

14 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 276,80 1 PORTE ADENOIDECTOMIA R$ 184,00 0 PORTE AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 184,00 1 PORTE AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 93,60 1 PORTE CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO R$ 25, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO R$ 93, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 140,40 1 PORTE FARINGOLARINGECTOMIA R$ 718,80 3 PORTE FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 847,79 4 PORTE RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 452,15 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 362,00 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL R$ 395,63 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 556,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 718,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA R$ 184,00 1 PORTE TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 362,00 1 PORTE UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 462,40 1 PORTE ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 558,48 0 PORTE RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.203,60 3 PORTE ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 158,00 1 PORTE ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA R$ 213,20 1 PORTE ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 391,20 1 PORTE 4 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA R$ 391,20 2 PORTE EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 213,20 1 PORTE INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 140,40 1 PORTE LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 480,41 3 PORTE LARINGECTOMIA TOTAL R$ 718,80 2 PORTE 5 14

15 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 211,95 2 PORTE LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 462,40 2 PORTE MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS R$ 213,20 1 PORTE MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS R$ 184,00 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE R$ 213,20 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL R$ 213,20 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA R$ 213,20 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA R$ 184,00 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) R$ 213,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA R$ 184,00 2 PORTE TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE R$ 409,60 1 PORTE TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 213,20 1 PORTE TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 462,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) R$ 362,00 2 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) R$ 213,20 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) R$ 462,40 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 434,80 1 PORTE REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 434,80 1 PORTE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO R$ 184,00 1 PORTE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO R$ 462,40 1 PORTE FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 434,80 1 PORTE 3 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL R$ 394,32 1 PORTE 5 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 556,80 2 PORTE 5 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 647,60 2 PORTE FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 184,00 1 PORTE 2 15

16 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE 3 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 505,60 2 PORTE 4 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 1 PORTE 4 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 462,40 2 PORTE 5 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 597,60 2 PORTE 5 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 718,80 2 PORTE 5 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL R$ 718,80 2 PORTE RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 93,60 0 PORTE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 158, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 128,00 1 PORTE ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 505,60 2 PORTE OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO R$ 505,60 2 PORTE OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 505,60 1 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 597,60 2 PORTE OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 647,60 2 PORTE OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 657,20 3 PORTE 6 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR R$ 213,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 647,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO R$ 718,80 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 718,80 1 PORTE 4 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO R$ 760,40 3 PORTE 6 16

17 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS R$ 460,04 2 PORTE OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA R$ 556,80 2 PORTE OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO R$ 462,40 1 PORTE OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA R$ 647,60 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL R$ 647,60 2 PORTE HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE R$ 505,60 1 PORTE 5 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 505,60 2 PORTE PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 505,60 2 PORTE PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 915,20 2 PORTE 6 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 915,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL R$ 462,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL R$ 556,80 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 128,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA R$ 107,20 2 PORTE BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 128,00 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM R$ 505,60 3 PORTE HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA R$ 395,63 2 PORTE MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 591,48 2 PORTE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL R$ 434,80 2 PORTE CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 362,00 2 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 213,20 2 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 462,40 3 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 556,80 3 PORTE ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 362,00 2 PORTE 3 17

18 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 362,00 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 362,00 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL R$ 306,00 2 PORTE LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 213,20 2 PORTE LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 93,60 1 PORTE NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE R$ 760,40 1 PORTE PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 45, RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL R$ 556,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO R$ 718,80 3 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO R$ 361,46 2 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 362,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 65, BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO R$ 647,60 3 PORTE ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 184,00 2 PORTE TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 362,00 3 PORTE TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 459,30 3 PORTE BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE R$ 276,80 1 PORTE PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 647,60 3 PORTE REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA R$ 184,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO R$ 462,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO R$ 476,47 3 PORTE CRANIOPLASTIA R$ 462,40 1 PORTE CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 556,80 2 PORTE CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS R$ 462,40 2 PORTE RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 760,40 2 PORTE RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE R$ 328,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO R$ 505,60 2 PORTE 5 18

19 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO R$ 409,60 2 PORTE ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 45, BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 45, BLEFARORRAFIA R$ 90,37 0 PORTE CALÁZIO - EXÉRESE R$ 39, CANTOPLASTIA LATERAL R$ 140,40 1 PORTE CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 140,40 0 PORTE COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 256,00 1 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO R$ 276,80 1 PORTE CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL R$ 184,00 1 PORTE DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL R$ 276,80 1 PORTE EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE EPILAÇÃO R$ 25, EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 107,20 1 PORTE FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 276,80 1 PORTE LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 180,73 1 PORTE PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) R$ 234,00 1 PORTE PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO R$ 276,80 2 PORTE PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 276,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 140,40 2 PORTE RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 276,80 1 PORTE SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 234,00 1 PORTE SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 276,80 1 PORTE SUTURA DE PÁLPEBRA R$ 93,60 1 PORTE TARSORRAFIA R$ 140,40 0 PORTE TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$ 184,00 0 PORTE XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL R$ 140, CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 391,20 1 PORTE DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 427,18 1 PORTE EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 462,40 2 PORTE EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 556,80 1 PORTE 5 19

20 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS R$ 834,00 4 PORTE FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 462,40 1 PORTE FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO R$ 556,80 1 PORTE IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 195,60 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 834,00 2 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 423,89 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 434,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 452,15 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 140,40 1 PORTE BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 26,29 0 PORTE INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 14, PLÁSTICA DE CONJUNTIVA R$ 158,00 1 PORTE PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 107, RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 234,00 1 PORTE SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 73, TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 98, CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 33, CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 107,20 0 PORTE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 33,60 0 PORTE PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR R$ 662,77 1 PORTE RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 98, SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) R$ 195,60 1 PORTE TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 718,80 1 PORTE FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK R$ 662, DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK R$ 887, PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 70,65 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 505,60 1 PORTE REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 362,00 1 PORTE 4 20

21 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 204,58 0 PORTE FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 830,88 1 PORTE FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 422,25 1 PORTE FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 362,00 1 PORTE FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 362,00 1 PORTE IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA R$ 362,00 1 PORTE REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 204,58 0 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 170,40 1 PORTE BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 107,20 1 PORTE ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 170,40 1 PORTE IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 170,40 1 PORTE INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 170,40 1 PORTE MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO R$ 361,46 1 PORTE RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA R$ 434,80 0 PORTE TROCA FLUIDO GASOSA R$ 170,40 1 PORTE VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 597,60 1 PORTE VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 362,00 1 PORTE VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 751,97 1 PORTE INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA R$ 362,00 1 PORTE 2 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) R$ 93,60 0 PORTE BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 73,60 0 PORTE ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 505,60 0 PORTE SUTURA DE ESCLERA R$ 362,00 0 PORTE ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE R$ 282,60 1 PORTE INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 26,29 0 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES R$ 505,60 1 PORTE BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 113,04 0 PORTE CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 170,40 1 PORTE CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS R$ 310,86 1 PORTE CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES R$ 434,80 1 PORTE 4 21

22 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 170,40 1 PORTE FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 141,30 0 PORTE GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 505,60 1 PORTE IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 141,30 0 PORTE IRIDOCICLECTOMIA R$ 423,89 0 PORTE SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 170,40 1 PORTE SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 170,40 0 PORTE BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 70,65 0 PORTE CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 362,00 1 PORTE ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO R$ 282,60 1 PORTE INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 107, APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 362,00 1 PORTE BIÓPSIA DE RETINA R$ 140,40 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR R$ 556,80 1 PORTE FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR R$ 218,21 0 PORTE PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 286,30 1 PORTE REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 140,40 1 PORTE RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 491,08 1 PORTE RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 276,80 0 PORTE RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 113,04 0 PORTE PANFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE - BINOCULAR R$ 718,80 1 PORTE IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA R$ 505,60 1 PORTE TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR R$ 556,80 1 PORTE CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 276,80 1 PORTE DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 276,80 1 PORTE DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 28, RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL R$ 276,80 1 PORTE SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM R$ 45, RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS R$ 276, BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 45,20 22

23 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO R$ 107,20 2 PORTE OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - ÚNICO ESTÁGIO R$ 434,80 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL R$ 597,60 3 PORTE RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA R$ 184,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR R$ 184,00 1 PORTE ASPIRAÇÃO AURICULAR R$ 25,20 0 PORTE BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 93,60 0 PORTE CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO R$ 93, CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO R$ 391,20 1 PORTE FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 45,20 0 PORTE PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO R$ 184,00 1 PORTE TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE R$ 128,00 0 PORTE CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 16,80 0 PORTE ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA R$ 423,89 1 PORTE EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 452,15 1 PORTE FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO R$ 915,20 2 PORTE GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO R$ 423,89 1 PORTE MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA R$ 505,60 1 PORTE OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 452,15 2 PORTE PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO R$ 33, TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA R$ 718,80 2 PORTE TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR R$ 505,60 1 PORTE TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL R$ 113,04 0 PORTE 2 23

24 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL R$ 256,00 0 PORTE PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL - ANESTESIA GERAL R$ 128,00 0 PORTE 1 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" R$ 647,60 2 PORTE 4 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO R$ 760,40 2 PORTE 4 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO R$ 834,00 2 PORTE ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 760,40 2 PORTE 5 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) R$ 834,00 2 PORTE IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) R$ 760,40 2 PORTE LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO R$ 760,40 1 PORTE NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR R$ 760,40 2 PORTE NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO R$ 834,00 2 PORTE RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL R$ 706,49 3 PORTE TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA R$ 834,00 2 PORTE ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM R$ 93,60 0 PORTE ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL R$ 128,00 1 PORTE ALONGAMENTO DE COLUMELA R$ 362,00 1 PORTE BIÓPSIA DE NARIZ R$ 36,80 0 PORTE CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL R$ 93,60 0 PORTE CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) R$ 45,20 0 PORTE CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) R$ 53, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) R$ 107,20 0 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 45,20 0 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL R$ 462,40 1 PORTE EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR R$ 158,00 1 PORTE EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 93,60 0 PORTE 1 24

25 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL R$ 184,00 1 PORTE 3 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA R$ 184,00 1 PORTE FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL R$ 409,60 1 PORTE FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL R$ 409,60 1 PORTE FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO R$ 184,00 1 PORTE FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO R$ 170,40 0 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL R$ 462,40 1 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA R$ 462,40 1 PORTE OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 462,40 1 PORTE POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) R$ 107,20 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 505,60 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS R$ 409,60 1 PORTE RINECTOMIA PARCIAL R$ 184,00 2 PORTE RINECTOMIA TOTAL R$ 339,12 2 PORTE RINOPLASTIA REPARADORA R$ 409,60 1 PORTE RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL R$ 597,60 1 PORTE SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) R$ 409,60 1 PORTE SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 45,20 0 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL R$ 462,40 1 PORTE TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL R$ 275,54 1 PORTE TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL R$ 213,20 1 PORTE TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL R$ 93,60 1 PORTE CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 452,48 0 PORTE 2 25

26 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 881,28 1 PORTE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.203,60 1 PORTE SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 754,96 1 PORTE FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 158,00 0 PORTE ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA R$ 508,67 3 PORTE ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL R$ 213,20 1 PORTE ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR R$ 462,40 2 PORTE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE R$ 184,00 1 PORTE DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO R$ 597,60 2 PORTE ETMOIDECTOMIA EXTERNA R$ 391,20 1 PORTE ETMOIDECTOMIA INTRANASAL R$ 391,20 1 PORTE EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) R$ 834,00 4 PORTE EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA R$ 184,00 1 PORTE FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 597,60 3 PORTE MAXILECTOMIA PARCIAL R$ 409,60 3 PORTE MAXILECTOMIA TOTAL R$ 556,80 3 PORTE PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE R$ 213,20 1 PORTE PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO R$ 362,00 2 PORTE BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA R$ 158,00 0 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL R$ 307,20 2 PORTE SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL R$ 310,86 1 PORTE SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA R$ 409,60 1 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) R$ 362,00 1 PORTE SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) R$ 391,20 1 PORTE 3 26

27 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL R$ 391,20 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL R$ 391,20 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA R$ 409,60 1 PORTE 2 ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) R$ 391,20 1 PORTE ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 601,28 1 PORTE ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.017,20 2 PORTE ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 794,96 1 PORTE SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA R$ 718,80 2 PORTE COSTECTOMIA R$ 409,60 1 PORTE ESTERNECTOMIA SUBTOTAL R$ 556,80 1 PORTE ESTERNECTOMIA TOTAL R$ 647,60 2 PORTE FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO R$ 647,60 2 PORTE PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL R$ 597,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) R$ 647,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS R$ 597,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS R$ 597,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS R$ 565,19 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 760,40 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA R$ 362,00 1 PORTE TORACECTOMIA R$ 597,60 2 PORTE TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 2 PORTE TORACOTOMIA COM BIÓPSIA R$ 462,40 1 PORTE TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) R$ 328,60 1 PORTE TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL R$ 556,80 2 PORTE TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) R$ 556,80 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL R$ 556,80 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 107,20 1 PORTE 2 27

28 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45, FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 93,60 0 PORTE RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA R$ 556,80 2 PORTE FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 25, OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 184, BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA R$ 93,60 1 PORTE COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA R$ 8, CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA R$ 391,20 1 PORTE CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL R$ 93,60 1 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA R$ 56,52 1 PORTE DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA R$ 16,80 0 PORTE EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL R$ 362,00 1 PORTE EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL R$ 170,40 1 PORTE EXÉRESE DE NÓDULO R$ 98,91 1 PORTE FISTULECTOMIA DE MAMA R$ 170,40 1 PORTE GINECOMASTIA - UNILATERAL R$ 362,00 1 PORTE LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 347,51 1 PORTE MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA R$ 485,51 1 PORTE MASTECTOMIA SIMPLES R$ 391,20 1 PORTE MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE R$ 597,60 1 PORTE MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL R$ 391,20 1 PORTE 5 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) R$ 73,60 0 PORTE QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 505,60 1 PORTE QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR R$ 276,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL R$ 170,40 1 PORTE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL R$ 494,54 3 PORTE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS R$ 476,47 2 PORTE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA R$ 391,20 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR R$ 556,80 2 PORTE 5 28

29 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL R$ 256,00 1 PORTE RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL R$ 256,00 1 PORTE RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL R$ 184,00 1 PORTE RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE R$ 158,00 1 PORTE SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE R$ 158,00 1 PORTE BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO R$ 230, LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR R$ 718,80 2 PORTE MAMOPLASTIA R$ 632,00 2 PORTE ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.374,80 2 PORTE AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE 6 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 1 PORTE DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.249,20 2 PORTE INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.019,60 1 PORTE PARAESCAPULAR R$ 1.019,60 2 PORTE RETROAURICULAR R$ 1.249,20 2 PORTE TEMPORAL R$ 1.249,20 2 PORTE TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR R$ 328,60 2 PORTE TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE R$ 1.374,80 3 PORTE 6 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE 6 29

30 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) R$ 1.019,60 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS R$ 1.019,60 2 PORTE RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) R$ 1.249,20 2 PORTE 6 RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE 6 SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE 6 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) R$ 1.019,60 2 PORTE BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) R$ 1.019,60 2 PORTE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) R$ 597,60 1 PORTE EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) R$ 427,18 1 PORTE FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) R$ 948,40 2 PORTE 6 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.019,60 2 PORTE GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) R$ 1.019,60 2 PORTE MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) R$ 1.019,60 1 PORTE 5 OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS NEU R$ 93,60 0 PORTE OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES R$ 1.019,60 1 PORTE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) R$ 1.019,60 1 PORTE RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) R$ 1.249,20 2 PORTE RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE SARTÓRIO (SARTORIUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) R$ 1.249,20 2 PORTE SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE 6 30

31 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) R$ 1.019,60 1 PORTE 5 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES R$ 1.249,20 2 PORTE COSTELA R$ 1.249,20 2 PORTE ILÍACO R$ 1.249,20 2 PORTE OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO R$ 1.249,20 2 PORTE OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA R$ 1.374,80 2 PORTE OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA R$ 1.374,80 2 PORTE OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS R$ 1.374,80 2 PORTE PERÔNIO OU FÍBULA R$ 1.374,80 2 PORTE TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) R$ 1.374,80 1 PORTE 6 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON R$ 1.374,80 2 PORTE 7 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS R$ 1.374,80 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR R$ 1.374,80 2 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA R$ 1.374,80 3 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA R$ 1.374,80 3 PORTE REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO R$ 1.374,80 2 PORTE 6 31

32 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR R$ 1.374,80 2 PORTE TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR R$ 1.374,80 3 PORTE TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO R$ 1.374,80 2 PORTE INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO R$ 65,72 0 PORTE TRAÇÃO CUTÂNEA R$ 16,80 0 PORTE TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) R$ 33,60 0 PORTE RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS R$ 93,60 0 PORTE RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS R$ 82,15 1 PORTE RETIRADA DE PLACAS R$ 98,58 1 PORTE RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES R$ 197,16 1 PORTE RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS R$ 93,60 0 PORTE RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO (GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES) R$ 330,00 2 PORTE IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) R$ 8, IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR R$ 16, IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR R$ 8, ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE R$ 16, BOTA COM OU SEM SALTO R$ 16, COLAR R$ 16, COLETE R$ 25, CRURO-PODÁLICO R$ 25, DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET R$ 25, HALO-GESSO R$ 128, INGUINO-MALEOLAR R$ 24, LUVA R$ 13, MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE R$ 53, PELVIPODÁLICO R$ 53, SPICA-GESSADA R$ 45, TIPO VELPEAU R$ 25, TÓRACO-BRAQUIAL R$ 49, BIÓPSIA ÓSSEA R$ 45,20 0 PORTE 2 32

33 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES R$ 45,20 0 PORTE ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES R$ 362,00 1 PORTE MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL R$ 82,15 0 PORTE RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO R$ 93,60 1 PORTE 1 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM R$ 33,60 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM R$ 33, ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL R$ 140,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO R$ 647,60 2 PORTE ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE BIÓPSIA DA COLUNA R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA R$ 93,60 1 PORTE CORDOTOMIA - MIELOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 1 PORTE DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA R$ 213,20 1 PORTE DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA R$ 492,90 2 PORTE DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 657,20 2 PORTE ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53, FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 164,30 1 PORTE FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA R$ 460,04 2 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS R$ 834,00 2 PORTE OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE 4 33

34 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 93,60 0 PORTE PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE PUNÇÃO LIQUÓRICA R$ 45,20 0 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL R$ 647,60 2 PORTE TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA R$ 409,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL R$ 834,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR R$ 834,00 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) R$ 107,20 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) R$ 1.508,40 2 PORTE TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO R$ 556,80 2 PORTE 6 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53,60 1 PORTE RADICULOTOMIA R$ 300,00 1 PORTE ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 492,90 2 PORTE ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR R$ 98,58 1 PORTE DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 460,04 2 PORTE ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45,20 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO UMERAL E CINTURA ESCAPULAR R$ 68,68 1 PORTE 2 34

35 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR R$ 362,00 2 PORTE 3 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR R$ 434,80 2 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 2 PORTE PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO R$ 760,40 2 PORTE TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO R$ 184,00 1 PORTE FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,60 1 PORTE FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 2 PORTE OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 391, ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO R$ 93,60 1 PORTE DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 2 PORTE FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 0 PORTE FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE 3 35

36 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 0 PORTE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 140,40 1 PORTE ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 1 PORTE ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO R$ 213,20 1 PORTE 3 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO R$ 82,15 1 PORTE CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 361,46 2 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 2 PORTE 4 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 2 PORTE FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,16 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 1 PORTE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 2 PORTE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 295,74 2 PORTE RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 131,44 1 PORTE RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - ANTEBRAÇO R$ 213,20 1 PORTE AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) R$ 462,40 2 PORTE ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO R$ 158,00 1 PORTE ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 1 PORTE ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO R$ 362,00 1 PORTE ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 1 PORTE 3 36

37 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - PUNHO R$ 98,58 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO R$ 93,60 1 PORTE COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO R$ 88,72 1 PORTE DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR R$ 409,60 2 PORTE FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 1 PORTE FRATURAS - FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 1 PORTE FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 98,58 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 2 PORTE RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO R$ 184,00 1 PORTE SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA R$ 462,40 2 PORTE 4 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 1 PORTE ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 45,20 0 PORTE ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO R$ 170,40 2 PORTE ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO R$ 158,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 82,15 1 PORTE AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA R$ 184,00 2 PORTE AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO R$ 213,20 2 PORTE APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 1 PORTE ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA R$ 505,60 1 PORTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) R$ 505,60 1 PORTE 3 37

38 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 65,72 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO R$ 82,15 1 PORTE BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 1 PORTE CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF R$ 184,00 1 PORTE CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF R$ 82,15 1 PORTE CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) R$ 328,60 2 PORTE CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO R$ 93,60 1 PORTE DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 2 PORTE DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 2 PORTE DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 93,60 1 PORTE ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO R$ 45,20 1 PORTE FALANGIZAÇÃO R$ 462,40 1 PORTE FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 53, FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 16,80 0 PORTE FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO R$ 107,20 1 PORTE FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 25,20 0 PORTE FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO R$ 158,00 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 0 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 147,87 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 39,43 0 PORTE GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE 3 38

39 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA R$ 213,20 1 PORTE LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,60 1 PORTE OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA R$ 184,00 1 PORTE OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO R$ 184,00 1 PORTE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE PLÁSTICA UNGUEAL R$ 158,00 1 PORTE POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL R$ 361,46 2 PORTE POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 145,34 2 PORTE POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 1 PORTE PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO R$ 213,20 2 PORTE PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES R$ 213,20 1 PORTE PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL R$ 505,60 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL R$ 597,60 2 PORTE REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO R$ 1.374,80 3 PORTE 6 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO R$ 1.374,80 3 PORTE REIMPLANTE DO POLEGAR R$ 1.374,80 3 PORTE REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO R$ 505,60 2 PORTE RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO R$ 213,20 1 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL R$ 82,15 1 PORTE 1 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 170,40 1 PORTE 2 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE 3 39

40 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO R$ 1.374,80 3 PORTE ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 25,20 0 PORTE ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 98,58 1 PORTE SEQUESTRECTOMIAS R$ 45,20 1 PORTE SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) R$ 73,60 1 PORTE SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO R$ 462,40 1 PORTE TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO R$ 184,00 2 PORTE 5 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO R$ 597,60 2 PORTE ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 134,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA R$ 93,60 1 PORTE DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE 4 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 0 PORTE OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODÁLICO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 42,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE ANEL PÉLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 67,00 0 PORTE FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 53,60 0 PORTE FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO R$ 33,60 1 PORTE ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL R$ 230,02 1 PORTE ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO R$ 409,60 1 PORTE 5 40

41 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE ARTRODIASTASE DE QUADRIL R$ 362,00 1 PORTE ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 722,92 3 PORTE ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE 4 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE 5 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL R$ 276,80 1 PORTE DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE EPIFISIODESE COM ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 158,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,60 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) R$ 362,00 1 PORTE OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 2 PORTE 5 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE R$ 107,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO R$ 362,00 2 PORTE 6 41

42 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE R$ 948,40 2 PORTE TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 3 PORTE ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FÊMUR R$ 409,60 2 PORTE ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR R$ 107,20 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO R$ 409,60 2 PORTE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 1 PORTE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 131,44 1 PORTE FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 71,76 1 PORTE FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 158,00 1 PORTE FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 394,32 2 PORTE 5 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FÊMUR R$ 391,20 2 PORTE 4 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 73,60 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO R$ 73,60 FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILÓIDE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO R$ 93,60 0 PORTE NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 90, ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - JOELHO R$ 276,80 1 PORTE ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 312,17 2 PORTE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 591,48 2 PORTE 6 42

43 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - JOELHO R$ 276,80 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO R$ 107,20 1 PORTE DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 52,00 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE 3 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 2 PORTE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE 4 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE 5 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 53,60 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 391,20 2 PORTE BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO R$ 107,20 1 PORTE 1 43

44 ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - PERNA R$ 362,00 2 PORTE ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA R$ 98,58 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO R$ 391,20 2 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO R$ 434,80 2 PORTE ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIFISIODESE DE TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 1 PORTE 3 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 1 PORTE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 2 PORTE FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 45, AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO R$ 434,80 2 PORTE ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 2 PORTE ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO R$ 98,58 1 PORTE FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE 0 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE 4 44

45 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 73,60 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 73,60 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 306,00 1 PORTE PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 362,00 1 PORTE AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ R$ 82,15 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO R$ 213,20 2 PORTE DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE EXÉRESE UNGUEAL R$ 45,20 0 PORTE FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 33,28 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 53,60 1 PORTE FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 2 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 45,20 1 PORTE FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 170,40 1 PORTE HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 276,80 1 PORTE OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 256,00 1 PORTE OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 197,16 1 PORTE OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO R$ 195,60 1 PORTE PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 328,60 1 PORTE 4 45

46 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 195,60 1 PORTE RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS R$ 180,73 1 PORTE ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 53,60 1 PORTE ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MÚLTIPLA R$ 462,40 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES R$ 180,73 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ R$ 462,40 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA R$ 505,60 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES R$ 107,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR R$ 505,60 1 PORTE ALONGAMENTO R$ 53,60 1 PORTE BIÓPSIA DE MÚSCULO R$ 45,20 1 PORTE DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES R$ 93,60 1 PORTE DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA R$ 82,15 1 PORTE DISSECÇÃO MUSCULAR R$ 107,20 1 PORTE DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS R$ 184,00 1 PORTE FASCIOTOMIA R$ 158,00 1 PORTE FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO R$ 93,60 2 PORTE FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) R$ 158,00 1 PORTE FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO R$ 141,30 1 PORTE MIORRAFIAS R$ 98,58 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR R$ 131,44 1 PORTE LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 75, LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 156, ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS R$ 93,60 1 PORTE BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 84,73 1 PORTE CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,60 1 PORTE ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 164,30 1 PORTE TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO R$ 213,20 1 PORTE 3 46

47 TENODESE R$ 184,00 1 PORTE TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO R$ 213,20 1 PORTE TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES R$ 158,00 2 PORTE TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES R$ 158,00 1 PORTE TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS R$ 213,20 1 PORTE TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS R$ 158,00 1 PORTE TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES R$ 98,58 1 PORTE TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO R$ 158,00 1 PORTE TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 53,60 1 PORTE TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM R$ 82,15 1 PORTE TENOTOMIA R$ 184,00 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO R$ 158,00 2 PORTE TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 107,20 1 PORTE ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO R$ 105,00 1 PORTE ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 60,00 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO R$ 760,40 3 PORTE ENXERTO ÓSSEO R$ 409,60 2 PORTE RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE R$ 462,40 2 PORTE REVISÃO DE ENDOPRÓTESE R$ 915,20 0 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) R$ 462,40 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) R$ 434,80 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) R$ 434,80 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) R$ 427,18 2 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) R$ 391,20 1 PORTE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) R$ 361,46 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 759,28 1 PORTE 4 47

48 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 759,28 1 PORTE 4 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 1.088,40 1 PORTE MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 759,28 1 PORTE REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 881,28 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 1.017,20 1 PORTE INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO R$ 1.088,40 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 759,28 1 PORTE 4 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 759,28 1 PORTE 4 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 759,28 1 PORTE ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 881,28 1 PORTE LESÃO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 1.088,40 1 PORTE LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 1.088,40 1 PORTE 6 48

49 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 1.088,40 1 PORTE INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 1.088,40 1 PORTE RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 881,28 1 PORTE TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO R$ 759,28 1 PORTE 4 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO R$ 759,28 1 PORTE 4 R$ 881,28 1 PORTE 5 R$ 881,28 1 PORTE 5 R$ 830,08 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO R$ 881,28 1 PORTE 5 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO R$ 759,28 1 PORTE 4 R$ 759,28 1 PORTE 4 R$ 1.088,40 1 PORTE 6 R$ 881,28 1 PORTE 5 FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO R$ 881,28 1 PORTE 5 TÚNEL DO CARPO - DESCOMPRESSÃO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO R$ 881,28 1 PORTE SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL R$ 1.088,40 1 PORTE 6 49

50 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL R$ 881,28 1 PORTE 5 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL R$ 1.088,40 1 PORTE 6 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL R$ 1.431,44 1 PORTE CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL R$ 1.203,60 1 PORTE 6 COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO) R$ 391,20 1 PORTE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER VIA) R$ 834,00 2 PORTE FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA R$ 462,40 2 PORTE PUNÇÃO TRAQUEAL R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) R$ 1.019,60 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL R$ 915,20 2 PORTE TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) R$ 915,20 2 PORTE TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) R$ 184,00 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA R$ 137,24 1 PORTE 4 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL R$ 434,80 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL R$ 760,40 2 PORTE PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA R$ 158,00 1 PORTE TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 128,00 1 PORTE TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA R$ 107,20 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 558,48 1 PORTE TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 140,40 1 PORTE BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA R$ 657,20 2 PORTE BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA R$ 760,40 2 PORTE COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA R$ 760,40 2 PORTE BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.431,44 2 PORTE 4 50

51 BULECTOMIA UNILATERAL R$ 760,40 2 PORTE CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 915,20 2 PORTE CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 834,00 2 PORTE DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR R$ 409,60 1 PORTE EMBOLECTOMIA PULMONAR R$ 1.374,80 2 PORTE LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR R$ 834,00 2 PORTE LOBECTOMIA PULMONAR R$ 834,00 2 PORTE METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 2 PORTE PNEUMONECTOMIA R$ 834,00 2 PORTE PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO R$ 915,20 2 PORTE PNEUMORRAFIA R$ 434,80 1 PORTE PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO R$ 718,80 1 PORTE POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) R$ 409,60 2 PORTE SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 505,60 2 PORTE TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR R$ 1.859,20 2 PORTE BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.431,44 2 PORTE CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.431,44 2 PORTE DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 830,08 1 PORTE LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.661,04 2 PORTE METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.203,60 2 PORTE SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.130,00 2 PORTE BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA R$ 90,00 1 PORTE BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA R$ 107,20 0 PORTE DESCORTICAÇÃO PULMONAR R$ 647,60 2 PORTE PLEURECTOMIA R$ 505,60 2 PORTE PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) R$ 306,00 1 PORTE PLEUROSCOPIA R$ 434,80 1 PORTE PLEUROSTOMIA (ABERTA) R$ 256,00 1 PORTE PUNÇÃO PLEURAL R$ 93,60 1 PORTE 1 51

52 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA R$ 213,20 0 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO R$ 647,60 2 PORTE RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) R$ 42,39 0 PORTE TENDA PLEURAL R$ 362,00 1 PORTE TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA R$ 194,07 1 PORTE TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL R$ 647,60 2 PORTE DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.203,60 2 PORTE PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.017,20 2 PORTE PLEURODESE POR VIDEO R$ 715,68 1 PORTE PLEUROSCOPIA POR VÍDEO R$ 881,28 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO R$ 1.284,80 1 PORTE TENDA PLEURAL POR VÍDEO R$ 786,88 1 PORTE TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO R$ 1.284,80 2 PORTE RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO R$ 409,60 1 PORTE BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO R$ 184,00 1 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) R$ 169,56 1 PORTE CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE R$ 647,60 2 PORTE LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) R$ 647,60 2 PORTE LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL R$ 597,60 2 PORTE MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL R$ 434,80 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) R$ 505,60 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR R$ 505,60 1 PORTE PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO R$ 834,00 2 PORTE TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) R$ 760,40 2 PORTE TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) R$ 915,20 2 PORTE VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO R$ 601,28 1 PORTE CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO R$ 1.431,44 1 PORTE LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO R$ 1.203,60 2 PORTE 6 52

53 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO R$ 967,20 1 PORTE MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO R$ 1.088,40 1 PORTE PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO R$ 1.284,80 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO R$ 1.661,04 2 PORTE TIMECTOMIA POR VÍDEO R$ 1.431,44 2 PORTE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO R$ 505,60 2 PORTE ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 948,40 2 PORTE AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO) R$ 915,20 2 PORTE CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 647,60 1 PORTE COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 718,80 2 PORTE CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR R$ 718,80 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL R$ 834,00 2 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR R$ 915,20 3 PORTE CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR R$ 1.508,40 3 PORTE CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO R$ 1.668,00 3 PORTE 8 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS R$ 1.859,20 2 PORTE RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS R$ 834,00 2 PORTE TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS R$ 2.022,40 2 PORTE AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR R$ 1.668,00 2 PORTE CIRURGIA MULTIVALVAR R$ 1.859,20 3 PORTE COMISSUROTOMIA VALVAR R$ 1.374,80 2 PORTE PLASTIA VALVAR R$ 1.668,00 2 PORTE TROCA VALVAR R$ 1.508,40 3 PORTE ANEURISMECTOMIA DE VE R$ 1.668,00 2 PORTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO R$ 1.668,00 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR R$ 1.859,20 3 PORTE VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS R$ 1.668,00 3 PORTE CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA R$ 53,60 53

54 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS R$ 948,40 2 PORTE IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO R$ 948,40 1 PORTE INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO R$ 213,20 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO R$ 195,60 0 PORTE RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES R$ 434,80 1 PORTE RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) R$ 391,20 1 PORTE TROCA DE GERADOR R$ 185,51 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) R$ 434,80 1 PORTE IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) R$ 647,60 1 PORTE 3 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA R$ 760,40 2 PORTE IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) R$ 1.859,20 2 PORTE IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) R$ 213,20 1 PORTE COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO R$ 170,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC R$ 597,60 2 PORTE INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL R$ 391,20 2 PORTE INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) R$ 391,20 2 PORTE DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL R$ 760,40 2 PORTE PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS R$ 391, ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL R$ 706,49 3 PORTE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL R$ 847,79 4 PORTE ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA R$ 1.668,00 3 PORTE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS R$ 556,80 3 PORTE ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMAS - OUTROS R$ 760,40 3 PORTE ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS R$ 1.859,20 4 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA R$ 362,00 3 PORTE ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 647,60 3 PORTE ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA R$ 556,80 3 PORTE 5 54

55 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 3 PORTE ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO R$ 706,49 3 PORTE CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM R$ 49,29 1 PORTE CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA R$ 1.859,20 2 PORTE ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA R$ 462,40 3 PORTE ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO R$ 834,00 3 PORTE ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL R$ 395,63 3 PORTE LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS R$ 409,60 3 PORTE PONTE AORTO-BIFEMORAL R$ 706,49 3 PORTE PONTE AORTO-BIILÍACA R$ 734,75 3 PORTE PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL R$ 597,60 3 PORTE PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE AXILO-BIFEMORAL R$ 480,41 3 PORTE PONTE AXILO-FEMORAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE DISTAL R$ 834,00 3 PORTE PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA R$ 556,80 3 PORTE PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL R$ 556,80 3 PORTE PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL R$ 597,60 3 PORTE PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL R$ 597,60 3 PORTE PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS R$ 948,40 3 PORTE PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO R$ 565,19 3 PORTE PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS VASCULARES R$ 107,20 1 PORTE ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) R$ 391,20 3 PORTE REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL R$ 847,79 4 PORTE RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA R$ 760,40 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL R$ 597,60 3 PORTE REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR R$ 718,80 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL R$ 1.249,20 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR R$ 760,40 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO R$ 718,80 3 PORTE TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 3 PORTE 6 55

56 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES R$ 834,00 3 PORTE CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS R$ 834,00 3 PORTE CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA R$ 597,60 2 PORTE CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO R$ 834,00 3 PORTE ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO R$ 33, FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) R$ 16, IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 339,12 2 PORTE INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR R$ 362,00 3 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM MEMBRO) R$ 597,60 2 PORTE TROMBECTOMIA VENOSA R$ 834,00 2 PORTE VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO R$ 834,00 3 PORTE VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS R$ 597,60 2 PORTE VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO R$ 362,00 1 PORTE VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO R$ 128, FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA R$ 834,00 4 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO R$ 434,80 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA R$ 760,40 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO R$ 339,12 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA RADICAL R$ 760,40 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO R$ 508,67 3 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA R$ 141,30 2 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS R$ 834,00 4 PORTE FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS R$ 556,80 3 PORTE TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA R$ 170,40 0 PORTE HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) R$ 140, HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ 241, HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO R$ 274,80 56

57 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ 356, ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL R$ 847,79 4 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL R$ 1.019,60 4 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA R$ 647,60 3 PORTE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS R$ 1.859,20 4 PORTE EMBOLECTOMIA OU TROMBOEMBOLECTOMIA ARTERIAL R$ 556,80 2 PORTE EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS R$ 556,80 3 PORTE EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 834,00 3 PORTE LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO-TORÁCICAS R$ 915,20 3 PORTE LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL R$ 556,80 3 PORTE LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS R$ 834,00 3 PORTE LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS R$ 821,50 4 PORTE AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) R$ 170,40 1 PORTE BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA R$ 184,00 1 PORTE 4 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA R$ 323,15 1 PORTE 4 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO R$ 410,75 1 PORTE CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR R$ 170,40 1 PORTE CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA R$ 302,31 1 PORTE CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS R$ 374,60 1 PORTE CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS R$ 170,40 1 PORTE CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL R$ 170,40 1 PORTE 4 57

58 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA R$ 362,00 1 PORTE 3 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) R$ 362,00 1 PORTE 5 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA R$ 282,60 1 PORTE ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR R$ 362,00 1 PORTE 4 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS R$ 556,80 1 PORTE MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL R$ 362,00 1 PORTE ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA R$ 915,20 2 PORTE 5 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) R$ 434,80 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT R$ 948,40 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) R$ 434,80 2 PORTE ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO R$ 170,40 1 PORTE ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA R$ 647,60 1 PORTE EMBOLOTERAPIA R$ 647,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA R$ 147,20 1 PORTE 3 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA R$ 718,80 2 PORTE IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) R$ 718,80 2 PORTE INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 434,80 1 PORTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS R$ 834,00 2 PORTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES R$ 647,60 2 PORTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL R$ 647,60 2 PORTE PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO R$ 170,40 2 PORTE PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES R$ 184,00 2 PORTE 5 58

59 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO) R$ 1.249,20 2 PORTE RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO) R$ 718,80 2 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES R$ 362,00 1 PORTE TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA R$ 718,80 3 PORTE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA R$ 410,75 2 PORTE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL R$ 718,80 2 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT R$ 1.019,60 2 PORTE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA R$ 500,00 2 PORTE IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ 140,40 1 PORTE INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) R$ 53,60 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) R$ 597,60 2 PORTE 5 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS R$ 141, DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER R$ 53, DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE R$ 107,20 1 PORTE DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO R$ 73,60 1 PORTE 0 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ 140,40 1 PORTE 0 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ 140,40 1 PORTE CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE R$ 170,40 1 PORTE RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE R$ 170,40 1 PORTE ANASTOMOSE LINFOVENOSA R$ 556,80 2 PORTE DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA R$ 505,60 1 PORTE LINFADENECTOMIA CERVICAL R$ 718,80 2 PORTE 4 59

60 LINFADENECTOMIA PÉLVICA R$ 525,76 2 PORTE LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL R$ 565,19 2 PORTE LINFANGIOPLASTIA R$ 556,80 1 PORTE LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL R$ 760,40 3 PORTE LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO R$ 339,12 2 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE R$ 434,80 1 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR R$ 16, LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL R$ 556,80 1 PORTE LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 1.262,26 1 PORTE LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.661,94 1 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE R$ 1.075,86 1 PORTE CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS R$ 565,19 3 PORTE DRENAGEM DO PERICÁRDIO R$ 213,20 1 PORTE PERICARDIOCENTESE R$ 170,40 0 PORTE PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA R$ 427,18 2 PORTE DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO R$ 630,48 1 PORTE PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO R$ 967,20 1 PORTE HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL R$ 597,60 2 PORTE BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO R$ 391,20 1 PORTE CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) R$ 492,90 1 PORTE RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS R$ 1.374,80 3 PORTE ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.019,60 2 PORTE ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 647,60 2 PORTE AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA R$ 1.019,60 2 PORTE ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA R$ 565,19 2 PORTE ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) R$ 1.249,20 2 PORTE ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) R$ 1.019,60 2 PORTE ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA R$ 647,60 2 PORTE FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA R$ 847,79 2 PORTE FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA CERVICAL R$ 597,60 2 PORTE FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA R$ 647,60 2 PORTE 6 60

61 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA R$ 597,60 2 PORTE RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA R$ 904,31 3 PORTE SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO R$ 1.249,20 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS R$ 423,89 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO R$ 505,60 2 PORTE TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA R$ 409,60 2 PORTE ESOFAGORRAFIA CERVICAL R$ 597,60 1 PORTE ESOFAGORRAFIA TORÁCICA R$ 597,60 2 PORTE ESOFAGOSTOMIA R$ 505,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO R$ 597,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO R$ 597,60 2 PORTE ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA R$ 948,40 2 PORTE REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) R$ 505,60 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO R$ 1.859,20 2 PORTE RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO R$ 1.859,20 2 PORTE DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 597,60 2 PORTE ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.726,96 2 PORTE REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.456,85 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.134,99 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.305,39 2 PORTE ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.378,99 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.378,99 2 PORTE 5 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA R$ 505,60 2 PORTE CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 395,63 2 PORTE DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA R$ 462,40 2 PORTE GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO R$ 197,16 1 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA R$ 367,37 2 PORTE 5 61

62 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA R$ 367,37 2 PORTE GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA R$ 760,40 2 PORTE GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA R$ 647,60 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA R$ 760,40 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL R$ 565,19 2 PORTE GASTROENTEROANASTOMOSE R$ 339,12 2 PORTE GASTRORRAFIA R$ 169,56 1 PORTE GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES R$ 718,80 2 PORTE GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA R$ 391,20 2 PORTE GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE R$ 197,16 1 PORTE MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE PILOROPLASTIA R$ 362,00 1 PORTE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA R$ 718,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS R$ 556,80 2 PORTE VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM R$ 339,12 2 PORTE 3 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) R$ 409,60 2 PORTE VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL R$ 339,12 2 PORTE COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.114,74 2 PORTE GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.114,74 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.571,25 2 PORTE GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 890,66 2 PORTE GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 933,86 2 PORTE PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 933,86 2 PORTE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE 7 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE 6 62

63 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) R$ 718,80 2 PORTE AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA R$ 276,80 2 PORTE ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR R$ 508,67 2 PORTE ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL R$ 718,80 2 PORTE ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL R$ 556,80 2 PORTE ANORRETOMIOMECTOMIA R$ 505,60 2 PORTE APENDICECTOMIA R$ 391,20 2 PORTE APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 834,00 2 PORTE ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 706,49 2 PORTE CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR R$ 952,00 2 PORTE CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA R$ 597,60 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA R$ 423,89 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE R$ 706,49 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA R$ 647,60 2 PORTE COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL R$ 45, COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA R$ 367,37 1 PORTE COLOTOMIA E COLORRAFIA R$ 391,20 1 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA R$ 391,20 1 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 380,24 0 PORTE DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE R$ 409,60 2 PORTE DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE ENTERECTOMIA SEGMENTAR R$ 409,60 2 PORTE ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) R$ 391,20 2 PORTE ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) R$ 391,20 2 PORTE 3 63

64 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO) R$ 391,20 1 PORTE ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO R$ 155,43 2 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO R$ 565,19 3 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO R$ 706,49 3 PORTE FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL R$ 45,20 0 PORTE FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA R$ 434,80 1 PORTE FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL R$ 339,12 2 PORTE ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO R$ 409,60 2 PORTE INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 760,40 2 PORTE PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 310,86 2 PORTE PILOROMIOTOMIA R$ 362,00 1 PORTE PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL R$ 42,72 0 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL R$ 948,40 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL R$ 847,79 3 PORTE RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO R$ 462,40 2 PORTE RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL R$ 718,80 2 PORTE TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ANORRETAL, TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 907,20 2 PORTE CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.571,25 2 PORTE COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.301,14 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.661,94 2 PORTE COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 933,86 2 PORTE 5 64

65 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 985,06 2 PORTE ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 985,06 2 PORTE ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 856,00 2 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.726,96 2 PORTE ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.070,70 2 PORTE FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 856,00 2 PORTE MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.025,86 2 PORTE PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 985,06 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.425,90 2 PORTE PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.027,76 2 PORTE RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM R$ 70,65 0 PORTE ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM R$ 140,40 0 PORTE CERCLAGEM ANAL R$ 107,20 0 PORTE CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA R$ 93,60 0 PORTE CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 45,20 0 PORTE DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO R$ 45,20 0 PORTE ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 276,80 1 PORTE ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 213,20 1 PORTE EXCISÃO DE PLICOMA R$ 45,20 0 PORTE FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA R$ 107,20 1 PORTE FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL R$ 505,60 2 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS R$ 213,20 1 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA R$ 362,00 1 PORTE FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO R$ 169,56 1 PORTE FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO R$ 362,00 1 PORTE FISTULECTOMIA PERINEAL R$ 158,00 1 PORTE 2 65

66 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) R$ 45, HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) R$ 45, HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA, SEM GRAMPEADOR R$ 169,56 1 PORTE LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL R$ 169,56 2 PORTE LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO R$ 45,20 0 PORTE PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 45,20 0 PORTE PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL R$ 107,20 1 PORTE PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) R$ 45,20 1 PORTE PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERINEAL R$ 213,20 1 PORTE RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) R$ 718,80 1 PORTE RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL R$ 718,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) R$ 276,80 2 PORTE TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE R$ 45,20 0 PORTE PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 213,20 1 PORTE ESFINCTEROTOMIA - ÂNUS R$ 45, ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA (ATÉ 3 FRAGMENTOS) R$ 282,60 2 PORTE ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO R$ 306,00 1 PORTE ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA R$ 834,00 2 PORTE ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.249,20 2 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ATÉ 3 FRAGMENTOS) R$ 213,20 0 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ATÉ 3 FRAGMENTOS) R$ 107,20 0 PORTE 3 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA R$ 462,40 2 PORTE CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 427,18 1 PORTE COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA R$ 462,40 2 PORTE COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA R$ 556,80 2 PORTE COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA R$ 434,80 2 PORTE COLECISTOJEJUNOSTOMIA R$ 462,40 2 PORTE COLECISTOSTOMIA R$ 362,00 1 PORTE COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 423,89 2 PORTE COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA R$ 508,67 2 PORTE 5 66

67 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA R$ 367,37 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA R$ 339,12 2 PORTE COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 107,20 1 PORTE DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA R$ 834,00 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA R$ 556,80 2 PORTE DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA R$ 434,80 2 PORTE DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA R$ 367,37 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS R$ 409,60 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE R$ 158,00 0 PORTE HEPATORRAFIA R$ 282,60 2 PORTE HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES R$ 834,00 2 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA R$ 621,71 2 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA R$ 462,40 2 PORTE PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL R$ 505,60 2 PORTE PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS R$ 211,95 0 PORTE RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS R$ 306,00 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA R$ 462,40 2 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA R$ 367,37 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA R$ 847,79 3 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA R$ 462,40 3 PORTE SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA R$ 718,80 2 PORTE SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES R$ 597,60 2 PORTE TRISSEGMENTECTOMIAS R$ 847,79 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA R$ 462,40 2 PORTE ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 663,74 2 PORTE ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 663,74 1 PORTE COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.301,14 2 PORTE COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 887,71 2 PORTE COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE 6 67

68 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 734,94 2 PORTE COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.069,20 2 PORTE COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.069,20 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 928,51 2 PORTE COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 887,71 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.642,45 2 PORTE DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.301,14 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE 5 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 2.027,76 2 PORTE HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 663,74 2 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.798,16 2 PORTE LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 467,57 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 928,51 2 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 578,54 1 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) R$ 362,00 0 PORTE BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) R$ 170,40 0 PORTE BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA R$ 391,20 2 PORTE BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA R$ 158,00 1 PORTE ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS R$ 462,40 2 PORTE HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) R$ 1.374,80 2 PORTE PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO R$ 834,00 2 PORTE PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA R$ 647,60 2 PORTE PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA R$ 847,79 3 PORTE PANCREATO-ENTEROSTOMIA R$ 423,89 3 PORTE PANCREATORRAFIA R$ 339,12 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 409,60 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 462,40 2 PORTE 4 68

69 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 0 PORTE CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 0 PORTE BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 836,51 2 PORTE ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 998,00 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 948,00 2 PORTE PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.185,94 2 PORTE BIÓPSIA ESPLÊNICA R$ 158,00 2 PORTE ESPLENECTOMIA PARCIAL R$ 647,60 2 PORTE ESPLENECTOMIA TOTAL R$ 409,60 2 PORTE ESPLENORRAFIA R$ 282,60 2 PORTE ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.590,74 2 PORTE ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 1.064,74 2 PORTE ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 707,34 2 PORTE DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ 140, DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO R$ 213, DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE R$ 597, EPIPLOPLASTIA R$ 184,00 2 PORTE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL R$ 107,20 0 PORTE INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF R$ 131,44 0 PORTE RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ 131,44 0 PORTE EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 489,57 2 PORTE ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 45,20 1 PORTE BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 93,60 1 PORTE CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 158,00 1 PORTE DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 169,56 1 PORTE HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA R$ 339,12 2 PORTE HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL R$ 391,20 2 PORTE HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA R$ 184,00 1 PORTE HERNIORRAFIA INCISIONAL R$ 276,80 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL R$ 243,89 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE R$ 362,00 1 PORTE 4 69

70 HERNIORRAFIA LOMBAR R$ 226,08 1 PORTE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE R$ 282,60 2 PORTE HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA R$ 362,00 1 PORTE HERNIORRAFIA UMBILICAL R$ 170,40 1 PORTE 2 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO R$ 254,94 1 PORTE NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE R$ 915,20 2 PORTE 5 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.249,20 2 PORTE ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 597,60 2 PORTE PARACENTESE ABDOMINAL R$ 93,60 0 PORTE RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 565,19 2 PORTE REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) R$ 226,08 0 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO R$ 169,56 1 PORTE RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO R$ 391,20 1 PORTE RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) R$ 213,20 1 PORTE TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE R$ 834,00 1 PORTE HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 890,66 2 PORTE HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 785,20 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 539,57 1 PORTE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 726,74 1 PORTE 5 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 701,54 1 PORTE HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL R$ 306,00 1 PORTE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 169,56 1 PORTE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA R$ 213,20 1 PORTE ADRENALECTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO R$ 423,89 2 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL R$ 362,00 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL R$ 2.022,40 2 PORTE BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE 3 70

71 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO R$ 140,40 0 PORTE ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.050,34 2 PORTE ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 184,00 2 PORTE LOMBOTOMIA EXPLORADORA R$ 276,80 2 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA R$ 760,40 2 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL R$ 760,40 2 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA R$ 1.859,20 3 PORTE NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL R$ 834,00 2 PORTE NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL R$ 718,80 2 PORTE NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL R$ 706,49 2 PORTE NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.080,58 2 PORTE NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL R$ 505,60 2 PORTE NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 846,40 0 PORTE NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 670,40 0 PORTE NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) R$ 1.499,66 3 PORTE NEFROPEXIA UNILATERAL R$ 409,60 1 PORTE NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL R$ 434,80 1 PORTE NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 771,81 1 PORTE NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL R$ 718,80 2 PORTE PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL R$ 361,46 2 PORTE PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL R$ 462,40 2 PORTE PIELOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 391,20 2 PORTE PIELOPLASTIA R$ 423,89 2 PORTE PIELOSTOMIA UNILATERAL R$ 180,73 2 PORTE PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL R$ 409,60 2 PORTE PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) R$ 93,60 0 PORTE PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ 128, REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 915,20 2 PORTE 6 71

72 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) R$ 409,60 2 PORTE TRANSURETERO ANASTOMOSE R$ 367,37 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL R$ 505,60 2 PORTE TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 915,20 2 PORTE TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE R$ 948,40 2 PORTE ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.382,34 2 PORTE NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 2 PORTE PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.301,14 2 PORTE PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 2 PORTE NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.417,97 2 PORTE NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.755,31 2 PORTE NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.794,19 2 PORTE NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER R$ 2.728,42 2 PORTE NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 834,00 2 PORTE BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL R$ 213,20 1 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL R$ 344,13 1 PORTE CATETERISMO URETERAL UNILATERAL R$ 138,30 1 PORTE COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 169,56 1 PORTE COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 223,94 1 PORTE COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 626,35 1 PORTE COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL R$ 234,00 1 PORTE DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 291,44 1 PORTE DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - UNILATERAL R$ 394,32 1 PORTE FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 409,60 1 PORTE FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 505,60 2 PORTE FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) R$ 556,80 2 PORTE MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 174,99 1 PORTE REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU BILATERAL R$ 556,80 2 PORTE REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL R$ 556,80 1 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA R$ 556,80 2 PORTE RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE 3 72

73 TRANSURETEROSTOMIA R$ 597,60 2 PORTE URETERECTOMIA UNILATERAL R$ 391,20 1 PORTE URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO R$ 391,20 1 PORTE URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO - UNILATERAL R$ 402,70 1 PORTE URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE URETERÓLISE UNILATERAL R$ 197,82 1 PORTE URETEROLITOTOMIA UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 1.006,56 0 PORTE URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 773,36 0 PORTE URETEROPLASTIA UNILATERAL R$ 556,80 2 PORTE URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 609,18 1 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER UNILATERAL R$ 706,49 1 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 1.022,58 1 PORTE URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL R$ 597,60 2 PORTE URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 391,20 2 PORTE URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 915,14 1 PORTE URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 1.472,61 1 PORTE URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL R$ 386,67 1 PORTE URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA R$ 597,60 2 PORTE URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL R$ 423,89 2 PORTE URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 692,91 1 PORTE URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.227,54 2 PORTE CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL R$ 1.499,17 2 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL R$ 1.417,97 2 PORTE REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL R$ 1.456,85 2 PORTE URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER R$ 1.510,93 1 PORTE REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO - UNILATERAL R$ 489,09 1 PORTE AMPLIAÇÃO VESICAL R$ 760,40 2 PORTE BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 2 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) R$ 138,30 1 PORTE 2 73

74 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO R$ 184,00 1 PORTE CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 258,00 1 PORTE CISTECTOMIA PARCIAL R$ 556,80 1 PORTE CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) R$ 915,20 2 PORTE CISTECTOMIA TOTAL R$ 647,60 2 PORTE CISTOLITOTOMIA R$ 213,20 1 PORTE CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 846,40 0 PORTE CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) R$ 670,40 0 PORTE CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) R$ 776,61 1 PORTE CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) R$ 296,43 1 PORTE CISTOPLASTIA REDUTORA R$ 505,60 2 PORTE CISTORRAFIA (TRAUMA) R$ 391,20 1 PORTE CISTOSTOMIA CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO R$ 215,10 1 PORTE CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER R$ 184,00 0 PORTE COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 477,10 1 PORTE COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 328,30 1 PORTE CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 258,00 1 PORTE DIVERTICULECTOMIA VESICAL R$ 409,60 1 PORTE ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) R$ 760,40 2 PORTE EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.668,00 2 PORTE EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.374,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,80 2 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL R$ 362,00 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO R$ 272,00 2 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO R$ 312,17 2 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) R$ 129,28 2 PORTE 4 74

75 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) R$ 462,40 2 PORTE PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 311,87 1 PORTE PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 53,60 0 PORTE REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI R$ 556,80 2 PORTE RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 45,20 0 PORTE TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER R$ 184,00 1 PORTE TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 312,17 1 PORTE VESICOSTOMIA CUTÂNEA R$ 184,00 1 PORTE RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J R$ 125,82 0 PORTE NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE R$ 760,40 3 PORTE NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE R$ 1.019,60 3 PORTE NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE R$ 706,49 3 PORTE CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.301,14 2 PORTE CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) R$ 2.559,50 2 PORTE CISTOLITOTRIPSIA A LASER R$ 1.225,33 1 PORTE TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 184,00 1 PORTE ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 73,60 1 PORTE BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA R$ 124,70 1 PORTE CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA R$ 184,00 1 PORTE CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 213,49 1 PORTE DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 196,77 1 PORTE ESFINCTEROTOMIA - URETRA R$ 131,44 1 PORTE FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 556,80 1 PORTE FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 556,80 1 PORTE 4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) R$ 556,80 1 PORTE INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO R$ 151,65 1 PORTE 3 75

76 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) R$ 213,20 1 PORTE MEATOTOMIA URETRAL R$ 93,60 0 PORTE NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) R$ 556,80 2 PORTE RESSECÇÃO DE CARÚNCULA R$ 93,60 0 PORTE RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR R$ 620,70 1 PORTE TUMOR URETRAL - EXCISÃO R$ 184,00 1 PORTE URETROPLASTIA ANTERIOR R$ 391,20 1 PORTE URETROPLASTIA POSTERIOR R$ 556,80 2 PORTE URETROSTOMIA R$ 184,00 1 PORTE URETROTOMIA INTERNA R$ 131,44 1 PORTE URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL R$ 418,37 1 PORTE URETRECTOMIA TOTAL R$ 391,20 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - "SLING" R$ 556,80 1 PORTE INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL R$ 696,00 1 PORTE 4 RETIRADA E/OU SUBSTITUIÇÃO DE IMPLANTE NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL R$ 696,00 1 PORTE ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM R$ 180,73 1 PORTE BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS R$ 93,60 0 PORTE BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS R$ 107,20 0 PORTE HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO R$ 107,20 1 PORTE HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA R$ 349,10 1 PORTE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE R$ 184,00 1 PORTE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO R$ 107,20 1 PORTE PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL R$ 760,40 2 PORTE PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO R$ 597,60 2 PORTE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA R$ 697,50 1 PORTE PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.798,16 2 PORTE BIÓPSIA ESCROTAL R$ 70,40 0 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTO R$ 45,20 0 PORTE ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 2 PORTE EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL R$ 93,60 1 PORTE PLÁSTICA ESCROTAL R$ 213,20 1 PORTE 3 76

77 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO R$ 505,60 1 PORTE RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL R$ 213,20 1 PORTE AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO R$ 1.374,80 2 PORTE BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO R$ 82,15 1 PORTE ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 93,20 1 PORTE IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL R$ 184,00 1 PORTE ORQUIDOPEXIA UNILATERAL R$ 391,20 1 PORTE ORQUIECTOMIA UNILATERAL R$ 213,20 1 PORTE PUNÇÃO DA VAGINAL R$ 45,20 0 PORTE REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) R$ 362,00 1 PORTE TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO R$ 213,20 1 PORTE VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 164,30 1 PORTE ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 948,00 1 PORTE BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO R$ 93,60 1 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDÍDIMO R$ 93,60 0 PORTE EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL R$ 107,20 1 PORTE EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL R$ 230,02 1 PORTE EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA R$ 391,20 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL R$ 96,65 1 PORTE ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES (MICROCIRURGIA) R$ 306,00 1 PORTE VASECTOMIA UNILATERAL R$ 98,58 1 PORTE VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES) R$ 295,74 1 PORTE CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA R$ 98,58 1 PORTE AMPUTAÇÃO PARCIAL R$ 409,60 1 PORTE AMPUTAÇÃO TOTAL R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA PENIANA R$ 93,60 0 PORTE 1 77

78 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 409,60 1 PORTE ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 39,43 0 PORTE EMASCULAÇÃO R$ 597,60 1 PORTE EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA R$ 647,60 1 PORTE EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 718,80 2 PORTE FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 180,73 1 PORTE HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 462,40 1 PORTE HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 1 PORTE HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 647,60 1 PORTE IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) R$ 213,20 1 PORTE NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO R$ 505,60 2 PORTE 4 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO R$ 395,63 2 PORTE PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA R$ 93,60 0 PORTE PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 1 PORTE PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA R$ 409,60 2 PORTE PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO R$ 391,20 1 PORTE PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL R$ 93,60 1 PORTE POSTECTOMIA R$ 158,00 1 PORTE PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 1 PORTE RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL R$ 409,60 1 PORTE REIMPLANTE DO PÊNIS R$ 1.859,20 2 PORTE REVASCULARIZAÇÃO PENIANA R$ 494,54 2 PORTE BARTOLINECTOMIA UNILATERAL R$ 140,40 1 PORTE BIÓPSIA DE VULVA R$ 45,20 0 PORTE 1 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 45, CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) R$ 213,20 1 PORTE CLITOROPLASTIA R$ 234,00 1 PORTE EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) R$ 462,40 2 PORTE EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE R$ 93,60 1 PORTE EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 49,29 0 PORTE 3 78

79 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 158,00 1 PORTE INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE R$ 33,85 0 PORTE MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN R$ 107,20 1 PORTE VULVECTOMIA AMPLIADA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) R$ 834,00 2 PORTE VULVECTOMIA SIMPLES R$ 647,60 2 PORTE BIÓPSIA DE VAGINA R$ 33,85 0 PORTE COLPECTOMIA R$ 556,80 2 PORTE COLPOCLEISE (LEFORT) R$ 409,60 2 PORTE COLPOPLASTIA ANTERIOR R$ 362,00 2 PORTE COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA R$ 272,00 2 PORTE 3 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL R$ 391,20 2 PORTE COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE R$ 82,15 1 PORTE EXÉRESE DE CISTO VAGINAL R$ 234,00 1 PORTE EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO R$ 107,20 0 PORTE FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 419,20 2 PORTE HIMENOTOMIA R$ 93,60 0 PORTE NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) R$ 647,60 2 PORTE 6 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 45, ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) R$ 128,00 0 PORTE BIÓPSIA DO COLO UTERINO R$ 39,43 0 PORTE BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO R$ 39,43 0 PORTE 2 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO R$ 128,00 0 PORTE DILATAÇÃO DO COLO UTERINO R$ 33,60 0 PORTE EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL R$ 65,72 0 PORTE HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA R$ 556,80 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL - QUALQUER VIA R$ 597,60 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA) R$ 834,00 2 PORTE 6 79

80 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA R$ 647,60 2 PORTE METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) R$ 462,40 2 PORTE MIOMECTOMIA UTERINA R$ 462,40 1 PORTE TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) R$ 234,00 1 PORTE TRAQUELECTOMIA RADICAL (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) R$ 718,80 2 PORTE 4 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 624,77 1 PORTE 4 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS R$ 643,17 1 PORTE 4 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO) R$ 45,20 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - VIA ALTA R$ 1.263,79 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.417,97 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA R$ 2.027,76 2 PORTE HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL R$ 1.532,37 2 PORTE MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA R$ 1.263,79 1 PORTE IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL R$ 128, HISTERECTOMIA PUERPERAL R$ 300,00 2 PORTE IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL R$ 128, RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA R$ 60, CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO R$ 128, HISTERECTOMIA PÓS-PARTO R$ 556,80 2 PORTE CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRICA CONVENCIONAL) R$ 276,80 1 PORTE NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL R$ 462,40 1 PORTE RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA) R$ 462,40 1 PORTE SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL R$ 362,00 1 PORTE CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRICA LAPAROSCÓPICA) R$ 539,57 1 PORTE SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA R$ 890,66 1 PORTE OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL R$ 362,00 1 PORTE 3 80

81 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS R$ 434,80 1 PORTE OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL R$ 890,66 1 PORTE CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL R$ 556,80 2 PORTE CORREÇÃO DE ENTEROCELE R$ 556,80 2 PORTE 4 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA R$ 647,60 2 PORTE PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA R$ 184,00 1 PORTE RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 505,60 1 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL R$ 556,80 2 PORTE SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA R$ 434,80 2 PORTE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) R$ 948,40 2 PORTE 4 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA R$ 556,80 2 PORTE CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) R$ 556,80 2 PORTE ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 391,20 2 PORTE EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES R$ 362,00 1 PORTE LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) R$ 391,20 1 PORTE 4 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE R$ 213,20 1 PORTE LIGADURA DE VEIA OVARIANA R$ 183,69 1 PORTE LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA R$ 391,20 1 PORTE NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL R$ 184,00 1 PORTE OMENTECTOMIA R$ 362,00 2 PORTE RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA R$ 409,60 1 PORTE RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS R$ 391,20 1 PORTE SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS R$ 184,00 1 PORTE ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA R$ 894,41 2 PORTE 5 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE R$ 627,20 1 PORTE LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 933,86 1 PORTE OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA R$ 985,06 2 PORTE 5 81

82 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS R$ 985,06 1 PORTE SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS R$ 525,94 1 PORTE ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA R$ 791,21 2 PORTE AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO R$ 93, ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO R$ 128,00 0 PORTE ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, REMUNERA-SE O PARTO (VIA BAIXA OU CESARIANA). R$ 107,20 0 PORTE CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 158,00 1 PORTE CESARIANA R$ 409,60 1 PORTE CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO R$ 98,91 0 PORTE GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA R$ 391,20 1 PORTE MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO R$ 158,00 1 PORTE INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL R$ 82,15 0 PORTE INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 505,60 1 PORTE PARTO (VIA VAGINAL) R$ 328,60 1 PORTE PARTO MÚLTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) R$ 158,00 1 PORTE 3 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) R$ 184,00 0 PORTE VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA R$ 158, GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA R$ 933,86 1 PORTE CESARIANA COM HISTERECTOMIA R$ 409,60 2 PORTE INTERVENÇÃO DO OBSTETRA NA CIRURGIA FETAL A CÉU ABERTO R$ 391,20 1 PORTE BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO R$ 597,60 2 PORTE CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL R$ 647,60 2 PORTE CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 760,40 1 PORTE CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO R$ 647,60 2 PORTE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS R$ 597,60 2 PORTE HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO R$ 834,00 2 PORTE IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO R$ 391,20 1 PORTE 5 82

83 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO R$ 367,37 1 PORTE IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR R$ 597,60 2 PORTE IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA R$ 597,60 2 PORTE IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS R$ 434,80 2 PORTE LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO R$ 597,60 2 PORTE LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO R$ 597,60 1 PORTE MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS R$ 1.508,40 2 PORTE MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL R$ 760,40 2 PORTE MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA R$ 1.508,40 2 PORTE PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA R$ 45,20 0 PORTE RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL R$ 409,60 2 PORTE REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO R$ 107,20 0 PORTE SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS OU REVISÕES R$ 647,60 2 PORTE TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA R$ 556,80 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA R$ 591,48 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA R$ 460,04 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO R$ 647,60 2 PORTE TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS R$ 462,40 2 PORTE ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR R$ 391,20 1 PORTE IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA R$ 597,60 2 PORTE CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES R$ 625,00 2 PORTE CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA R$ 363,40 2 PORTE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 647,60 2 PORTE TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 200,00 1 PORTE CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA R$ 591,48 2 PORTE LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA R$ 647,60 2 PORTE 6 TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) R$ 107,20 0 PORTE BIÓPSIA DE NERVO R$ 98,58 1 PORTE 1 83

84 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - NERVOS PERIFÉRICOS R$ 93,60 1 PORTE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO R$ 556,80 1 PORTE ENXERTO DE NERVO R$ 409,60 2 PORTE ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO) R$ 760,40 1 PORTE ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO) R$ 760,40 1 PORTE ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO R$ 1.249,20 3 PORTE ENXERTO INTERFASCICULAR R$ 427,18 1 PORTE ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS R$ 492,90 3 PORTE EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR R$ 427,18 1 PORTE EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS R$ 279,31 1 PORTE EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) R$ 164,30 1 PORTE EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA R$ 128,00 1 PORTE IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO R$ 391,20 1 PORTE LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 434,80 1 PORTE 3 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL R$ 647,60 2 PORTE 6 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES R$ 1.374,80 2 PORTE MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE R$ 1.249,20 2 PORTE MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO R$ 362,00 1 PORTE MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS R$ 328,60 1 PORTE MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS R$ 367,37 1 PORTE MICRONEURÓLISE ÚNICA R$ 213,20 1 PORTE MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO R$ 409,60 2 PORTE MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) R$ 1.019,60 2 PORTE MICRONEURORRAFIA ÚNICA R$ 328,60 1 PORTE NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS R$ 256,00 1 PORTE NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) R$ 93,60 2 PORTE REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS R$ 16,80 0 PORTE RESSECÇÃO DE NEUROMA R$ 128,00 2 PORTE REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS R$ 213,20 0 PORTE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO R$ 718,80 1 PORTE 5 84

85 SIMPATECTOMIA R$ 505,60 1 PORTE TRANSPOSIÇÃO DE NERVO R$ 597,60 1 PORTE TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC) R$ 409,60 2 PORTE SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.017,20 1 PORTE NEUROTOMIA R$ 200,00 2 PORTE DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS R$ 591,48 2 PORTE NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO R$ 597,60 2 PORTE TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGÊMIO POR TÉCNICA CIRÚRGICA PERCUTÂNEA - QUALQUER MÉTODO (QUANDO ORIENTADO POR IMAGEM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE) R$ 597,60 1 PORTE BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO R$ 213,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO R$ 107,20 1 PORTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO R$ 394,32 2 PORTE TRANSPLANTE PENETRANTE DA CÓRNEA R$ 565,19 1 PORTE RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA R$ 306, TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) R$ 647,60 2 PORTE TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) R$ 1.859,20 3 PORTE TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) R$ 1.019,60 3 PORTE TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) R$ 2.231,20 3 PORTE TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) R$ 834,00 3 PORTE TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) R$ 1.859,20 3 PORTE TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) R$ 2.231,20 3 PORTE TRANSPLANTE HEPÁTICO (DOADOR) R$ 1.249,20 3 PORTE TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) R$ 1.859,20 2 PORTE NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE R$ 760,40 2 PORTE NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE R$ 1.755,31 2 PORTE TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR) R$ 1.859,20 2 PORTE TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR) R$ 760,40 2 PORTE ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 45,20 85

86 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL R$ - 0 PORTE ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS R$ - 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR R$ - 0 PORTE BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ - 0 PORTE BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL R$ - 0 PORTE BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO R$ - 0 PORTE 4 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES R$ - 0 PORTE BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO R$ - 0 PORTE BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE R$ - 0 PORTE BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA R$ - 0 PORTE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA R$ 73,60 0 PORTE 1 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA R$ - 0 PORTE PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA R$ - 0 PORTE 3 ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS R$ - 0 PORTE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES R$ - 0 PORTE 1 86

87 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR R$ - 0 PORTE 2 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR R$ - 0 PORTE 2 ANESTESIA REALIZADA PELO ANESTESIOLOGISTA EM ATOS MÉDICOS QUE NÃO TENHAM SEUS PORTES ESPECIALMENTE PREVISTOS OU PARA AS ITUAÇÕES DE IMPERATIVO CLÍNICO R$ - 0 PORTE ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 24, ECG DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 34, TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 118,75 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 102, VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 6, ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) R$ 199, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL R$ 275, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO R$ 261, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES R$ 249, MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO R$ 286, MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO R$ 275, MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA R$ 224, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL R$ 275, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS R$ 276, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS R$ 285, PH-METRIA GÁSTRICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS R$ 345, PH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS R$ 117, ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ R$ 63, ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR (GDX) R$ 109, POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) R$ 144, AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA R$ 183, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO R$ 41, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW R$ 70,45 87

88 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO R$ 25, AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE R$ 25, AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) R$ 42, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 60, DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO R$ 20, EEG DE ROTINA R$ 72,00 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 103, EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 141,20 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ HORAS) R$ 183, ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 78, ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR R$ 99, ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 99, ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) R$ 109, ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO R$ 99, ELETROGLOTOGRAFIA R$ 48,05 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL R$ 195, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII R$ 232, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS R$ 232, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII R$ 354, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 33, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL R$ 45, ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL R$ 345,28 EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) R$ 71, EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) R$ 161, EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 414, ESPECTROGRAFIA VOCAL R$ 63, GUSTOMETRIA R$ 13, IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA R$ 48,58 88

89 IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOMETRIA R$ 52, MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) R$ 17, OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO R$ 59, OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES R$ 59, PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR R$ 42, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) R$ 169, PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO R$ 14, POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) R$ 208, POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) R$ 395, POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 435, POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL R$ 454, POTENCIAL EVOCADO - P300 R$ 141, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL R$ 147,68 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS R$ 172, POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 167, POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) R$ 195, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) R$ 169, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) R$ 169, POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) R$ 161, PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA R$ 18, REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR R$ 81, RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 75, TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA (UM OU MAIS MÚSCULOS) R$ 78, TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 101, TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG R$ 304, VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA R$ 120, VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) R$ 137, AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL R$ 169, PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO R$ 9, ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ESPECIAIS R$ 104, POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGÊMEO R$ 117,00 89

90 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) R$ 189, PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO) R$ 253, AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO R$ 71, CRONAXIMETRIA R$ 17, CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO R$ 19, ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) R$ 26,40 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA R$ 249, DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS R$ 17, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES R$ 72, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA R$ 72, MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO R$ 72, MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 8, MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 17, PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) R$ 79, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA R$ 83, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA R$ 83, ESPIROMETRIA R$ 83, AMNIOSCOPIA R$ 16, ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) R$ 21, BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 279, BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL R$ 242, CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA R$ 120, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA R$ 654, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 355, COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 568, ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 362, ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 362, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 248, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 386, ENTEROSCOPIA R$ 882,93 1 PORTE 0 90

91 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM BIÓPSIA R$ 120, LAPAROSCOPIA R$ 475,94 1 PORTE RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 132, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 74, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 143, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA R$ 138, VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL R$ 144, VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA R$ 138, VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 218, VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 199, VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL R$ 212, VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO R$ 173, URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 582, URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 291, AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) R$ 300, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA R$ 261, COLONOSCOPIA COM CROMOSCOPIA R$ 345, BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA R$ 335, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA R$ 409, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 288, BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 505,14 1 PORTE BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO R$ 297, CECOSTOMIA R$ 456,42 1 PORTE CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO R$ 849,76 1 PORTE COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 253, COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 249, COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA R$ 282, COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 940,56 1 PORTE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA R$ 391, COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM R$ 712, DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA R$ 600,02 91

92 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO R$ 430, DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO R$ 338, DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA R$ 263,12 1 PORTE DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 326, DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA R$ 355, DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO R$ 575,04 1 PORTE DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 505,14 1 PORTE ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA R$ 556,80 1 PORTE ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 398, ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 575,03 1 PORTE GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 282,63 1 PORTE HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 325, HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA R$ 325, HEMOSTASIAS DE CÓLON R$ 600, INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA R$ 290, INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO R$ 575,03 1 PORTE JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 997,33 1 PORTE LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA R$ 337, LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) R$ 218, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA R$ 320, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO) R$ 213, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) R$ 184, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL R$ 143, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL R$ 207, LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 504, MUCOSECTOMIA R$ 647, NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA R$ 95, PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA R$ 798,56 1 PORTE PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA R$ 798,56 1 PORTE 0 92

93 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) R$ 849,76 1 PORTE PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO R$ 940,56 1 PORTE PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL R$ 275, POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) R$ 672, POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) R$ 504, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON R$ 518, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO R$ 407, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO R$ 263, RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA R$ 390, TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO R$ 282, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) R$ 289, TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA R$ 184, TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE R$ 475, URETROTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 160, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 382, COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR R$ 443, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA R$ 135, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 146, COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA R$ 814,73 1 PORTE COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA R$ 672, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 82, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA R$ 136, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 288, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR R$ 861,20 1 PORTE METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 32, NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,97 93

94 ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS R$ 17, ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 440, ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 45, ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 342, ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) R$ 294, ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 437, ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 11, ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 32, AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO R$ 190, AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 131, AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 109, ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA R$ 32, APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3,80 94

95 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 10, CLEARANCE DE CREATININA R$ 10, CLEARANCE DE FOSFATO R$ 10, CLEARANCE DE URÉIA R$ 10, CLEARANCE OSMOLAR R$ 10, CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 113, COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 17, DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,20 95

96 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 17, ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 17, ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 17, ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 7, FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 178, GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,77 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17,77 96

97 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 272, HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20, LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 86, PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20,97 97

98 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 279, SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 153, TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) R$ 28, TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 86, VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 86, XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 20, LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6, MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 20, MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS R$ 15, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 32, IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO R$ 32,20 98

99 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 261,09 PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 96, PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78, VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) R$ 17, ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO R$ 32, ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA R$ 32, ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA R$ 32, BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA [LABO] R$ 3, ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS R$ 4,40 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) R$ 15, EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES R$ 4, GORDURA FECAL, DOSAGEM R$ 26, HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS NAS FEZES R$ 6, IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES R$ 4, LARVAS (FEZES), PESQUISA R$ 6, LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 4, LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 4, PARASITOLÓGICO - NAS FEZES R$ 9, PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE NAS FEZES R$ 9, SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES R$ 9, SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL R$ 9, SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA R$ 4, TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) R$ 4, ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL R$ 26, ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM R$ 4, GORDURA FECAL, PESQUISA DE R$ 4,11 99

100 SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLÓGICA R$ 26, OOGRAMA NAS FEZES R$ 7, ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA R$ 18, ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO R$ 41, ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 31,60 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) R$ 8, ANTITROMBINA III, DOSAGEM R$ 35, ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 142, CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 72,21 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA R$ 13, COOMBS DIRETO R$ 6,13 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION R$ 13, FALCIZAÇÃO, TESTE DE R$ 4, FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS R$ 48, FATOR II, DOSAGEM R$ 48, FATOR IX, DOSAGEM R$ 48, FATOR V, DOSAGEM R$ 48, FATOR VIII, DOSAGEM R$ 48, FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) R$ 110, FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 110, FATOR X, DOSAGEM R$ 48, FATOR XI, DOSAGEM R$ 48, FATOR XII, DOSAGEM R$ 48, FATOR XIII, PESQUISA R$ 45, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) R$ 31, FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM R$ 5,53 100

101 FILÁRIA, PESQUISA R$ 4, GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO R$ 7, GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINAÇÃO R$ 6, HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) R$ 6, HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA R$ 4, HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA R$ 4, HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO R$ 6, HEMOGLOBINA, DOSAGEM R$ 6, HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,97 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) R$ 8, HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 3, HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, HEPARINA, DOSAGEM R$ 31, INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 125, LEUCÓCITOS, CONTAGEM R$ 6, META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 8, PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA R$ 54, PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM R$ 78, PLASMÓDIO, PESQUISA R$ 4, MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO R$ 87, PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 54, PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL R$ 78, PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, PROVA DO LAÇO R$ 2, RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE R$ 5, RETICULÓCITOS, CONTAGEM R$ 5, RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA R$ 2, RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM R$ 90, TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO R$ 2, TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO R$ 5,53 101

102 TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO R$ 7, TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO R$ 20, TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO R$ 7, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO R$ 5, TRIPANOSSOMA, PESQUISA R$ 4, TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78, ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 148, FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL R$ 48, IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) R$ 237, IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) R$ 208, IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLÁSICA (*) R$ 471, IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*) R$ 151, FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 113, INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM R$ 112, PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM R$ 145, CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA R$ 10, ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) R$ 34, HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5,53 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE) R$ 27, ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 4, COOMBS INDIRETO R$ 18, MIELOGRAMA R$ 48, DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78, TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO R$ 2,68 102

103 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23, BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO R$ 87, LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO R$ 87, ALFA 1 ANTI TRIPSINA, FENOTIPAGEM R$ 37, ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE R$ 27, ,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 106, ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA R$ 22, ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23, CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30, CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 113, DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO R$ 183, ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66, GLUCAGON, DOSAGEM R$ 39, HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39,24 IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66, PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66, PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52,01 103

104 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61, PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) R$ 61, PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 61, PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) R$ 60, PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) R$ 66, ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) R$ 58, SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59, HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) - PESQUISA R$ 16, HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM R$ 19, MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 67, HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59, ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 49, ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,57 104

105 ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS R$ 13, ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM R$ 13, ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30, ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 21,33 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17, BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, BRUCELA, PROVA RÁPIDA R$ 7, C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,46 105

106 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46, CA PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46, CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46, CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 49, CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, COMPLEMENTO CH PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA R$ 11, CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA R$ 7, CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) R$ 61, CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED R$ 48, DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA R$ 74, EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 11, EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 11, ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,32 106

107 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA R$ 339, GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17, HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 122, HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25, HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 152, HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38, HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 38, HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,33 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA R$ 7, HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 68, HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17, HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 28, HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 32, HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 211,88 107

108 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 227, HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) R$ 39, IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS RAJI - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 118, INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6, ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 49, LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA R$ 17, LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO R$ 35, LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO R$ 35, LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 17, LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, MANTOUX, IDER R$ 7, MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,46 108

109 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 48, MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, MONTENEGRO, IDER R$ 7, OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) R$ 66, PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55, PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM R$ 380, PPD (TUBERCULINA), IDER R$ 7, PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 115, REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG R$ 68, RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA R$ 11, SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA R$ 13, SÍFILIS - TPHA - PESQUISA R$ 11, SÍFILIS - VDRL R$ 7, TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA ANTÍGENO) R$ 31, TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI R$ 66, TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, TOXOPLASMINA, IDER R$ 7, TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 6, VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 153, WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 153,84 109

110 WIDAL, REAÇÃO DE R$ 7, ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 602, ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA R$ 58, ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 41, ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 82, ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) R$ 14, CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO R$ 36, CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) R$ 22, COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27, CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE R$ 17, DNCB - TESTE DE CONTATO R$ 32, FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA R$ 11, FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) R$ 21, HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, NBT ESTIMULADO R$ 31, SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46, VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 49, VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - PESQUISA DIRETA R$ 39, WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO R$ 7, HER2 DOSAGEM DO RECEPTOR R$ 152, SCHISTOSOMOSE, PESQUISA R$ 30, SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25, AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,18 110

111 GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA R$ 17, PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 49, PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 63, PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA R$ 11, PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21, PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 54, AMEBA, PESQUISA R$ 17, ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS R$ 136, ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA R$ 50, ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG R$ 63, ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR R$ 351, ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 45,30 BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 11, CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 7,60 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 34,19 R$ 17,62 R$ 21,94 R$ 21,94 R$ 21, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 21,94 111

112 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉ LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 85,56 R$ 112,86 R$ 85,56 R$ 156, PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 85,56 PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 90, PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO R$ 82, NONNE-APPLE; REAÇÃO R$ 5, TAKATA-ARA, REAÇÃO R$ 5, AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO R$ 990, ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 21,33 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) R$ 31,34 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO R$ 31, CLEMENTS, TESTE R$ 3, ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO R$ 3,80 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 14, MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 32,20 112

113 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) R$ 20, CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 8, RAGÓCITOS, PESQUISA R$ 4,05 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT. R$ 20, A FRESCO, EXAME R$ 6, ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS R$ 31, ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA R$ 24, B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA R$ 6, BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA R$ 6, CHLAMYDIA, CULTURA R$ 31, CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) R$ 39, CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE R$ 6, CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE R$ 6, CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA R$ 6, CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) R$ 22, CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS R$ 31, CULTURA PARA FUNGOS R$ 21, CULTURA PARA MYCOBACTERIUM R$ 21,48 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A. R$ 31, CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA R$ 32,46 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA) R$ 31, CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO R$ 56, CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA R$ 31, CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS R$ 17, ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO R$ 17,62 113

114 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) R$ 6, HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) R$ 22, HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) R$ 31, HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) R$ 31, HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA R$ 49, HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) R$ 6, LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA R$ 6, MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA R$ 56, PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE R$ 6, PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL R$ 17, ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA R$ 17, TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA R$ 6, VACINA AUTÓGENA R$ 39, CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA R$ 355, MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES R$ 6, SARCOPTES SCABEI, PESQUISA R$ 4, CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA R$ 48,62 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO R$ 24, ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO R$ 39, LEISHMANIA, PESQUISA R$ 50, PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS R$ 622, PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA R$ 17, PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA R$ 17, STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA QUALQUER MATERIAL R$ 22, TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS R$ 7, ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS R$ 57, ANTIFUNGIGRAMA R$ 57, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA VÁRIOS MATERIAIS R$ 34, CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VÁRIOS MATERIAIS R$ 19, CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) R$ 19, CULTURA EM LEITE MATERNO R$ 19,80 114

115 FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA R$ 91, IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SOROLÓGICO/BIOQUÍMICO R$ 91, ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 20, ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 10, ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 5, CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE R$ 14,16 CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 20, CISTINÚRIA, PESQUISA R$ 8, COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 14, CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA R$ 4, CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA R$ 27, DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA R$ 8,11 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES) R$ 46, FRUTOSÚRIA, PESQUISA R$ 5, GALACTOSÚRIA, PESQUISA R$ 5, LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA R$ 4, MELANINA, PESQUISA - NA URINA R$ 5, METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM R$ 32, MICROALBUMINÚRIA R$ 17, PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO R$ 4, PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA R$ 4, PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA R$ 8, ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) R$ 8, UROPORFIRINAS, DOSAGEM R$ 4, ,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA R$ 20, CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 32, PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA R$ 20, ACIDEZ TITULÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 5, BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 32, BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA URINA R$ 5,01 115

116 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS R$ 8, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO R$ 21, FENILCETONÚRIA, PESQUISA R$ 5, HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA R$ 4, INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - NA URINA R$ 34, MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA R$ 32, OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA R$ 10, PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA R$ 4, PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA R$ 5, SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA R$ 5, TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA R$ 4, HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) R$ 8, SUBSTÂNCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) R$ 61, TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP R$ 63, PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA R$ 33, CROMATINA SEXUAL, PESQUISA R$ 7, IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO R$ 32, MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS R$ 7,85 PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ CISTINA) AMP-CÍCLICO R$ 66,69 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE R$ 28, HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE R$ 29, PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE R$ 27,62 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) R$ 29, TUBAGEM DUODENAL R$ 14,62 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE) R$ 73, PH - TORNASSOL - PESQUISA R$ 10,16 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA "C" REATIVA) R$ 61,69 116

117 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP E GAMA PGT) R$ 49,14 TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 48,95 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) R$ 91, COLETA DE ESCARRO INDUZIDA R$ 43, ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM R$ 41, IDENTIFICAÇÃO DE VERME R$ 9, ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS R$ 113, LAVADO GÁSTRICO, COLHEITA POR R$ 4, LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO R$ 61, ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10,44 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) R$ 10,44 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8, CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27, COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8, COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23, ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,97 117

118 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,98 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27, METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) R$ 7, TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,97 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 292, CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, SALICILATOS, PESQUISA R$ 10, METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27, CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA R$ 174, CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA R$ 244, CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA R$ 282, FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA R$ 246, DOENÇAS DO GENE CFTL (FIBROSE CÍSTICA) PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO (DF508) R$ 174, HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA R$ 104, HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA R$ 246, HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA R$ 104, HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA R$ 289, HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA R$ 536, HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA R$ 289, HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA R$ 104, HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA R$ 579, HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR - PESQUISA R$ 309,72 118

119 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA R$ 289, MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA R$ 104, PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA R$ 354, PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM R$ 169, RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA R$ 354, SÍFILIS POR PCR - PESQUISA R$ 211, TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA R$ 211, X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA R$ 304, CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA R$ 211, CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA R$ 293, AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) R$ 104, PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 104, PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR R$ 104, RESISTÊNCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA R$ 293, QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 289, EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR R$ 155, HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA R$ 289, PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM R$ 579, HLA B27, FENOTIPAGEM R$ 150, HPV ONCOPROTEÍNAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA R$ 176, HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) R$ 137, CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA R$ 173, MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) R$ 104, VÍRUS ZIKA - POR PCR R$ 364, ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23, ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57, ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27, ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,34 119

120 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66, ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25, ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30, ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23, ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30, CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 67, CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 46,34 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32, ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16, HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,46 120

121 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26, PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 66, RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52, SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22, T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 67, T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24, TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37, TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19, VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 39, VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) R$ 23, AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) R$ 23, DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM R$ 59, DOSAGEM DE ÁCIDO HIPÚRICO EM URINA R$ 14, GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON R$ 78, GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX R$ 16, HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH R$ 22, INSULINA LIVRE R$ 385, INSULINA TOTAL E LIVRE R$ 367, PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA R$ 20, TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA R$ 37, TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA R$ 67,37 121

122 TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA R$ 28, TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL R$ 52, TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORTISOL R$ 39, TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH R$ 22, TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) R$ 22, TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH) R$ 22, TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) R$ 22, TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) R$ 22, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA CLÁSSICA R$ 136, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (2 DOSAGENS) R$ 50, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (3 DOSAGENS) R$ 101, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (4 DOSAGENS) R$ 68, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (5 DOSAGENS) R$ 136, CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) R$ 49, CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (6 DOSAGENS) R$ 93, METANEFRINAS URINÁRIA APÓS CLONIDINA R$ 72, PARATOMÔNIO, PROTEÍNA RELACIONADA, DOSAGEM R$ 340, PROTEÍNA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH), DOSAGEM R$ 33, RESTRIÇÃO HÍDRICA, TESTE R$ 27,23 PROVA FUNCIONAL DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH SEM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM) R$ 49, CADEIA KAPPA LEVE LIVRE R$ 19, CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE R$ 19, FATOR X ATIVADO R$ 48, HEMÁCIAS, CONTAGEM R$ 10, HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS R$ 20, HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM R$ 4, HEMÓLISE R$ 6, MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE R$ 8, NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE R$ 6, PESQUISA HEMOGLOBINA H R$ 27, PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) R$ 617,93 122

123 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS) R$ 731, TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA R$ 100, TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS R$ 8, TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH R$ 120, ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND R$ 374, PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 168, CD 52 MARCADOR ISOLADO R$ 32, CD3, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 164, CD34, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 164, CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM R$ 841, ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA R$ 21, TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) R$ 28, TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS R$ 160, CROSS MATCH PLAQUETÁRIO R$ 154, FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 12, FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 16, FIBRINOGÊNIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA R$ 14, HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFÉRICO R$ 44, DEFICIÊNCIA DA MCAD R$ 91, DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPÁTICO R$ 571, EFEXOR, DOSAGEM R$ 32, HOMOCISTINA, PESQUISA DE R$ 19, IMIPENEM, DOSAGEM R$ 87, ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE FERRO R$ 13, ITRACONAZOL R$ 32, LEVETIRACETAM, DOSAGEM R$ 220, MARCADORES CARDÍACOS DIAGNÓSTICOS R$ 255, NEURONTIN R$ 223, PAROXETINA, DOSAGEM R$ 439, PENICILINA, DOSAGEM R$ 45, PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS R$ 20, PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) R$ 45,73 123

124 SIROLIMUS, DOSAGEM R$ 231, TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) R$ 237, VIGABATRINA, DOSAGEM R$ 74, CEFALEXINA DOSAGEM R$ 48, CEFTRIAXONA DOSAGEM R$ 48, CLINDAMICINA, DOSAGEM R$ 48, CLOBAZAM DOSAGEM R$ 48, CLONAZEPAN, DOSAGEM R$ 48, CLOZAPINA, DOSAGEM R$ 48, COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA R$ 48, DISOPIRAMIDA, DOSAGEM R$ 48, DISSULFIRAM, DOSAGEM R$ 48, DOXEPINA, DOSAGEM R$ 48, FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM R$ 48, FLUOXETINA, DOSAGEM R$ 48, GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM R$ 48, LORAZEPAM, DOSAGEM R$ 48, MANGANES SÉRICO, DOSAGEM R$ 48, MAPROTILINA, DOSAGEM R$ 48, MIDAZOLAM, DOSAGEM R$ 48, PIRIMETAMINA, DOSAGEM R$ 48, SULFADIAZINA, DOSAGEM R$ 48, SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM R$ 48, SULFAPIRIDINA, DOSAGEM R$ 48, SULFISOXAZOL, DOSAGEM R$ 48, SWELLING TEST R$ 31, VANCOMICINA, DOSAGEM R$ 45, ÁCIDO FITÂNICO R$ 1.009, ÁCIDO HIALURONICO R$ 217, IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM R$ 202, N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM R$ 141, N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM R$ 151,59 124

125 PENTACLOROFENOL, DOSAGEM R$ 122, RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA R$ 267, ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE R$ 20, ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA R$ 20, CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) R$ 45, EVEROLIMUS, DOSAGEM R$ 35, ,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO R$ 89, ALFA FETOPROTEÍNA L3, LÍQUOR R$ 37, ALBUMINA, LÍQUOR R$ 16, ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLÁSMATICA R$ 65, ALFA L-IDURONASE, PLASMA R$ 49, BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA R$ 118, COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM R$ 32, ÍNDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA R$ 14, ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA R$ 15, ÍNDICE DE PROTEÍNA/CREATININA R$ 16, TRIPSINA, DOSAGEM R$ 25, ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM R$ 53, AMILOIDOSE - TTR R$ 453, ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR R$ 351, ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR R$ 431, C4D FRAGMENTO R$ 70, HEPATITE E - IGM/IGG R$ 799, HLA LOCUS C R$ 131, IMUNOFENOTIPAGEM T E B R$ 230, LYME PARA WESTERN BLOT R$ 32, NEUROPATIA MOTORA, PAINEL R$ 496, PESQUISA DE ADENOVIRUS R$ 39, ZAP-70 R$ 127, ANTICORPOS ANTIDIFTERIA R$ 501, ANTICORPOS ANTITÉTANO R$ 67, TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE R$ 5,36 125

126 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM R$ 24, COXSACKIE A9, ANTICORPOS IGM R$ 154, COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM R$ 143, EPSTEIN BARR VÍRUS ANTÍGENO PRECOCE, ANTICORPOS R$ 74, HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO) R$ 28, CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS R$ 190, ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA R$ 68, HEPATITE E - ANTICORPOS IGG R$ 799, HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM R$ 799, HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE ALTA RESOLUÇÃO, SANGUE TOTAL R$ 227, DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) R$ 34, DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) R$ 34, VÍRUS ZIKA - IGG R$ 181, VÍRUS ZIKA IGM R$ 181, TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) R$ 8, TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) R$ 170,40 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 999,24 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE R$ 960, SANGRIA TERAPÊUTICA R$ 37, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS R$ 59, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS R$ 72, UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE R$ 30, UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS R$ 50, UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO R$ 45, UNIDADE DE PLASMA R$ 44, UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 78, DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE R$ 164, DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ 6 UNIDADES R$ 194, IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS R$ 30, DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES R$ 194,47 126

127 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS R$ 865, UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) R$ 50,16 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA POR MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA R$ 93, ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM R$ 16, APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO R$ 168,90 COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 432,48 COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 1.140, COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA R$ 260,67 0 PORTE COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE R$ 533,63 0 PORTE DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34, CD45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 160, DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 195, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 6, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 8, EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO R$ 170, FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO R$ 18, FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL TESTE R$ 28, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE R$ 20, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 17, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA R$ 9, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA R$ 19, IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO R$ 47,30 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS R$ 41,16 R$ 38,38 R$ 45,00 127

128 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS R$ 41, IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 164, IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO R$ 482, NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114, NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163, NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114, NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163, OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ 170, OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 164, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B R$ 4, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS R$ 14, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE R$ 15, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO R$ 8, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE R$ 23, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE R$ 33, PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA R$ 10, PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE R$ 13, S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 29, S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 42, S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13, S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30, S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 42, S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28, S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 35,40 128

129 S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, S. MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15, S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, S. SÍFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20, S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 17, S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 9, S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 14, S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 2, S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7, S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 10, S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11, S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15, S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 18, TESTE DE COOMBS DIRETO R$ 8, TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE R$ 5, TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 34, TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE R$ 34, TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS R$ 465, TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR R$ 220, TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO R$ 69, TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO) R$ 599, TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B R$ 271,36 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO) R$ 341,35 129

130 TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS R$ 110, TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA R$ 37, TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS) R$ 192, TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA CONGELAMENTO R$ 182, TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA R$ 182,09 TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4) R$ 16,80 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 5, TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8, TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA R$ 170,40 0 PORTE NAT/HBV - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 114, NAT/HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 163, ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS R$ 4.432, DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR R$ 6, DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ 1.211, DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA R$ 66, DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 287,33 EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA R$ 18,29 IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS R$ 62,42 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA R$ 21,67 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) R$ 6,20 130

131 TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 380, AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL R$ 170, ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE R$ 244, AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE R$ 599, AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE R$ 599, AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRANSPLANTE R$ 599,88 COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO R$ 1.140, CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 31, CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ALOGÊNICO R$ 31, DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR R$ 170, PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE R$ 244, PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE R$ 244, PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS TRANSPLANTE R$ 244, QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160, QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160, QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160, QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO R$ 160, QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160, QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 160,80 QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO R$ 6, QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO R$ 6, SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR R$ 184,00 131

132 VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO R$ 160,80 DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO R$ 160,80 VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO R$ 160, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) E KELL R$ 21, PROVA DE COMPATIBILIDADE PARA TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS (MAIPA) R$ 21, CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS R$ 350, CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS R$ 257, CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 320, CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 267, CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 185, CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL R$ 245, CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS R$ 264, CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X R$ 262, CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) R$ 364, CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA R$ 267, CROMATINA X OU Y R$ 34, CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO R$ 330, CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA R$ 295, FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA R$ 137, FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA R$ 177, LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS R$ 329,56 LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) R$ 229, SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) R$ 229,18 ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) R$ 228, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 208,94 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50 CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO R$ 649,60 132

133 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE) R$ 341, HER2 FISH PARA AMPLIFICAÇÃO GÊNICA EM TUMOR DE MAMA R$ 304, HER2 CISH PARA AMPLIFICAÇÃO GÊNICA EM TUMOR DE MAMA R$ 304, TRANSLOCAÇÃO PML/RARA T(15;17) FISH EM MEDULA ÓSSEA R$ 208, TRANSLOCAÇÃO PML/RARA T(15;17) FISH EM SANGUE PERIFÉRICO R$ 208, HIBRIDIZAÇÃO IN SITU PELA PRATA OU CROMOGÊNICA (CISH) - HISTOQUÍMICA R$ 304,01 MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA R$ 54,19 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES) R$ 50, DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO R$ 16,56 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA) R$ 381,20 2 PORTE 5 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA) R$ 237,20 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 133,14 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 69,15 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) R$ 135, ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 133,67 R$ 119,16 R$ 198,31 133

134 TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 119,19 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS R$ 175, TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) R$ 20,69 DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO R$ 1.608,43 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 2.008,37 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 1.848,43 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM R$ 1.848, RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E OUTRAS DOENÇAS R$ 808,37 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) R$ 1.485, DEFEITOS CONGÊNITOS DA GLICOLIZAÇÃO - FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA R$ 267, ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 191,47 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) R$ 153, ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 287, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA R$ 71, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 238, ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 238, EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA R$ 404,26 EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.), POR AMOSTRA R$ 35,43 IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA R$ 200,26 134

135 PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA PARA ESTABILIZAÇÃO DO ÁCIDO NUCLÉICO, POR AMOSTRA R$ 80,02 EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA R$ 278,38 AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA R$ 471, ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 358, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA, POR AMOSTRA R$ 358, PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA R$ 278,38 SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA R$ 353, RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DESNATURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA R$ 358, COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MOLECULAR, POR AMOSTRA R$ 163, INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GENÉTICA, POR AMOSTRA R$ 287,98 ANÁLISE DE EXPRESSÃO GÊNICA POR LOCUS, POR AMOSTRA, POR CGH ARRAY, SNP ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS R$ 420,96 DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA R$ 1.447,20 TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR R$ 1,80 CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA R$ 1.447, TRANSLOCAÇÃO AML1-ETO T(8,21) POR PCR R$ 108, ANÁLISE DA MUTAÇÃO IGVH-CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBULINA R$ 313, CCR-5, PESQUISA DE MUTAÇÃO POR PCR R$ 131,04 135

136 CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR R$ 1.447, DISTROFIA MIOTONICA, ANÁLISE POR DNA R$ 313, DISAUTONOMIA FAMILIAR, ANÁLISE POR DNA R$ 313, NEUROFIBROMATOSE TIPO 1, ESTUDO MOLECULAR R$ 313, JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES POR PCR R$ 512, CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORE R$ 816, HEMOFILIA A, ANÁLISE DO DNA R$ 697, HEMOFILIA B, ANÁLISE DO DNA R$ 843, HIPOLACTASIA, ANÁLISE MOLECULAR R$ 313, HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO GENE RECEPTOR R$ 898, HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO MOLECULAR DO GENE R$ 569, NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA, TIPO 1, SANGUE TOTAL R$ 1.544, HEMOCROMATOSE, ANÁLISE POR PCR R$ 131, PRADER-WILLI/ANGELMAN, SÍNDROME, DIAGNÓSTICO R$ 517, PROP1, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 313, PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 1.118, REARRANJO 8Q24 FISH (MEDULA ÓSSEA) R$ 313, REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE) R$ 313, REARRANJO BCL6 3Q27 (NHL) FISH R$ 313, REARRANJO GÊNICO CÉLULAS B POR PCR R$ 313, REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR R$ 313, REARRANJO GÊNICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR R$ 280, SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL R$ 898, TRANSLOCAÇÃO 4;14 FISH (IGH/FGFR3) R$ 1.342, C KIT ANÁLISE MUTACIONAL R$ 313, CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE R$ 777, DETECÇÃO DE DEL/DUPL NO GENE MLH1 MSH2 R$ 131, DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MLH1 MSH2 R$ 131, DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MSH6 R$ 131, FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR PCR (CADA) R$ 131, ATROFIA MUSCULAR E BULBAR (KENNEDY), POR PCR R$ 518, MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANÁLISE DA MUTAÇÃO R$ 131,04 136

137 FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR ELETROFORESE CAPILAR (CADA) R$ 154, DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR R$ 131, PESQUISA DEA MUTAÇÃO 35DELG DA CONEXINA R$ 131, ATROFIA DENTATO-RUBRO-PALIDO-LUYSIANA, DRPLA, SANGUE TOTAL R$ 676, DETECÇÃO DE NIEMANN PICK TIPO CC R$ 110, EGFR, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 304, K-RAS, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 104, BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 104,50 NRAS PCR OU SEQUENCIAMENTO DE SANGER PARA MUTAÇÕES NOS ÉXONS 2, 3 E 4 DO GENE, NO TUMOR R$ 104,50 SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) - GENES ISOLADOS, PAINÉIS E GRANDES REGIÕES GENÔMICAS (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICAÇÃO E SEQUENCIAMENTO) R$ 200, REARRANJO PML/RARA T(15;17) RQ-PCR (QUANTITATIVO EM TEMPO REAL) R$ 208, MUTAÇÃO FAMILIAL ESPECÍFICA - PCR DO LOCCUS IDENTIFICADO R$ 104, MUTAÇÃO FAMILIAL ESPECÍFICA - SEQUENCIAMENTO DE SANGER DO LOCCUS IDENTIFICADO R$ 104, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 162, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA R$ 129, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 218, NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENÉTICA R$ 616, NECRÓPSIA DE EMBRIÃO/FETO ATÉ 500 GRAMAS R$ 332, MICROSCOPIA ELETRÔNICA R$ 498,00 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 33,60 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 93,60 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 33,60 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 93, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" R$ 46,00 137

138 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS R$ 53, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA R$ 23, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO R$ 39, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS R$ 169, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA R$ 16, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES) R$ 417, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA R$ 219,20 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO R$ 116, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES R$ 89, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA R$ 116, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS R$ 53, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - SEM CAUSA ONCOLÓGICA R$ 103, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA R$ 213, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5 R$ 53, COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO R$ 26, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA R$ 417, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" R$ 417, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA R$ 195, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) R$ 85, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO R$ 40, CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER MATERIAL R$ 65, CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO R$ 65, CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO R$ 65, CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL R$ 65, CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS R$ 65,38 138

139 DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS R$ 247, IMPRINT DE GÂNGLIO R$ 53, IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA R$ 53, AP BIÓSPIA MÚLTIPLAS (ATÉ 6 ÁREAS) R$ 104, AP BIÓPSIA MÚTLIPLAS (DE 7 A 10 ÁREAS) R$ 313, INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA R$ 812, ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 87, CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS R$ 344, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) R$ 224, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA R$ 616, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) R$ 204, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO R$ 261, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO R$ 233, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO R$ 166, FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 96, QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA R$ 175, QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO R$ 187, VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 173, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 261, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO R$ 261, CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRIDO, ASSOCIADA À DOBUTAMINA R$ 553, CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 161, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO R$ 155, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 221, CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA R$ 194, CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA R$ 367, CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 115, CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 90, CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) R$ 90, CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 170, CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 109, FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) R$ 71,11 139

140 CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATINA COM LUTÉCIO R$ 313, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) R$ 166, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) R$ 153, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) R$ 119, CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES R$ 272, CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) R$ 420, TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE R$ 106, TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 79, TESTE DO PERCLORATO R$ 82, CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM METAIODOBENZILGUANDINA - IODO-123 R$ 511, CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI MARCADA COM TECNÉCIO - 99M R$ 589, CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA R$ 173, CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO R$ 251, CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 148, CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 139, CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA R$ 164, CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA R$ 145, DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 42, DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 42, RENOGRAMA R$ 81, CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) R$ 100, DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO R$ 74, DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS R$ 51, DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 27, DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 27, TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) R$ 27, CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 184, FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO R$ 58, CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 122, CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL R$ 211, CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUI ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO) R$ 390, CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA R$ 390,29 140

141 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL R$ 66, MIELOCINTILOGRAFIA R$ 220, VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA R$ 220, CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA R$ 251, CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 R$ 285, CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 238, CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 318, CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 289, DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS R$ 191, DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS R$ 350, DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA R$ 338, LINFOCINTILOGRAFIA R$ 124, QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 171, PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 1.436, CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 79, CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 150, CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 133, SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA R$ 44, TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) R$ 276, TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 114, TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 328, TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) R$ 131, TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) R$ 131, TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90) R$ 184, TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153) R$ 184, TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS R$ 324, CONTROLE APÓS TERAPIA COM LUTÉCIO R$ 313, IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) R$ 277, RX - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS R$ 27, RX - CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS R$ 30, RX - CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS R$ 40, RX - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 41,31 141

142 RX - ÓRBITAS - BILATERAL R$ 31, RX - SEIOS DA FACE R$ 29, RX - SELA TÚRCICA R$ 27, RX - MAXILAR INFERIOR R$ 27, RX - OSSOS DA FACE R$ 31, RX - ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES R$ 29, RX - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL R$ 31, RX - ADENÓIDES OU CAVUM R$ 25, RX - PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) R$ 28, RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO R$ 27, RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO R$ 28, RX - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 24, RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL R$ 11, RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 12, RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE R$ 55, RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE R$ 10, RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS R$ 27, RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS R$ 38, RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS R$ 30, RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS R$ 40, RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDÊNCIAS R$ 30, RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS R$ 40, RX - SACRO-COCCIX R$ 29, RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE R$ 39, RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) R$ 52, RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) R$ 93, RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA R$ 10, RX - ESTERNO R$ 29, RX - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR R$ 27, RX - COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 29, RX - CLAVÍCULA R$ 27, RX - OMOPLATA OU ESCÁPULA R$ 29,38 142

143 RX - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR R$ 26, RX - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) R$ 26, RX - BRAÇO R$ 27, RX - COTOVELO R$ 25, RX - ANTEBRAÇO R$ 27, RX - PUNHO R$ 27, RX - MÃO OU QUIRODÁCTILO R$ 25, RX - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 25, RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR R$ 10, RX - ESCAFÓIDE R$ 35, RX - BACIA R$ 27, RX - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS R$ 28, RX - ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) R$ 28, RX - COXA R$ 29, RX - JOELHO R$ 27, RX - PATELA R$ 28, RX - PERNA R$ 28, RX - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) R$ 25, RX - PÉ OU PODODÁCTILO R$ 27, RX - CALCÂNEO R$ 25, RX - ESCANOMETRIA R$ 28, RX - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES R$ 38, RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR R$ 10, RX - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA R$ 23, RX - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS R$ 28, RX - TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS R$ 28, RX - TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS R$ 38, RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE R$ 38, RX - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE R$ 64, RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) R$ 28, RX - DEGLUTOGRAMA R$ 76, RX - VIDEODEGLUTOGRAMA R$ 112,93 143

144 RX - ESÔFAGO R$ 52, RX - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 82, RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 103, RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 88, RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE R$ 93, RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 114, RX - DEFECOGRAMA R$ 101, RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 55, RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) R$ 53, RX - COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 34, RX - TRÂNSITO COLÔNICO R$ 86, RX - VIDEODEFECOGRAMA R$ 252, RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL R$ 88, RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 61, RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA R$ 90, RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA R$ 100, RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO R$ 86, RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) R$ 115, RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 50, RX - PÊNIS R$ 52, RX - URETROCISTOGRAFIA RETRÓGADA R$ 187, RX - ABDOME SIMPLES R$ 27, RX - ABDOME AGUDO R$ 42, MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL R$ 80, MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 115, RX - AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA R$ 28, RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) R$ 230, DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 100, DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS SEGMENTOS) R$ 152,00 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE MASSA ÓSSEA OU DE COMPOSIÇÃO CORPORAL) R$ 131, RX - AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA R$ 120,94 144

145 PLANIGRAFIA DE OSSO R$ 49,97 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 133,73 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 127,39 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR RM (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) R$ 133,73 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 93,60 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 220,35 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 214,02 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 220, MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 367, MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) R$ 361, DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 79, SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 72, HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 80, ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA R$ 80, FISTULOGRAFIA R$ 54, COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 127, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 77, DACRIOCISTOGRAFIA R$ 71, DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170,40 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 145

146 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73,60 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) R$ 73, MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) R$ 153, TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL R$ 375,09 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) R$ 297, RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 74, RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) R$ 75, AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR R$ 196, ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO R$ 180, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO R$ 325, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO R$ 311, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO R$ 354, ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO R$ 132, ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE R$ 132, FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL R$ 178, FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL R$ 315, PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 353, ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA R$ 305, LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 228, CAVERNOSOGRAFIA R$ 144, FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 169,42 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM R$ 409,60 1 PORTE ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA R$ 306,00 0 PORTE ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO R$ 572,80 2 PORTE 5 146

147 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO R$ 597,60 2 PORTE ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO R$ 505,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO R$ 572,80 2 PORTE ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO R$ 597,60 2 PORTE ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO R$ 597,60 2 PORTE ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA R$ 556,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO R$ 434,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI R$ 718,80 1 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA R$ 366,74 1 PORTE ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL R$ 505,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO R$ 760,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO R$ 597,60 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO R$ 597,60 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VCI R$ 556,80 1 PORTE COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH R$ 128,00 1 PORTE COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP R$ 409,60 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO R$ 718,80 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA R$ 492,90 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO R$ 597,60 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA R$ 451,34 2 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO R$ 718,80 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO R$ 391,20 0 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO R$ 391,20 0 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 462,40 1 PORTE COLOCAÇÃO DE STENT RENAL R$ 647,60 1 PORTE 5 147

148 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL R$ 409,60 1 PORTE COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 434,80 1 PORTE COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR R$ 141,37 0 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL R$ 369,68 1 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO R$ 276,80 1 PORTE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO R$ 256,00 1 PORTE ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX R$ 434,80 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL R$ 158,00 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX R$ 170,40 0 PORTE DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC R$ 170,40 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA ABDOMINAL R$ 184,00 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR R$ 213,20 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL R$ 140,40 0 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA R$ 234,00 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PÉLVICO R$ 195,60 1 PORTE DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA R$ 234,00 0 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR - POR VASO R$ 834,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO VASCULAR - POR VASO R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL R$ 597,60 2 PORTE EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE R$ 307,90 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS R$ 462,40 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 369,68 1 PORTE 5 148

149 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL R$ 647,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA R$ 307,90 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO R$ 347,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO R$ 462,40 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO R$ 391,20 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES R$ 347,00 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE R$ 369,68 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO R$ 556,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO R$ 597,60 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES R$ 434,80 1 PORTE EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO R$ 391,20 1 PORTE TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 158,00 0 PORTE GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 256,00 1 PORTE COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 256,00 1 PORTE ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO R$ 256,00 1 PORTE CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC R$ 276,80 1 PORTE NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 256,00 1 PORTE PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 124,46 0 PORTE EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM R$ 434,80 1 PORTE QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO R$ 276,80 1 PORTE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO R$ 369,68 1 PORTE QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL R$ 362,00 1 PORTE 5 149

150 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL R$ 597,60 2 PORTE 7 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) R$ 597,60 2 PORTE 5 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) R$ 597,60 2 PORTE TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA R$ 462,40 1 PORTE TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP R$ 718,80 1 PORTE TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA R$ 718,80 1 PORTE TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP R$ 647,60 1 PORTE TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO R$ 556,80 1 PORTE 3 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA R$ 556,80 1 PORTE TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS R$ 597,60 1 PORTE REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE R$ 597,60 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC R$ 362,00 1 PORTE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 462,40 1 PORTE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) R$ 434,80 1 PORTE DISCOGRAFIA R$ 128,00 0 PORTE LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US R$ 409,60 0 PORTE SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) R$ 107,20 0 PORTE PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US R$ 107, MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) R$ 93, ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC OU RM R$ 256,00 3 PORTE US - GLOBO OCULAR - BILATERAL R$ 72, US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL R$ 152, US - GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) R$ 72, US - TORÁCICO EXTRACARDÍACO R$ 49, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO R$ 202, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - EM REPOUSO R$ 443,78 150

151 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 335, ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES - POR FETO R$ 187, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 335, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 216, US - MAMAS R$ 72, US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS) R$ 123, US - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS E BAÇO) R$ 86, US - RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) R$ 98, US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) R$ 77, US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) R$ 80, US - DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO R$ 55, US - ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO) R$ 60, US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO) R$ 60, US - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 72, US - OBSTÉTRICA R$ 53, US - OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO R$ 123, US - OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL R$ 123, US - OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA R$ 134, US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO R$ 36, US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO R$ 76, US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) R$ 143, US - TRANSVAGINAL (ÚTERO, OVÁRIO, ANEXOS E VAGINA) R$ 72, US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 147, US - HISTEROSSONOGRAFIA R$ 209, US - PRÓSTATA TRANSRETAL (NÃO INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) R$ 110, DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA R$ 153, DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) R$ 186, DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) R$ 231, DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA R$ 149, DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS R$ 186,50 151

152 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS R$ 186,50 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) R$ 163, DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA R$ 186, DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR R$ 186, DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO R$ 205, DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL R$ 215, DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL R$ 274, DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL R$ 249, DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL R$ 238, US - OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 134, DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO) R$ 143, ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR R$ 133, ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR R$ 97, DOPPLER CONVENCIONAL ÓRGÃO/ESTRUTURA ISOLADA R$ 146, ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTAÇÃO MÚLTIPLA R$ 177, ULTRASSOM COM DOPPLER ABDÔME TOTAL E PELVE FEMININO R$ 302, DOPPLER TRANSCRANIANO R$ 237, US - CRÂNIO PARA CRIANÇA R$ 52, US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE DO SINCRONISMO CARDÍACO R$ 427, US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - ARTÉRIAS R$ 141, US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - CARÓTIDAS R$ 141, US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER TECIDUAL PARA RESSINCRONIZAÇÃO R$ 117, US - ECODOPPLER DE CARÓTIDAS R$ 141, US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO R$ 342, ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓGICO COM CONTRASTE R$ 524, ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO R$ 545, US - PEÇA CIRÚGICA R$ 83, US - TRANSRETAL RADIAL R$ 121, US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 77, US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) R$ 81, US - OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 112,00 152

153 US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA R$ 209, US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS R$ 184, US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS R$ 265, US - INTRA-OPERATÓRIO R$ 185, DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO R$ 263, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA) R$ 128,00 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR R$ 33, DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170,40 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 73, MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO R$ 209, TC - CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS R$ 267, TC - MASTÓIDES OU ORELHAS R$ 288, TC - FACE OU SEIOS DA FACE R$ 298, TC - ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES R$ 298, TC - DENTAL (DENTASCAN) R$ 252, TC - PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE, FARINGE E GLÂNDULAS SALIVARES) R$ 308, TC - TÓRAX R$ 308, TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) R$ 466, TC - ABDOME SUPERIOR R$ 308, TC - PELVE OU BACIA R$ 288, TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 244, TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL R$ 66,29 TC - ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU TORNOZELO) - UNILATERAL R$ 288,45 TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ) UNILATERAL R$ 288, ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA R$ 322, ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL R$ 322, TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 566,06 153

154 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA R$ 309, TC - MANDÍBULA R$ 300, TC - MAXILAR R$ 300, TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTÁXICA R$ , ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR R$ 318, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR R$ 318, TC PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO R$ 340, TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO R$ 28, DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 170, TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) R$ 73, ARTRO-TC R$ 372, RM - CRÂNIO (ENCÉFALO) R$ 560, RM - SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) R$ 560, RM - BASE DO CRÂNIO R$ 560, PERFUSÃO CEREBRAL POR RM R$ 182, ESPECTROSCOPIA POR RM R$ 195, RM - ÓRBITA BILATERAL R$ 560, RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL R$ 560, RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) R$ 560, RM - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) R$ 547,10 154

155 RM - PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) R$ 560, RM - TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) R$ 594, RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL R$ 594, RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE R$ 623, RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA R$ 679, RM - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) R$ 594, RM - PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) R$ 560, RM - FETAL R$ 594, RM - PÊNIS R$ 547, RM - BOLSA ESCROTAL R$ 547, RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR R$ 560, RM - FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 152,54 RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) R$ 594, RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) R$ 560, RM - MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) R$ 560, RM - BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) R$ 560, RM - COXA (UNILATERAL) R$ 560, RM - PERNA (UNILATERAL) R$ 560, RM - PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO R$ 560, RM - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 560, ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA R$ 594, ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL R$ 594, HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) R$ 560, RM - PLANEJAMENTO R$ 134, RM - MAMA (BILATERAL) R$ 560, ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR R$ 560, ANGIO-RM VENOSA PULMONAR R$ 560, ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR R$ 560,70 155

156 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR R$ 560, ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 560, ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO R$ 560, ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE R$ 560, ANGIO-RM VENOSA DE PELVE R$ 560, ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 560, ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO R$ 560, RM PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO R$ 667, ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO R$ 594, BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO R$ 25, RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO R$ 9.125, RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO R$ ,27 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO R$ , RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR TRATAMENTO R$ ,82 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO R$ ,65 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO R$ 59,86 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS POR CAMPO R$ 57, RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO R$ 30, RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO R$ 3.458, RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO R$ 290, RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO R$ , RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 7.057, RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUBSEQUENTE R$ 364, RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO R$ 25,68 RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA R$ 227,39 156

157 RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM UNIDADE DE COBALTO - POR VOLUME TRATADO E POR DIA R$ 193, SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) R$ 71, COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA R$ 200, FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE R$ 25, PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 304, PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 1.128, PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 193, SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 264, SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 207,62 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO R$ 155, SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO R$ 147, SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO R$ 437, BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932, BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO R$ 1.166, BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932, BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO R$ 9.234,88 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO R$ 2.296, BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932, BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166, BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO R$ 1.314,40 157

158 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO R$ 1.166,94 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO R$ 9.234, BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO R$ 1.932, FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À PARTE R$ 25, COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO R$ 437, COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO R$ 437, PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 304, PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 1.128, PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 193, SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO R$ 246, ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 114, ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR R$ 218, AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR R$ 17, BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME R$ 16, BIÓPSIA DO VILO CORIAL R$ 93, CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME R$ 26, CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR R$ 22, CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR R$ 70, COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL R$ 8, COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) R$ 51, CORDOCENTESE R$ 93, CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR R$ 42, DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 8, EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA R$ 22, ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR R$ 57, ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) R$ 10,90 158

159 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR R$ 50, EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL R$ 16, EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR R$ 18, EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA R$ 8, EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) R$ 8, FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 8, GONIOSCOPIA - BINOCULAR R$ 20, MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR R$ 36, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR R$ 87, OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR R$ 19, PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) R$ 29, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR R$ 16, RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR R$ 40, TONOMETRIA - BINOCULAR R$ 21, TRICOGRAMA R$ 25, URODINÂMICA COMPLETA R$ 242, UROFLUXOMETRIA R$ 38, VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR R$ 83, VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) R$ 51, CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R$ 73, COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO) R$ 4, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO R$ 20, FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR R$ 9, GLARE (BAT) - BINOCULAR R$ 37, TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL R$ 183, TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) R$ 25, EXAME NEURO OFTALMLÓGICO R$ 56, CAUTERIZAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA EM SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO R$ 335,50 0 PORTE COLPOSCOPIA ANAL R$ 71, COLPOSCOPIA POR VÍDEO R$ 70, VULVOSCOPIA POR VÍDEO R$ 70,44 159

160 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO) R$ 34, AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECÂNICO (DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS) R$ 25, PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA R$ 80, PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) R$ 26, PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) R$ 26, TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) R$ 8, TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST) R$ 26, TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 124, TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) R$ 33, TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL R$ 28, TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 42, TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA R$ 42,62 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO R$ 42, TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA R$ 33, TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) R$ 52, TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) R$ 198, TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL R$ 22, TESTE DE HUHNER R$ 14, TESTE DE MITSUDA R$ 8, TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA R$ 72, TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR R$ 20, TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO R$ 124, TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR R$ 17, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA R$ 20, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS R$ 25, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS R$ 25, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS R$ 25, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS R$ 25,20 160

161 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 53, TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 2, TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 93, TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 2, TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) R$ 16, TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 101, TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 38, TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 120, OXIMETRIA NÃO INVASIVA R$ 20, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX R$ 25, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS R$ 25, REPERTORIZAÇÃO R$ 8, TESTE DE HEALD R$ 11, TESTES CUTÂNEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) R$ 53, TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 45, BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR R$ 56, CAVERNOSOMETRIA R$ 25, DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS R$ 37, INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) R$ 54, INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO R$ 16, INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO R$ 16, INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO R$ 102, INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) R$ 25, PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR R$ 38,59 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE: PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO) R$ 8, TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR R$ 158, PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO R$ 45, MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 268, OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL R$ 17, OXIMETRIA VENOSA, PERFIL R$ 17,77 161

162 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA R$ 24, SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL R$ 36, SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE EM GRUPO R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL DOMICILIAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 36, SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 36, SESSÃO INDIVIDUAL DOMICILIAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 21, SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL R$ 36, SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO R$ 36, SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ÓRTESES, PRÓTESES E ADAPTAÇÕES R$ 36, CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA R$ 36,00 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO R$ 14, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS R$ 14, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO R$ 14, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM RECUPERAÇÃO DE TECIDOS R$ 14, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR, E/OU PROCTOLÓGICO R$ 14, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 21,60 162

163 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO R$ 21, CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA R$ 36,00 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM RECUPERAÇÃO DE TECIDOS R$ 21, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO-METABÓLICAS R$ 21, FISIOTERAPIA AQUATICA INDIVIDUAL (HIDROTERAPIA) R$ 36, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL R$ 36,00 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO, REPRODUTOR E/OU PROCTOLÓGICO R$ 21, CONSULTA EM PSICOLOGIA R$ 36, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO R$ 36, SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM GRUPO POR PSICÓLOGO R$ 36, SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM CASAL POR PSICÓLOGO R$ 36, CONSULTA HOSPITALAR DE ENFERMAGEM R$ 313, CONSULTA DOMICILIAR DE ENFERMAGEM R$ 139, CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA R$ 36, CONSULTA DOMICILIAR POR NUTRICIONISTA R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL DOMICILIAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 36, CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 36,00 163

164 SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA R$ 36, SESSÃO INDIVIDUAL DOMICILIAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 21, SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 36, SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA EM GRUPO R$ 36, ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AOS PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR R$ 30, AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL POR FONOAUDIÓLOGO R$ 52, CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA R$ 36,00 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE INDEPENDENTE OU COM DEPENDÊNCIA PARCIAL, COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE DEPENDENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO- METABÓLICAS R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO- METABÓLICAS R$ 30, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE INDEPENDENTE OU COM DEPENDÊNCIA PARCIAL, COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 36,00 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE DEPENDENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 36, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO COM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA. R$ 36,00 164

165 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO SEM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA R$ 36, EMG NÃO INVASIVO R$ 71,04 VENTILOMETRIA (INCLUINDO CAPACIDADE VITAL, CAPACIDADE INSPIRATORIA, VOLUME MINUTO, VOLUME CORRENTE E TODOS ÍNDICES DERIVADOS DESTAS AVALIAÇÕES) R$ 33, ANÁLISE ELETROTERAPÊUTICA NÃO INVASIVA, IDENTIFICAÇÃO DE PONTO MOTOR, CRONAXIMETRIA, REOBASE, ACOMODAÇÃO E CURVA I/T - POR SEGMENTO OU MEMBRO R$ 33, ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO SEM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA. ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO COM ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA. ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA PARCIAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA TOTAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA PARCIAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DEPENDÊNCIA TOTAL COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 30,38 R$ 30,38 165