Cooperativa de Usuários do Sistema de Saúde RG047 - Listagem de Novos Códigos de Procedimentos ( Rol2014 ) Procedimentos TUSS - Ordenados por Código

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1 Pág.: CONSULTA MÉDICA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) ,00 100,00 100, CONSULTA MÉDICA (EM PRONTO SOCORRO) ,00 100,00 100, VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) ,00 80,00 80, ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (EM BERÇÁRIO) ,00 240,00 240, ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SEM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO BAIXO RISCO)) ,00 350,00 350, ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (EM UTI) ,00 350,00 350, ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)) ,00 300,00 300, TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - PRIMEIRA HORA TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - POR HORA ADICIONAL ,00 237,00 237, ,00 100,00 100, ACONSELHAMENTO GENÉTICO ,00 350,00 350, CONSULTA MÉDICA (ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE) ,00 100,00 100, ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) ,00 100,00 100, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL (POR AVALIAÇÃO) ,00 80,00 80, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL (CONSULTA (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) ,00 80,00 80, ,00 113,00 256, ,00 100,00 100, ,00 100,00 100, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO ,00 350,00 350, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL ,00 350,00 350, MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 350,00 350, TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ,00 76,00 332, ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS (POR SESSÃO - BINOCULAR) ,00 50,00 50, AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DE COTO) - BILATERAL ,00 50,00 50, AMPUTAÇÃO (TREINAMENTO PROTÉTICO) - BILATERAL ,00 60,00 60, AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DE COTO) - UNILATERAL ,00 32,00 32, AMPUTAÇÃO (TREINAMENTO PROTÉTICO) - UNILATERAL ,00 50,00 50, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS ,00 30,00 30, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - ATAXIAS ,00 28,00 28, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS ,00 30,00 30,00

2 Pág.: REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (EM PRÉ E PÓS-PARTO) ,00 32,00 32, BIOFEEDBACK COM EMG ,00 100,00 100, BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO ,00 175,00 175, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL ,00 40,00 40, REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK - SESSÃO FISIÁTRICA ,00 42,00 42, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA ,00 40,00 40, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS ,00 28,00 28, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO ,00 32,00 32, EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) ,00 20,00 20, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA) ,00 15,00 15, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL) ,00 30,00 30, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPARESIA ,00 40,00 40, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPLEGIA ,00 40,00 40, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPARESIA E HEMIPLEGIA ,00 40,00 40, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS ,00 40,00 40, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO (ARTICULAR OU TECIDOS MOLES) ,00 60,00 60, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS ,00 32,00 32, ,00 25,00 25, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - MIOPATIAS ,00 50,00 50, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - AMBULATÓRIO (PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - AMBULATÓRIO (PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - HOSPITAL OU AMBULATÓRIO (PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM HOSPITAL DE 8 A 24 SEMANAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - PATOLOGIA ORTOPÉDICA EM UM MEMBRO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PACIENTE DE ALTO RISCO - SEM DOENÇA CLINICAMENTE MANIFESTA (RN 82 - AMBULATORIAL - 2 A 3 VEZES POR SEMANA) ,00 32,00 32, ,00 30,00 30, ,00 30,00 30, ,00 35,00 35, ,00 28,00 28, ,00 20,00 20, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARALISIA CEREBRAL ,00 50,00 50, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO ,00 32,00 32, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA ,00 60,00 60, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA ,00 60,00 60, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DOENÇA DE PARKINSON ,00 40,00 40, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ,00 70,00 70,00

3 Pág.: REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS MEMBROS OU MAIS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA DEGENERATIVA OU INFLAMATÓRIO AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA DEGENERATIVA OU INFLAMATÓRIO AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL ,00 42,00 42, ,00 63,00 63, ,00 28,00 28, ,00 100,00 100, ,00 50,00 50, ,00 28,00 28, REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS ,00 15,00 15, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL (POR SEGMENTO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PACIENTE COM ENDOPRÓTESE (AMBULATORIAL - 2 A 3 VEZES POR SEMANA) ,00 50,00 50, ,00 20,00 20, REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA ,00 15,00 15, REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM BIOFEEDBACK - POR SESSÃO ,00 600,00 600, REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS ,00 40,00 40, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA AFETANDO UM MEMBRO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO ,00 40,00 40, ,00 50,00 50, REEDUCACAO E REABILITACAO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR ,00 32,00 32, REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS - TORAXICOS E ABDOMINAIS REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) ,00 28,00 28, ,00 100,00 100, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (SINUSITES) ,00 15,00 15, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - SUPERVISIONADA (AMBULATÓRIO - PROGRAMA DE 12 SEMANAS - 2 A 3 VEZES POR SEMANA) ,00 20,00 20, ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) ,00 20,00 20, APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE (EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO) ,00 4,00 4, CATETERISMO VESICAL (UNILATERAL) ,00 50,00 50, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 130,00 130, CERUMEN - REMOÇÃO ,00 30,00 30, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 70,00 70, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA ,00 25,00 25, CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA (POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) - EXTREMIDADA DE

4 Pág.: 4 ORIGEM VASCULAR) ,00 80,00 80, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA ,00 25,00 25, DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) ,00 100,00 100, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO (POR SESSÃO) ,00 50,00 50, PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (30 DIAS) ,00 125,00 125, PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA (30 DIAS) ,00 125,00 125, INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL ,00 50,00 50, OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) , , , TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) ,00 10,00 10, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO ,00 180,00 180, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ,00 30,00 30, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL (POR PROCEDIMENTO) TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS - COM OU SEM ISOLAMENTO (PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO) TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS - COM OU SEM ISOLAMENTO (POR DIA SUBSEQUENTE) ,00 250,00 250, ,00 300,00 300, ,00 300,00 300, TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO ,00 180,00 180, TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ,00 30,00 30, CURATIVOS OFTALMOLÓGICOS COM OU SEM ANESTESIA ,00 25,00 25, PULSOTERAPIA (AMBULATORIAL - POR SESSÃO) ,00 150,00 150, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 0,00 0, ,00 0,00 0, TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 0,00 0, FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) ,00 0,00 0, , , , VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) ,00 80,00 80, VISITA HOSPITALAR PARA ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) VISITA HOSPITALAR PARA ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS ,00 100,00 100, ,00 50,00 50, CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA (ELETIVA) ,00 200,00 200, VISITA HOSPITALAR PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA REFERENTE REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL (PACIENTE INTERNADO) ,00 80,00 80, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL ,00 100,00 100, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL ,00 200,00 200,00

5 Pág.: AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL E PARENTERAL ,00 250,00 250, CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO ,00 100,00 100, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA ,00 150,00 150, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA (POR 12 HORAS) ,00 58,00 58, MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA , , , POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) ,00 417,00 417, MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) ,00 140,00 140, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (POR SESSÃO) ,00 32,00 32, REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL SEM BIOFEEDBACK - POR SESSÃO ,00 600,00 600, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - DOENTE CLÍNICO INTERNADO (POR SESSÃO) ,00 30,00 30, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - DOENÇA ISQUÊMICA (AMBULATORIAL - ATÉ 8 SEMANAS - 2 A 3 VEZES POR SEMANA) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PÓS-OPERATÓRIO (AMBULATÓRIO - 2 A 3 VEZES POR SEMANA) ,00 20,00 20, ,00 20,00 20, CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA (EMERGÊNCIA) ,00 167,00 167, CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA (EMERGÊNCIA) ,00 167,00 167, PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO ,00 167,00 167, TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA ,00 180,00 180, PULSOTERAPIA (HOSPITALAR - POR SESSÃO) ,00 150,00 150, DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR SESSÃO) ,00 250,00 250, APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO ,00 550,00 550, AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO (POR ESTÁGIO) ,00 120,00 120, BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC ,00 70,00 70, BIÓPSIA DE UNHA ,00 70,00 70, CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) ,00 100,00 100, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 120,00 120, CIRURGIA DA HIDROSADENITE ,00 100,00 100, LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 900,00 900, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS ,00 470,00 470, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES ,00 500,00 500, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) ,00 500,00 500, ,00 900,00 900, CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS ,00 271,00 271, CURATIVO DE QUEIMADURAS ,00 80,00 80, CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA ,00 200,00 200, CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA (POR UT) ,00 119,00 119,00

6 Pág.: CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) ,00 208,00 208, CURETAGEM DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 10 LESÕES) ,00 100,00 100, CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 10 LESÕES) ,00 70,00 70, DERMOLIPECTOMIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 800,00 800, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO (ESCARA OU ULCERAÇÃO) ,00 150,00 150, ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ,00 120,00 120, ENXERTO DE CARTILAGEM ,00 600,00 600, ENXERTO DE MUCOSA ,00 600,00 600, ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE ,00 550,00 550, ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO (POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)) ,00 800,00 800, EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE ,00 150,00 150, ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 700,00 700, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 950,00 950, ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA ,00 333,00 333, HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 400,00 400, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO , , , EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA (ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ENXERTO DE PELE) ,00 400,00 400, EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS ,00 450,00 450, EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS (TUMOR / LIPOMA / CISTO SEBÁCEO) ,00 150,00 150, EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS (CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES) ,00 250,00 250, EXÉRESE DE UNHA ,00 100,00 100, EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES ,00 150,00 150, EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) ,00 57,00 57, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS (DA REGIÃO) ,00 550,00 550, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO , , , EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHO CUTÂNEO ,00 550,00 550, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL ,00 700,00 700, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS ,00 950,00 950, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES ,00 700,00 700, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO ,00 500,00 500, BIÓPSIA DE FACE ,00 70,00 70, DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS ,00 500,00 500, INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA FLEGMÃO OU PANARÍCIO ,00 100,00 100, INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO ,00 100,00 100, INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO ,00 167,00 167,00

7 Pág.: INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS (POR SESSÃO) ,00 50,00 50, MATRICECTOMIA (EXÉRESE DE UNHA ENCRAVADA) ,00 150,00 150, PLÁSTICA EM Z OU W ,00 400,00 400, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA ,00 700,00 700, RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) ,00 950,00 950, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO ,00 100,00 100, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA ,00 700,00 700, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ,00 700,00 700, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE COTOVELO ,00 700,00 700, RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) ,00 700,00 700, SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO ,00 300,00 300, SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO ,00 100,00 100, TRANSECÇÃO DE RETALHO ,00 250,00 250, TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO ,00 500,00 500, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS ,00 550,00 550, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS ,00 250,00 250, TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) ,00 100,00 100, ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE (ESCARAS OU ULCERAÇÕES) , , , TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS ,00 700,00 700, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES , , , TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA ,00 80,00 80, EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES ,00 208,00 208, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS LINFANGIOMAS OU NEVUS (EXCISÃO E SUTURA - ATÉ 5 LESÕES) ,00 250,00 250, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) ,00 50,00 50, CANTOPLASTIA UNGUEAL ,00 120,00 120, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) ,00 200,00 200, BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 50,00 50, EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO ,00 850,00 850, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS ,00 850,00 850, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS (RECONSTRUÇÃO TOTAL) , , , EXCISÃO EM CUNHA ,00 250,00 250, FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL ,00 200,00 200, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL ,00 800,00 800, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL ,00 550,00 550, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO (RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO) , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA ,00 700,00 700, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA ,00 700,00 700,00

8 Pág.: ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE , , , BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 50,00 50, EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO , , , EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA ,00 250,00 250, EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO ,00 800,00 800, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL ,00 650,00 650, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA ,00 600,00 600, PALATO-QUEILOPLASTIA (UNILATERAL) , , , PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO , , , PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO , , , PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO ,00 950,00 950, PALATOPLASTIA PARCIAL ,00 950,00 950, PALATOPLASTIA TOTAL , , , PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO ,00 550,00 550, FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL ,00 200,00 200, TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 100,00 100, BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 50,00 50, BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 100,00 100, EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES ,00 850,00 850, EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE OU RÂNULA ,00 500,00 500, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS , , , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA , , , EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE , , , EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS , , , PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO SALIVAR ,00 400,00 400, RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR (OU SUBLINGUAL) COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL ,00 850,00 850, RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO ,00 200,00 200, ADENO-AMIGDALECTOMIA (REVISÃO) ,00 500,00 500, ADENO-AMIGDALECTOMIA ,00 500,00 500, ADENOIDECTOMIA ,00 300,00 300, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS ,00 450,00 450, AMIGDALECTOMIA LINGUAL ,00 350,00 350, BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE ,00 80,00 80, CAUTERIZAÇÃO ,00 50,00 50, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, SEM ANESTESIA GERAL (EM CONSULTÓRIO) ,00 130,00 130, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM ANESTESIA GERAL ,00 200,00 200,00

9 Pág.: CRIPTÓLISE AMIGDALIANA ,00 300,00 300, FARINGOLARINGECTOMIA , , , FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO , , , RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) ,00 600,00 600, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA ,00 410,00 410, RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE ,00 200,00 200, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA , , , ADENOIDECTOMIA POR VÍDEOENDOSCOPÍA ,00 300,00 300, ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA ,00 667,00 667, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ,00 667,00 667, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA ,00 917,00 917, CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA ,00 870,00 870, EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA (COM OU SEM LASER) ,00 470,00 470, INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA ,00 500,00 500, LARINGECTOMIA PARCIAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS ,00 900,00 900, , , , LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) ,00 667,00 667, LARINGOTRAQUEOPLASTIA ,00 833,00 833, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS ,00 917,00 917, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES BENIGNAS ,00 750,00 750, MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE ,00 667,00 667, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL ,00 583,00 583, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE PAPILOMA ,00 667,00 667, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO ,00 417,00 417, MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) ,00 583,00 583, RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO (ACRESCENTAR AO PROCEDIMENTO) ,00 250,00 250, TIROPLASTIA COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE (TIPO 1 COM ROTAÇÃO) , , , TIROPLASTIA SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE (TIPO 1 SIMPLES) ,00 833,00 833, TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO ,00 833,00 833,00

10 Pág.: REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR SEM FIXAÇÃO ,00 333,00 333, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM FIXAÇÃO ,00 417,00 417, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) ,00 333,00 333, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) ,00 583,00 583, REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO SEM FIXAÇÃO ,00 250,00 250, REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM FIXAÇÃO ,00 450,00 450, TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL ,00 300,00 300, ,00 700,00 700, TRATAMENTO DE FRATURA NASO- ETMOIDAL OU ÓRBITO-ETMOIDAL , , , FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL ,00 900,00 900, , , , TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO ,00 150,00 150, TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSE OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSE OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL TRATAMENTO DE FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL ,00 400,00 400, ,00 500,00 500, ,00 700,00 700, ,00 900,00 900, ,00 900,00 900, , , , , , , RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) ,00 80,00 80, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS ,00 80,00 80, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 300,00 300, TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR ,00 900,00 900, OSTEOPLASTIA OU OSTEOTOMIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO ,00 950,00 950, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS ,00 500,00 500, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DOS MAXILARES OU MALARES ,00 700,00 700, OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT I ,00 700,00 700,00

11 Pág.: OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT II , , , OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA , , , OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES , , , REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR ,00 300,00 300, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR ,00 700,00 700, OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO , , , OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS , , , OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA , , , OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO ,00 600,00 600, OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA , , , CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL , , , HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE ,00 550,00 550, CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS ,00 500,00 500, REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, SEM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORAL) REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, SEM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORBICULAR) REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORAL) REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM NEUROTIZAÇÃO (REGIÕES ORBICULAR E ORAL) , , , , , , , , , , , , RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL ,00 950,00 950, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL ,00 400,00 400, RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL ,00 950,00 950, EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE TUMOR DE PELE ,00 292,00 292, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS ,00 150,00 150, BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 200,00 200, RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM , , , HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) ,00 900,00 900, MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO , , , MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL , , , CERVICOTOMIA EXPLORADORA , , , DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO ,00 470,00 470, ESVAZIAMENTO CERVICAL (RADICAL UNILATERAL) , , , ESVAZIAMENTO CERVICAL (RADICAL AMPLIADO) , , ,00

12 Pág.: ESVAZIAMENTO CERVICAL (PARCIAL UNILATERAL) ,00 600,00 600, EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (CISTO BRANQUIAL) ,00 550,00 550, EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (CISTO TIREOGLOSSO) ,00 550,00 550, EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (TUMOR BENIGNO) ,00 500,00 500, LINFADENECTOMIA PROFUNDA ,00 350,00 350, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL ,00 200,00 200, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE , , , PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO ,00 100,00 100, RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL , , , RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO , , , RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO , , , RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO ,00 750,00 750, TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 250,00 250, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL (TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL) ,00 150,00 150, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO ,00 700,00 700, BIÓPSIA DE TIREÓIDE ,00 167,00 167, BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO , , , ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA , , , TIREOIDECTOMIA PARCIAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR (UNILATERAL) ,00 550,00 550, TIREOIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR ,00 900,00 900, BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE ,00 400,00 400, PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA , , , REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA ,00 667,00 667, PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL (HIPERPARATIREOIDISMO) , , , PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL (UNILATERAL) , , , CRANIOPLASTIA ,00 700,00 700, CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA ,00 800,00 800, CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS ,00 700,00 700, RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL , , , RETIRADA DE CRANIOPLASTIA ,00 400,00 400, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE , , , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO ,00 800,00 800, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO ,00 550,00 550, ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM ,00 80,00 80, BIÓPSIA DE PÁLPEBRA ,00 100,00 100, BLEFARORRAFIA ,00 320,00 320, CALÁZIO - EXÉRESE ,00 120,00 120, CANTOPLASTIA (LATERAL) ,00 333,00 333,00

13 Pág.: CANTOPLASTIA (MEDIAL) ,00 417,00 417, COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ,00 550,00 550, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO ,00 400,00 400, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (UNILATERAL) ,00 500,00 500, EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) ,00 400,00 400, EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) ,00 80,00 80, EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) ,00 123,00 123, FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 400,00 400, LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 550,00 550, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR ,00 550,00 550, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR , , , PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) ,00 450,00 450, RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS - SEM PLÁSTICA ,00 200,00 200, RETRAÇÃO PALPEBRAL ,00 500,00 500, SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA ,00 400,00 400, SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO , , , SUTURA DE PÁLPEBRA ,00 180,00 180, TARSORRAFIA ,00 120,00 120, TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) ,00 750,00 750, TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO ,00 150,00 150, CORREÇÃO DA ENOFTALMIA ,00 833,00 833, DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO ,00 950,00 950, EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OSTEOTOMIA , , , EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEM OSTEOTOMIA , , , EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS , , , FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM ENXERTO ÓSSEO ,00 700,00 700, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM ENXERTO ÓSSEO ,00 900,00 900, IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA , , , MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS , , , RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS , , , RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL ,00 550,00 550, RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL ,00 950,00 950, RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA , , , AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL ,00 500,00 500, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA ,00 80,00 80, INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL ,00 50,00 50, EXÉRESE DE PTERÍGIO ,00 400,00 400,00

14 Pág.: RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO (RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE) ,00 950,00 950, SUTURA DE CONJUNTIVA ,00 150,00 150, EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA ,00 350,00 350, CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA ,00 80,00 80, CERATECTOMIA SUPERFICIAL ,00 238,00 238, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA ,00 80,00 80, CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) (MONOCULAR) ,00 800,00 800, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL ,00 350,00 350, SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) ,00 700,00 700, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA ,00 933,00 933, IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO , , , CIRURGIA REFRATIVA - PRK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (PARA GRAU ENTRE 5 E 10 DE - UNILATERAL) , , , CIRURGIA REFRATIVA - LASIK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) - UNILATERAL , , , PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR ,00 250,00 250, RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR ,00 833,00 833, REMOÇÃO DE HIFEMA ,00 400,00 400, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR ,00 650,00 650, CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA ,00 700,00 700, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO , , , FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO , , , FACECTOMIA SEM IMPLANTE ,00 900,00 900, FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO) ,00 850,00 850, IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR ,00 850,00 850, REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA ,00 380,00 380, BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA ,00 667,00 667, BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA ,00 417,00 417, ENDOLASER/ENDODIATERMIA ,00 667,00 667, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO , , , INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO ,00 667,00 667, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA ,00 667,00 667, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (OLHOS) ,00 800,00 800, RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE INTRAVÍTREO ,00 970,00 970, TROCA FLUIDO GASOSA ,00 667,00 667, VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE , , , VITRECTOMIA ANTERIOR ,00 700,00 700, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA , , , TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) , , ,00

15 Pág.: BIÓPSIA DE ESCLERA ,00 200,00 200, ENXERTO DE ESCLERA ,00 833,00 833, SUTURA DE ESCLERA ,00 400,00 400, ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE ,00 800,00 800, INJEÇÃO RETROBULBAR ,00 80,00 80, BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR ,00 400,00 400, CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA ,00 400,00 400, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS SEM IMPLANTES VALVULARES , , , CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTES VALVULARES , , , DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE ,00 933,00 933, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) ,00 500,00 500, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA , , , IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ,00 300,00 300, IRIDOCICLECTOMIA , , , SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) ,00 667,00 667, SINEQUIOTOMIA (LASER) ,00 700,00 700, BIÓPSIA DE MÚSCULOS ,00 250,00 250, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL ,00 150,00 150, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO (MONOCULAR) , , , ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR , , , INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA (MONOCULAR) ,00 238,00 238, APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL ,00 750,00 750, BIÓPSIA DE RETINA ,00 833,00 833, EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR , , , FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) (POR SESSÃO - MONOCULAR) ,00 500,00 500, PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA ,00 500,00 500, REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL ,00 250,00 250, RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL , , , RETINOPEXIA PNEUMÁTICA ,00 600,00 600, RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) ,00 400,00 400, CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL ,00 833,00 833, DACRIOCISTECTOMIA (UNILATERAL) ,00 400,00 400, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO (UNILATERAL) , , , FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS ,00 100,00 100, RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL , , , SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM ,00 100,00 100, BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR ,00 80,00 80, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO