TABELA DE REEMBOLSO 2015 FUNDAÇÃO SABESP DE SEGURIDADE SOCIAL - SABESPREV VIGÊNCIA 01/05/2015. Gerência de Saúde 1 HONORÁRIOS MÉDICOS

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1 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 9, R$ - GERAIS GERAIS 9 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 9 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 6,96 R$ - GERAIS GERAIS 5 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO R$ 7,9 R$ - GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) R$ 7,8 R$ - GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) R$,4 R$ - GERAIS GERAIS 4 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 4 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE HORAS - POR PACIENTE) R$ 7,9 R$ - GERAIS GERAIS 54 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 54 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 577 ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO R$ 7,9 R$ - GERAIS GERAIS R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 64 ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 4,8 R$ - GERAIS GERAIS 6 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 7,7 R$ - GERAIS GERAIS 649 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (º TRIMESTRE) R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 646 ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$,96 R$ - GERAIS GERAIS 5 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ 9,4 R$ - GERAIS GERAIS 74 AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 8 AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 9 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 4 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 5,5 R$ - 7 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR R$,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO º AO º DIA ATÉ AVALIAÇÕES R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 8 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HOLTER DE 4 HORAS - OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$,5 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES HOLTER DE 4 HORAS - CANAIS - DIGITAL R$ 6,68 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES 8 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (4 HORAS) R$ 6,68 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES 7 TILT TESTE R$ 6,68 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES Gerência de Saúde

2 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 8 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 5, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 4,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$,44 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 5 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$,65 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 69 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS R$,65 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 77 ATAXIAS R$,5 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 9 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 7 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E BIOFEEDBACK COM EMG R$ 6,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL R$ 79,55 R$ - 58 CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) R$,9 R$ - NERVOS PERIFÉRICOS 66 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 94,5 R$ - 74 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 76,56 R$ - 8 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 9 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$,47 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 5, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 9 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 EXERCÍCIOS PARA DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA R$,89 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 55 EXERCÍCIOS PARA DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL R$, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 HEMIPARESIA R$ 9,6 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 7 HEMIPLEGIA R$ 4,44 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 8 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 4,66 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E Gerência de Saúde

3 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 98 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$,9 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 8,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$,94 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 8 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$,94 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 44 MIOPATIAS R$,6 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E RESPIRATÓRIA R$,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 79 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 87 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 4 SEMANAS R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 95 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 49 PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR R$ 9,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 8,9 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 45 PARALISIA CEREBRAL R$ 4,9 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 4,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 44 PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 4,69 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 45 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 468 PARKINSON R$ 9,9 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 476 PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 6,9 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$,68 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 49 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 4, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 56 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$,57 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 54 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 5,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 5 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 4,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 5 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 7, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E Gerência de Saúde

4 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) R$,89 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 6,5 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 68 LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 8,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 646 PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 5,57 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 654 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 66 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO R$,44 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 67 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 5,87 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 5, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$,65 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 7 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 4,95 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 79 SINUSITES R$,65 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 77 CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) R$ 7,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 74 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA R$ 5, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 44 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 449 CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 7,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 457 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 6,96 R$ CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 6,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 48 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 49 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 6,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E Gerência de Saúde 4

5 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 4 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 48 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 446 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 454 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 489 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE HORAS) R$ 99,66 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 4 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 6,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 49 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 45 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 44 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E º DIA DE TRATAMENTO R$ 4,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 45 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 58,96 R$ - DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM 46 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO R$ 7,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 478 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E º DIA DE TRATAMENTO R$ 54,44 R$ - DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM 486 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 6,96 R$ - DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM 494 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E º DIA DE TRATAMENTO R$ 4,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 48 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 7,7 R$ - 46 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 8,48 R$ - 44 CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 8,48 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ORELHA CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM ORELHA MÉDIA 4 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO R$,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 48 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 7,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 49 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 7,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS- OPERATÓRIO ATÉ 5 DIAS) R$.45, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Gerência de Saúde 5

6 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 8 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 49,7 R$ - GERAIS GERAIS 6 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) R$ 8,96 R$ - GERAIS GERAIS 44 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS R$ 6,96 R$ - GERAIS GERAIS 5 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 6 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ 58,96 R$ - GERAIS GERAIS 87 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) R$ 7,9 R$ - GERAIS GERAIS 95 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) R$ 6,96 R$ - GERAIS GERAIS 9 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 7 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 8,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 5 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 6 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 6,85 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES 4 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA R$ 9,4 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR HORAS) R$ 6,96 R$ - 4 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA R$ 76, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES 59 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) R$ 6,95 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES 67 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 49,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA R$, R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS R$ 7,7 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO R$,65 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 6 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 9,67 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 7 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 9,67 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 47 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 45 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA R$ 58,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 44 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 8,96 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 486 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA R$ 45,56 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E Gerência de Saúde 6

7 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 459 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 7,8 R$ - CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 467 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 7,8 R$ - 8 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) R$ 7,9 R$ 7,9 5 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO R$ 4,8 R$ 57,4 69 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$,4 R$ 7,9 77 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC R$ 49,7 R$ 8,96 85 BIÓPSIA DE UNHA R$ 49,7 R$ 8,96 9 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) R$ 8,48 R$ 8,96 7 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 6,96 R$ 8,96 5 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$,4 R$ 7,8 CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 6,9 R$,4 4 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) R$ 6,48 R$ 57,4 58 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) R$ 4,5 R$ 98, 66 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES R$ 556,6 R$ 556,6 74 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) 8 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) R$ 556,6 R$ 57,4 R$ 556,6 R$ 57,4 4 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS R$,96 R$ 7,9 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL R$ 7,7 R$ 8,96 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR R$ 58,96 R$ 8,96 9 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 58,96 R$ 8,96 47 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) R$ 8,96 R$ - 55 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 6,96 R$ - 6 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 7,8 R$ - 7 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL R$ 6,48 R$ 98, 8 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 7,9 R$ 7,9 98 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 58,96 R$ - ENXERTO CARTILAGINOSO R$,4 R$ 7,9 ENXERTO COMPOSTO R$,4 R$ 7,9 8 ENXERTO DE MUCOSA R$,4 R$ 7,9 6 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$,4 R$ 7,9 44 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$,4 R$ 7,9 5 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 6,96 R$ - 6 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 4,5 R$ 57,4 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CIRURGIA LINFÁTICA Gerência de Saúde 7 PÁLPEBRA

8 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 79 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,6 R$ 98, 87 ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 58,96 R$ 7,9 45 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO R$ 58,64 R$ 7,8 4 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE R$.6,7 R$ 98, 44 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA R$ 5,6 R$ 7,9 45 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS R$ 87,44 R$ 7,9 468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 7,9 R$ EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO R$,4 R$ 7,9 484 EXÉRESE DE UNHA R$ 49,7 R$ - 49 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$,96 R$ 7,9 56 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 58,96 R$ 7,9 54 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 7,7 R$ 7,9 5 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO R$ 45,56 R$ 7,8 5 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) R$ 556,6 R$ 57,4 549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA R$ 556,6 R$ 57,4 557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL R$ 556,6 R$ 57,4 565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 58,64 R$ 57,4 57 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES R$ 58,64 R$ 57,4 58 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO R$ 4, R$ 7,8 59 FACE - BIÓPSIA R$,96 R$ - 6 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 49,7 R$ 7,9 6 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$,96 R$ 7,9 6 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO R$ 49,7 R$ - 68 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 8,96 R$ INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO R$ 7,7 R$ - 66 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 8,96 R$ - 67 PLÁSTICA EM Z OU W R$ 4,8 R$ 7,9 689 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA R$ 478,8 R$ 98, 697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 478,8 R$ 98, 7 RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$,84 R$,4 79 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 7,9 R$ 9,6 75 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 58,96 R$ 8,96 74 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$,4 R$ 7,8 75 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$,4 R$ 7,8 Gerência de Saúde 8

9 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 76 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$,4 R$ 7,8 778 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$,4 R$ 7,8 786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$,4 R$ 7,8 794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 49,7 R$ - 88 TRANSECÇÃO DE RETALHO R$,4 R$ 7,8 86 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO R$,4 R$ 7,8 84 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 58,64 R$ 7,8 8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 6,48 R$ 57,4 84 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) R$ 58,96 R$ TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE R$ 58,64 R$ 57,4 875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS R$ 58,64 R$ 57,4 88 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES R$ 556,6 R$ 98, 89 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$,96 R$ 7,9 9 TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 4,8 R$ 8,96 9 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$,96 R$ - 9 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 49,7 R$ 8, CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 8,96 R$ 7,9 956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 49,7 R$ 7,9 964 RETALHO EXPANDIDO R$ 444,4 R$ 64, BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 49,7 R$ - EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO R$,4 R$ 7,8 9 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS R$ 98, R$ 7,8 47 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 7,6 R$ 98, 55 EXCISÃO EM CUNHA R$ 49,7 R$ - 6 FRENOTOMIA LABIAL R$ 58,96 R$ - 7 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO R$ 556,6 R$ 57,4 8 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 4,5 R$ 7,8 98 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 7,6 R$ 98, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA R$,4 R$ 7,8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA R$,4 R$ 7,8 8 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO R$ 7,5 R$,4 9 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE R$ 58,64 R$ 57,4 7 BIÓPSIA DE BOCA R$ 49,7 R$ - 5 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS R$ 45,56 R$ 57,4 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE Gerência de Saúde 9 LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO BOCA BOCA LÁBIO BOCA BOCA BOCA

10 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 4 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 657,6 R$ 98, 5 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO R$,4 R$ 57,4 6 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 4,5 R$ 7,8 78 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 657,6 R$ 98, 86 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 657,6 R$ 98, 94 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 657,6 R$ 98, 8 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO R$ 657,6 R$ 98, 6 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 6,48 R$ 98, 4 PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 58,64 R$ 98, PALATOPLASTIA TOTAL R$ 6,48 R$ 98, 4 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO R$ 4,48 R$ 7,8 5 FRENOTOMIA LINGUAL R$ 58,96 R$ - TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 7,8 R$ 7,8 BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 49,7 R$ 7,9 4 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$,96 R$ - 4 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 98, R$ 7,8 48 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 4,8 R$ 7,8 446 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 58,64 R$ 98, 454 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS R$ 657,6 R$ 556,6 46 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 6,48 R$ 98, 47 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 86,44 R$ 556,6 489 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO R$ 98, R$ 98, 497 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR R$ 4,8 R$ 7,8 4 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 7,8 R$ 7,8 58 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$,96 R$ 8,96 56 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA R$,4 R$ 57,4 54 ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 4,48 R$ 7,8 54 ADENOIDECTOMIA R$,4 R$ 7,9 55 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$,4 R$ 7,9 569 AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$,4 R$ 7,8 577 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$,96 R$ 7,9 585 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO R$ 7,7 R$ - 59 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO R$,96 R$ - 57 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 4,8 R$ 8,96 BOCA BOCA BOCA LÍNGUA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA LÍNGUA LÍNGUA LÍNGUA GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES Gerência de Saúde FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE

11 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 55 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 54,44 R$ 7,8 54 FARINGOLARINGECTOMIA R$ 79,68 R$ 98, 558 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$.,56 R$ 79, RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 6,48 R$ 98, 574 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 98, R$ 57,4 58 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL R$ 478,8 R$ 556,6 59 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 6,48 R$ 556,6 54 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 79,68 R$ 98, 5 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA R$,4 R$ 98, 59 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 98, R$ 57,4 547 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 58,64 R$ 98, 57 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 64, R$ 7,8 64 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 7,8 R$ 7,8 6 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA R$ 4,5 R$ 7,8 6 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 4, R$ 57,4 649 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA R$ 4, R$ 556,6 665 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 4,5 R$ 57,4 6 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 54,44 R$ 8,96 6 LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 6,48 R$ 98, 68 LARINGECTOMIA TOTAL R$ 79,68 R$ 98, 67 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 4,48 R$ 57,4 6 LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 58,64 R$ 57,4 69 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS R$ 4,5 R$ 57,4 67 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS R$,4 R$ 7,8 65 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE R$ 4,5 R$ 7,8 64 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL R$ 4,5 R$ 57,4 65 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA R$ 4,5 R$ 7,8 66 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA R$,4 R$ 7,8 678 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE R$ 4,5 R$ 7,8 694 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA R$,4 R$ 57,4 68 TIROPLASTIA TIPO COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE R$ 45,56 R$ 57,4 66 TIROPLASTIA TIPO SIMPLES R$ 4,5 R$ 57,4 64 TIROPLASTIA TIPO OU R$ 4,5 R$ 57,4 659 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 58,64 R$ 79,68 Gerência de Saúde FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE

12 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 667 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) R$ 98, R$ 7,8 7 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) R$ 4,5 R$ 8,96 79 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) R$ 58,64 R$ 7,8 77 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 478,8 R$ 7,8 745 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 478,8 R$ 7,8 76 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO R$,4 R$ 7,9 77 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO R$ 58,64 R$ 7,8 788 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 478,8 R$ 7,8 796 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 58,64 R$ 57,4 7 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL R$ 556,6 R$ 98, 78 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 6,48 R$ 98, 76 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 7,6 R$ 98, 74 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$,4 R$ 7,9 74 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 75 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 58,64 R$ 7,8 R$ 556,6 R$ 57,4 769 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 58,64 R$ 57,4 777 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 58,64 R$ 98, 785 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 79 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 77 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL R$ 657,6 R$ 98, R$ 79,68 R$ 98, R$ 79,68 R$ 556,6 75 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$,96 R$ 7,9 7 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$,4 R$ 6,7 7 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 4,8 R$ 7,9 87 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 556,6 R$ 98, 85 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO R$ 556,6 R$ 98, 8 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS R$ 556,6 R$ 7,8 84 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 556,6 R$ 57,4 85 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 556,6 R$ 57,4 868 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 657,6 R$ 98, 876 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 7,6 R$ 98, 884 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 79,68 R$ 556,6 89 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR R$ 4,5 R$ 7,9 86 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 7,6 R$ 98, 84 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO R$ 79,68 R$ 556,6 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E LARINGE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL GERAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE MANDÍBULA E MAXILA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE Gerência de Saúde

13 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 79,68 R$ 57,4 8 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO R$ 86,44 R$ 556,6 9 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS R$ 657,6 R$ 98, 9 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA R$ 6,48 R$ 98, 9 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO R$ 58,64 R$ 7,8 948 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA R$ 7,6 R$ 98, 956 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL R$ 7,6 R$ 98, HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE R$ 556,6 R$ 98, CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO R$ 556,6 R$ 98, 8 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 556,6 R$ 98, 46 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 556,6 R$ 98, 54 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$.6,7 R$ 556,6 6 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$.6,7 R$ 556,6 7 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES R$ 58,64 R$ 556,6 89 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL R$ 58,64 R$ 556,6 97 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL R$ 58,64 R$ 556,6 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL R$ 6,48 R$ 556,6 9 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 4,8 R$ 7,9 7 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA R$ 7,9 R$ 7,8 8 BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 4,8 R$ 8,96 4 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM R$ 556,6 R$ 98, 4 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA R$ 556,6 R$ 57,4 5 MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 657,6 R$ 98, 69 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL R$ 59,4 R$ 48,88 4 CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 98, R$ 57,4 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 4,5 R$ 7,9 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 58,64 R$ 57,4 49 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 6,48 R$ 98, 57 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 98, R$ 7,8 65 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 98, R$ 7,8 7 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 98, R$ 7,8 8 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL R$ 6,6 R$ 7,8 9 LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 4,5 R$ 7,9 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$,96 R$ 8,96 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA Gerência de Saúde PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO

14 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE R$ 86,44 R$ 98, PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 49,7 R$ - 8 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL R$ 6,48 R$ 98, 46 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO R$ 79,68 R$ 98, 54 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO R$ 58,64 R$ 98, 6 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO R$ 556,6 R$ 98, 7 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 58,64 R$ 57,4 89 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 98, R$ 57,4 97 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO R$,4 R$ 7,8 BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 8,96 R$ - 9 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO R$ 7,6 R$ 98, 7 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$,4 R$ 57,4 45 TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 98, R$ 57,4 5 TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 58,64 R$ 98, 47 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE R$ 4,48 R$ 8,96 45 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 7,6 R$ 98, 4 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA R$,4 R$ 57,4 44 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO R$ 58,64 R$ 57,4 45 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO R$ 657,6 R$ 57,4 5 CRANIOPLASTIA R$ 58,64 R$ 57,4 5 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 6,48 R$ 98, 5 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS R$ 58,64 R$ 57,4 548 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 86,44 R$ 79, RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 98, R$ 7,8 57 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE R$ 478,8 R$ 98, 58 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO R$ 556,6 R$ 98, 599 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO R$ 45,56 R$ 57,4 7 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 49,7 R$ - 5 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 49,7 R$ - BLEFARORRAFIA R$,96 R$ 8,96 4 CALÁZIO - EXÉRESE R$ 49,7 R$ - 5 CANTOPLASTIA LATERAL R$ 54,44 R$ 7,9 68 CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 54,44 R$ 7,9 76 COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 8,6 R$ 7,8 Gerência de Saúde 4 PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA

15 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 84 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO R$ 4,48 R$ 7,9 6 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL R$ 4,48 R$ 7,9 4 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 57,4 R$ 7,9 EPILAÇÃO R$ 7,7 R$ - EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 7,9 R$ 7,9 49 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 4,48 R$ 7,8 57 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 57,4 R$ 7,9 65 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) R$ 57,4 R$ 7,8 7 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO R$ 4,48 R$ 57,4 8 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 4,48 R$ 7,9 9 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 54,44 R$ 7,8 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 4,48 R$ 7,8 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 57,4 R$ 7,9 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 4,48 R$ 57,4 8 SUTURA DE PÁLPEBRA R$,96 R$ - 46 TARSORRAFIA R$ 54,44 R$ 7,8 54 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 57,4 R$ 7,8 6 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$,4 R$ 7,8 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 4, R$ 57,4 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 556,6 R$ 98, EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 58,64 R$ 98, 48 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 6,48 R$ 98, 56 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E R$ 97,4 R$ 79, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 58,64 R$ 7,8 7 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO R$ 6,48 R$ 57,4 8 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 5,6 R$ 7,8 99 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 97,4 R$ 79,68 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 556,6 R$ 98, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 478,8 R$ 57,4 9 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 556,6 R$ 98, 7 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 6,48 R$ 98, AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 54,44 R$ 7,8 8 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 6,96 R$ 8,96 44 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 8,48 R$ - PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA Gerência de Saúde 5 CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA

16 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 6 PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 7,9 R$ - 79 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 57,4 R$ 7,8 87 SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 8,96 R$ - 9 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 7,9 R$ - 46 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 6,96 R$ - 44 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 7,9 R$ 7,8 4 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 6,96 R$ 7,8 44 PTK CERATECTOMIA FOTO - MONOCULAR R$ 98, R$ 7,8 459 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 7,9 R$ SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) R$ 5,6 R$ 7,8 475 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 98, R$ 7,8 48 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 79,68 R$ 7,8 49 FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK R$ 79,4 R$ - 45 DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK R$ 976,48 R$ - 5 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 8,96 R$ 8,96 5 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 556,6 R$ 57,4 59 REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 98, R$ 7,8 547 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 98, R$ 57,4 69 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 87,44 R$ 7,8 67 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 657,6 R$ 98, 65 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 556,6 R$ 57,4 64 FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 98, R$ 7,8 65 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 98, R$ 7,8 66 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA R$ 98, R$ 7,8 678 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 87,44 R$ 7,8 75 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 87,44 R$ 7,8 7 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 7,9 R$ 7,9 7 ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 87,44 R$ 7,8 74 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 87,44 R$ 7,8 758 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 87,44 R$ 7,8 766 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 98, R$ 7,8 774 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO R$ 98, R$ 7,8 78 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA R$ 478,8 R$ 7,8 79 TROCA FLUIDO GASOSA R$ 87,44 R$ 7,8 CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CRISTALINO CRISTALINO CRISTALINO CRISTALINO ÍRIS E CORPO CILIAR Gerência de Saúde 6 CRISTALINO CRISTALINO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO

17 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 74 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 657,6 R$ 98, 7 VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 98, R$ 57,4 7 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 6,48 R$ 98, 79 INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA R$ 98, R$ 7,9 747 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 4 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) R$ 98, R$ 7,9 8 BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 8,96 R$ 8,96 8 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 556,6 R$ 57,4 88 SUTURA DE ESCLERA R$ 98, R$ 8,96 98 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE R$ 98, R$ 7,8 96 INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 6,96 R$ 8,96 94 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES R$ 556,6 R$ 98, 6 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 54,44 R$ 8,96 4 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 87,44 R$ 7,9 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS R$ 4, R$ 57,4 4 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES R$ 478,8 R$ 57,4 59 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 87,44 R$ 57,4 67 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 87,44 R$ 7,9 75 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 556,6 R$ 98, 8 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 87,44 R$ 7,9 9 IRIDOCICLECTOMIA R$ 6,48 R$ 98, 5 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 87,44 R$ 7,8 SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 87,44 R$ 7,8 BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 8,96 R$ 7,9 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 98, R$ 57,4 9 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 4, R$ 57,4 47 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO R$ 98, R$ 57,4 55 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 7,9 R$ - 9 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 98, R$ 7,8 7 BIÓPSIA DE RETINA R$ 54,44 R$ 57,4 5 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR R$ 6,48 R$ 57,4 4 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR R$ 87,44 R$ 7,9 6 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 4,48 R$ 7,9 78 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 54,44 R$ 7,9 86 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 556,6 R$ 98, CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO ESCLERA ESCLERA ESCLERA BULBO OCULAR BULBO OCULAR BULBO OCULAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR Gerência de Saúde 7 MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA

18 TABELA DE REEMBOLSO 5 VIGÊNCIA /5/5 AUXILIARES 94 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 4,48 R$ 7,8 8 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 54,44 R$ 7,9 5 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 4,48 R$ 57,4 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 4,48 R$ 7,9 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 478,8 R$ 57,4 4 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 6,96 R$ - 58 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL R$ 4,48 R$ 57,4 66 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM R$ 49,7 R$ - 74 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS R$, R$ - 4 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 49,7 R$ - 4 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) R$ 97,4 R$ 79, EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO R$ 7,9 R$ 7,9 446 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA R$ 556,6 R$ 7,8 454 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES R$,4 R$ 7,9 46 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO R$ 556,6 R$ 7,9 47 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - ÚNICO ESTÁGIO R$ 478,8 R$ 98, 489 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL R$ 657,6 R$ 79, RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA R$,4 R$ 7,8 4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR R$,4 R$ 8,96 48 ASPIRAÇÃO AURICULAR R$ 7,7 R$ 8,96 46 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$,96 R$ 8,96 44 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL R$ 57,4 R$ 8,96 44 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO R$,96 R$ - 45 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL R$ 4,8 R$ 8, ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO R$ 4, R$ 7,8 477 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 49,7 R$ 8, PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO R$,4 R$ 8,96 49 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE R$ 4,8 R$ 8,96 44 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 8,48 R$ 8,96 4 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA R$ 556,6 R$ 57,4 449 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 657,6 R$ 57,4 457 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 4,5 R$ 7,8 465 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO R$.6,7 R$ 98, 47 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO R$ 58,64 R$ 57,4 ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA RETINA RETINA VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA Gerência de Saúde 8 ORELHA ORELHA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA