ANEXO A PADRONIZAÇÃO DE USO ENTRE CASU/UFMG E SANCOOP VIGÊNCIA 01/05/2019. TABELA ADOTADA: Lista Referencial de Honorários Profissionais CASU.

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1 ANEXO A PADRONIZAÇÃO DE USO ENTRE CASU/UFMG E SANCOOP VIGÊNCIA 01/05/2019 TABELA ADOTADA: Lista Referencial de Honorários Profissionais CASU. Código Descrição Honorário Médico R$ UCO R$ Filme Porte Auxiliar CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 110,23 0, CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) PEDIATRIA 119,72 0, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 110,23 0, VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 54,52 0, ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO 170,09 0, ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) 250,35 0,00 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) 291,08 0, ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 71,87 0, ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) 170,09 0,00 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 170,09 0,00 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 71,87 0,00 ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO 71,87 0, ACONSELHAMENTO GENÉTICO 202,44 0, ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE 34,63 0, ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) 71,16 0, JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 148,50 0, ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 148,36 0, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO 71,87 0, ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA 13,62 0, AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) 71,87 0, AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) 71,87 0, AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) 71,87 0, AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA 27,26 10, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA 85,05 0, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO 11º AO 30º DIA ATÉ 3 AVALIAÇÕES 71,87 0, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 71,87 0, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 54,52 110, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 54,52 164, MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 54,52 164, TILT TESTE 54,52 164, ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR 27,26 0, AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 40,88 9, AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 40,88 8, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 27,26 6, AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 27,26 6, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS 27,26 4, ATAXIAS 40,88 3, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS 27,26 0, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO 27,26 0, ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA 27,26 0, BIOFEEDBACK COM EMG 85,05 5, BLOQUEIO FENÓLICO ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL 202,44 26, CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) 27,26 5, CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 40,88 86, CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 27,26 75, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 27,26 0, DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL 27,26 2, DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA 40,88 6, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS 27,26 15, DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO 27,26 6, EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 13,62 0, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA 13,62 6, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL 27,26 6, HEMIPARESIA 54,52 3, HEMIPLEGIA 54,52 4, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA 54,52 4, HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 27,26 5, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) 116,21 0, LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 40,88 5,47 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 40,88 5,47

2 MIOPATIAS 40,88 5, PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA 40,88 7,39 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA 27,26 0,00 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS 27,26 0,00 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 27,26 0,00 PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 27,26 1,91 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA 40,88 14, PARALISIA CEREBRAL 54,52 8, PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO 54,52 6, PARAPARESIA/TETRAPARESIA 40,88 9, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 40,88 7, PARKINSON 54,52 3, PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 40,88 11, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 40,88 6, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 54,52 8, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA 40,88 3, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA 54,52 21, PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 40,88 8, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL 40,88 12, PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS 27,26 6, QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) 40,88 4, REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE 27,26 10, REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) 40,88 13, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK 170,09 113, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS 27,26 4, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO 27,26 6,43 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 27,26 9, RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 27,26 8, SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 27,26 4, SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 27,26 21, SINUSITES 27,26 4, REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) 40,88 0, EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA 13,62 0, ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) 13,62 0, APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA 13,62 0, CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA 40,88 0, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 55,33 0, CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 27,26 0, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 54,52 0, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 13,62 0, CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 54,52 0, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 13,62 0, DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 85,05 0, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) 27,26 0, IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 85,05 0, IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 85,05 0, INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 71,87 0, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) 54,52 0, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 85,05 0, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL 85,05 0, TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 13,62 0, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 437,21 0, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 85,05 0, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO 250,35 0,00 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 221,61 0, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 54,52 0, TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 202,44 0, TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 40,88 0, CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 27,26 0, CURATIVO OFTALMOLÓGICO 27,26 0, BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 13,62 0, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL 250,35 0, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL 250,35 0,00

3 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) 2939,50 0, ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO 71,87 0, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) 116,21 0,00 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS 54,52 0,00 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA ELETROCARDIOGRÁFICA INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) 85,05 0,00 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA 85,05 0,00 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) 170,09 0,00 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) 54,52 0, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 71,87 0, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 116,21 0, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 148,50 0, CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 27,26 23, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA 13,62 0, MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) 71,87 0, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 27,26 6, ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS 40,88 0, ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO 27,26 4, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO HOSPITALIZADO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 27,26 14,50 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA HOSPITALIZADO ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA 27,26 14, PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 116,21 0, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA 648,03 0, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR 250,35 0, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR 250,35 0, ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 170,09 0, APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 202,44 0, AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO 291,08 0, BIÓPSIA DE PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO LINFONODO SUPERFICIAL ETC 71,87 0, BIÓPSIA DE UNHA 71,87 0, CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) 27,26 0, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 54,52 0, CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 291,08 0, CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS 0,00 0, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) 880,40 0, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) 336,60 0, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES 798,97 0, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) 798,97 0,00 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) 798,97 0, CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS 148,50 0, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL 40,88 0, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR 85,05 0, CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 85,05 0, CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) 116,21 0, CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 54,52 0, DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 250,35 0, DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 880,40 0, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 170,09 0, ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 85,05 0, ENXERTO CARTILAGINOSO 291,08 0, ENXERTO COMPOSTO 291,08 0, ENXERTO DE MUCOSA 291,08 0, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 291,08 0, ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 291,08 0, EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 54,52 0, ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 336,60 0, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 798,97 0, ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 148,50 0, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 730,68 0, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 1446,99 0, EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA 309,04 0, EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS 269,51 0, EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 170,09 0, EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO 291,08 0, EXÉRESE DE UNHA 71,87 0, EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 148,50 0,00 2

4 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 85,05 0, EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 40,88 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 648,03 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) 798,97 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA 798,97 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL 798,97 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS 730,68 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES 730,68 0, EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO 618,08 0, FACE - BIÓPSIA 148,50 0, FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 71,87 0, INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 148,50 0, INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO HEMATOMA OU PANARÍCIO 71,87 0, INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 116,21 0, INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO 40,88 0, MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 116,21 0, PLÁSTICA EM Z OU W 202,44 0, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA 687,55 0, RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 687,55 0, RETALHO LOCAL OU REGIONAL 0,00 0, RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 0,00 0, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 85,05 0, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 291,08 0, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 291,08 0, RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 291,08 0, RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 291,08 0, SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 291,08 0, SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 71,87 0, TRANSECÇÃO DE RETALHO 291,08 0, TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 291,08 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 730,68 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 880,40 0, TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 85,05 0, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE 730,68 0, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS 730,68 0, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES 798,97 0, TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 148,50 0, TU PARTES MOLES - EXÉRESE 202,44 0, EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 148,50 0, ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 71,87 0, CANTOPLASTIA UNGUEAL 116,21 0, UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 71,87 0, RETALHO EXPANDIDO 479,59 0, BIÓPSIA DE LÁBIO 71,87 0, EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 291,08 0, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 572,56 0, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 1024,16 0, EXCISÃO EM CUNHA 71,87 0, FRENOTOMIA LABIAL 85,05 0, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO 798,97 0, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 336,60 0, RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 1024,16 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 291,08 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 291,08 0, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO 291,08 0, ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 730,68 0, BIÓPSIA DE BOCA 71,87 0, EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 648,03 0, EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 945,09 0, EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 291,08 0, FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 336,60 0, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 945,09 0, PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 945,09 0, PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 945,09 0, PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 945,09 0, PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 880,40 0, PALATOPLASTIA PARCIAL 730,68 0, PALATOPLASTIA TOTAL 880,40 0,00 5 1

5 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 437,21 0, FRENOTOMIA LINGUAL 85,05 0, TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 250,35 0, BIÓPSIA DE LÍNGUA 71,87 0, BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 148,50 0, EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 572,56 0, EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 202,44 0, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 730,68 0, PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS 945,09 0, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 880,40 0, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL 1202,63 0, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL SEM RECONSTRUÇÃO 572,56 0, PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR 202,44 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 250,35 0, ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 148,50 0, ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 291,08 0, ADENO-AMIGDALECTOMIA 437,21 0, ADENOIDECTOMIA 291,08 0, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 291,08 0, AMIGDALECTOMIA LINGUAL 291,08 0, BIÓPSIA DO CAVUM OROFARINGE OU HIPOFARINGE 148,50 0, CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO 40,88 0, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 148,50 0, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 202,44 0, CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 221,61 0, FARINGOLARINGECTOMIA 1136,75 0, FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 1612,29 0, RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 880,40 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 572,56 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 687,55 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 880,40 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 1136,75 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 291,08 0, TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 572,56 0, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 730,68 0, ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 370,14 462, ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 250,35 0, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 336,60 0, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 618,08 0, CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA 618,08 0, EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA 336,60 0, INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 221,61 0, LARINGECTOMIA PARCIAL 880,40 0, LARINGECTOMIA TOTAL 1136,75 0, LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 437,21 0, LARINGOTRAQUEOPLASTIA 730,68 0, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS 336,60 0, MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 291,08 0, MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 336,60 0, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL 336,60 0, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 336,60 0, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO NÓDULO OU GRANULOMA 291,08 0, MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 336,60 0, RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA 291,08 0, TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 648,03 0, TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 336,60 0, TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 336,60 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 730,68 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) 572,56 0, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 336,60 0, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 730,68 0, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 687,55 0, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 687,55 0, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 291,08 0, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 730,68 0, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 687,55 0, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 730,68 0, FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 798,97 0, FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 880,40 0,00 5 2

6 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR 1024,16 0, FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO 291,08 0, FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 730,68 0, FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO- MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 798,97 0, FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 730,68 0, FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 730,68 0, FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA LEVANTAMENTO CRÂNIO- MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 945,09 0, FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 1136,75 0, FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR ENXERTO ÓSSEO HALO CRANIANO EVENTUAL 1136,75 0, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 148,50 0, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 250,35 0, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM 202,44 0, ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 798,97 0, OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 798,97 0, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 798,97 0, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 798,97 0, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 798,97 0, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 945,09 0, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 1024,16 0, OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 1136,75 0, REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR 336,60 0, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 1024,16 0, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO 1136,75 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 1136,75 0, TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO 1202,63 0, OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 945,09 0, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 880,40 0, OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 730,68 0, OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 1024,16 0, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL 1024,16 0, HEMIATROFIA FACIAL CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 798,97 0, CORREÇÃO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO 798,97 0, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) SEM NEUROTIZAÇÃO 798,97 0, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL) SEM NEUROTIZAÇÃO 798,97 0, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO 1446,99 0, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO 1446,99 0, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 730,68 0, RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL 730,68 0, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL 730,68 0, RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 880,40 0, EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE 202,44 0, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU FÍSTULA 170,09 0, BIÓPSIA DE MANDÍBULA 202,44 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM 798,97 0, HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA 798,97 0, MANDIBULECTOMIA TOTAL 945,09 0, MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL 532,87 0, CERVICOTOMIA EXPLORADORA 572,56 0, DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 336,60 0, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 730,68 0, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 880,40 0, ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 572,56 0, EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 572,56 0, EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 572,56 0, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU FÍSTULA CERVICAL 483,92 0, LINFADENECTOMIA PROFUNDA 336,60 0, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 148,50 0, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 1202,63 0, PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 71,87 0, RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 880,40 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO 1136,75 0, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO 730,68 0, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO 798,97 0, TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 730,68 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 572,56 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 291,08 0,00 3 1

7 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 572,56 0, TIREOIDECTOMIA TOTAL 730,68 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 730,68 0, CRANIOPLASTIA 730,68 0, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 880,40 0, CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 730,68 0, RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 1202,63 0, RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 572,56 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 687,55 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO 798,97 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 648,03 0, ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 71,87 0, BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 71,87 0, BLEFARORRAFIA 148,50 0, CALÁZIO - EXÉRESE 71,87 0, CANTOPLASTIA LATERAL 221,61 0, CANTOPLASTIA MEDIAL 221,61 0, COLOBOMA - COM PLÁSTICA 404,87 0, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 437,21 0, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL 437,21 0, EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 370,14 0, EPILAÇÃO 40,88 0, EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 170,09 0, FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 437,21 0, LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 370,14 0, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) 370,14 0, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO 437,21 0, PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 437,21 0, RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 221,61 0, RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 437,21 0, SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 370,14 0, SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 437,21 0, SUTURA DE PÁLPEBRA 148,50 0, TARSORRAFIA 221,61 0, TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 370,14 0, TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 291,08 0, CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 618,08 0, DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO 798,97 0, EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 730,68 0, EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 880,40 0, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS 1318,82 0, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 730,68 0, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO 880,40 0, IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 309,04 0, MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 1318,82 0, RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 798,97 0, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO 687,55 0, RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO 798,97 0, TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 880,40 0, AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 221,61 0, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 54,52 0, INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL 27,26 0, PTERÍGIO - EXÉRESE 170,09 0, RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO 370,14 0, SUTURA DE CONJUNTIVA 116,21 0, TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 170,09 0, CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 54,52 0, CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 170,09 0, CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 54,52 0, PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR 572,56 428, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 170,09 0, SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 309,04 0, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 572,56 0, IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1136,75 0, FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK 572,56 428, DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK 880,40 471, PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 116,21 0, RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 798,97 0, REMOÇÃO DE HIFEMA 572,56 0, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 572,56 0,00 4 1

8 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 269,51 48, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO 945,09 332, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO 798,97 0, FACECTOMIA SEM IMPLANTE 572,56 0, FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 572,56 0, IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA 572,56 0, REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 269,51 48, BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 269,51 0, BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 170,09 0, ENDOLASER/ENDODIATERMIA 269,51 0, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 269,51 0, INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 269,51 0, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 572,56 0, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO 572,56 0, RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 687,55 0, TROCA FLUIDO GASOSA 269,51 0, VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 945,09 0, VITRECTOMIA ANTERIOR 572,56 0, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 880,40 278, INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA 572,56 0, TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) 572,56 0, BIÓPSIA DE ESCLERA 116,21 0, ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 798,97 0, SUTURA DE ESCLERA 572,56 0, ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 572,56 0, INJEÇÃO RETROBULBAR 54,52 0, RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 798,97 0, BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 221,61 0, CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 269,51 0, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 618,08 0, CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES 687,55 0, DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 269,51 0, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 269,51 0, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 798,97 0, IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 269,51 0, IRIDOCICLECTOMIA 880,40 0, SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 269,51 0, SINEQUIOTOMIA (LASER) 269,51 0, BIÓPSIA DE MÚSCULOS 116,21 0, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 572,56 0, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 618,08 0, ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO 572,56 0, INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR 170,09 0, APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 572,56 0, BIÓPSIA DE RETINA 221,61 0, EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 880,40 0, FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR 269,51 68, PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 437,21 13, REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 221,61 0, RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 798,97 0, RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 437,21 0, RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 221,61 0, CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 437,21 0, DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 437,21 0, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL 687,55 0, FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 54,52 0, RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 437,21 0, SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 71,87 0, RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS 437,21 0, BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 71,87 0, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) 1318,82 0, EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO 170,09 0, OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 798,97 0, RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 291,08 0, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO 798,97 0, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - ÚNICO ESTÁGIO 687,55 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 945,09 0, RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 291,08 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 291,08 0,00 1 1

9 ASPIRAÇÃO AURICULAR 40,88 0, BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 148,50 0, CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL 370,14 0, CORPOS ESTRANHOS PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO 148,50 0, CORPOS ESTRANHOS PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 202,44 0, ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO 618,08 0, FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 71,87 0, PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO 291,08 0, TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE 202,44 0, CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 27,26 0, ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 798,97 0, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 945,09 0, FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 336,60 0, GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 1446,99 0, GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 730,68 0, MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 798,97 0, OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 945,09 0, PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO 54,52 0, TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 1136,75 0, TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 798,97 0, TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 687,55 0, TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 202,44 0, TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL 404,87 0, PARACENTESE DO TÍMPANO UNILATERAL EM HOSPITAL - ANESTESIA GERAL 202,44 0, "DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU ""SHUNT""" 1024,16 0, ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO 1202,63 0, ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO 1318,82 0, ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1202,63 0, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO TRANSLABIRÍNTICO FOSSA MÉDIA) 1318,82 0, IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 1202,63 0, LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO 1202,63 0, NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 1202,63 0, NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO 1318,82 0, RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 1318,82 0, TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA 1318,82 0, ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 148,50 0, ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 202,44 0, ALONGAMENTO DE COLUMELA 572,56 0, BIÓPSIA DE NARIZ 71,87 0, CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL 148,50 0, CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) 71,87 0, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) 85,05 0, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) 170,09 0, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 71,87 0, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 730,68 0, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL 730,68 0, EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL 730,68 0, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 250,35 0, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 148,50 0, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 291,08 0, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL 1318,82 0, EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 291,08 0, FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 648,03 0, FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL 648,03 0, FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 291,08 0, FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 269,51 0, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 730,68 0, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA 730,68 0, OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 618,08 0, PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 730,68 0, POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) 170,09 0, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO 798,97 0, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 798,97 0, RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 648,03 0, RINECTOMIA PARCIAL 291,08 0, RINECTOMIA TOTAL 572,56 0, RINOPLASTIA REPARADORA 648,03 0, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 945,09 0,00 5 1

10 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) 648,03 0, SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA 71,87 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 336,60 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA 798,97 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 291,08 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA 798,97 0, TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 730,68 0, TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 437,21 0, TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 336,60 0, TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 148,50 0, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA 202,44 462,43 2 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1024,16 526, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1024,16 526, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1318,82 526, SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA 730,68 462, FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR 85,05 0, ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 880,40 0, ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 336,60 0, ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 730,68 0, CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 291,08 0, DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 945,09 0, ETMOIDECTOMIA EXTERNA 618,08 0, ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 618,08 0, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 1318,82 0, EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 291,08 0, FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 648,03 0, FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 648,03 0, MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 945,09 0, MAXILECTOMIA PARCIAL 648,03 0, MAXILECTOMIA TOTAL 880,40 0, PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 336,60 0, PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA 148,50 0, RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 572,56 0, BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA 250,35 0, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 618,08 0, SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 648,03 0, SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 648,03 0, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 572,56 0, SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 618,08 0, SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 618,08 0, SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 618,08 0, SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 648,03 0, ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 437,21 462, ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 798,97 462, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 798,97 462, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 1136,75 0, COSTECTOMIA 648,03 0, ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 880,40 0, ESTERNECTOMIA TOTAL 1024,16 0, FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 291,08 0, MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 1024,16 0, PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 945,09 0, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) 1024,16 0, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS 945,09 0, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS 945,09 0, RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS 945,09 0, RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 1202,63 0, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 572,56 0, TORACECTOMIA 945,09 0, TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1136,75 0, TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 730,68 0, TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) 648,03 0, TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 880,40 0, TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 880,40 0, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 880,40 0, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO 170,09 0, FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA 71,87 0, FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 648,03 0, OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 291,08 0,00 2 1

11 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 148,50 0, RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA 880,40 0, FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR 40,88 0, OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR 71,87 0, BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 148,50 0, COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 13,62 0, CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA 618,08 0, CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL 148,50 0, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 116,21 0, DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 27,26 0, EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL 618,08 0, EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL 269,51 0, EXÉRESE DE NÓDULO 269,51 0, FISTULECTOMIA DE MAMA 269,51 0, GINECOMASTIA - UNILATERAL 572,56 0, LINFADENECTOMIA AXILAR 648,03 0, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA 1024,16 0, MASTECTOMIA SIMPLES 730,68 0, MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE 1024,16 0, MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL 618,08 0, PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) 116,21 0, QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 798,97 0, QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR 572,56 0, RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL 269,51 0, RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL 945,09 0, RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS 880,40 0, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA 618,08 0, RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR 880,40 0, RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL 618,08 0, RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL 687,55 0, RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 291,08 0, RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE 250,35 0, SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 250,35 0, BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA EM CONSULTÓRIO 148,50 0, LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR 1136,75 0, TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 2174,08 0, TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE ILHA NEUROVASCULAR 648,03 0, TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 2174,08 0, TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 2174,08 0, TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 2174,08 0, INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 116,21 0, TRAÇÃO CUTÂNEA 27,26 0, TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 54,52 0, RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 148,50 0, RETIRADA DE FIOS PINOS PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS 148,50 0, RETIRADA DE PLACAS 170,09 0, RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES 336,60 0, RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 148,50 0, IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 13,62 0, IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 27,26 0, IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR 13,62 0, ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 27,26 0, BOTA COM OU SEM SALTO 27,26 0, COLAR 27,26 0, COLETE 40,88 0, CRURO-PODÁLICO 40,88 0, DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 40,88 0, HALO-GESSO 202,44 0, INGUINO-MALEOLAR 40,88 0, LUVA 27,26 0, MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 85,05 0, PELVIPODÁLICO 85,05 0, SPICA-GESSADA 71,87 0, TIPO VELPEAU 40,88 0, TÓRACO-BRAQUIAL 85,05 0, BIÓPSIA ÓSSEA 71,87 0, BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 71,87 0, ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 572,56 0, MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 148,50 0, RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 148,50 0,00 1 1