TABELA DE PROCEDIMENTOS

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1 A TABELA DE REFERÊNCIA CONSTA O VALOR TOTAL DE CADA PROCEDIMENTO E PODERÁ SOFRER ALTERAÇÕES A QUALQUER MOMENTO. POR CADA EXAME E PROCEDIMENTO AMBULATORIAL REALIZADO, O CONTRATANTE PAGARÁ 50% (CINQUENTA POR CENTO)DO VALOR DO EVENTO,LIMITADO A COPARTICIPAÇÃO ESTABELECIDA EM CONTRATO TABELA DE PROCEDIMENTOS Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 0 77, Consulta em pronto socorro 0 66, Consulta Saúde Ocupacional 0 30, Atividade educacional para Planejamento Familiar 0 24, Visita hospitalar (paciente internado) 0 66, Atendimento ao recém-nascido em berçário 0 160, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 0 236, Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 0 274, Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 0 67, Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) 0 236,03 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico acompanhamento médico 0 236,03 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico 0 99,72 Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico 0 99, Aconselhamento genético 0 280, Atendimento ao familiar do adolescente 0 56, Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 0 99,72 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 0 206, Perícia médica 0 88, Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) 0 206, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 0 99, Analise da proporcionalidade cineantropometrica 0 18, Avaliação nutrológica (inclui consulta) 0 99, Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 0 99, Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 0 99, Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 0 37, Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 0 118, Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 0 99,72 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até avaliações 0 88, Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 0 88, Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1) 0 206, Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 0 155, Holter de 24 horas - 3 canais - digital 0 209,77 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº ) 0 155, Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) 0 200, Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 0 18, Amputação bilateral (preparação do coto) 0 17, Amputação bilateral (treinamento protético) 0 22, Amputação unilateral (preparação do coto) 0 11, Amputação unilateral (treinamento protético) 0 17, Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 0 10, Ataxias 0 9, Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 0 11, Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 0 11, Biofeedback com EMG 0 35,29 Página 1 de 79

2 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8) 0 280, Desvios posturais da coluna vertebral 0 14, Disfunção vésico-uretral 0 14, Distrofia simpático-reflexa 0 14, Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 0 9, Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 0 11, Exercícios de ortóptica (por sessão) 0 9, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC)- por sessão coletiva 0 5, Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI)- por sessão individual 0 10, Hemiparesia 0 14, Hemiplegia 0 14, Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0 14, Hipo ou agenesia de membros 0 14, Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 0 161, Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 0 11, Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 0 8, Miopatias 0 17, Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 0 11, Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 0 10, Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 0 35,29 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 0 10, Paralisia cerebral 0 17, Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 0 21, Paraparesia/tetraparesia 0 21, Paraplegia e tetraplegia 0 21, Parkinson 0 14, Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 0 24, Patologia osteomioarticular em um membro 0 9, Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 0 17, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 0 9, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 0 17, Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 0 35, Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 0 9, Processos inflamatórios pélvicos 0 5, Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 0 17, Reabilitação de paciente com endoprótese 0 28, Reabilitação labiríntica (por sessão) 0 41, Reabilitação perineal com biofeedback 0 230, Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 0 9,88 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 0 15,88 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 0 22, Retardo do desenvolvimento psicomotor 0 17, Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 0 9, Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 0 35, Sinusites 0 5,29 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 0 28, Actinoterapia (por sessão) 0 9,70 Página 2 de 79

3 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 0 18, Cateterismo vesical em retenção urinária 0 56, Cauterização química vesical 0 99, Cerumen - remoção (bilateral) 0 37, Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 0 75, Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 0 18, Curativo de extremidades de origem vascular 0 75, Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 0 18, Dilatação uretral (sessão) 0 118, Fototerapia com UVA (PUVA)(por sessão) 0 37, Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 0 118, Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 0 118, Instilação vesical ou uretral 0 99, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS, nº 58) 0 403, Sessao de psicoterapia de casal (médico)(com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 161, Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico)(com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 75, Sessao de psicoterapia individual (médico)(com diretriz definida pela ANS - nº 108) 0 118, Sessao de psicoterapia infantil (médico)(com diretriz definida pela ANS, nº 108) 0 118, Terapia inalatória - por nebulização 3, Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 0 606, Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 0 118,02 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento 0 347,40 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento 0 307,51 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 0 75, Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 0 280, Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 0 56, Curativo de ouvido (cada) 0 37, Curativo oftalmológico 0 37, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 0 347, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 347, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 99,72 Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós operatório até 15 dias) , Acompanhamento peroperatorio 0 99, Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 0 161,26 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de horas 0 75, Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 0 118, Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 0 118,02 Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 0 236, Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 0 75, Avaliação clínica diária enteral 0 99, Avaliação clínica diária parenteral 0 161, Avaliação clínica diária parenteral e enteral 0 206, Cardiotocografia anteparto 0 48, Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 0 72, Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 0 60, Monitorização neurofisiológica intra-operatória 0 935, Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 0 184, Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 0 99,72 Página 3 de 79

4 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 0 11, Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 0 35, Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 0 10, Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 0 12, Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 0 12, Cardioversão elétrica de emergência 0 118, Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 0 118, Priapismo - tratamento não cirúrgico 0 161,26 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 0 899, Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 0 347, Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 347, Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 0 99, Abrasão cirúrgica (por sessão) 0 472, Apêndice pré-auricular - ressecção 1 794, Autonomização de retalho - por estágio 1 639, Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 1 99, Biópsia de unha 0 99, Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 0 37, Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 0 75, Cirurgia da hidrosadenite (por região) 1 751, Cirurgia micrográfica de Mohs 0 776, Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) , Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) , Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes ,36 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) ,30 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) , Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 0 442, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 0 217, Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 0 279, Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 0 279, Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 0 161, Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 0 75, Dermoabrasão de lesões cutâneas 0 347, Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) , Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 0 472, Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 0 118, Enxerto cartilaginoso 1 639, Enxerto composto 1 639, Enxerto de mucosa 1 639, Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 2 639, Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 2 639, Epilação por eletrólise (por sessão) 0 75, Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 2 980, Escalpo total - tratamento cirúrgico , Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 0 442, Exérese de higroma cístico , Exérese de higroma cístico no RN e lactente , Exérese de lesão com auto-enxertia 1 664, Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 1 610, Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 1 236, Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 1 639, Exérese de unha 0 99, Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 0 206,06 Página 4 de 79

5 Exerese tangencial (shaving)-(por grupo de ate 5 lesoes) 0 354, Expansão tissular (por sessão) 0 292, Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruza , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos , Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares , Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo , Face - biópsia 0 206, Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 1 335, Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 1 442, Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 0 99, Incisão e drenagem de flegmão 0 161, Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 0 56, Matricectomia por dobra ungueal 0 161, Plástica em Z ou W 1 516, Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica , Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) , Retalho local ou regional , Retalho muscular ou miocutâneo , Retirada de corpo estranho subcutâneo 0 118, Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 2 751,31 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 1 751, Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 2 751, Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)- tratamento cirúrgico 1 751, Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 1 751, Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 0 99, Transecção de retalho 1 751, Transferência intermediária de retalho 1 751, Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas , Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas , Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 0 118, Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele , Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais , Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares , Tratamento de fístula cutânea 0 442, TU partes moles - exérese 1 442, Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 1 206, Abscesso de unha (drenagem)- tratamento cirúrgico 0 99, Cantoplastia ungueal 1 397, Unha (enxerto)- tratamento cirúrgico 1 335, Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) 0 99, Excisão com plástica de vermelhão 2 751, Excisão com reconstrução à custa de retalhos , Excisão com reconstrução total , Excisão em cunha 1 99, Frenotomia labial 0 118, Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio , Reconstrução de sulco gengivo-labial 1 814, Reconstrução total do lábio , Tratamento cirúrgico da macrostomia 1 751, Tratamento cirúrgico da microstomia 1 751, Alongamento cirúrgico do palato mole , Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) 0 99,72 Página 5 de 79

6 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais , Excisão de tumor de boca com mandibulectomia , Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) 1 917, Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 1 814, Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia , Palato-queiloplastia unilateral , Palatoplastia com enxerto ósseo , Palatoplastia com retalho faríngeo , Palatoplastia com retalho miomucoso , Palatoplastia parcial , Palatoplastia total , Plástica do ducto parotídeo 1 954, Frenotomia lingual 0 118, Tumor de língua - tratamento cirúrgico 1 694, Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 1 335, Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) 1 206, Excisão de glândula submandibular , Exérese de rânula ou mucocele 1 628, Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial , Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais , Parotidectomia total com conservação do nervo facial , Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial , Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução , Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 1 628, Ressecção de tumor de glândula sublingual 1 694, Abscesso faríngeo - qualquer área 1 367, Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 1 917, Adeno-amigdalectomia 1 954, Adenoidectomia 0 639, Amigdalectomia das palatinas 1 639, Amigdalectomia lingual 1 751, Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 1 442, Cauterização (qualquer técnica) por sessão 0 56, Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 0 206, Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 0 442, Criptólise amigdaliana 1 654, Faringolaringectomia , Faringolaringoesofagectomia total , Ressecção de nasoangiofibroma , Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) , Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal , Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia , Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia , Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica , Tumor de boca ou faringe - ressecção (com drietriz definida pela ANS - nº 87 e 88) , Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) , Adenoidectomia por videoendoscopia 0 861, Alargamento de traqueostomia 1 694, Aritenoidectomia microcirúrgica 1 814, Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa , Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea , Exérese de tumor por via endoscópica 1 980, Injeção intralaríngea de toxina botulínica 1 468, Laringectomia parcial , Laringectomia total , Laringofissura (inclusive com cordectomia) ,31 Página 6 de 79

7 Laringotraqueoplastia , Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 1 980, Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 1 751, Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 1 814, Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 1 980, Microcirurgia para ressecção de papiloma 1 814, Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 1 751, Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 1 814, Reconstrução para fonação após laringectomia 2 917, Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide , Tiroplastia tipo 1 simples 1 980, Tiroplastia tipo 2 ou , Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal , Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) , Redução de fratura do malar (sem fixação) 1 628, Redução de fratura do malar (com fixação) , Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) , Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) , Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 1 639, Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação , Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura naso etmóido órbito-etmoidal , Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual , Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar , Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 1 639,94 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual ,33 Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual , Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual , Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual ,44 Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual ,96 Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar ,90 Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual , Retirada dos meios de fixação (na face) 0 442, Tratamento conservador de fratura de ossos 0 347, Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) 1 516, Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular , Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo , Osteotomias alvéolo palatinas , Osteotomias segmentares da maxila ou malar , Osteotomia tipo Lefort I , Osteotomia tipo Lefort II , Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana , Osteotomia crânio-maxilares complexas , Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 1 703, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo , Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo , Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular ,01 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado ,50 Página 7 de 79

8 Osteoplastias etmóido orbitais , Osteoplastias de mandíbula , Osteoplastias do arco zigomático , Osteoplastias da órbita , Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal , Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante , Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização , Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização , Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares , Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial , Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial , Reconstrução com rotação do músculo temporal , Exérese de tumor maligno de pele 1 516, Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 1 583, Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) 1 442, Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM , Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula , Mandibulectomia total , Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral , Cervicotomia exploradora , Drenagem de abscesso cervical profundo 1 703, Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) , Esvaziamento cervical radical ampliado , Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) , Exérese de cisto branquial , Exérese de cisto tireoglosso , Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical , Linfadenectomia profunda 1 703, Linfadenectomia superficial 1 367, Neuroblastoma cervical - exérese , Punção-biópsia de pescoço 0 99, Reconstrução de esôfago cervical , Ressecção de tumor de corpo carotídeo , Retração cicatricial cervical - por estágio , Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio , Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical , Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 1 751, Biópsia de tireóide 0 161, Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico , Istmectomia ou nodulectomia 2 917, Tireoidectomia parcial , Tireoidectomia total , Biópsia de paratireóide 1 767, Paratireoidectomia com toracotomia , Reimplante de paratireóide previamente preservada 1 917, Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário , Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário , Cranioplastia , Craniotomia descompressiva , Craniotomia para tumores ósseos , Reconstrução craniana ou craniofacial , Retirada de cranioplastia ,91 Página 8 de 79

9 Tratamento cirúrgico da craniossinostose , Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento , Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio , Abscesso de pálpebra - drenagem 0 99, Biópsia de pálpebra 0 99, Blefarorrafia 0 367, Calázio - exérese 0 99, Cantoplastia lateral 1 543, Cantoplastia medial 0 543, Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) 1 909, Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 1 842, Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 1 749, Epilação 0 56, Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 1 472, Fissura palpebral - correção cirúrgica 1 954, Lagoftalmo - correção cirúrgica 1 749, Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 1 861, Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio , Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 1 842, Ressecção de tumores palpebrais 2 654, Retração palpebral - correção cirúrgica 1 954, Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 1 749, Supercílio - reconstrução total , Sutura de pálpebra 1 206, Tarsorrafia 0 654, Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 1 861, Triquíase com ou sem enxerto 0 751, Correção da enoftalmia , Descompressão de órbita ou nervo ótico , Exenteração com osteotomia , Exenteração de órbita ,19 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos , Fratura de órbita - redução cirúrgica , Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo , Implante secundário de órbita 1 776, Microcirurgia para tumores orbitários , Reconstituição de paredes orbitárias , Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio , Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio , Tumor de órbita - exérese , Autotransplante conjuntival 1 654, Biópsia de conjuntiva 0 236, Infiltração subconjuntival 0 37, Plastica Conjuntiva 1 694, Pterígio - exérese 0 236, Reconstituição de fundo de saco 1 861, Sutura de conjuntiva 0 161, Tumor de conjuntiva - exérese 0 236, Cauterização de córnea 0 75, Ceratectomia superficial - monocular 0 583, Corpo estranho da córnea - retirada 0 423, PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular , Recobrimento conjuntival 0 236, Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 1 776, Tarsoconjuntivoceratoplastia ,91 Página 9 de 79

10 Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) , Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) 0 794, Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) , Paracentese da câmara anterior 0 322, Reconstrução da câmara anterior , Remoção de hifema , Retirada de corpo estranho da câmara anterior , Capsulotomia YAG ou cirúrgica 0 721, Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação , Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação , Facectomia sem implante , Fixação iriana de lente intra-ocular , Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana , Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 0 721, Biópsia de tumor via pars plana 1 721, Biópsia de vítreo via pars plana 1 472, Endolaser/Endodiatermia 1 721, Implante de silicone intravítreo 1 721, Infusão de perfluocarbono 1 721, Membranectomia EPI ou sub-retiniana , Retirada de corpo estranho do corpo vítreo , Retirada de óleo de silicone via pars plana , Troca fluido gasosa 1 721, Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese , Vitrectomia anterior , Vitrectomia vias pars plana , Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório (com diretriz definida pela ANS - nº 46) ,54 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74) , Biópsia de esclera 0 322, Enxerto de esclera (qualquer técnica) , Sutura de esclera 0 955, Enucleação ou evisceração com ou sem implante , Injeção retrobulbar 0 236, Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares , Biópsia de íris e corpo ciliar 0 468, Cicloterapia - qualquer técnica 1 610, Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas , Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares , Drenagem de descolamento de coróide 1 887, Fototrabeculoplastia (laser) 0 610, Goniotomia ou trabeculotomia , Iridectomia (laser ou cirúrgica) 0 610, Iridociclectomia , Sinequiotomia (cirúrgica) 1 721, Sinequiotomia (laser) 0 721, Biópsia de músculos 0 397, Cirurgia com sutura ajustável , Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico , Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico , Injeção de toxina botulínica - monocular 0 236, Aplicação de placa radiativa episcleral , Biópsia de retina 1 821, Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar , Fotocoagulação (laser)- por sessão - monocular 0 610, Pancrioterapia periférica 1 842,73 Página 10 de 79

11 Remoção de implante episcleral 1 543, Retinopexia com introflexão escleral , Retinopexia pneumática 0 954, Retinopexia profilática (criopexia) 0 543,54 Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade binocular (com diretriz definida pela ANS - nº ) , Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) , Cirurgia da glândula lacrimal , Dacriocistectomia - unilateral 1 842, Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral , Fechamento dos pontos lacrimais 0 75, Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material , Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 0 99, Biópsia de pavilhão auricular 0 99, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) , Exérese de tumor com fechamento primário 2 472, Outros defeitos congênitos que não a microtia , Reconstrução de orelha - retoques 1 639, Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio , Reconstrução total de orelha - único estágio , Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal , Ressecção subtotal ou total de orelha 2 751, Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 1 565, Aspiração auricular 0 217, Biópsia (orelha externa) 0 367, Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 1 674, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 0 206, Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 0 442, Estenose de conduto auditivo externo - correção , Furúnculo - drenagem (ouvido) 0 260, Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 1 565, Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 0 442, Cauterização de membrana timpânica 0 199, Estapedectomia ou estapedotomia , Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal , Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 1 814, Glomus jugular - ressecção , Glomus timpânicus - ressecção , Mastoidectomia simples ou radical modificada , Ouvido congênito - tratamento cirúrgico , Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 0 75, Tímpano-mastoidectomia , Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular , Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral , Timpanotomia exploradora - unilateral 0 516, Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 0 797, Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 0 442, Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" , Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado , Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno , Enxerto total do nervo facial intratemporal , Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) , Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) , Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição , Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior , Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição ,67 Página 11 de 79

12 Ressecção do osso temporal , Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média , Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 0 442, Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 1 628, Alongamento de columela , Biópsia de nariz 0 260, Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 0 367, Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 0 260, Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0 118, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 0 397, Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 0 447, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral , Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral , Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral , Epistaxe - tamponamento antero-posterior 1 583, Epistaxe - tamponamento anterior 0 367, Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 1 751, Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal , Exérese de tumor nasal por via endoscopica 1 751, Fechamento de fístula liquórica transnasal , Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal , Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 1 751, Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 0 610, Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal , Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina , Ozena - tratamento cirúrgico , Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica , Polipectomia - unilateral (nariz) 0 472, Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio , Reconstrução total de nariz - por estágio , Ressecção de tumores malignos transnasais , Rinectomia parcial 2 917, Rinectomia total , Rinoplastia reparadora , Rinosseptoplastia funcional , Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) , Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 0 260, Tratamento cirúrgico da atresia narinária 1 814, Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita , Tratamento cirúrgico do rinofima 1 751, Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela , Tratamento de deformidade traumática nasal , Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 1 954, Tumor intranasal - exérese por via transnasal 1 814, Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 1 367, Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz)- por videoendoscopia 0 516, Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia , Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia , Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina , Antrostomia maxilar intranasal 1 703, Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar , Cisto naso-alveolar e globular - exérese 1 639, Descompressão transetmoidal do canal óptico , Etmoidectomia externa , Etmoidectomia intranasal , Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) ,44 Página 12 de 79

13 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 1 751, Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) , Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) , Maxilectomia incluindo exenteração de órbita , Maxilectomia parcial , Maxilectomia total , Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 1 703, Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 0 367, Ressecção de tumor benigno , Biópsia de seios paranasais - qualquer via 0 508, Sinusectomia maxilar - via endonasal , Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal , Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa , Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) , Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) , Sinusotomia esfenoidal , Sinusotomia frontal intranasal , Sinusotomia frontal via externa , Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia , Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia , Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia , Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia , Correção de deformidades da parede torácica , Costectomia , Esternectomia subtotal , Esternectomia total , Fechamento de pleurostomia 1 751, Mobilização de retalhos musculares ou do omento , Plumbagem extrafascial , Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) , Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos , Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos , Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais , Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) , Retirada de corpo estranho da parede torácica , Toracectomia , Toracoplastia (qualquer técnica) , Toracotomia com biópsia , Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) , Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral , Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) , Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal , Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 1 472, Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 0 99, Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico , Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 1 639, Punção biópsia de costela ou esterno 0 367, Ressutura de parede torácica , Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0 56, Biópsia incisional de mama 1 442, Coleta de fluxo papilar de mama 0 18, Correcao cirurgica da assimetria mamaria , Correção de inversão papilar - unilateral 1 442, Drenagem de abscesso de mama 1 397, Drenagem e/ou aspiração de seroma 0 199, Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll ,08 Página 13 de 79

14 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 1 610, Exérese de nódulo 1 610, Fistulectomia de mama 1 721, Ginecomastia - unilateral , Linfadenectomia axilar , Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica , Mastectomia simples , Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese , Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral , Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 0 397, Quadrantectomia e linfadenectomia axilar , Quadrantectomia - ressecção segmentar , Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 1 721, Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral , Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais , Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia , Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor , Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral , Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial , Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 1 751, Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 1 694, Substituição de prótese 1 694, Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 0 206, Linfadenectomia por incisão extra-axilar , Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos , Antebraço - transplantes cutâneos , Axilar - transplantes cutâneos , Couro cabeludo - transplantes cutâneos , Deltopeitoral - transplantes cutâneos , Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos , Digital do hallux - transplantes cutâneos , Dorsal do pé - transplantes cutâneos , Escapular - transplantes cutâneos , Femoral - transplantes cutâneos , Fossa poplítea - transplantes cutâneos , Inguino-cural - transplantes cutâneos , Intercostal - transplantes cutâneos , Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos , Outros transplantes cutâneos , Paraescapular , Retroauricular , Temporal , Transplante cutâneo com microanastomose , Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular , Transplante miocutâneo com microanastomose , Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares , Grande glúteo (gluteus maximus) , Outros transplantes músculo-cutâneos , Reto abdominal (rectus abdominis) , Reto interno (gracilis)- transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares , Serrato maior (serratus)- transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares ,59 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares , Trapézio (trapezius) , Bíceps femoral (biceps femoris) , Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) ,13 Página 14 de 79

15 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) , Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) , Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares , Grande peitoral (pectoralis major) , Músculo pédio (extensor digitorum brevis) ,79 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte 0 367, Outros transplantes musculares , Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) , Reto anterior (rectus femoris) , Reto interno (gracilis)- transplantes musculares com microanastomoses vasculares , Sartório (sartorius) , Semimembranoso (semimembranosus) , Semitendinoso (semitendinosus) , Serrato maior (serratus)- transplantes musculares com microanastomoses vasculares , Supinador longo (brachioradialis) , Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares , Costela , Ilíaco , Osteocutaneo de iliaco , Osteocutaneos de costela , Osteomusculocutâneo de costela , Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos , Perônio ou fíbula , Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) ,52 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo ,23 Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular ,23 Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular ,23 Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular , Autotransplante de epiplon ,23 Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos ,23 Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular , Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar , Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa , Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna , Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro , Transplante articular de metatarsofalângica para a mão , Transplante de 2º pododáctilo para mão , Transplante de dedos do pé para a mão , Transplante do 2º pododáctilo para o polegar , Transplante do hallux para polegar , Transplante de dois pododáctilos para a mão , Instalação de halo craniano 0 397, Tração cutânea 0 199, Tração transesquelética (por membro) 0 236, Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 0 367, Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 1 442, Retirada de placas 1 472, Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 1 814,48 Página 15 de 79

16 Retirada de fixadores externos 0 442, Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 0 18, Imobilização de membro inferior 0 37, Imobilização de membro superior 0 18, Áxilo-palmar ou pendente 0 37, Bota com ou sem salto 0 37, Colar 0 37, Colete 0 56, Cruro-podálico 0 56, Dupla abdução ou Ducroquet 0 56, Halo-gesso 0 280, Inguino-maleolar 0 56, Luva 0 37, Minerva ou Risser para escoliose 0 118, Pelvipodálico 0 118, Spica-gessada 0 99, Tipo Velpeau 0 56, Tóraco-braquial 0 118, Biópsia óssea 0 335, Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 0 335, Enxertos em outras pseudartroses , Manipulação articular sob anestesia geral 0 367, Retirada de enxerto ósseo 1 367, Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração)- orientada ou não por método de imagem 0 75,65 Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 0 75, Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 1 776, Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 1 472, Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 1 472, Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 1 472, Artrodese da coluna com instrumentação por segmento , Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico , Biópsia da coluna 1 639, Biópsia de corpo vertebral com agulha 1 442, Cordotomia - mielotomia , Costela cervical - tratamento cirúrgico , Derivação lombar externa 1 814, Descompressão medular e/ou cauda equina , Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico , Espondilolistese - tratamento cirúrgico , Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 0 118, Fratura do cóccix - redução incruenta 0 397, Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico , Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 1 639, Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico , Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico , Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico , Laminectomia ou laminotomia , Microcirurgia para tumores extra-intradurais , Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico , Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico , Outras afecções da coluna - tratamento incruento 0 442, Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico , Punção liquórica 0 335, Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico , Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico ,08 Página 16 de 79

17 Substituição de corpo vertebral , Tração cervical transesquelética , Tratamento cirúrgico da cifose infantil , Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular , Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais , Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal , Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 0 236,03 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) , Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento , Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico , Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico , Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico , Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico , Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 1 703, Biópsia cirúrgica da cintura escapular 1 397, Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico , Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico , Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 1 842, Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 0 99,72 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 1 397,29 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular ,91 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular , Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 2 909, Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico , Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico , Revisão cirúrgica de prótese de ombro , Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico , Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico , Biópsia cirúrgica do úmero 1 565, Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico , Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 1 442, Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico , Fratura de úmero - tratamento conservador 0 99, Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico , Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico , Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico , Artrodese - tratamento cirúrgico , Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico , Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 1 814, Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 1 565, Biópsia cirúrgica de cotovelo 1 367, Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico , Fratura de cotovelo - tratamento conservador 0 75, Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico , Fraturas e ou luxações - redução incruenta 0 516, Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares - redução incruenta 0 397, Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 1 543, Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo , Abaixamento miotendinoso no antebraço 1 814, Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico , Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico ,63 Página 17 de 79

18 Biópsia cirúrgica do antebraço 1 367, Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico , Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 2 980, Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico 2 814, Fratura do antebraço - tratamento conservador 0 75, Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico 1 909, Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 1 516, Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico , Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 2 639, Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico , Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico 1 583, Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 1 583, Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 1 703, Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço 1 980, Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) , Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico , Artrodese entre os ossos do carpo 1 508, Artrodese - fixador externo 1 814, Artrodese rádio-cárpica ou do punho , Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico , Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico , Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 1 397, Biópsia cirúrgica de punho 1 367, Coto de amputação punho e antebraço - revisão 1 397, Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 1 909, Encurtamento rádio/ulnar , Fratura de punho - tratamento conservador 0 75, Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 1 583, Fratura do carpo - redução incruenta 1 279, Fraturas - fixador externo 1 814, Fraturas do carpo - tratamento conservador 0 118, Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 1 516, Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 1 797, Luxação do carpo - redução incruenta 0 260, Pseudartroses - tratamento cirúrgico , Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 1 639, Reparação ligamentar do carpo 1 751, Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 1 639, Transposição do rádio para ulna ,54 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico 1 397, Abscessos de dedo (drenagem)- tratamento cirúrgico 0 260, Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 2 721, Alongamentos tendinosos de mão 1 583, Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 1 751, Amputação de dedo (cada)- tratamento cirúrgico 1 367, Amputação transmetacarpiana 2 751, Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 2 980, Aponevrose palmar (ressecção)- tratamento cirúrgico 1 751, Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 508, Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla , Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) , Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico , Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 397, Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 1 367, Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 1 751,31 Página 18 de 79

19 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 1 639, Capsulectomias única MF e IF 1 397, Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) , Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 1 814, Coto de amputação digital - revisão 1 367, Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 2 639, Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 2 639, Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 1 397, Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 1 583, Dedo em martelo - tratamento conservador 0 206, Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 1 814, Exploração cirúrgica de tendão de mão 1 260, Falangização , Fixador externo em cirurgia da mão 1 583, Fratura de falanges - tratamento conservador 0 118, Fratura de Bennett - redução incruenta 0 199, Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 1 583, Fratura de osso da mão - tratamento conservador 0 75, Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 0 99, Fratura/artrodese com fixador externo 1 583, Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 0 217, Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação 1 508, Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas)- redução incruenta 0 260, Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas)- tratamento cirúrgico 1 583, Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 0 260, Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 1 565, Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 1 639, Ligamentoplastia com âncora 1 980, Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 0 279, Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 397, Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 442, Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa 1 751, Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 1 751, Perda de substância da mão (reparação)- tratamento cirúrgico 1 472, Plastica ungueal 1 583, Policização ou transferência digital , Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 1 583, Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 1 322, Prótese (implante) para ossos do carpo 2 814, Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 1 814, Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico , Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 1 583, Reconstrução da falange com retalho homodigital , Reconstrução de leito ungueal 1 565, Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial , Reimplante de dois dedos da mão , Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço , Reimplante do polegar , Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido , Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 1 628, Ressecção de cisto sinovial 1 367, Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 1 610, Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 1 472, Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 1 751, Revascularização do polegar ou outro dedo ,52 Página 19 de 79

20 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 0 217, Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico 1 397, Sequestrectomias 1 335, Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 2 751, Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico , Sinovectomia da mão (1 articulação) 1 322, Sinovectomia da mão (múltiplas) 1 751, Transposição de dedo - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa , Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio , Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado ,42 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso , Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 1 367, Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico , Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 0 75, Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico , Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico , Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 0 465, Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico , Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico , Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral , Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo , Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico , Artrodiastase de quadril , Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico , Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico , Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone)- tratamento cirúrgico , Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico ,59 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente tratamento cirúrgico , Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 1 907, Biópsia cirúrgica coxo-femoral 1 842, Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico , Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico , Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação"in situ") - tratamento cirúrgico , Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico , Fratura de acetábulo - redução incruenta 1 583, Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 1 442, Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico , Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico , Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico , Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) , Osteotomia - fixador externo ,02 Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico , Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico , Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 1 397, Reconstrução de quadril com fixador externo , Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese ,43 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico , Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur , Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico , Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico , Biópsia cirúrgica de fêmur 1 397, Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo ,85 Página 20 de 79

21 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta 1 322, Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico , Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico , Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 1 583, Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 0 161, Fraturas de fêmur - redução incruenta 1 583, Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico ,74 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico , Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico , Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur , Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 1 954, Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico , Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico , Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 1 842, Biópsia cirúrgica de joelho 1 472, Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico , Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico , Fratura de joelho - tratamento conservador 0 118, Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta 1 322, Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico , Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 1 354, Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico , Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico , Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico , Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico ,19 Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 1 279, Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico , Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico , Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 1 954, Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico , Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico , Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico , Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico , Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico , Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico , Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico , Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo , Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna , Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico , Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico , Amputação de perna - tratamento cirúrgico , Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 1 397, Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo , Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo , Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico , Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 1 703, Fratura de osso da perna - tratamento conservador 0 99, Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico , Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 1 508,66 Página 21 de 79

22 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico , Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 1 508, Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1 703, Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico , Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico , Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 2 980, Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 1 703, Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo , Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico , Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico , Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 1 797, Biópsia cirúrgica do tornozelo 1 397, Fratura de tornozelo - tratamento conservador 0 75,65 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico , Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 1 322, Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 1 322, Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico , Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico , Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico , Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico 1 508, Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico 1 472, Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico , Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 1 703, Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 1 367, Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 1 980, Correção de pé torto congênito com fixador externo 2 814, Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 1 472, Exérese ungueal 0 260, Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 1 508, Fratura de osso do pé - tratamento conservador 0 75, Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 1 279, Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 2 703, Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 1 260, Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 1 610, Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 1 842, Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 1 797, Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 1 749, Osteotomias / fraturas com fixador externo 1 776, Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico , Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico , Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 1 664, Retração cicatricial dos dedos 1 639, Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 1 279, Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 1 703, Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla , Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 1 814, Tratamento cirúrgico de gigantismo , Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé , Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa , Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 1 472,06 Página 22 de 79

23 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar , Alongamento 1 354, Biópsia de músculo 1 260, Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 1 442, Desinserção ou miotomia 1 397, Dissecção muscular 1 397, Drenagem cirúrgica do psoas 1 639, Fasciotomia 1 583, Fasciotomia - por compartimento 2 553, Fasciotomias (descompressivas) 1 694, Fasciotomias acima do punho 1 583, Miorrafias 1 397, Transposição muscular 1 694, Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 1 397, Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 1 367, Bursectomia - tratamento cirúrgico 1 397, Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 1 367, Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 1 472, Sinovectomia - tratamento cirúrgico 1 639, Tenoartroplastia para ossos do carpo 1 814, Tenodese 1 565, Tenólise no túnel osteofibroso 1 814, Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 1 583, Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 1 814, Tenoplastia de tendão em outras regiões 2 861, Tenorrafia múltipla em outras regiões 1 694, Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 1 814, Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 1 583, Tenorrafia única em outras regiões 1 472, Tenossinovectomia de mão ou punho 1 583, Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 1 279, Tenossinovites infecciosas - drenagem 1 367, Tenotomia 1 565, Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 1 980, Transposição única de tendão 2 861, Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 1 397, Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado , Enxerto ósseo , Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese , Revisão de endoprótese , Tumor ósseo (ressecção com substituição) , Tumor ósseo (ressecção e artrodese) , Tumor ósseo (ressecção e cimento) , Tumor ósseo (ressecção e enxerto) , Tumor ósseo (ressecção segmentar) , Tumor ósseo (ressecção simples) , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho , Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho , Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho , Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho , Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho , Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho ,07 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # procedimento videoartroscópico de joelho ,07 Página 23 de 79

24 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho , Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho ,84 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo , Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo , Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo ,70 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)#- procedimento videoartroscópico de tornozelo , Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo , Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro , Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro , Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro , Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro , Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro , Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro , Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro , Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro , Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo , Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo , Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo ,70 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia)#- procedimento videoartroscópico de cotovelo ,19 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo , Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo , Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ,70 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ,70 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia)- procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ,07 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ,19 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo , Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo , Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral , Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ,19 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral , Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral , Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ,73 Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) , Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) , Fechamento de fístula tráqueo-cutânea , Punção traqueal 0 367, Ressecção carinal (traqueobrônquica) , Ressecção de tumor traqueal , Traqueoplastia (qualquer via) ,42 Página 24 de 79

25 Traqueorrafia (qualquer via) 1 751, Traqueostomia 1 543, Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical , Traqueostomia mediastinal , Plastia de traqueostoma , Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 1 628, Troca de prótese tráqueo-esofágica 1 749, Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia , Traqueorrafia por videotoracoscopia 1 861, Broncoplastia e/ou arterioplastia , Broncotomia e/ou broncorrafia , Colocação de molde brônquico por toracotomia , Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia , Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia , Bulectomia unilateral , Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) , Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico , Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) , Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar , Embolectomia pulmonar , Lobectomia por malformação pulmonar , Lobectomia pulmonar , Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) , Pneumonectomia , Pneumonectomia de totalização , Pneumorrafia , Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário , Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) , Segmentectomia (qualquer técnica) , Tromboendarterectomia pulmonar , Bulectomia unilateral por videotoracoscopia , Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia , Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia , Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia , Segmentectomia por videotoracoscopia , Biópsia percutânea de pleura por agulha 0 397, Descorticação pulmonar , Pleurectomia , Pleurodese (qualquer técnica) , Pleuroscopia , Pleurostomia (aberta) 1 909, Punção pleural 1 367, Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 0 628, Ressecção de tumor da pleura localizado , Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 0 260, Tenda pleural , Toracostomia com drenagem pleural fechada 1 861, Tratamento operatório da hemorragia intrapleural , Descorticação pulmonar por videotoracoscopia , Pleurectomia por videotoracoscopia , Pleurodese por video , Pleuroscopia por vídeo , Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo , Tenda pleural por vídeo , Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo , Ressecção de bócio intratorácico ,74 Página 25 de 79

26 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 1 639, Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 1 814, Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico , Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise , Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) , Linfadenectomia mediastinal , Mediastinoscopia, via cervical , Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) , Mediastinotomia extrapleural por via posterior , Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) , Ressecção de tumor de mediastino , Timectomia (qualquer via) , Tratamento da mediastinite (qualquer via) , Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia , Biópsia de tumor do mediastino por vídeo , Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo , Linfadenectomia mediastinal por vídeo , Mediastinoscopia, via cervical por vídeo , Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo , Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo , Ressecção de tumor de mediastino por vídeo , Timectomia por vídeo , Retirada de corpo estranho do mediastino , Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico , Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico , Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) , Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) , Canal arterial persistente - correção cirúrgica , Coarctação da aorta - correção cirúrgica , Confecção de bandagem da artéria pulmonar , Correção cirúrgica da comunicação interatrial , Correção cirúrgica da comunicação interventricular , Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar , Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio ,14 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos , Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos , Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos , Ampliação do anel valvar , Cirurgia multivalvar , Comissurotomia valvar , Plastia valvar , Troca valvar , Aneurismectomia de VE , Revascularização do miocárdio , Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar , Ventriculectomia parcial - em coronariopatias , Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 0 118, Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº 35) , Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42) , Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 1 814, Implante de marca-passo temporário à beira do leito 0 776, Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades , Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) , Troca de gerador 1 814,48 Página 26 de 79

27 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41) ,48 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) ,56 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência ,33 Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz de utilização definida pela ANS nº 36) , Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº 43) 1 814, Colocação de balão intra-aórtico 1 887, Colocação de stent na aorta sem CEC , Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional , Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) , Derivação cavo-atrial , Perfusionista - em procedimentos cardíacos 0 857, Aneurisma de aorta abdominal infra-renal , Aneurisma de aorta abdominal supra-renal , Aneurisma de aorta-torácica , Aneurisma de artérias viscerais , Aneurisma de axilar, femoral, poplítea , Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca , Aneurismas - outros , Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais , Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria , Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica , Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica , Artéria mesentérica superior - qualquer técnica , Artéria renal bilateral revascularização , Cateterismo da artéria radial - para PAM 1 279, Correção das dissecções da aorta , Endarterectomia aorto-ilíaca , Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado , Endarterectomia ilíaco-femoral , Ligadura de carótida ou ramos , Ponte aorto-bifemoral , Ponte aorto-biilíaca , Ponte aorto-femoral - unilateral , Ponte aorto-ilíaca - unilateral , Ponte axilo-bifemoral , Ponte axilo-femoral , Ponte distal , Ponte fêmoro poplítea proximal , Ponte fêmoro-femoral cruzada , Ponte fêmoro-femoral ipsilateral , Ponte subclávio bifemoral , Ponte subclávio femoral , Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos , Pontes transcervicais - qualquer tipo , Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 1 749, Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) , Reoperação de aorta abdominal , Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica , Revascularização aorto-femoral - unilateral , Revascularização arterial de membro superior , Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral , Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar , Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo ,01 Página 27 de 79

28 Tronco celíaco - qualquer técnica , Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades , Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros , Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa , Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo , Fulguração de telangiectasias (por grupo) 0 37, Implante de filtro de veia cava , Interrupção cirúrgica veia cava inferior , Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) , Trombectomia venosa , Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso , Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros , Varizes - tratamento cirúrgico de um membro , Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório 0 280, Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca , Fístula arteriovenosa - com enxerto , Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana , Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção , Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical , Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo , Fístula arteriovenosa direta 2 583, Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos , Fístula arteriovenosa dos membros , Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 0 610, Hemodiálise contínua (12h) 0 307, Hemodiálise crônica (por sessão) 0 236,03 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração 0 307,51 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas 0 403, Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal , Aneurismas rotos ou trombosados - outros , Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal , Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais , Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea , Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca , Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais , Embolectomia ou tromboembolectomia arterial , Exploração vascular em traumas de outros segmentos , Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais , Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas , Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral , Lesões vasculares intra-abdominais , Lesões vasculares traumáticas intratorácicas , Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) 1 887, Biópsia endomiocárdica 1 917,53 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica , Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio , Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 1 887, Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia ,13 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros , Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 1 887, Cateterização cardíaca E por via transeptal 1 887,60 Página 28 de 79

29 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica (com diretriz definida pela ANS - nº 53) ,91 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) ,02 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria , Estudo ultrassonográfico intravascular , Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas , Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência , Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) , Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent , Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) , Atriosseptostomia por balão 1 887, Atriosseptostomia por lâmina , Emboloterapia , Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 1 721, Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia , Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) , Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas , Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos , Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares , Oclusão percutânea do canal arterial , Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico , Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares ,42 Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) , Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) , Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares , Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta , Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa , Valvoplastia percutânea por via transeptal , Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent ,79 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 1 654, Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 0 118, Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) , Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 0 373, Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 0 118, Dissecção de veia em RN ou lactente 1 236, Dissecção de veia com colocação cateter venoso 1 161, Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 1 307, Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 1 307, Confecção de fístula AV para hemodiálise 1 610, Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 1 610, Anastomose linfovenosa , Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico , Linfadenectomia inguinal ou ilíaca , Linfadenectomia cervical , Linfadenectomia pélvica , Linfadenectomia retroperitoneal , Linfangioplastia , Linfedema - ressecção total , Linfedema genital - ressecção , Marsupialização de linfocele , Punção biópsia ganglionar 0 37, Linfedema - ressecção parcial ,30 Página 29 de 79

30 Linfadenectomia pélvica laparoscópica , Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica , Marsupialização laparoscópica de linfocele , Correção cirúrgica das arritmias , Drenagem do pericárdio 1 980, Pericardiocentese 0 610, Pericardiotomia / Pericardiectomia , Drenagem do pericárdio por vídeo , Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo , Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total , Biópsia do miocárdio , Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) , Retirada de tumores intracardíacos , Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico , Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico , Autotransplante com microcirurgia , Esofagectomia distal com toracotomia , Esofagectomia distal sem toracotomia , Esofagoplastia (coloplastia) , Esofagoplastia (gastroplastia) , Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica , Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia , Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical , Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica , Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica , Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia , Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico , Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas , Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago , Tunelização esofágica , Esofagorrafia cervical , Esofagorrafia torácica , Esofagostomia , Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico , Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico , Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia , Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) , Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino , Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino , Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) , Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia , Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia , Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia , Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia , Colocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16) , Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) , Degastrogastrectomia com vagotomia , Degastrogastrectomia sem vagotomia , Gastrostomia confecção / fechamento 1 814, Gastrectomia parcial com linfadenectomia , Gastrectomia parcial com vagotomia , Gastrectomia parcial sem vagotomia , Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia , Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia , Gastrectomia total com linfadenectomia , Gastrectomia total via abdominal ,84 Página 30 de 79

31 Gastroenteroanastomose , Gastrorrafia 1 814, Gastrotomia com sutura de varizes , Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada , Gastrotomia para qualquer finalidade 1 814, Membrana antral - tratamento cirúrgico , Piloroplastia , Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz definida pela ANS - nº 27) , Tratamento cirúrgico das varizes gástricas , Vagotomia com operação de drenagem , Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) , Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal , Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 16) , Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia , Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia , Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia , Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia , Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia , Piloroplastia por videolaparoscopia , Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 27) , Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia , Amputação abdômino-perineal do reto (completa) , Amputação do reto por procidência 2 954, Anomalia anorretal - correção via sagital posterior , Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal , Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal , Anorretomiomectomia , Apendicectomia , Apple-Peel - tratamento cirúrgico , Atresia de cólon - tratamento cirúrgico , Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico , Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico , Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico , Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) , Cirurgia de acesso posterior , Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico , Colectomia parcial com colostomia , Colectomia parcial sem colostomia , Colectomia total com íleo-reto-anastomose , Colectomia total com ileostomia , Colocação de sonda enteral 0 99, Colostomia ou enterostomia , Colotomia e colorrafia , Distorção de volvo por laparotomia , Distorção de volvo por via endoscópica , Divertículo de Meckel - exérese , Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico , Enterectomia segmentar , Entero-anastomose (qualquer segmento) , Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico , Enteropexia (qualquer segmento) , Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) , Esporão retal - ressecção 2 917, Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico , Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico , Fecaloma - remoção manual 0 397,29 Página 31 de 79

32 Fechamento de colostomia ou enterostomia , Fixação do reto por via abdominal , Íleo meconial - tratamento cirúrgico , Invaginação intestinal - ressecção , Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico , Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico , Megacólon congênito - tratamento cirúrgico , Membrana duodenal - tratamento cirúrgico , Pâncreas anular - tratamento cirúrgico , Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico , Piloromiotomia , Procidência do reto - redução manual 0 335, Proctocolectomia total , Proctocolectomia total com reservatório ileal , Ressecção total de intestino delgado , Retossigmoidectomia abdominal , Tumor anorretal - ressecção endo-anal 1 954, Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia , Apendicectomia por videolaparoscopia , Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia , Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia , Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia , Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia , Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia , Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia , Distorção de volvo por videolaparoscopia , Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia , Enterectomia segmentar por videolaparoscopia , Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia , Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia , Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia , Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia , Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia , Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia , Proctocolectomia total por videolaparoscopia , Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia , Abscesso anorretal - drenagem 0 442, Abscesso isquio-retal - drenagem 0 797, Cerclagem anal 0 583, Corpo estranho do reto - retirada 0 442, Criptectomia (única ou múltipla) 0 260, Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 0 335, Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 1 842, Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 1 767, Excisão de plicoma 0 260, Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 1 508, Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal , Fistulectomia anal em dois tempos 1 703, Fistulectomia anal em ferradura , Fistulectomia anal em um tempo 1 703, Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 1 955, Fistulectomia perineal 1 583, Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 0 99, Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 0 99, Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia , Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 2 703,11 Página 32 de 79

33 Lesão anal - eletrocauterização 0 335, Papilectomia (única ou múltipla) 0 260, Pólipo retal - ressecção endoanal 1 472, Prolapso retal - esclerose (por sessão) 1 335, Prolapso retal - tratamento cirúrgico 1 954, Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) , Reconstrução total anoperineal , Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) 1 842, Trombose hemorroidária - exérese 0 335, Prurido anal - tratamento cirúrgico 1 628, Esfincterotomia - ânus 0 99, Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) , Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático , Anastomose biliodigestiva intra-hepática , Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico , Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) , Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 0 694, Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia , Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico , Colecistectomia com colangiografia , Colecistectomia com fístula biliodigestiva , Colecistectomia sem colangiografia , Colecistojejunostomia , Colecistostomia , Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) , Colédoco ou hepaticoplastia , Colédoco-duodenostomia , Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia , Coledocoscopia intra-operatória 1 749, Derivação porto sistêmica , Desconexão ázigos - portal com esplenectomia , Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia , Desvascularização hepática , Drenagem biliar trans-hepática , Enucleação de metástases hepáticas , Enucleação de metástases, por metástase 0 694, Hepatorrafia , Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares , Lobectomia hepática direita , Lobectomia hepática esquerda , Papilotomia transduodenal , Punção hepática para drenagem de abscessos 0 814, Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº 1) , Ressecção de cisto hepático com hepatectomia , Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia , Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia , Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia , Segmentectomia hepática , Sequestrectomia hepática , Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares , Trissegmentectomias , Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia , Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia , Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia , Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia , Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia ,19 Página 33 de 79

34 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia , Colecistostomia por videolaparoscopia , Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia , Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia , Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia , Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia , Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia , Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia , Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia , Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia , Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia , Biópsia hepática por videolaparoscopia , Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) , Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 0 721, Biópsia de pâncreas por laparotomia , Biópsia de pâncreas por punção dirigida 1 694, Enucleação de tumores pancreáticos , Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) , Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço , Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia , Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia , Pancreato-enterostomia , Pancreatorrafia , Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) , Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) , Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia , Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia , Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia , Biópsia esplênica 2 583, Esplenectomia parcial , Esplenectomia total , Esplenorrafia , Esplenectomia parcial por videolaparoscopia , Esplenectomia total por videolaparoscopia , Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 0 307, Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento 0 467, Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente , Epiploplastia 2 751, Implante de cateter peritoneal 0 472, Instalação de cateter Tenckhoff 0 543, Retirada de cateter Tenckhoff 0 543, Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 1 335, Biópsia de parede abdominal 1 367, Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 1 583, Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 1 639, Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico , Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada , Herniorrafia crural - unilateral , Herniorrafia epigástrica 1 639, Herniorrafia incisional 1 954, Herniorrafia inguinal - unilateral 1 797, Herniorrafia inguinal no RN ou lactente , Herniorrafia lombar 1 954, Herniorrafia recidivante , Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada , Herniorrafia umbilical 1 610,02 Página 34 de 79

35 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão , Neuroblastoma abdominal - exérese , Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico , Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico , Paracentese abdominal 0 367, Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo , Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 1 639, Ressecção de cisto ou fístula de úraco 1 814, Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico , Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 1 814, Teratoma sacro-coccígeo - exérese , Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia , Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia , Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia , Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia ,59 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia , Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 1 907, Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 1 814, Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 1 814, Adrenalectomia unilateral , Angioplastia renal unilateral a céu aberto , Angioplastia renal unilateral transluminal , Autotransplante renal unilateral , Biópsia renal cirúrgica unilateral , Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 0 468, Endopielotomia percutânea unilateral , Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico , Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 2 751, Lombotomia exploradora 2 954, Marsupialização de cistos renais unilateral , Nefrectomia parcial com ureterectomia , Nefrectomia parcial unilateral , Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea , Nefrectomia radical unilateral , Nefrectomia total unilateral , Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral , Nefrolitotomia anatrófica unilateral , Nefrolitotomia percutânea unilateral , Nefrolitotomia simples unilateral , Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão , Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 861, Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) , Nefropexia unilateral , Nefrorrafia (trauma) unilateral , Nefrostomia a céu aberto unilateral , Nefrostomia percutânea unilateral , Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral , Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral , Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral , Pielolitotomia unilateral , Pieloplastia , Pielostomia unilateral 2 751, Pielotomia exploradora unilateral , Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 0 442,10 Página 35 de 79

36 Punção biópsia renal percutânea 0 280, Revascularização renal - qualquer técnica , Sinfisiotomia (rim em ferradura) , Transuretero anastomose , Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal , Tumor renal - enucleação unilateral , Tumor Wilms - tratamento cirúrgico , Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese , Adrenalectomia laparoscópica unilateral , Nefropexia laparoscopica unilateral , Pieloplastia laparoscopica unilateral , Pielolitotomia laparoscopica unilateral , Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral , Nefrectomia radical laparoscopica unilateral , Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral , Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser , Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia , Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 1 628, Biópsia endoscópica de ureter unilateral 1 565, Cateterismo ureteral unilateral 1 472, Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 1 814, Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 1 639, Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 1 861, Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 1 814, Dilatação endoscópica unilateral 1 508, Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico , Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) , Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) , Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) , Meatotomia endoscópica unilateral 1 508, Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral , Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral , Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada , Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 1 861, Transureterostomia , Ureterectomia unilateral , Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto , Ureteroceles - tratamento endoscópico , Ureteroileocistostomia unilateral , Ureteroileostomia cutânea unilateral , Ureterólise unilateral , Ureterolitotomia unilateral 1 954, Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão , Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 861, Ureteroplastia unilateral , Ureterorrenolitotomia unilateral , Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral , Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral , Ureterossigmoidoplastia unilateral , Ureterossigmoidostomia unilateral , Ureterostomia cutânea unilateral , Ureterotomia interna percutânea unilateral , Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral , Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 1 980, Ureteroureterocistoneostomia , Ureteroureterostomia unilateral ,30 Página 36 de 79

37 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral , Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral , Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral , Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral , Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser , Ampliação vesical , Bexiga psóica - tratamento cirúrgico , Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 1 472, Biópsia vesical a céu aberto 1 639, Cálculo vesical - extração endoscópica , Cistectomia parcial , Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) , Cistectomia total , Cistolitotomia 1 703, Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão , Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 694, Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) , Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 1 814, Cistoplastia redutora , Cistorrafia (trauma) , Cistostomia cirúrgica 1 639, Cistostomia com procedimento endoscópico 1 751, Cistostomia por punção com trocater 0 565, Colo de divertículo - ressecção endoscópica , Colo vesical - ressecção endoscópica 1 814, Corpo estranho - extração cirúrgica 1 639, Corpo estranho - extração endoscópica 1 664, Diverticulectomia vesical , Enterocistoplastia (ampliação vesical) , Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico , Extrofia vesical - tratamento cirúrgico , Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico , Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico , Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico , Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico , Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico , Incontinência urinária -"sling" vaginal ou abdominal , Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo , Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico , Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 2 749, Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) , Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica , Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 1 639, Punção e aspiração vesical 0 279, Reimplante uretero-vesical à Boari , Retenção por coágulo - aspiração vesical 0 260, Tumor vesical - fotocoagulação a laser 1 917, Tumor vesical - ressecção endoscópica 1 980, Vesicostomia cutânea 1 917, Retirada endoscópica de duplo J 0 472, Neobexiga cutânea continente , Neobexiga retal continente , Neobexiga uretral continente , Cistectomia parcial laparoscopica , Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) , Cistolitotripsia a laser ,02 Página 37 de 79

38 Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com diretriz definida pela A 1 751, Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 1 322, Biópsia endoscópica de uretra 1 367, Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 1 639, Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 1 508, Divertículo uretral - tratamento cirúrgico , Eletrocoagulação endoscópica 1 583, Esfincterotomia - uretra 1 516, Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica , Fístula uretro-retal - correção cirúrgica , Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica , Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) , Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 1 583, Meatoplastia (retalho cutâneo) 1 814, Meatotomia uretral 0 367, Neouretra proximal (cistouretroplastia) , Ressecção de carúncula 0 367, Ressecção de válvula uretral posterior , Tumor uretral - excisão 1 751, Uretroplastia anterior , Uretroplastia posterior , Uretrostomia 1 565, Uretrotomia interna 1 468, Uretrotomia interna com prótese endouretral , Uretrectomia total , Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) , Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48) , Abscesso de próstata - drenagem 1 703, Biópsia prostática - até 8 fragmentos 0 367, Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 0 472, Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 1 472, Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica , Hipertrofia prostática - implante de prótese 1 751, Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 1 583, Prostatavesiculectomia radical , Prostatectomia a céu aberto , Ressecção endoscópica da próstata , Prostatavesiculectomia radical laparoscópica , Biópsia escrotal 0 367, Drenagem de abscesso - escroto 0 260, Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico , Exérese de cisto escrotal 1 367, Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio , Ressecção parcial da bolsa escrotal 1 814, Autotransplante de um testículo , Biópsia unilateral de testículo 1 442, Escroto agudo - exploração cirúrgica , Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 1 472, Implante de prótese testicular unilateral 1 639, Orquidopexia unilateral , Orquiectomia unilateral 1 703, Punção da vaginal 0 260, Reparação plástica (trauma) , Torção de testículo - cura cirúrgica , Tumor de testículo - ressecção , Varicocele unilateral - correção cirúrgica 1 703,11 Página 38 de 79

39 Orquidopexia laparoscópica unilateral , Biópsia de epidídimo 1 367, Drenagem de abscesso - epidídimo 0 367, Epididimectomia unilateral 1 472, Epididimovasoplastia unilateral , Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica , Exérese de cisto unilateral 1 397, Espermatocelectomia unilateral 1 397, Exploração cirúrgica do deferente unilateral 1 397, Recanalização dos ductus deferentes , Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 1 397, Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) , Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 1 857, Amputação parcial , Amputação total , Biópsia peniana 0 367, Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico , Eletrocoagulação de lesões cutâneas 0 260, Emasculação , Epispadia - reconstrução por etapa , Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico , Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 1 814, Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico , Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico , Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico , Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 1 980, Neofaloplastia - por estágio , Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio , Parafimose - redução manual ou cirúrgica 0 442, Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico , Plástica - retalho cutâneo à distância , Plástica de corpo cavernoso , Plástica do freio bálano-prepucial 1 367, Postectomia 1 583, Priapismo - tratamento cirúrgico , Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total , Reimplante do pênis , Revascularização peniana , Bartolinectomia unilateral 1 468, Biópsia de vulva 0 260,98 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até lesões) 0 99, Clitorectomia (parcial ou total) 1 628, Clitoroplastia , Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) , Exérese de glândula de Skene 1 367, Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 0 465, Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 1 508, Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 0 260, Marsupialização da glândula de Bartholin 1 397, Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) , Vulvectomia simples , Biópsia de vagina 0 260, Colpectomia , Colpocleise (Lefort) , Colpoplastia anterior ,54 Página 39 de 79

40 Colpoplastia posterior com perineorrafia , Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal , Colpotomia ou culdocentese 1 367, Exérese de cisto vaginal 1 674, Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 0 397, Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico , Himenotomia 0 367, Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) ,84 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até lesões) 0 99, Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 0 516, Biópsia do colo uterino 0 260, Biópsia do endométrio 0 335, Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 0 442, Dilatação do colo uterino 0 236, Excisão de pólipo cervical 0 322, Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via , Histerectomia total - qualquer via , Histerectomia total ampliada - qualquer via -(não inclui a linfadenectomia pélvica) , Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via , Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) , Miomectomia uterina , Traquelectomia - amputação, conização -(com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 1 861, Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) , Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho ,30 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias , Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 0 99, Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) , Histerectomia total laparoscopica , Histerectomia total laparoscopica ampliada , Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral , Miomectomia uterina laparoscopica , Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 0 280, Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 0 280, Curetagem uterina pós-parto 0 280, Histerectomia pós-parto , Esterilização Tubária (com diretriz definida pela ANS - nº 11) , Neossalpingostomia distal , Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) , Salpingectomia uni ou bilateral , Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz definida pela ANS - nº 11) , Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica , Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral , Translocação de ovários , Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral , Correção de defeito lateral , Correção de enterocele ,30 Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica qualquer técnica , Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 1 565, Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos , Ressecção de tumor do septo reto-vaginal , Seio urogenital - plástica , Câncer de ovário (Debulking) ,65 Página 40 de 79

41 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro espinhoso) qualquer técnica , Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) , Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico , Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes , Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) , Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 1 980, Ligadura de veia ovariana 1 751, Ligamentopexia pélvica , Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 1 917, Omentectomia , Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica , Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas , Secção de ligamentos útero-sacros 1 917, Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica ,19 Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise , Ligamentopexia pelvica laparoscopica , Omentectomia laparoscopica , Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas , Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros , Amniorredução ou amnioinfusão 0 206, Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o 0 516,94 parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) 0 472, Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 1 583, Cesariana , Curetagem pós-abortamento 0 516, Derivações em cirurgia fetal , Gravidez ectópica - cirurgia , Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto , Inversão uterina aguda - redução manual 0 553, Inversão uterina - tratamento cirúrgico , Parto (via vaginal) , Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 1 694,80 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) 0 639, Versão cefálica externa 0 347, Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica , Biópsia estereotáxica de encéfalo , Cirurgia intracraniana por via endoscópica , Craniotomia para remoção de corpo estranho , Derivação ventricular externa , Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos , Hipofisectomia por qualquer método , Implante de cateter intracraniano , Implante de eletrodo cerebral profundo (com diretriz definida pela ANS - nº 38) , Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz definida pela ANS - nº 37) , Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia , Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz definida pela ANS - nº 45) , Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção , Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção , Microcirurgia para tumores intracranianos , Microcirurgia por via transesfenoidal , Microcirurgia vascular intracraniana , Punção subdural ou ventricular transfontanela 0 447,12 Página 41 de 79

42 Ressecção de mucocele frontal , Revisão de sistema de neuroestimulação 0 583, Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões , Terceiro ventriculostomia , Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz definida pela ANS - nº 72) , Tratamento cirúrgico da fístula liquórica , Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele , Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia , Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico , Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano , Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais , Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar , Implantação de halo para radiocirurgia , Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 17) ,13 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº ) ,84 Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 0 472, Biópsia de nervo 1 397, Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos 1 442, Denervação percutânea de faceta articular - por segmento , Enxerto de nervo , Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) , Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) , Enxerto interfascicular de nervo vascularizado , Enxerto interfascicular , Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos , Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular , Excisão de tumores dos nervos periféricos , Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 1 751, Extirpação de neuroma 1 516, Implante de gerador para neuroestimulação (com diretriz definida pela ANS - nº 39) , Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico , Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal ,84 Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões , Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise , Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo , Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos , Microneurólise múltiplas , Microneurólise única 1 814, Microneurorrafia de dedos da mão , Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) , Microneurorrafia única , Neurólise das síndromes compressivas 1 909, Neurotripsia (cada extremidade) 2 442, Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 0 385, Ressecção de neuroma 2 628, Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 0 814, Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (com diretriz definida pela ANS - nº 62) , Simpatectomia , Transposição de nervo , Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) , Simpatectomia por videotoracoscopia , Descompressão vascular de nervos cranianos , Neurotomia seletiva do trigêmio ,13 Página 42 de 79

43 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 1 703, Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 1 472, Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico , Transplante de córnea , Retirada para transplante - córnea 0 671, Transplante renal (receptor) , Nefrectomia em doador vivo - para transplante , Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante , Acupuntura por sessão 0 118, Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural 0 161, Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 0 513, Bloqueio anestésico de nervos cranianos 0 472, Bloqueio anestésico de plexo celíaco 0 472, Bloqueio anestésico de simpático lombar 0 472, Bloqueio anestésico simpático 0 694, Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 0 472, Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 0 472, Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico , Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares 0 322, Bloqueio facetário para-espinhoso 0 694, Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico , Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico , Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo , Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 0 472, Bloqueio simpático por via venosa 0 322, Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) 0 322, Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via 0 347, Laser - por sessão 0 161, Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 0 472, Anestesia para endoscopia diagnóstica 0 236, Anestesia para endoscopia intervencionista 0 347, Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 0 347, Anestesia para exames de ultrassonografia 0 236, Anestesia para exames de tomografia computadorizada 0 236, Anestesia para exames de ressonância magnética 0 347, Anestesia para procedimentos de radioterapia 0 347, Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos 0 161, Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 0 161, Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 0 236, Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor 0 472,06 Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico 0 347, ECG convencional de até 12 derivações 26, ECG de alta resolução 41,29 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº ) 114,38 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) 97, Variabilidade da frequência cardíaca 27,92 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) 221, Manometria computadorizada anorretal 202, Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão 316, Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes 302, Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 398, Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 382, Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria 202,34 Página 43 de 79

44 ph-metria esofágica computadorizada com um canal 382, ph-metria esofágica computadorizada com dois canais 384, ph-metria esofágica computadorizada com três canais 397, ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais 339, Potencial evocado estacionário (Steady State) 119, Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 145, Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 43, Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 67, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 19, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 19, Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) 50, Campimetria computadorizada - monocular 58, EEG de rotina 53, EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO)- por hora de monitorização 129, EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 184, Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 106, Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 106, Eletro-oculografia - monocular 87, Eletro-retinografia - monocular 87, Eletrococleografia (Ecochg) 169, Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG)- por hora de monitorização 184, Eletroglotografia 84, Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial 145, Eletroneuromiografia de MMII 291, Eletroneuromiografia de MMSS 291, Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 582, Eletroneuromiografia de segmento complementar 108, Eletroneuromiografia de segmento especial 260, Eletroneuromiografia genitoperineal 429, EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) 110, EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 110, EMG quantitativa ou EMG de fibra única 110, Espectrografia vocal 100, Gustometria 14, Impedanciometria 43, Método de Proetz (por sessão) 9, Otoemissões acústicas produto de distorção 69, Otoemissões evocadas transientes 60, Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 48, Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 235, Pesquisa do fenômeno de Tullio 14, Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 184, Polissonografia de noite inteira (PSG)(inclui polissonogramas) 443, Polissonograma com EEG de noite inteira 443, Polissonograma com teste de CPAP nasal 637, Potencial evocado - P , Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 110,84 Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até horas 241, Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 110, Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 221, Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 221, Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 221, Potencial evocado visual (PEV) 121, Provas de função tubária 20,82 Página 44 de 79

45 Registro do nistagmo pendular 99, Rinomanometria computadorizada 81, Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 120, Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 147, Vectoeletronistagmografia - computadorizada 145, Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 369, Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) 215, Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) 285, Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética)- por articulação 88, Cronaximetria 21, Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 24,00 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 323, Determinação das pressões respiratórias máximas 26, Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 19, Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 35, Medida da difusão do monóxido de carbono 79, Medida de pico de fluxo expiratório 2, Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 26, Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 124, Resistência das vias aéreas por oscilometria 88, Resistência das vias aéreas por pletismografia 88, Espirometria 28, Amnioscopia 12, Anuscopia (interna e externa) 35, Broncoscopia com biópsia transbrônquica 221, Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 184, Cistoscopia e/ou uretroscopia 58, Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 288, Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 288, Colonoscopia com magnificação 690, Ecoendoscopia alta 399, Ecoendoscopia baixa 399, Endoscopia digestiva alta 106, Endoscopia digestiva alta com magnificação 488, Enteroscopia 1.238, Histeroscopia diagnóstica com biópsia 116, Laparoscopia 133, Retossigmoidoscopia flexível 88, Retossigmoidoscopia rígida 66, Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 141, Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 141, Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 141, Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 141, Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 202, Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 202, Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 141, Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 141, Ureteroscopia flexível unilateral 404, Ureteroscopia rígida unilateral 97, Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 374, Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 329, Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 0 899, Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 128, Biópsias por laparoscopia 1 467, Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 0 467,08 Página 45 de 79

46 Cecostomia 1 794, Colagem de fistula por via endoscopica 0 403, Colocação de cânula sob orientação endoscópica 0 373, Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 0 347, Colocação de prótese coledociana por via endoscópica , Colocação de prótese traqueal ou brônquica 0 857, Colonoscopia com magnificação e tatuagem 850, Descompressão colônica por colonoscopia , Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 0 671, Desobstrução brônquica por broncoaspiração 0 347, Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 0 467, Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 0 403, Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia 0 467, Diverticulotomia - aparelho digestivo , Drenagem cavitária por laparoscopia 1 467, Ecoendoscopia com punção por agulha , Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 0 561, Estenostomia endoscópica , Gastrostomia endoscópica 1 467, Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 0 561, Hemostasia térmica por endoscopia 0 561, Hemostasias de cólon , Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 0 428, Introdução de prótese no esôfago , Jejunostomia endoscópica 1 857, Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 0 403, Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) 0 206, Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 0 428, Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) 0 467, Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 88, Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 106, Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 0 347, Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 0 794, Mucosectomia , Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 0 99, Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática , Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática , Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) , Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático , Passagem de sonda naso-enteral 0 428, Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) , Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) 0 794, Retirada de corpo estranho do cólon 0 606, Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 0 467, Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 0 467, Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 0 671, Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 0 467, Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) 141, Traqueostomia por punção percutânea 0 403, Tratamento endoscópico de hemoptise 0 857, Uretrotomia endoscópica 0 307, Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 310, Colonoscopia com dilatação segmentar 0 606, Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 0 280, Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 110, Colonoscopia com estenostomia ,16 Página 46 de 79

47 Colonoscopia com mucosectomia , Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 88, Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 0 236, Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia 364, Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 1 794, metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 45, nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 7, Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 45, Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 7, Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 4, Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 30, Ácido láctico (lactato)- pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 29, Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 4, Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 52, Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 5, Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 480, Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 412, Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 615, Albumina - pesquisa e/ou dosagem 5, Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 9, Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 14, Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 14, Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 14, Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 52, Amilase - pesquisa e/ou dosagem 4, Aminoácidos, fracionamento e quantificação 277, Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 184, Amitriptilina, nortriptilina (cada)- pesquisa e/ou dosagem 24, Amônia - pesquisa e/ou dosagem 10, Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 35, Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 28, Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 28, Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada)- pesquisa e/ou dosagem 45, Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 6, Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 5, Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 4, Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 14, Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 4, Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 52, Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 7, Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 14, Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 105, Clearance de ácido úrico 8, Clearance de creatinina 8, Clearance de fosfato 8, Clearance de uréia 8, Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 24, Cloro - pesquisa e/ou dosagem 4, Cobre - pesquisa e/ou dosagem 42, Colesterol (HDL)- pesquisa e/ou dosagem 10, Colesterol (LDL)- pesquisa e/ou dosagem 14, Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 4,94 Página 47 de 79

48 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 7, Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 4, Creatino fosfoquinase total (CK)- pesquisa e/ou dosagem 17, Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem 45, Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 35, Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 35, Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 22, Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 14, Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 14, Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 10, Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 35, Benzodiazepínicos e similares (cada)- pesquisa e/ou dosagem 52, Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 24, Eletroferese de proteínas 14, Eletroforese de glicoproteínas 14, Eletroforese de lipoproteínas 14, Enolase - pesquisa e/ou dosagem 58, Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 52, Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 17, Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 52, Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 52, Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 6, Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 7, Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 7, Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 6, Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 6, Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 19, Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem 49, Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 7, Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 5, Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 4, Fósforo, prova de reabsorção tubular 7, Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem 15, Frutose - pesquisa e/ou dosagem 4, Galactose - pesquisa e/ou dosagem 17, Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26) 250, Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 7, Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 23,64 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) pesquisa e/ou dosagem 37, Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem 10, Glicose - pesquisa e/ou dosagem 4, Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD)- pesquisa e/ou dosagem 10, Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 14, Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 24, Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 7, Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 381, Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 14, Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 70, Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem 24, Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 35, Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 35, Lactose, teste de tolerância 28, Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 45, Lipase - pesquisa e/ou dosagem 5, Lítio - pesquisa e/ou dosagem 7,06 Página 48 de 79

49 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 5, Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 20, Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 10, Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 56, Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 121, Porfirinas quantitativas (cada)- pesquisa e/ou dosagem 6, Potássio - pesquisa e/ou dosagem 4, Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 29, Primidona - pesquisa e/ou dosagem 52, Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 45, Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 45, Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 4, Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 5, Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 45, Reserva alcalina (bicarbonato)- pesquisa e/ou dosagem 4, Sacarose, teste de tolerância 28, Sódio - pesquisa e/ou dosagem 4, Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63) 392, Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 215, Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 52, Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 31, Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 20, Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 4, Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem 4, Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 21, Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 67, Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 7, Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 24, Tripsina imuno reativa (IRT)- pesquisa e/ou dosagem 20, Troponina - pesquisa e/ou dosagem 30, Uréia - pesquisa e/ou dosagem 4, Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 3, Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 25, Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77) 121, Xilose, teste de absorção à 28, Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 3, Maltose, teste de tolerância 28, Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 7, Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 10, Colesterol (VLDL)- pesquisa e/ou dosagem 10, Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 21, Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22) 45, Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47) 45, Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 15, Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 381,48 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) pesquisa e/ou dosagem 24, PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 128, Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 110, Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 24, Ácido Micofenólico, dosagem soro 484, Ácidos graxos cadeia longa 1.602, Ácidos graxos cadeia muito longa 1.631, Alfa -1-antitripsina,(fezes)- pesquisa e/ou dosagem 19, Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 5, Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 17,65 Página 49 de 79

50 Gordura fecal, dosagem 7, Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 4, Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes 3, Larvas (fezes), pesquisa 3, Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 3, Leveduras, pesquisa nas fezes 3, Parasitológico - nas fezes 7, Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes 7, Sangue oculto, pesquisa nas fezes 3, Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 8, Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 3, Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 4, Esteatócrito, triagem para gordura fecal 37, Estercobilinogênio fecal, dosagem 4, Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 25, Oograma nas fezes 7, Anticoagulante lúpico, pesquisa 23, Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 14, Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 32, Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 47, Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) 14, Antitrombina III, dosagem 28, Ativador tissular de plasminogênio (TPA)- pesquisa e/ou dosagem 35, CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem 70, Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada 17, Coombs direto Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato 7,06 quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation 9, Falcização, teste de 3, Fator 4 plaquetário, dosagens 18, Fator II, dosagem 10, Fator IX, dosagem 14, Fator V, dosagem 10, Fator VIII, dosagem 14, Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 154, Fator VIII, dosagem do inibidor 18, Fator X, dosagem 18, Fator XI, dosagem 14, Fator XII, dosagem 14, Fator XIII, pesquisa 14, Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 23, Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 7, Filária, pesquisa 4, Grupo ABO, classificação reversa - determinação 10, Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 10, Ham, teste de (hemólise ácida) 7, Heinz, corpúsculos, pesquisa 3, Hemácias fetais, pesquisa 4, Hematócrito, determinação do 3, Hemoglobina, dosagem 3, Hemoglobina (eletroforese)- pesquisa e/ou dosagem 14, Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 10, Hemossedimentação, (VHS)- pesquisa e/ou dosagem 3,53 Página 50 de 79

51 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem 3, Leucócitos, contagem 3, Meta-hemoglobina, determinação da 10, Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 23, Plasminogênio, dosagem 9, Plasmódio, pesquisa 4, Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 11,65 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS nº 19) 17, Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 44, Proteína S, teste funcional 110, Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 21, Prova do laço 3, Resistência globular, curva de 4, Reticulócitos, contagem 3, Retração do coágulo - pesquisa 3, Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 23, Tempo de coagulação - determinação 3, Tempo de protrombina - determinação 5, Tempo de sangramento de IVY - deteminação 11, Tempo de trombina - determinação 7, Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 5, Tripanossoma, pesquisa 4, Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 32, Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 207, Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 18, Fator XIII, dosagem, teste funcional 14, Imunofenotipagem para doença residual mínima 332, Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna 205, Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica 382, Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica 205, Fator IX, dosagem do inibidor 158, Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 157, Proteína S livre, dosagem 44, Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem 10, Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 9, Esplenograma (citologia) 24,70 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) 29, Sulfo-hemoglobina, determinação da 4, Coombs indireto 14, Mielograma 35, Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) 110, Tempo de sangramento (Duke)- determinação 3,53 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem 21, Baço, exame de esfregaço de aspirado 121, Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 121, Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 140, ,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 61, cetosteróides (17-CTS)- cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 18, cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 12, cetosteróides totais (17-CTS)- pesquisa e/ou dosagem 14, hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 48, Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 21, Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 32,47 Página 51 de 79

52 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 35, Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 52, Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 127, Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 84, Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 211, Enzima conversora da angiotensina (ECA)- pesquisa e/ou dosagem 35, Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 110, Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem 70, Glucagon, dosagem 49, Hormônio antidiurético (vasopressina)- pesquisa e/ou dosagem 35, IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like")- pesquisa e/ou dosagem 58, N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 85, Paratormônio - PTH ou fração (cada)- pesquisa e/ou dosagem 70, Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 21, Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 22, Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 22, Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 30, Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 30, Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 23, Estrogênios totais (fenolesteróides)- pesquisa e/ou dosagem 14, Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 75, desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 83, Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG)- dosagem 27, Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 94, hidroxicorticosteróides (17-OHS)- pesquisa e/ou dosagem 83, Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 23, Anticandida - IgG e IgM (cada)- pesquisa e/ou dosagem 23, Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 23, Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 14, Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 26, Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 26, Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 11, Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 26, Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 26, Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 28, Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 33, Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28, Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 29, Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 23, Anticorpo antivírus da hepatite E (total)- pesquisa e/ou dosagem 70, Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 28, Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)- pesquisa e/ou dosagem 74, Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 14, Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 24, Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 24, Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem 21, Antigliadina (glúten)- IgA - pesquisa e/ou dosagem 24, Antigliadina (glúten)- IgG - pesquisa e/ou dosagem 24, Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 31, Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 37, Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 14, Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 26, Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 23, Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 28, Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 14,12 Página 52 de 79

53 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 29, Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 33, Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 14, Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 29, Aslo - pesquisa e/ou dosagem 7, Aspergilus, reação sorológica 28,23 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06) 45, Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 105, Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 28, Blastomicose, reação sorológica 10, Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11, Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 30, C1q - pesquisa e/ou dosagem 23, C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 45, C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 14, Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 23, Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 28, Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 17, Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 31, Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 31, Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 28, Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 35, Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem 41, Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 36, Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 17, Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 17, Complemento CH pesquisa e/ou dosagem 19, Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 14, Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 17, Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 4, Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 52, Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 49, Dengue - IgG e IgM (cada)- pesquisa e/ou dosagem 22, Echovírus (painel) sorologia para 119, Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 7, Fator antinúcleo, (FAN)- pesquisa e/ou dosagem 14, Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 20, Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 23, Genotipagem do sistema HLA 105, Giardia, reação sorológica 28, Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 172, Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem 35, Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem 35, Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 35, Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42, Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 35, Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 42, Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 35, Hepatite B - HBeAG (antígeno"e")- pesquisa e/ou dosagem 35, Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem 28, Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem 24, Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem 70, Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem 45,52 Página 53 de 79

54 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 213, Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 70, Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 54, Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem 54, Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 35, Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42, Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 35, Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42,35 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada 9, Histona - pesquisa e/ou dosagem 28, Histoplasmose, reação sorológica 9, HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 70, HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 52, HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 70, HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 188, HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 235, HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 44, IgA - pesquisa e/ou dosagem 17, IgD - pesquisa e/ou dosagem 29, IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem 26, IgE, por alérgeno (cada)- pesquisa e/ou dosagem 32, IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 24, IgG - pesquisa e/ou dosagem 17, IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)- pesquisa e/ou dosagem 44, IgM - pesquisa e/ou dosagem 15, Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem 42, Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 17, Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 9, Legionella - IgG e IgM (cada)- pesquisa e/ou dosagem 82, Leishmaniose - IgG e IgM (cada)- pesquisa e/ou dosagem 10, Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 29, Leptospirose, aglutinação - pesquisa 11, Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 70, Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 70, Listeriose, reação sorológica 14, Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 63, Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 63, Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 10, Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 10, Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem 35, Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 52, Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 52, Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 52, Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 92, Parvovírus - IgG, IgM (cada)- pesquisa e/ou dosagem 77, Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 534, PPD (tuberculina), IDeR 7, Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 21, Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21, Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42, Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 9, Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 19, Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 10,59 Página 54 de 79

55 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 14, Sífilis - TPHA - pesquisa 9, Sífilis - VDRL 7, Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21, Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 21, Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 21, Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 28, Urease, teste rápido para helicobacter pylori 7, Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem 52, Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 7, Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem 247, Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada)- pesquisa e/ou dosagem 247, Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem 247, Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem 24, Chagas, hemoaglutinação 20, Chagas (Machado Guerreiro) 10, Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem 20, Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 35, DNCB - teste de contato 9, Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo)- pesquisa 7, NBT estimulado 17, Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem 73, Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem 73, Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 29, Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 23, Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 29, HER-2 - dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30) 213, Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 24, Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 35, Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 24, Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 24, Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 69, Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 88, Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 15, Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 23, Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 29, Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem 76, Ameba, pesquisa 4, Anticorpos antipneumococos 190, Anti transglutaminase tecidual - IgA 69, Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 493, Adenosina de aminase (ADA)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 26, Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 16, Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 7,06 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 35, Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 42, Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 28,23 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 12, Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 28, Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem 85,40 Página 55 de 79

56 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) 31,76 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) 31,76 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) 31, Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 219, Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 88, Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 0 118, Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 0 99, Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 1.346, Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 10, Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 14,12 Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização 22, Clements, teste 4, Espectrofotometria de líquido amniótico 7, Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 14, Maturidade pulmonar fetal -- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 38, Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 21, Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 3, Ragócitos, pesquisa 3, Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. 23, A fresco, exame 4, Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 37, Antígenos fúngicos, pesquisa 35, B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa 10, Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 5, Chlamydia, cultura 31, Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 52, Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 6, Criptococo (tinta da China), pesquisa de 6, Criptosporidium, pesquisa 17, Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 17, Cultura para bactérias anaeróbicas 17, Cultura para fungos 17, Cultura para mycobacterium 24, Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. 45,88 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica 17, Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 21, Cultura, herpesvírus ou outro 63, Cultura, micoplasma ou ureaplasma 23, Cultura, urina com contagem de colônias 17, Estreptococos - A, teste rápido 23, Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 7, Hemocultura (por amostra) 17, Hemocultura automatizada (por amostra) 20, Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 17, Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 18, Hansen, pesquisa de (por material) 7, Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 7, Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 73,40 Página 56 de 79

57 Paracoccidioides, pesquisa de 7, Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 24, Rotavírus, pesquisa, Elisa 17, Treponema (campo escuro) - pesquisa 7, Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 499, Microsporídia, pesquisa nas fezes 17, Sarcoptes scabei, pesquisa 6, Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 21, Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado 7, Antibiograma automatizado 31, Leishmania, pesquisa - pesquisa 70, Pesquisa de antígenos bacterianos 38, Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica 141, Protozoários, cultura para 17, Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias 37, Antifungigrama 80, Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais 43, Cultura quantitativa queimados (pele) 17, Cultura em leite materno 17, Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 4, Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 7, Cálculos urinários - análise 10,59 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada)- pesquisa e/ou dosagem na urina 76, Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 7, Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 2, Cromatografia de açúcares - na urina 35, Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina 7, Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) 11, Frutosúria, pesquisa 5, Galactosúria, pesquisa 5, Lipóides, pesquisa - na urina 5, Melanina, pesquisa - na urina 5, Metanefrinas urinárias, dosagem 28, Microalbuminúria 35, Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 3, Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 4, Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 7, Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 7, Uroporfirinas, dosagem 6, ,5-hexanodiona, dosagem na urina 29, Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 7, Porfobilinogênio - na urina 29, Contagem sedimentar de Addis 3, Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 17, Fenilcetonúria, pesquisa 5, Histidina, pesquisa - na urina 5, Mioglobina, pesquisa - na urina 45, Osmolalidade, determinação - na urina 10, Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 4, Tirosinose, pesquisa - na urina 5, Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 3, Teste de concentração urinária após DDAVP 23, Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 45, Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 10,59 Página 57 de 79

58 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 17, Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 10,59 Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP cíclico 94,22 Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste 28, Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 35, Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) 35,29 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) (com diretriz definida pela ANS - nº 22) 35,29 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) (com diretriz definida pela ANS - nº 22) 44, Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) 49, Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 68,82 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 128, Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 2.878, Líquido pleural citológico 35, Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 21, Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 21, Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 21, Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 21, Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 21, Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 7, Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 10, Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 28, Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 8, Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 8, Etanol - pesquisa e/ou dosagem 17, Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 21, Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 21, Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 17, Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 10, Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada)- pesquisa e/ou dosagem 42, Metanol - pesquisa e/ou dosagem 17, P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 14, Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 7, Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 6, Triclorocompostos totais(para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno-pesquisa e/ou dosagem 10, Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 410, Cromo - pesquisa e/ou dosagem 42, Zinco - pesquisa e/ou dosagem 42, Salicilatos, pesquisa 6, Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 37, Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 14) 200, Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 343, Cromossomo philadelfia - pesquisa 88, Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 25) 229, Fibrose cística, pesquisa de uma mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 245, Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 28) 394, Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 196, Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 394, Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29) 754, HIV - carga viral PCR - pesquisa 394, HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 188,10 Página 58 de 79

59 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31) 815, HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa 103, HTLV I / II por PCR (cada)- pesquisa 264, Mycobactéria PCR - pesquisa 161, Proteína S total + livre, dosagem 237, X-Frágil por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 411, Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 59, Citogenética de medula óssea 427,01 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº ) 147, Pesquisa de outros agentes por PCR 200, Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 147,12 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31) 427, Epstein BARR vírus por PCR 217, Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29) 875, Papiloma virus humano, genotipagem 246, HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 103, HIV amplificação do DNA (PCR)(com diretriz definida pela ANS - nº 31) 188, Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 67, Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 376, alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 40, alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL)- pesquisa e/ou dosagem 35, Ácido vanilmandélico (VMA)- pesquisa e/ou dosagem 35, Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)- pesquisa e/ou dosagem 74, Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 44, Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 44, Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 56, Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)- pesquisa e/ou dosagem 73, Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 28, Anticorpos antitireóide (tireoglobulina)- pesquisa e/ou dosagem 37, Antígeno Austrália (HBSAG)- pesquisa e/ou dosagem 24, Antígeno carcinoembriogênico (CEA)- pesquisa e/ou dosagem 67, Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 73, Antígeno específico prostático total (PSA)- pesquisa e/ou dosagem 52, Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 42, Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 79, Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 35, Composto S (11-desoxicortisol)- pesquisa e/ou dosagem 52, Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 26, Crescimento, hormônio do (HGH)- pesquisa e/ou dosagem 31, Dehidroepiandrosterona (DHEA)- pesquisa e/ou dosagem 37, Dehidrotestosterona (DHT)- pesquisa e/ou dosagem 56, Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 52, Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 35, Estriol - pesquisa e/ou dosagem 38, Estrona - pesquisa e/ou dosagem 35, Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 44, Folículo estimulante, hormônio (FSH)- pesquisa e/ou dosagem 22, Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 35, Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG)- pesquisa e/ou dosagem 73, Globulina transportadora da tiroxina (TBG)- pesquisa e/ou dosagem 63, Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG)- pesquisa e/ou dosagem 22, Hormônio luteinizante (LH)- pesquisa e/ou dosagem 22, Imunoglobulina (IGE)- pesquisa e/ou dosagem 24, Índice de tiroxina livre (ITL)- pesquisa e/ou dosagem 30,00 Página 59 de 79

60 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 19, Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 88, Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 52, Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 44, Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 37, Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 30, PTH - pesquisa e/ou dosagem 70, Renina - pesquisa e/ou dosagem 38, Somatomedina C (IGF1)- pesquisa e/ou dosagem 70, Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)- pesquisa e/ou dosagem 38, T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 30, T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 19, T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 68, T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 30, Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 52, Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 37, Tireoestimulante, hormônio (TSH)- pesquisa e/ou dosagem 30, Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 49, Tiroxina (T4)- pesquisa e/ou dosagem 22, Triiodotironina (T3)- pesquisa e/ou dosagem 22, Vasopressina (ADH)- pesquisa e/ou dosagem 55, Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 30, AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 130, AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 130, Deoxicorticosterona, dosagem 61, Dosagem de ácido hipúrico em urina 21, Glicose após estímulo/glucagon 110, Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex 14, HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 78, Insulina livre 19, Insulina total e livre 19, Prova de sobrecarga de glicose para insulina 31, Teste com ACTH para dosagem de DHEA 60, Teste com cálcio para dosar calcitonina 155, Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 70, Teste com estímulo para renina após captopril 122, Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 133, Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 95, Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) 108, Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) 68, Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) 182, Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) 85, Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 80, Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 114, Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 148, Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 183, Cortisol ritmo (2 dosagens) 82, Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 217, Metanefrinas urinária após clonidina 81, Paratomônio, proteína relacionada, dosagem 376, Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem 37, Restrição hídrica, teste 23, Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) 62, Cadeia Kappa-Lambda leve livre 518, Fator X ativado 18,70 Página 60 de 79

61 Hemácias, contagem 3, Hemácias, tempo de sobrevida das 17, Hemoglobina fetal, dosagem 4, Hemólise 7, Microesferócitos, pesquisa de 4, Tempo de Lise de Euglobulina 139, Teste cruzado de grupos sanguíneos 3, Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH 169, Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 510, Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61) 234, CD 52 marcador isolado 96, CD3, imunofenotipagem 113, CD34, imunofenotipagem 363, Ciclina D1, imunofenotipagem 947, Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 145, Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 137, Fibrinogênio quantitativo, nefelometria 16, Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 49, Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110) 183, Efexor, dosagem 699, Imipenem, dosagem 122, Itraconazol 630, Levetiracetam, dosagem 52, Neurontin 52, Paroxetina, dosagem 617, Penicilina, dosagem 35, Porfirinas fracionadas plasmáticas 409, Sirolimus, dosagem 325, Topiramato, dosagem (sangue) 333, Vigabatrina, dosagem 105, Ceftriaxona dosagem 370, Clindamicina, dosagem 187, Clobazam dosagem 190, Clonazepan, dosagem 135, Clozapina, dosagem 231, Disopiramida, dosagem 470, Dissulfiram, dosagem 1.036, Doxepina, dosagem 236, Flunitrazepam, dosagem 396, Fluoxetina, dosagem 319, Galactocerebrosidase, dosagem 631, Lorazepam, dosagem 261, Manganes sérico, dosagem 39, Maprotilina, dosagem 299, Midazolam, dosagem 807, Pirimetamina, dosagem 722, Sulfametoxazol, dosagem 470, Swelling test 65, Vancomicina, dosagem 143, Ácido hialuronico 244, Iduronato-2 sulfatase, dosagem 44, N-Acetilglicosaminidase, dosagem 44, Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 90, Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma 19, Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 38, Everolimus, dosagem 156,33 Página 61 de 79

62 ,11 Epóxido carbamazepinam, soro 94, Alfa fetoproteína L3, líquor 44, Albumina, líquor 20, Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica 44, Bicarbonato na urina, amostra isolada 4, Zinco eritrocitário, dosagem 60, Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 5.383, Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 493, Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 605, Hepatite E - IgM/IgG 1.112, Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 558, Pesquisa de adenovirus 23, Anticorpos antidifteria 690, Anticorpos antitétano 93, Teste rápido para detecção de HIV em gestante 64, Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem 7, Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 161, Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 150, HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 85, Hepatite E - anticorpos IgG 1.118, Hepatite E - anticorpos, IgM 1.642, Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 0 18, Transfusão (ato médico de acompanhamento) 0 373,99 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória 529, Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 529, Sangria terapêutica 0 18, Unidade de concentrado de hemácias 22, Unidade de concentrado de hemácias lavadas 28, Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 10, Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 68, Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 10, Unidade de plasma 15, Unidade de sangue total 38, Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade 52, Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades 52, Irradiação de componentes hemoterápicos 24, Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades 52, Unidade de concentrado de granulócitos 1.210, Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 68,11 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) 117, Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 20, Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 103,05 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70) 235,38 Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 147, Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 0 354, Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 0 909,22 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº e nº 71) 191, Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 117, Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 4, Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 9, Exsanguíneo transfusão 105, Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 8,82 Página 62 de 79

63 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 13, Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 29, Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 29, Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 10, Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 13, Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 39, Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático 52, Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 39,17 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 41, Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss 39, Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo 205, Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo 382, NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 41, NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 41, NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 41, NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 41, Operação de processadora automática de sangue em aférese 105, Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória 176, Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste 17, Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b 11, Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 14, Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste 17, Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 52, Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 11, Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste 4, Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 8, Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 10, Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 13, S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico 35, S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 70, S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 10, S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 21, S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 10, S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 21, S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 35, S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 70, S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 26, S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 52, S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 5, S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 10, S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 8, S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 17, S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 5, S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 10, S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 4, S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 9, S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 1, S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 3, S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 3, S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 7, S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 5, S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 10, S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 8, S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 17, Teste de Coombs direto 7,06 Página 63 de 79

64 Teste de Coombs direto - gel teste 8, Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 44, Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 66,35 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº ) 293, TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 470, TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 73,40 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 279,50 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 279,50 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 480,77 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº ) 293, TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71) 58,93 TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 293,97 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 147,16 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS nº 70 e nº 71) 132,34 TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 205, Transfusão fetal intra-uterina 188, Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) 6.229, Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor 8, Doação autóloga com recuperação intra-operatória 1.642, Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica 87, Doação autóloga pré-operatória 400,19 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta 25,41 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 87,17 Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica 30,35 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) 8, Aférese para paciente ABO incompatível 0 373, Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 343, Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 845, Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 845, Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 845,08 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 1.554, Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico(com diretriz definida pela ANS - nº 70) 43,92 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 43,92 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 188, PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS -nº 70) 343,87 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS nº 70) 343,87 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS nº 70) 343,87 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Página 64 de 79

65 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 8,62 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS nº 70) 8,62 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 188,21 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221,74 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 221, Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell 23, Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 247, Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 323, Cariótipo com técnicas de alta resolução 367, Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 141, Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 88, Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 293, Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 323, Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 323, Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 411, Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 293, Cromatina X ou Y 29, Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 323, Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 529, Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) 308, Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 338, Líquido amniótico, cariótipo com bandas 411,83 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)(com diretriz definida pela ANS - nº 110) 88,23 Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)(com diretriz definida pela ANS - nº 110) 88, Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 308, Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 287,16 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra 131,16 Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) 7, Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 38,11 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) 523,00 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) 1.740,39 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) 29,29 Página 65 de 79

66 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 235,38 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) 50, Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 153,51 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 58,93 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 96,34 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 94, Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 11,65 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 2.264, Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM 2.827,67 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 2.602,28 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 2.602,28 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) 2.078,58 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 220,56 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 182, Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 382,19 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº ) 14, Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 293, Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 293, Extração de DNA (osso), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 264,68 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 35,29 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra (com diretriz definida pela ANS) 145,87 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 105,52 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra (com diretriz definida pela ANS) 343,72 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 615,46 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº ) 456,30 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 456, Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 343,72 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 449,59 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 456,30 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS nº 110) 181,39 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS nº 110) 340,90 Página 66 de 79

67 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 564,64 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 2.010,82 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 2,41 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 2.010, Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista 97, Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica 159, Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 140, Microscopia eletrônica 599, Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista 53, Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 97, Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 221, Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 221, Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 62, Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos 44, Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 31, Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 62, Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 62, Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 28, Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) 462, Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 221,69 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 62, Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 124, Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 163,03 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens 75, Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica 136, Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 278, Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 75, Coloração especial por coloração 37, Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 539, Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 554, Procedimento diagnóstico por captura híbrida 275, Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) 132, Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 57, Citológico anatomia patológica, qualquer material 35, Citológico em líquido ascítico 35, Citológico em líquido pericárdio 35, Citológico em líquido sinovial 35, Citológico em outros materiais 35, Imprint de gânglio 35, Imprint de medula óssea 35,29 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 1.839, Angiografia radioisotópica 137,88 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS nº 10) 303, Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 194, Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 194, Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz definida pela ANS - nº 10) 296,82 Página 67 de 79

68 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 314, Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 215, Fluxo sanguíneo das extremidades 91, Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 139, Quantificação de "shunt" periférico 182, Venografia radioisotópica 178, Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) 382, Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) 296, Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 140, Cintilografia do fígado e do baço 164, Cintilografia do fígado e vias biliares 267, Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 86, Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 263, Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 222, Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 222, Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 222, Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 210, Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 222, Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 142, Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo- 123) 225, Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo- 131) 128, Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio- 99m TC) 128, Cintilografia das paratireóides 157, Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 281, Teste de estímulo com TSH recombinante 118, Teste de supressão da tireóide com T3 102, Teste do perclorato 97, Cintilografia renal dinâmica 184, Cintilografia renal dinâmica com diurético 229, Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 185, Cintilografia testicular (escrotal) 163, Cistocintilografia direta 180, Cistocintilografia indireta 187, Determinação da filtração glomerular 63, Determinação do fluxo plasmático renal 49, Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 153, Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 83, Determinação da sobrevida de hemácias 67, Determinação do volume eritrocitário 67, Determinação do volume plasmático 67, Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 388, Cintilografia óssea (corpo total) 185, Fluxo sanguíneo ósseo 125, Cintilografia cerebral 122, Cintilografia de perfusão cerebral 422, Cisternocintilografia 355, Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 182, Fluxo sanguíneo cerebral 88, Mielocintilografia 182, Ventrículo-cintilografia 182, Cintilografia com análogo de somatostatina 358, Cintilografia com gálio , Cintilografia com leucócitos marcados 249, Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 298, Cintilografia de mama (bilateral) 205, Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 253,03 Página 68 de 79

69 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 429, Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 429, Linfocintilografia 206, Quantificação da captação pulmonar com gálio , PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) 2.029, Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 206, Cintilografia pulmonar (inalação) 136, Cintilografia pulmonar (perfusão) 157, Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 220, Tratamento da policitemia vera 95, Tratamento de câncer da tireóide 264, Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 70, Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 70, Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 264, Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 231, Tratamento de tumores neuroendócrinos 405, Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 390, RX - Crânio - 2 incidências 32, RX - Crânio - 3 incidências 34, RX - Crânio - 4 incidências 38, RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 47, RX - Órbitas - bilateral 34, RX - Seios da face 32, RX - Sela túrcica 32, RX - Maxilar inferior 32, RX - Ossos da face 34, RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 32, RX - Articulação temporomandibular - bilateral 34, RX - Adenóides ou cavum 28, RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 35, RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 84, RX - Incidência adicional de crânio ou face 6, RX - Coluna cervical - 3 incidências 31, RX - Coluna cervical - 5 incidências 36, RX - Coluna dorsal - 2 incidências 34, RX - Coluna dorsal - 4 incidências 39, RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 37, RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 44, RX - Sacro-coccix 33, RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 38, RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 63, RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 115, RX - Incidência adicional de coluna 8, RX - Esterno 34, RX - Articulação esternoclavicular 31, RX - Costelas - por hemitórax 34, RX - Clavícula 32, RX - Omoplata ou escápula 34, RX - Articulação acromioclavicular 30, RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 30, RX - Braço 32, RX - Cotovelo 25, RX - Antebraço 27, RX - Punho 28, RX - Mão ou quirodáctilo 25, RX - Mãos e punhos para idade óssea 25,49 Página 69 de 79

70 RX - Incidência adicional de membro superior 9, RX - Bacia 28, RX - Articulações sacroilíacas 31, RX - Articulação coxofemoral (quadril) 33, RX - Coxa 34, RX - Joelho 27, RX - Patela 30, RX - Perna 30, RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 25, RX - Pé ou pododáctilo 27, RX - Calcâneo 25, RX - Escanometria 32, RX - Panorâmica dos membros inferiores 48, RX - Incidência adicional de membro inferior 9, RX - Tórax - 1 incidência 22, RX - Tórax - 2 incidências 29, RX - Tórax - 3 incidências 35, RX - Tórax - 4 incidências 41, RX - Coração e vasos da base 29, RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 71, RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 50, RX - Deglutograma 113, RX - Videodeglutograma 191, RX - Esôfago 47, RX - Estômago e duodeno 72, RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 84, RX - Trânsito e morfologia do delgado 80, RX - Estudo do delgado com duplo contraste 85, RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 91, RX - Defecograma 168, RX - Colangiografia intra-operatória 58, RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 58, RX - Colangiografia pré-operatória 52, RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 89, RX - Pielografia ascendente 60, RX - Urografia venosa minutada , RX - Urografia venosa com nefrotomografia 109, RX - Uretrocistografia de adulto 69, RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 69, RX - Tomografia renal sem contraste 59, RX - Uretrocistografia retrógada 69, RX - Abdome simples 28, RX - Abdome agudo 46, Mamografia convencional bilateral 120, Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) 180, RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 26, Densitometria óssea (um segmento) 109, Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 158, Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) 211, RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 117, Planigrafia de osso 54,38 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) 189,15 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) 189,15 Página 70 de 79

71 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) 189,15 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) 0 206, Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) 0 206, Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) 0 206,06 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 0 280,91 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) 0 280,91 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) 0 280, Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) 461, Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) 452, Ductografia (por mama) 86, Sialografia (por glândula) 64, Histerossalpingografia 75, Artrografia ou pneumoartrografia 75, Fistulografia 52, Colangiografia transcutânea 107, Colangiopancreatografia retrógrada 79, Dacriocistografia 60, Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 188, Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) 81, Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) 81, Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) 81, Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) 81, Mielografia segmentar (por segmento) 173, Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 315, Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) 370, Radioscopia diagnóstica 88, Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) 69, Aortografia abdominal por punção translombar 211, Angiografia por punção 90, Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 428, Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 428, Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 463, Angiografia transoperatória de posicionamento 184, Angiografia pós-operatória de controle 184, Flebografia por punção venosa unilateral 213, Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 421, Portografia trans-hepática 324, Esplenoportografia percutânea 229, Linfangioadenografia unilateral 297, Cavernosografia 191, Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 212,21 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem (com diretriz definida pela ANS - nº 1) , Alcoolizacao percutanea de angioma , Angioplastia de ramo intracraniano , Angioplastia de tronco supra-aórtico , Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação , Angioplastia de artéria visceral - por vaso , Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado , Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição ,96 Página 71 de 79

72 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado , Angioplastia de ramos hipogastricos para tratamento de impotencia , Angioplastia de tronco venoso , Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI , Angioplastia transluminal percutânea , Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial , Colocação de stent em ramo intracraniano , Colocação de stent em tronco supra-aórtico , Colocação de stent aórtico , Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI , Colocação de cateter venoso central ou portocath 1 516, Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP , Colocação de stent em artéria visceral - por vaso , Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa , Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico , Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa , Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado , Colocação de stent em traquéia ou brônquio , Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico , Colocação de stent biliar , Colocação de stent renal , Colocação percutânea de cateter pielovesical , Colocação percutânea de stent vascular , Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular , Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial , Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário , Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático , Aterectomia percutânea orientada por RX , Drenagem percutânea de coleção pleural 0 583, Drenagem percutânea de pneumotórax 0 610, Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 1 776, Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 0 721, Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 1 751, Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 1 776, Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 1 776, Drenagem percutânea de via biliar 1 814, Drenagem percutânea de cisto renal 0 654, Drenagem percutânea de abscesso renal 1 776, Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 1 861, Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 1 776, Drenagem percutânea não especificada 0 861, Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso , Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso , Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso , Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso , Embolização para tratamento de epistaxe , Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral , Embolização brônquica para tratamento de hemoptise , Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação , Embolização de varizes esofagianas ou gástricas , Embolização de hemorragia digestiva , Embolização de ramo portal , Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação , Embolização arterial para tratamento de priapismo , Embolização para tratamento de impotência , Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico ,59 Página 72 de 79

73 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria , Embolização de artéria renal para nefrectomia , Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso , Embolização de malformação vascular - por vaso , Embolização de pseudoaneurisma - por vaso ,85 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (com diretriz definida pela ANS - nº 23) , Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele , Embolização de tumor de cabeça e pescoço , Embolização de tumor do aparelho digestivo , Embolização de tumor ósseo ou de partes moles , Embolização de tumor não especificado , Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 0 583, Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 1 797, Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 1 909, Esclerose percutânea de cisto pancreático 1 909, Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 1 954, Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM , Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 0 628, Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM , Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço , Quimioembolização para tratamento de tumor hepático , Quimioterapia por cateter intra-arterial , TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal , Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) , Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) , Tratamento do vasoespasmo pós-trauma , Trombectomia mecânica para tratamento de TEP , Trombectomia mecânica venosa , Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP , Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso , Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica , Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos , Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade , Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC , Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC , Retirada percutânea de corpo estranho intravascular , Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) , Discografia 0 628, Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US , Sinusografia (abscessografia) 0 583, Paracentese orientada por RX ou US 0 236, Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 0 206, Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 1 909, US - Globo ocular - bilateral 79, US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 202, US - Glândulas salivares (todas) 77, US - Torácico extracardíaco 49, Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 284, Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 651, Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 268,20 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20) 282, Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 388, Ecodopplercardiograma transtorácico 176,45 Página 73 de 79

74 US - Mamas 77, US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) 155, US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) 103, US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 99, US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 65, US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 47, US - Dermatológico - pele e subcutâneo 87, US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 77, US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 77, US - Articular (por articulação) 82, US - Obstétrica 61, US - Obstétrica com Doppler colorido 120, US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76) 161, US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75) 95, US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 61, US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 98, US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 179, US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 85, US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 192, US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 130, Doppler colorido transfontanela 140, Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 280, Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 280, Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 140, Doppler colorido de aorta e artérias renais 280, Doppler colorido de aorta e ilíacas 239, Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) 280, Doppler colorido de hemangioma 123, Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 123, Doppler colorido peniano com fármaco-indução 260, Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 280, Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 280, Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 280, Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 280, US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 107, Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 178, Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 97, Ultrassonografia diagnóstica - monocular 72, Ecocardiografia fetal gestação múltipla 282, Doppler transcraniano 316, US - Crânio para criança 68, US - Ecodoppler de carótidas 280, US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 491, Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 759, Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 789, US - Peça cirúgica 88, US - Transretal Radial 116, US - Próstata (via abdominal) 65, US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 98, US - Obstétrica: com amniocentese 124, US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 257, US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 193, US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 327, US - Intra-operatório 232, Doppler colorido intra-operatório 323, Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 352,90 Página 74 de 79

75 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar 42, Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 0 373, Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 81, TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 296, TC - Mastóides ou orelhas 364, TC - Face ou seios da face 296, TC - Articulações temporomandibulares 296, TC - Dental (dentascan) 368, TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) 364, TC - Tórax 364, TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 695, TC - Abdome superior 364, TC - Pelve ou bacia 364, TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) 296, TC - Coluna - segmento adicional 64,89 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral 364, TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral 364, Angiotomografia de aorta torácica 463, Angiotomografia de aorta abdominal 463, TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) 827, TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3) 642, TC - Mandíbula 296, TC - Maxilar 296, TC - Radiocirurgia esterotáxica 296, Angiotomografia arterial de crânio 463, Angiotomografia venosa de crânio 463, Angiotomografia arterial de pescoço 463, Angiotomografia venosa de pescoço 463, Angiotomografia arterial de tórax 463, Angiotomografia venosa de tórax 463, Angiotomografia arterial de abdome superior 463, Angiotomografia venosa de abdome superior 463, Angiotomografia arterial de pelve 463, Angiotomografia venosa de pelve 463, Angiotomografia arterial pulmonar 463, Angiotomografia venosa pulmonar 463, Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 25, Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0 373, Artro-TC 364, RM - Crânio (encéfalo) 769, RM - Sela túrcica (hipófise) 769, RM - Base do crânio 769, Perfusão cerebral por RM 293, Espectroscopia por RM 293, RM - Órbita bilateral 769, RM - Ossos temporais bilateral 769, RM - Face (inclui seios da face) 769, RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 769, RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 769, RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 790, RM - Coração - morfológico e funcional 910, RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 987, RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 910, RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) 790, RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 790,58 Página 75 de 79

76 RM - Fetal 918, RM - Pênis 790, RM - Bolsa escrotal 790, RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 779, RM - Fluxo liquórico (como complementar) 270, RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) 779, RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 779, RM - Mão (não inclui punho) 779, RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 790, RM - Coxa (unilateral) 779, RM - Perna (unilateral) 779, RM - Pé (antepé)- não inclui tornozelo 779, RM - Articular (por articulação) 779, Angio-RM de aorta torácica 769, Angio-RM de aorta abdominal 769, Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) 870, RM - Mama (bilateral) 1.436, Angio-RM arterial pulmonar 769, Angio-RM venosa pulmonar 769, Angio-RM arterial de abdome superior 769, Angio-RM venosa de abdome superior 769, Angio-RM arterial de crânio 769, Angio-RM venosa de crânio 769, Angio-RM arterial de pelve 769, Angio-RM venosa de pelve 769, Angio-RM arterial de pescoço 769, Angio-RM venosa de pescoço 769, Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 918, Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 8, Radiocirurgia (RTC)- nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento 9.116, Radiocirurgia (RTC)- nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento , Radiocirurgia (RTC)- nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento , Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)- por tratamento ,21 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" , Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo 76, Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo 73, Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo 40, Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 338, Radioterapia de Meio Corpo (HBI)- por dia de tratamento 338, Radioterapia de Pele Total (TSI)- por tratamento , Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 9.330, Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 470, Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia)- por campo 8, Colimação individual - 1 por incidência planejada 249, Filme de verificação (cheque-filme)- 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 5, Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado 176, Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado 1.457, Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado 250, Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado 339, Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado 269, Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado 117, Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 190, Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento 564, Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD)- por inserção 1.470,53 Página 76 de 79

77 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD)- por inserção 1.505, Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD)- por inserção 2.493, Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD)- com Césio - por inserção 1.505, Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento , Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 2.929, Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD)- por inserção 2.493, Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 1.505, Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD)- por inserção 1.882, Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 1.505,82 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento , Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD)- por inserção 2.493, Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 33, Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento 564, Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 564, Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 395, Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção 1.457, Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 250, Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 211, Angiofluoresceinografia - monocular 48, Angiografia com indocianina verde - monocular 285, Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 29, Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 32, Biópsia do vilo corial 60, Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 48, Campimetria manual - monocular 38, Ceratoscopia computadorizada - monocular 60, Coleta de material cérvico-vaginal 9, Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 29, Cordocentese 60, Curva tensional diária - binocular 72, Dermatoscopia (por lesão) 0 18, Ereção fármaco-induzida 48, Estéreo-foto de papila - monocular 38, Estesiometria (por membro) 13, Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 40, Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 9, Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 19, Exame micológico - cultura e identificação de colônia 14, Exame micológico direto (por local) 14, Fotodermatoscopia (por lesão) 0 18, Gonioscopia - binocular 38, Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 38, Microscopia especular de córnea - monocular 169, Oftalmodinamometria - monocular 19, Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 29, Potencial de acuidade visual - monocular 24, Retinografia (só honorário) monocular 29, Tonometria - binocular 12, Tricograma 24, Urodinâmica completa 194, Urofluxometria 48, Visão subnormal - monocular 72, Vulvoscopia (vulva e períneo) 29, Capilaroscopia periungueal 81, Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) 4,59 Página 77 de 79

78 Fundoscopia sob medríases - binocular 14, Triagem auditiva neonatal/infantil 60, Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 28, Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino 141, Colposcopia anal 87, Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 21, Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 21, Teste da histamina (duas áreas testadas) 9, Teste de broncoprovocação 66, Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 40, Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 66,51 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68) 50,46 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68) 60,14 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro 282, Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 47, Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 58, Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 339, Teste de Hilger para paralisia facial 38, Teste de Huhner 22, Teste de Mitsuda 9, Teste de prótese auditiva 72, Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 32, Teste para broncoespasmo de exercício 146, Teste provocativo para glaucoma - binocular 38, Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 22, Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 22, Testes cutâneo-alérgicos para fungos 22, Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 22, Testes cutâneo-alérgicos para pólens 22, Testes de contato - até 30 substâncias 42, Testes de contato - por substância, acima de 30 1, Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 70, Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 2, Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 97, Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 58, Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 145, Oximetria não invasiva 10, Teste cutâneo-alérgicos para látex 28, Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 28, Repertorizacao (inclui consulta) 0 18, Teste de avaliação geriátrica ampla - AGA 0 99, Teste de Heald 14, Testes cutâneos de contato (patch tests) 21, Teste de fluxo salivar 49, Biometria ultrassônica - monocular 97, Cavernosometria 97, Dopplermetria dos cordões espermáticos 29, Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) 58, Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico 72, Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico 48, Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 97, Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) 29, Paquimetria ultrassônica - monocular 72,79 Página 78 de 79

79 Tomografia de coerência óptica -monocular(com diretriz definida pela ANS - nº 69) 200, Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 77, Medida de pressão hepática 329, Pressão arterial peniana 29, Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 0 38, Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 0 38, Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 0 38, Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 0 38,82 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 0 38, Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) 0 38, Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS nº 102) 0 38, Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105) 0 38, Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105 e nº 106) 0 38, Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) 0 38, Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) 0 38, Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) 0 38, Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) 0 38, Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) 0 38, Consulta hospitalar por nutricionista 0 38,82 OBS: OS VALORES DOS PROCEDIMENTOS QUE CONSTAM NÚMERO DE AUXILIAR SÓ CONTEMPLAM OS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO E ANESTESISTA. Nova Friburgo, 13 de Setembro de Página 79 de 79