Código TUSS Descrição TUSS Classificação

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2 CARTILHA DE EXAMES ROL CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) CONSULTA CONSULTA EM DOMÍCILIO ESPECIAL I CONSULTA EM PRONTO SOCORRO CONSULTA PA CONSULTA SAÚDE OCUPACIONAL CONSULTA ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR CONSULTA VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) CONSULTA ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO ESPECIAL I ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) ESPECIAL I ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) BÁSICO I ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) ESPECIAL I TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO ESPECIAL I TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO ESPECIAL I TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPA TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ACOMPANHAMENTO MÉDICO BÁSICO II ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSTICO ESPECIAL I ACONSELHAMENTO GENÉTICO CONSULTA Atendimento ao familiar do adolescente BÁSICO I ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) CONSULTA EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL, OU EM PORTADORES DE MOBILIDADE REDUZIDA, PARA FINS DE INSCRIÇÃO OU RENOVAÇÃO DE CNH (C BÁSICO II JUNTA MÉDICA (TRÊS OU MAIS PROFISSIONAIS) - DESTINA-SE AO ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO OU DECISÃO DE CONDUTA EM CASO DE DIFÍCIL SOLUÇÃO - POR PROFISSIONAL CONSULTA JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO, CONFORME RESOLUÇÃO CONSU Nº 8 ESPECIAL I PERÍCIA MÉDICA CONSULTA EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL PARA CONCESSÃO DE BENEFÍCIOS FISCAIS CONFERIDOS PELAS SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL E D BÁSICO II EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL PARA RATIFICAÇÃO, QUANDO A CONDIÇÃO FÍSICA E MENTAL ASSIM O REQUERER, BÁSICO II DOS EXAMES REALIZ ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA (COM DIRETRIZ CLINICA DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO BÁSICO II ANALISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMETRICA BÁSICO I AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) CONSULTA AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA) CONSULTA AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) CONSULTA AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA CONSULTA AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR PESAGEM HIDROSTATICA CONSULTA CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERIODO DE 2 HORAS) - DURANTE COMPETICOES CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERIODO DE 2 HORAS) - FORA DAS COMPETICOES PRESTACAO DE SERVICOS EM DELEGACOES OU COMPETICOES ESPORTIVAS REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA BÁSICO I TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR BÁSICO I AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR BÁSICO II ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO 11º AO 30º DIA ATÉ 3 BÁSICO II AVALIAÇÕES ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA BÁSICO II AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA - AGA HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) TILT TESTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) MONITORIZACAO ELETROCADRIOGRAFICA PROGRAMADA COM TRANSCRIÇÃO - NÃO CONTINUA BÁSICO II ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR BÁSICO I AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) BÁSICO I AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) BÁSICO I Página 2

3 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) BÁSICO I AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) BÁSICO I ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS BÁSICO I ATAXIAS BÁSICO I ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS BÁSICO I ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO BÁSICO I ATIVIDADES EM ESCOLA DE POSTURA (MÁXIMO DE 10 PESSOAS) - POR SESSÃO BÁSICO I BIOFEEDBACK COM EMG BÁSICO I BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO I CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) BÁSICO I CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA ESPECIAL I CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA ESPECIAL I DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL BÁSICO I DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL BÁSICO I DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA BÁSICO I DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS BÁSICO I DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO BÁSICO I EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) BÁSICO I EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA BÁSICO I EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL BÁSICO I HEMIPARESIA BÁSICO I HEMIPLEGIA BÁSICO I HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA BÁSICO I HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS BÁSICO I INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) BÁSICO I LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS BÁSICO I LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS BÁSICO I MIOPATIAS BÁSICO I PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA BÁSICO I PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA BÁSICO I PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS BÁSICO I PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA BÁSICO I PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR BÁSICO I PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA BÁSICO I PARALISIA CEREBRAL BÁSICO I PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO BÁSICO I PARAPARESIA/TETRAPARESIA BÁSICO I PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA BÁSICO I PARKINSON BÁSICO I PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA BÁSICO I PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO BÁSICO I PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS BÁSICO I PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA BÁSICO I PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA BÁSICO I PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA BÁSICO I RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL BÁSICO I PROCEDIMENTOS MESOTERÁPICOS (POR REGIÃO ANATÔMICA) BÁSICO I PROCEDIMENTOS MESOTERÁPICOS COM CALCITONINA (QUALQUER SEGMENTO) BÁSICO I PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS BÁSICO I PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO COM OBTENÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO INDIVIDUAL BÁSICO I PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO COM OBTENÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO COLETIVA BÁSICO I PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO INDIVIDUAL BÁSICO I PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO COLETIVA BÁSICO I QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) BÁSICO I REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE BÁSICO I Página 3

4 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) BÁSICO I REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK BÁSICO I RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS BÁSICO I RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO BÁSICO I RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO BÁSICO I RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR BÁSICO I SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS BÁSICO I SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) BÁSICO I SINUSITES BÁSICO I REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) BÁSICO I ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) BÁSICO I APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA BÁSICO I CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA BÁSICO I CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL BÁSICO II CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) BÁSICO I CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) BÁSICO II CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS BÁSICO I CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR BÁSICO II CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS BÁSICO I DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) ESPECIAL I FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) BÁSICO I IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO BÁSICO I IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO ESPECIAL I INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL BÁSICO II SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL (MÉDICO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) (MÉDICO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (MÉDICO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL (MÉDICO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO BÁSICO I TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ESPECIAL I TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO BÁSICO II TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO BÁSICO I CURATIVO DE OUVIDO (CADA) BÁSICO I CURATIVO OFTALMOLÓGICO BÁSICO I BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO ESPECIAL I CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES ESPECIAL I PNEUMOTÓRAX ARTIFICIAL ESPECIAL I PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) - EMT TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER BÁSICO I PERICIA FORENSE, POR PSIQUIATRIA FORENSE PERICIA PSIQUIATRICA ADMINISTRATIVA FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DEFINIDO PELA ANS) BÁSICO I APLICAÇÃO DE MEDICAÇÃO NÃO COBERTA PRESCRITA EM CONSULTÓRIO NOS CASOS EM QUE HÁ AUTORIZAÇÃO DA UNIMED ORIGEM BÁSICO I MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS (COM DIRETRIZ) BÁSICO I Página 4

5 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) ESPECIAL I ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MAXIMO DE 4 HORAS BÁSICO II CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) BÁSICO II REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA BÁSICO II TRANSPLANTE DUPLO RIM-PANCREAS - ACOMPANHAMENTO CLINICO (POS OPERATORIO ATE 15 DIAS) TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) BÁSICO II AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL BÁSICO II AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL ESPECIAL I AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO BÁSICO II CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA BÁSICO II MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) BÁSICO II MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO - MONITORIZACAO CIRURGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) BÁSICO II ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA BÁSICO I ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS BÁSICO II ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO BÁSICO I PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA BÁSICO I PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA BÁSICO I CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA BÁSICO II CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA BÁSICO II PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO ESPECIAL I TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) HOSPITALAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) ALOPECIA PARCIAL - EXERESE E SUTURA ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO DE RETALHO ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO MULTIPLA DE RETALHOS APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC BÁSICO II BIÓPSIA DE UNHA BÁSICO II CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) BÁSICO I CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) BÁSICO II CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL BÁSICO I CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR BÁSICO II CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ESPECIAL I CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) ESPECIAL I CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) BÁSICO II DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS Página 5

6 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOMEN EM AVENTAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ESPECIAL I ENXERTO CARTILAGINOSO ENXERTO COMPOSTO ENXERTO DE MUCOSA ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) BÁSICO II ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ESFOLIACAO QUIMICA MEDIA (POR SESSAO) ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO) ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO) ESPECIAL I EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO EXÉRESE DE UNHA BÁSICO II EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) ESPECIAL I EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) BÁSICO I EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO FACE - BIÓPSIA BÁSICO I FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) BÁSICO II INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO BÁSICO II INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO ESPECIAL I INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO BÁSICO I LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL ESPECIAL I PLÁSTICA EM Z OU W RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETALHO LOCAL OU REGIONAL RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO ESPECIAL I RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO BÁSICO II TRANSECÇÃO DE RETALHO TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) ESPECIAL I Página 6

7 TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER/PHOTODERM - POR SESSAO BÁSICO II TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA TRATAMENTO DE LESOES CUTANEAS E VASCULARES A LASER/PHOTODERM (POR SESSAO) BÁSICO II TU PARTES MOLES - EXÉRESE EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO BÁSICO II CANTOPLASTIA UNGUEAL ESPECIAL I UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO BÁSICO II BIOPSIA DE LABIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL EXCISÃO EM CUNHA BÁSICO II FRENOTOMIA LABIAL ESPECIAL I QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE BIOPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO I EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO PALATOPLASTIA PARCIAL PALATOPLASTIA TOTAL PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO FRENOTOMIA LINGUAL ESPECIAL I TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIOPSIA DE LINGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA ADENO-AMIGDALECTOMIA ADENOIDECTOMIA AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS AMIGDALECTOMIA LINGUAL BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO BÁSICO I CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO Página 7

8 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL CRIPTÓLISE AMIGDALIANA FARINGOLARINGECTOMIA FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA TONSILECTOMIA A LASER TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR RADIOFREQUENCIA ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA LARINGECTOMIA PARCIAL LARINGECTOMIA TOTAL LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) LARINGOTRAQUEOPLASTIA MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES TIROPLASTIA TIPO 2 OU TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Página 8

9 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO- MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA BIOPSIA DE MANDIBULA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA MANDIBULECTOMIA TOTAL MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL CERVICOTOMIA EXPLORADORA DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL LINFADENECTOMIA PROFUNDA LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO BÁSICO II RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO Página 9

10 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO BIÓPSIA DE TIREÓIDE ESPECIAL I BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA TIREOIDECTOMIA PARCIAL TIREOIDECTOMIA TOTAL BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO CRANIOPLASTIA CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL RETIRADA DE CRANIOPLASTIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM BÁSICO II BIÓPSIA DE PÁLPEBRA BÁSICO II BLEFARORRAFIA CALÁZIO - EXÉRESE BÁSICO II CANTOPLASTIA LATERAL CANTOPLASTIA MEDIAL COLOBOMA - COM PLASTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL EPILAÇÃO BÁSICO I EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL SUTURA DE PÁLPEBRA TARSORRAFIA TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL CORREÇÃO DA ENOFTALMIA DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA Página 10

11 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL BIÓPSIA DE CONJUNTIVA BÁSICO II ENXERTO DE MEMBRANA AMNIOTICA INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL BÁSICO I PLASTIA DE CONJUNTIVA PTERÍGIO - EXÉRESE RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO SUTURA DE CONJUNTIVA ESPECIAL I TRANSPLANTE DE LIMBO TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA BÁSICO II CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA BÁSICO I PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR ESPECIAL I RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR REMOÇÃO DE HIFEMA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO FACECTOMIA SEM IMPLANTE FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA ENDOLASER/ENDODIATERMIA IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA TROCA FLUIDO GASOSA VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE VITRECTOMIA ANTERIOR VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATÓRIO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 74) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) (COM DIRETR BIÓPSIA DE ESCLERA ESPECIAL I ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) SUTURA DE ESCLERA ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE INJEÇÃO RETROBULBAR BÁSICO II RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR Página 11

12 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) IRIDOCICLECTOMIA SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) SINEQUIOTOMIA (LASER) BIÓPSIA DE MÚSCULOS ESPECIAL I CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL BIÓPSIA DE RETINA EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR INFUSAO DE GAS EXPANSOR PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL RETINOPEXIA PNEUMÁTICA RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) RETINOTOMIA RELAXANTE PANTOFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ヨ BINOCULAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 59) IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS Nº 46) TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 66) CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS BÁSICO II RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM BÁSICO II RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR BÁSICO I EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - ÚNICO ESTÁGIO RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR ASPIRAÇÃO AURICULAR BÁSICO I BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO BÁSICO II CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) BÁSICO II PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA BÁSICO I ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA Página 12

13 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO BÁSICO II TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL - ANESTESIA GERAL DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU SHUNT ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) INJECAO DE DROGAS INTRATIMPANICAS BÁSICO I LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL ALONGAMENTO DE COLUMELA BIÓPSIA DE NARIZ BÁSICO II CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) BÁSICO II CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) ESPECIAL I CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) BÁSICO II EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS RINECTOMIA PARCIAL RINECTOMIA TOTAL RINOPLASTIA REPARADORA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL Página 13

14 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA BÁSICO II TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL TURBINOPLASTIA POR RADIOFREQUENCIA CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR VIDEOENDOSCOPIA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO ETMOIDECTOMIA EXTERNA ETMOIDECTOMIA INTRANASAL EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA MAXILECTOMIA PARCIAL MAXILECTOMIA TOTAL PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) SINUSOTOMIA ESFENOIDAL SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR POR VIDEOENDOSCOPIA ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL COM BALÃO POR VIDEOENDOSCOPIA CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA COSTECTOMIA ESTERNECTOMIA SUBTOTAL ESTERNECTOMIA TOTAL FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO Página 14

15 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA TORACECTOMIA TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) TORACOTOMIA COM BIÓPSIA TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO II FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA POR VIDEO VIDEO PARA PROCEDIMENTOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO I OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA BÁSICO I CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA ESPECIAL I DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA BÁSICO I EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL EXÉRESE DE NÓDULO FISTULECTOMIA DE MAMA GINECOMASTIA - UNILATERAL CORRECAO DA HIPERTROFIA MAMARIA - UNILATERAL LINFADENECTOMIA AXILAR MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA MASTECTOMIA SIMPLES MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) ESPECIAL I QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS Página 15

16 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS PARAESCAPULAR RETROAURICULAR TEMPORAL TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTAD OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES SARTÓRIO (SARTORIUS) SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES COSTELA ILÍACO OSTEOCUTANEO DE ILIACO OSTEOCUTANEOS DE COSTELA OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS PERÔNIO OU FÍBULA TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR Página 16

17 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO ESPECIAL I TRAÇÃO CUTÂNEA BÁSICO I TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) BÁSICO II RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS RETIRADA DE PLACAS RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) BÁSICO I IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR BÁSICO I IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR BÁSICO I ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE BÁSICO I BOTA COM OU SEM SALTO BÁSICO I COLAR BÁSICO I COLETE BÁSICO I CRURO-PODÁLICO BÁSICO I DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET BÁSICO I HALO-GESSO INGUINO-MALEOLAR BÁSICO I LUVA BÁSICO I MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE ESPECIAL I PELVIPODÁLICO ESPECIAL I SPICA-GESSADA BÁSICO II TIPO VELPEAU BÁSICO I TÓRACO-BRAQUIAL ESPECIAL I BIÓPSIA ÓSSEA BÁSICO II BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES BÁSICO II ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM BÁSICO II PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM BÁSICO II ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA DA COLUNA BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA Página 17

18 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO LIQUÓRICA BÁSICO II RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO TRATAMENTO PRE-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ESPECIAL I FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA Página 18

19 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO ESPECIAL I ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - ANTEBRAÇO AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - PUNHO BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURAS - FIXADOR EXTERNO FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO II PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO Página 19

20 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPECIAL I ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO BÁSICO II ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPECIAL I BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO BÁSICO II FALANGIZAÇÃO FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO I FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO I FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO II FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO II GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PLASTICA UNGUEAL POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO Página 20

21 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPECIAL I PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO REIMPLANTE DO POLEGAR REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO I ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO SEQUESTRECTOMIAS BÁSICO II SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) ESPECIAL I SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO ESPECIAL I ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODIASTASE DE QUADRIL ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIFISIODESE COM ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO IN SITU) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA Página 21

22 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, DIAL, ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FÊMUR ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO ESPECIAL I FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FÊMUR NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - JOELHO ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - JOELHO BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO ESPECIAL I LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO Página 22

23 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - PERNA ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIFISIODESE DE TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO ESPECIAL I LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXÉRESE UNGUEAL BÁSICO II FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR BÁSICO II FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA ESPECIAL I FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA BÁSICO II FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO Página 23

24 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO ESPECIAL I ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR ALONGAMENTO ESPECIAL I BIÓPSIA DE MÚSCULO BÁSICO II DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA DISSECÇÃO MUSCULAR DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS FASCIOTOMIA FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO MIORRAFIAS TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREA EM PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREA EM PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO TENODESE TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPECIAL I TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENOTOMIA TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR ESPECIAL I CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO ENXERTO ÓSSEO RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE REVISÃO DE ENDOPRÓTESE TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREA EM PARTES OSSEAS - ACOMPANHAMENTO 1ª APLICACAO TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREA EM PARTES OSSEAS - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES Página 24

25 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO LESÃO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO TÚNEL DO CARPO - DESCOMPRESSÃO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO) COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER VIA) FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA Página 25

26 PUNÇÃO TRAQUEAL RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BULECTOMIA UNILATERAL CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA) DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR EMBOLECTOMIA PULMONAR LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR LOBECTOMIA PULMONAR METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) PNEUMONECTOMIA PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO PNEUMORRAFIA PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA DESCORTICAÇÃO PULMONAR PLEURECTOMIA PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) PLEUROSCOPIA PLEUROSTOMIA (ABERTA) PUNÇÃO PLEURAL REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) BÁSICO II TENDA PLEURAL TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURODESE POR VIDEO PLEUROSCOPIA POR VÍDEO Página 26

27 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO TENDA PLEURAL POR VÍDEO TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA) RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA ヨ TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS PARA CONTROLE DE HEMOPTISE POR VIDEO LIGADURA DE DUCTO-TORACICO POR VIDEO LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO TIMECTOMIA POR VÍDEO TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VIDEO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMATICO DEFINITIVO HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO) CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR CIRURGIA MULTIVALVAR COMISSUROTOMIA VALVAR PLASTIA VALVAR TROCA VALVAR ANEURISMECTOMIA DE VE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA ESPECIAL I IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) Página 27

28 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) TROCA DE GERADOR IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA AN REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSITIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 43) COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA ANEURISMAS - OUTROS ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM ESPECIAL I CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS PONTE AORTO-BIFEMORAL PONTE AORTO-BIILÍACA PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL PONTE AXILO-BIFEMORAL PONTE AXILO-FEMORAL PONTE DISTAL PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS VASCULARES ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR Página 28

29 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO BÁSICO II FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) BÁSICO I IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM MEMBRO) TROMBECTOMIA VENOSA VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA RADICAL FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS EMBOLECTOMIA OU TROMBOEMBOLECTOMIA ARTERIAL EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO-TORÁCICAS LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS AVALIACAO DA VIABILIDADE MIOCARDICA POR CATETER AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL Página 29

30 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS TESTE DE AVALIACAO DO LIMIAR DE FIBRILACAO VENTRICULAR ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA EMBOLOTERAPIA COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE SHUNTS INTRACARDÍACOS OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL PUNCAO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NO ESPACO PERICARDICO PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES RADIACAO OU ANTIPROLIFERACAO INTRACORONARIA RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO) RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO) REDUCAO MIOCARDICA POR INFUSAO SELETIVA DE DROGAS RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES REVASCULARIZACAO TRANSMIOCARDIA PERCUTANEA TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL, EXTRACIONAL OU USO DE LASER CORONARIANO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO, COM OU IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) ESPECIAL I INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER ESPECIAL I DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO ESPECIAL I IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE ANASTOMOSE LINFOVENOSA DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA LINFADENECTOMIA CERVICAL LINFADENECTOMIA PÉLVICA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LINFANGIOPLASTIA LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR BÁSICO I Página 30

31 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS DRENAGEM DO PERICÁRDIO PERICARDIOCENTESE PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO CARDIOMIOPLASTIA CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS CARDÍACAS COMPLEXAS ( BRILAÇÃO ATRIAL, TAQUICARDIA VENTRICU ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA CERVICAL FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA ESOFAGORRAFIA CERVICAL ESOFAGORRAFIA TORÁCICA ESOFAGOSTOMIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLOCACAO DE BANDA GASTRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA Página 31

32 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL GASTROENTEROANASTOMOSE GASTRORRAFIA GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PILOROPLASTIA GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL ANORRETOMIOMECTOMIA APENDICECTOMIA APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL BÁSICO II COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA COLOTOMIA E COLORRAFIA DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO Página 32

33 ENTERECTOMIA SEGMENTAR ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO) ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL ESPECIAL I FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PILOROMIOTOMIA PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL BÁSICO II PROCTOCOLECTOMIA TOTAL PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM CERCLAGEM ANAL CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) BÁSICO II DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO BÁSICO II ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) EXCISÃO DE PLICOMA BÁSICO II Página 33

34 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO FISTULECTOMIA PERINEAL HEMORROIDAS - FOTOCOAGULACAO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSAO) BÁSICO II HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) BÁSICO II HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) BÁSICO II HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO BÁSICO II PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) BÁSICO II PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) BÁSICO II PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE BÁSICO II PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESFINCTEROTOMIA - ÂNUS BÁSICO II ANOPEXIA MECÂNICA COM GRAMPEADOR ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA (ATÉ 3 FRAGMENTOS) ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ATÉ 3 FRAGMENTOS) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ATÉ 3 FRAGMENTOS) LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA COLECISTOJEJUNOSTOMIA COLECISTOSTOMIA COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE HEPATORRAFIA HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS RADIOABLACAO / TERMOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA Página 34

35 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES TRISSEGMENTECTOMIAS COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PUNÇÃO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 01) RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA PANCREATO-ENTEROSTOMIA PANCREATORRAFIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TÉCNICA) PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) CISTO PANCREATICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRURGICO CISTO PANCREATICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRURGICO BIOPSIA DE PANCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA ESPLÊNICA ESPLENECTOMIA PARCIAL ESPLENECTOMIA TOTAL ESPLENORRAFIA ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) Página 35

36 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - TRATAMENTO (AGUDO OU CRÔNICO) EPIPLOPLASTIA IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA POR MÊS (AGUDO OU CRÔNICO) ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA BÁSICO II BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA HERNIORRAFIA INCISIONAL HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE HERNIORRAFIA LOMBAR HERNIORRAFIA RECIDIVANTE HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA HERNIORRAFIA UMBILICAL LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PARACENTESE ABDOMINAL RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUS HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA ADRENALECTOMIA UNILATERAL ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LOMBOTOMIA EXPLORADORA MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA Página 36

37 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) NEFROPEXIA UNILATERAL NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL PIELOLITOTOMIA UNILATERAL PIELOPLASTIA PIELOSTOMIA UNILATERAL PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) TRANSURETERO ANASTOMOSE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL CATETERISMO URETERAL UNILATERAL COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU BILATERAL REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER UNILATERAL TRANSURETEROSTOMIA Página 37

38 URETERECTOMIA UNILATERAL URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL URETERÓLISE UNILATERAL URETEROLITOTOMIA UNILATERAL URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) URETEROPLASTIA UNILATERAL URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER UNILATERAL URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO AMPLIAÇÃO VESICAL BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA CISTECTOMIA PARCIAL CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) CISTECTOMIA TOTAL CISTOLITOTOMIA CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) CISTOPLASTIA REDUTORA CISTORRAFIA (TRAUMA) CISTOSTOMIA CIRÚRGICA CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA DIVERTICULECTOMIA VESICAL ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO Página 38

39 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL ESPECIAL I REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL BÁSICO I TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA VESICOSTOMIA CUTÂNEA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE CORREÇÃO LAPAROSCOPICA DE INCONTINENCIA URINARIA CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA CISTOLITOTRIPSIA A LASER TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BUTOLÍNICA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 73) ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESPECIAL I BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA ESFINCTEROTOMIA - URETRA FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) MEATOTOMIA URETRAL NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) RESSECÇÃO DE CARÚNCULA RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR TUMOR URETRAL - EXCISÃO URETROPLASTIA ANTERIOR URETROPLASTIA POSTERIOR URETROSTOMIA URETROTOMIA INTERNA URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL URETRECTOMIA TOTAL INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA SLING (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ABLACAO PROSTATICA A LASER ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS Página 39

40 ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA HIPERTROFIA PROSTATICA - HIPERTERMIA OU TERMOTERAPIA HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXERESE LAPAROSCOPICA DE CISTO DE VESICULA SEMINAL UNILATERAL BIÓPSIA ESCROTAL DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTO BÁSICO II ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL PLASTICA ESCROTAL RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL ORQUIDOPEXIA UNILATERAL ORQUIECTOMIA UNILATERAL PUNÇÃO DA VAGINAL BÁSICO II REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE VARICOCELE UNILATERAL BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDÍDIMO EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES VASECTOMIA UNILATERAL VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES) CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) AMPUTAÇÃO PARCIAL AMPUTAÇÃO TOTAL BIÓPSIA PENIANA DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS BÁSICO II EMASCULAÇÃO EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL Página 40

41 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL POSTECTOMIA PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL REIMPLANTE DO PÊNIS REVASCULARIZAÇÃO PENIANA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL BIÓPSIA DE VULVA BÁSICO II CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) BÁSICO II CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) CLITOROPLASTIA EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ESPECIAL I HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE BÁSICO II MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN VULVECTOMIA AMPLIADA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) VULVECTOMIA SIMPLES BIÓPSIA DE VAGINA BÁSICO II COLPECTOMIA COLPOCLEISE (LEFORT) COLPOPLASTIA ANTERIOR COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE EXÉRESE DE CISTO VAGINAL EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO HIMENOTOMIA NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE BÁSICO II ATÉ 5 LESÕES) ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) BIÓPSIA DO COLO UTERINO BÁSICO II BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO BÁSICO II CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO DILATAÇÃO DO COLO UTERINO BÁSICO II EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL ESPECIAL I HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA HISTERECTOMIA TOTAL - QUALQUER VIA HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA) HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) MIOMECTOMIA UTERINA TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) TRAQUELECTOMIA RADICAL (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA) HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO) BÁSICO II Página 41

42 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL METROPLASTIA LAPAROSCOPICA MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO HISTERECTOMIA PÓS-PARTO ESTERILIZAÇÃO TUBÁRIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA) SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) NEOSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRATUBÁRIO NÃO HORMONAL OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL CORREÇÃO DE ENTEROCELE CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA RETRAÇÃO CICRATICIAL PERINEAL CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE LIGADURA DE VEIA OVARIANA LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL OMENTECTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO- ESPINHOSO) CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA LAPAROSCÓPICA LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA NEURECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL Página 42

43 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS ASPIRACAO DE FOLICULOS PARA FERTILIZACAO GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) INSEMINACAO ARTIFICIAL TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na p CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) CESARIANA CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PARTO (VIA VAGINAL) Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO CIRURGIA FETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA CIRURGIA FETAL ENDOSCÓPICA (GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E FETOSCÓPIO) INTERVENÇÃO DO OBSTETRA NA CIRURGIA FETAL A CÉU ABERTO AMNIODRENAGEM OU AMNIOINFUSÃO GUIADAS POR ULTRASSONOGRAFIA BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA BÁSICO II RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS OU REVISÕES TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR Página 43

44 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) BIÓPSIA DE NERVO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - NERVOS PERIFÉRICOS DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO ENXERTO DE NERVO ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO) ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO) ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO ENXERTO INTERFASCICULAR ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS MICRONEURÓLISE ÚNICA MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) MICRONEURORRAFIA ÚNICA NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS BÁSICO I RESSECÇÃO DE NEUROMA REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDO PELA ANS) SIMPATECTOMIA TRANSPOSIÇÃO DE NERVO TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC) SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGÊMIO POR TÉCNICA CIRÚRGICA PERCUTÂNEA, QUALQUER MÉTODO (QUANDO ORIENTADO POR IMAGEM, COBR BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO BÁSICO I TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO TRANSPLANTE DE CÓRNEA RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA TRANSPLANTE CARDIACO (DOADOR) TRANSPLANTE CARDIACO (RECEPTOR) TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) TRANSPLANTE HEPATICO (RECEPTOR) TRANSPLANTE HEPATICO (DOADOR) TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) Página 44

45 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR) ACUPUNTURA POR SESSÃO BÁSICO II ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL ESPECIAL I ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES ESPECIAL I BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA ESPECIAL I ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA LASER - POR SESSÃO ESPECIAL I PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ESPECIAL I ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES ESPECIAL I ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES BÁSICO I ECG DE ALTA RESOLUÇÃO BÁSICO II TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA BÁSICO I ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 HORAS MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS PH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ ESPECIAL I ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR (GDX) ANÁLISE COMPUTADORIZADA DO SEGMENTO ANTERIOR - MONOCULAR AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) BÁSICO II POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) ESPECIAL I Página 45

46 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA ESPECIAL I AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO BÁSICO I AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW BÁSICO II AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO BÁSICO I AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE BÁSICO I AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II AVALIAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA DA FUNÇÃO SEXUAL (INCLUI ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII, RBC, NCDP, PEGC) CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR BÁSICO II VARIAÇÃO DE CONTINGENTE NEGATIVO (PE/TARDIO) CRANIOCORPOROGRAFIA ESPECIAL I DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO BÁSICO I EEG DE ROTINA BÁSICO II EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO ESPECIAL I EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) ESPECIAL I ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO ESPECIAL I ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR BÁSICO II ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR BÁSICO II ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO ELETROGLOTOGRAFIA BÁSICO II ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL ESPECIAL I ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR ESPECIAL I ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) ESPECIAL I EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) ESPECIAL I EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA ESPECIAL I ESPECTROGRAFIA VOCAL ESPECIAL I GUSTOMETRIA BÁSICO I IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA BÁSICO II IMPEDANCIOMETRIA BÁSICO I MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) BÁSICO I OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO BÁSICO II OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES BÁSICO II PERIMETRIA COM SCANNING LASER OPHTHALMOSCOPE - MONOCULAR ESPECIAL I PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR BÁSICO II POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO BÁSICO I POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL POSTUROGRAFIA ESPECIAL I POTENCIAL EVOCADO - P POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL ESPECIAL I FALTA CADASTRAR DESCRICAO POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) ESPECIAL I POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) ESPECIAL I PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA BÁSICO I REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR ESPECIAL I Página 46

47 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA BÁSICO II RINOMETRIA ACÚSTICA BÁSICO I REFLEXO CUTÂNEO-SIMPÁTICO ESPECIAL I TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA (UM OU MAIS MÚSCULOS) ESPECIAL I TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA ESPECIAL I TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG ESPECIAL I VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA ESPECIAL I VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) VIDEONISTAGMOGRAFIA INFRAVERMELHA ESPECIAL I AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELEÇÃO BÁSICO I PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO ESPECIAL I CRONAXIMETRIA BÁSICO I CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO BÁSICO I ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) BÁSICO I SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS BÁSICO I DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES BÁSICO I DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA BÁSICO I MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO BÁSICO II MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO BÁSICO I MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO BÁSICO I PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) ESPECIAL I RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA ESPECIAL I RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA ESPECIAL I ESPIROMETRIA BÁSICO I AMNIOSCOPIA BÁSICO I ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) BÁSICO I BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA BÁSICO II COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO ECOENDOSCOPIA ALTA ECOENDOSCOPIA BAIXA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESPECIAL I ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO ENTEROSCOPIA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM BIÓPSIA ESPECIAL I LAPAROSCOPIA ESPECIAL I RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL ESPECIAL I RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA BÁSICO II VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL ESPECIAL I VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA ESPECIAL I VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL ESPECIAL I VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA ESPECIAL I VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL ESPECIAL I VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO ESPECIAL I URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL ESPECIAL I AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) MEDIDA DE PRESSAO DE VARIZES DO ESOFAGO ENDOSCOPICA VIDEOQUIMOGRAFIA LARÍNGEA Página 47

48 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA ESPECIAL I BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO CECOSTOMIA CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA ECOENDOSCOPIA COM NEURÓLISE DE PLEXO CELÍACO ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA HEMOSTASIAS DE CÓLON INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) ESPECIAL I LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL ESPECIAL I LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO MUCOSECTOMIA NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA BÁSICO II PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) ESPECIAL I TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA Página 48

49 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE URETROTOMIA ENDOSCÓPICA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA ESPECIAL I COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA ESPECIAL I RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COLONOSCOPIA COM TRATAMENTO DE FÍSTULA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO BÁSICO II NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO BÁSICO I ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO BETA HIDROXI BUTÍRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS BÁSICO I ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ÁCIDOS BILIARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO BÁSICO I ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO BÁSICO II AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA BÁSICO II APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/OU DOSAGEM Página 49

50 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO BÁSICO I CLEARANCE DE CREATININA BÁSICO I CLEARANCE DE FOSFATO BÁSICO I CLEARANCE DE URÉIA BÁSICO I CLEARANCE OSMOLAR BÁSICO I CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COTININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA BÁSICO I DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ELETROFERESE DE PROTEÍNAS BÁSICO I ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS BÁSICO I ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS BÁSICO I ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR BÁSICO I FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I Página 50

51 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA BÁSICO I LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LIPASE LIPOPROTÉICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA BÁSICO I SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) BÁSICO I TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À BÁSICO I Página 51

52 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA BÁSICO I MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROCALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS BÁSICO I ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I VITAMINA B1, PESQUISA E/OU DOSAGEM VITAMINA B2, PESQUISA E/OU DOSAGEM VITAMINA B3, PESQUISA E/OU DOSAGEM VITAMINA B6, PESQUISA E/OU DOSAGEM VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) BÁSICO I VITAMINA K,- PESQUISA E/OU DOSAGEM ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS BÁSICO I COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) BÁSICO I EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES BÁSICO I GORDURA FECAL, DOSAGEM BÁSICO I HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS NAS FEZES BÁSICO I IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES BÁSICO I LARVAS (FEZES), PESQUISA BÁSICO I LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES BÁSICO I LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES BÁSICO I PARASITOLÓGICO - NAS FEZES BÁSICO I PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE NAS FEZES BÁSICO I SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES BÁSICO I SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL BÁSICO I SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA BÁSICO I TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) BÁSICO I ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL BÁSICO II ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM BÁSICO I SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLÓGICA BÁSICO I OOGRAMA NAS FEZES BÁSICO I ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA BÁSICO I ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO BÁSICO I ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) BÁSICO I ANTITROMBINA III, DOSAGEM BÁSICO I ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA BÁSICO I COOMBS DIRETO BÁSICO I ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE BÁSICO I 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION FALCIZAÇÃO, TESTE DE BÁSICO I Página 52

53 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS BÁSICO I FATOR II, DOSAGEM BÁSICO I FATOR IX, DOSAGEM BÁSICO I FATOR V, DOSAGEM BÁSICO I FATOR VIII, DOSAGEM BÁSICO I FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR BÁSICO I FATOR X, DOSAGEM BÁSICO I FATOR XI, DOSAGEM BÁSICO I FATOR XII, DOSAGEM BÁSICO I FATOR XIII, PESQUISA BÁSICO I FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) BÁSICO I FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM BÁSICO I FILÁRIA, PESQUISA BÁSICO I GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO BÁSICO I GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINAÇÃO BÁSICO I HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) BÁSICO I HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA BÁSICO I HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA BÁSICO I HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO BÁSICO I HEMOGLOBINA, DOSAGEM BÁSICO I HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) BÁSICO I HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEPARINA, DOSAGEM BÁSICO I LEUCÓCITOS, CONTAGEM BÁSICO I META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA BÁSICO I PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA BÁSICO I PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM BÁSICO I PLASMÓDIO, PESQUISA BÁSICO I MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO BÁSICO I PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL ESPECIAL I PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROVA DO LAÇO BÁSICO I RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE BÁSICO I RETICULÓCITOS, CONTAGEM BÁSICO I RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA BÁSICO I RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM BÁSICO I TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO BÁSICO I TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO BÁSICO I TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO BÁSICO I TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO BÁSICO I TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO BÁSICO I TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO BÁSICO I TRIPANOSSOMA, PESQUISA BÁSICO I TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ALFA-2ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL BÁSICO I IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLÁSICA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE (*) Página 53

54 FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM BÁSICO II CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA BÁSICO I ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) BÁSICO I HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, BÁSICO I RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE) SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA BÁSICO I COOMBS INDIRETO BÁSICO I MIELOGRAMA BÁSICO II DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO BÁSICO I COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO ESPECIAL I LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO ESPECIAL I ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA BÁSICO I ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I GLUCAGON, DOSAGEM BÁSICO II HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) BÁSICO I PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) BÁSICO I PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) BÁSICO I PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) BÁSICO I PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) BÁSICO I ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) ESPECIAL I DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) - PESQUISA BÁSICO I HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM BÁSICO I MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I Página 54

55 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS BÁSICO I ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM BÁSICO I ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM BÁSICO II DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I BRUCELA, PROVA RÁPIDA BÁSICO I C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CA PESQUISA E/OU DOSAGEM CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II Página 55

56 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COMPLEMENTO C5 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II COMPLEMENTO CH PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA BÁSICO I CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA BÁSICO I CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) BÁSICO II CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED BÁSICO II DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA ESPECIAL I EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA ESPECIAL I GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO E) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE- DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA BÁSICO I HISTAMINA, DOSAGEM BÁSICO II HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS BÁSICO II HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS ESPECIAL I HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) BÁSICO II IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I Página 56

57 IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS RAJI - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA BÁSICO I LINFÓCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO ESPECIAL I LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO ESPECIAL I LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA BÁSICO I LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MANTOUX, IDER BÁSICO I MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II MONTENEGRO, IDER BÁSICO I OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) ESPECIAL I PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM PPD (TUBERCULINA), IDER BÁSICO I PROTEÍNA C, TESTE IMUNOLÓGICO PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG BÁSICO I RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA BÁSICO I SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA BÁSICO I SÍFILIS - TPHA - PESQUISA BÁSICO I SÍFILIS - VDRL BÁSICO I TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA ANTÍGENO) BÁSICO II TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI ESPECIAL I TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TOXOPLASMINA, IDER BÁSICO I TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI BÁSICO I VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM Página 57

58 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM WIDAL, REAÇÃO DE BÁSICO I ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA BÁSICO I ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) BÁSICO I CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO BÁSICO I CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) BÁSICO I COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE BÁSICO II DNCB - TESTE DE CONTATO BÁSICO I FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA BÁSICO I FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) BÁSICO I HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I NBT ESTIMULADO BÁSICO I SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - PESQUISA DIRETA BÁSICO II WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO BÁSICO I ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - PESQUISA E/OU DOSAGEM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) POLIOMELITE SOROLOGIA ESPECIAL I PROTEÍNA AMILOIDE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I SCHISTOSOMOSE, PESQUISA BÁSICO II SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA BÁSICO I PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PSITACOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA BÁSICO I PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I AMEBA, PESQUISA BÁSICO I ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA BÁSICO II ANTICORPOS ANTI MI-2 AUTO BÁSICO II ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG ESPECIAL I ANTICORPOS BETA 2 GLICOPROTEINA I - IGG/IGM/IGA ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO II CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO II ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I Página 58

59 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLES (2) LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE BÁSICO I LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA BÁSICO I NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) BÁSICO I PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ESPECIAL I PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO BÁSICO II PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO BÁSICO II NONNE-APPLE; REAÇÃO BÁSICO I TAKATA-ARA, REAÇÃO BÁSICO I AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) BÁSICO I ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO IN VITRO, VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO BÁSICO I CLEMENTS, TESTE BÁSICO I ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO BÁSICO I FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO II ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) BÁSICO I CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS BÁSICO I RAGÓCITOS, PESQUISA BÁSICO I ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT. BÁSICO I A FRESCO, EXAME BÁSICO I ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS BÁSICO II ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA BÁSICO II B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA BÁSICO I BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA BÁSICO I CHLAMYDIA, CULTURA BÁSICO I CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) BÁSICO II CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE BÁSICO I CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE BÁSICO I CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA BÁSICO I CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) BÁSICO I CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS BÁSICO I CULTURA PARA FUNGOS BÁSICO I CULTURA PARA MYCOBACTERIUM BÁSICO I CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A. BÁSICO II CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + BÁSICO I CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA) BÁSICO I CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO BÁSICO II CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA BÁSICO I CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS BÁSICO I ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO BÁSICO I FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) BÁSICO I HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) BÁSICO I HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) BÁSICO I HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) BÁSICO I HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA BÁSICO I HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) BÁSICO I LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA BÁSICO I MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA ESPECIAL I PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE BÁSICO I Página 59

60 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL BÁSICO I ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA BÁSICO I TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA BÁSICO I VACINA AUTÓGENA BÁSICO I CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES BÁSICO I SARCOPTES SCABEI, PESQUISA BÁSICO I CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA BÁSICO I ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO BÁSICO I ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO BÁSICO I LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA ESPECIAL I PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS BÁSICO II PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA BÁSICO I STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA QUALQUER MATERIAL BÁSICO I TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS BÁSICO II ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS ANTIFUNGIGRAMA ESPECIAL I CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VÁRIOS MATERIAIS BÁSICO II CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) BÁSICO I CULTURA EM LEITE MATERNO BÁSICO I FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA BÁSICO II IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO SOROLÓGICO/BIOQUÍMICO ESPECIAL I ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE BÁSICO I CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ESPECIAL I CISTINÚRIA, PESQUISA BÁSICO I COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA BÁSICO II DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA BÁSICO I ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES) BÁSICO I FRUTOSÚRIA, PESQUISA BÁSICO I GALACTOSÚRIA, PESQUISA BÁSICO I LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I MELANINA, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM BÁSICO I MICROALBUMINÚRIA BÁSICO II PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO BÁSICO I PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) BÁSICO I UROPORFIRINAS, DOSAGEM BÁSICO I ,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA BÁSICO I CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA BÁSICO I ACIDEZ TITULÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA BÁSICO I BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA URINA BÁSICO I CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS BÁSICO I ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO BÁSICO I FENILCETONÚRIA, PESQUISA BÁSICO I HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - NA URINA BÁSICO I MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA BÁSICO II Página 60

61 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA BÁSICO I PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA BÁSICO I PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA BÁSICO I SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA BÁSICO I TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA BÁSICO I HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) BÁSICO I SUBSTÂNCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) BÁSICO II TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP BÁSICO I PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA BÁSICO II CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA BÁSICO I CROMATINA SEXUAL, PESQUISA BÁSICO I IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO BÁSICO I MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS BÁSICO I PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP- CÍCLICO ESPECIAL I GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE BÁSICO I HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE BÁSICO II PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE BÁSICO II ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) BÁSICO II TUBAGEM DUODENAL BÁSICO I PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE) BÁSICO II PH - TORNASSOL - PESQUISA BÁSICO I PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA C REATIVA) BÁSICO II PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP E GAMA-PGT) BÁSICO II TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) BÁSICO II TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) COLETA DE ESCARRO INDUZIDA BÁSICO II ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM IDENTIFICAÇÃO DE VERME BÁSICO II ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO BÁSICO II ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) BÁSICO I CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I SELÊNIO, DOSAGEM SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) BÁSICO I Página 61

62 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO ACÉTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II SALICILATOS, PESQUISA BÁSICO I METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II APOLIPOPROTEÍNA E, GENOTIPAGEM CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA ESPECIAL I FATOR V DE LAYDEN POR PCR, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA HEPATITE C - GENOTIPAGEM, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA HIV, GENOTIPAGEM, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR - PESQUISA ESPECIAL I HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA SÍFILIS POR PCR - PESQUISA TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA X-FRÁGIL POR PCR, PESQUISA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA BÁSICO II CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) RESISTÊNCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM HLA B27, FENOTIPAGEM BÁSICO II HPV ONCOPROTEÍNAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA ESPECIAL I HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) CHLAMYDIA - PCR, AMPLIAÇÃO DE DNA BÁSICO II MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) VIRUS ZIKA - POR PCR ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II Página 62

63 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM BÁSICO II DOSAGEM DE ÁCIDO HIPÚRICO EM URINA BÁSICO I GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON ESPECIAL I GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX BÁSICO I HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH ESPECIAL I HORMÔNIO ANTI MULERIANO BÁSICO II INSULINA LIVRE BÁSICO I INSULINA TOTAL E LIVRE BÁSICO I PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA BÁSICO I Página 63

64 TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA BÁSICO II TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA ESPECIAL I TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL ESPECIAL I TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORTISOL TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH ESPECIAL I TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) ESPECIAL I TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH) BÁSICO II TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) ESPECIAL I CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA CLÁSSICA ESPECIAL I CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (2 DOSAGENS) ESPECIAL I CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (3 DOSAGENS) ESPECIAL I CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (4 DOSAGENS) CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (5 DOSAGENS) CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) ESPECIAL I CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (6 DOSAGENS) METANEFRINAS URINÁRIA APÓS CLONIDINA ESPECIAL I PARATOMÔNIO, PROTEÍNA RELACIONADA, DOSAGEM PROTEÍNA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH), DOSAGEM BÁSICO II RESTRIÇÃO HÍDRICA, TESTE BÁSICO I PROVA FUNCIONAL DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH SEM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM) BÁSICO II CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE FATOR X ATIVADO BÁSICO I HEMÁCIAS, CONTAGEM BÁSICO I HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS BÁSICO I HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM BÁSICO I HEMÓLISE BÁSICO I MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE BÁSICO I NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE BÁSICO I PESQUISA HEMOGLOBINA H BÁSICO I PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS BÁSICO I TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CD 52 MARCADOR ISOLADO ESPECIAL I CD3, IMUNOFENOTIPAGEM ESPECIAL I CD34, IMUNOFENOTIPAGEM CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) BÁSICO I TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS CROSS MATCH PLAQUETÁRIO FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR FIBRINOGÊNIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA BÁSICO I HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFÉRICO BÁSICO II DEFICIÊNCIA DA MCAD (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPÁTICO EFEXOR, DOSAGEM HOMOCISTINA, PESQUISA DE BÁSICO II IMIPENEM, DOSAGEM BÁSICO I ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE FERRO BÁSICO I ITRACONAZOL LEVETIRACETAM, DOSAGEM BÁSICO II MARCADORES CARDÍACOS DIAGNÓSTICOS Página 64

65 NEURONTIN BÁSICO II PAROXETINA, DOSAGEM PENICILINA, DOSAGEM BÁSICO II PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS SIROLIMUS, DOSAGEM TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) VIGABATRINA, DOSAGEM ESPECIAL I CEFTRIAXONA DOSAGEM CLINDAMICINA, DOSAGEM CLOBAZAM DOSAGEM CLONAZEPAN, DOSAGEM CLOZAPINA, DOSAGEM COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA DISOPIRAMIDA, DOSAGEM DISSULFIRAM, DOSAGEM DOXEPINA, DOSAGEM FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM FLUOXETINA, DOSAGEM GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM LORAZEPAM, DOSAGEM MANGANES SÉRICO, DOSAGEM BÁSICO II MAPROTILINA, DOSAGEM MIDAZOLAM, DOSAGEM PIRIMETAMINA, DOSAGEM SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM SWELLING TEST BÁSICO II VANCOMICINA, DOSAGEM ÁCIDO FITÂNICO ÁCIDO HIALURONICO IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM BÁSICO II N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM BÁSICO II PENTACLOROFENOL, DOSAGEM RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE ESPECIAL I ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA BÁSICO I CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) BÁSICO II EVEROLIMUS, DOSAGEM ,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO ESPECIAL I ALFA FETOPROTEÍNA L3, LÍQUOR BÁSICO II ALBUMINA, LÍQUOR BÁSICO I ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLÁSMATICA BÁSICO II ALFA L-IDURONASE, PLASMA BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA BÁSICO I COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM BÁSICO II ÍNDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA BÁSICO I ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA BÁSICO I ÍNDICE DE PROTEÍNA/CREATININA BÁSICO I TRIPSINA, DOSAGEM BÁSICO II ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM BÁSICO II AMILOIDOSE - TTR ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR HEPATITE E - IGM/IGG HLA LOCUS C IMUNOFENOTIPAGEM T E B LYME PARA WESTERN BLOT NEUROPATIA MOTORA, PAINEL Página 65

66 PESQUISA DE ADENOVIRUS BÁSICO I ZAP ANTICORPOS ANTIDIFTERIA ANTICORPOS ANTITÉTANO ESPECIAL I TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE BÁSICO II CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM BÁSICO I COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM EPSTEIN BARR VÍRUS ANTÍGENO PRECOCE, ANTICORPOS HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO) ESPECIAL I CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA BÁSICO II HEPATITE E - ANTICORPOS IGG HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE ALTA RESOLUÇÃO, SANGUE TOTAL DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) BÁSICO I DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) BÁSICO I VIRUS ZIKA - IGG VIRUS ZIKA - IGM TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) BÁSICO I TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE SANGRIA TERAPÊUTICA BÁSICO I UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS BÁSICO I UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS BÁSICO I UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE BÁSICO I UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS BÁSICO II UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO BÁSICO I UNIDADE DE PLASMA BÁSICO I UNIDADE DE SANGUE TOTAL BÁSICO II DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE BÁSICO II DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ 6 UNIDADES BÁSICO II IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS BÁSICO I DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES BÁSICO II UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) BÁSICO II ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA POR MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA ESPECIAL I ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM BÁSICO I APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO ESPECIAL I COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA BÁSICO II COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34, CD45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO ESPECIAL I ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO BÁSICO I ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL BÁSICO I EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO ESPECIAL I FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO BÁSICO I FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL TESTE BÁSICO I FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE BÁSICO I FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) BÁSICO I GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA BÁSICO I GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA BÁSICO I IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO BÁSICO II IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO BÁSICO II IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS BÁSICO II Página 66

67 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS BÁSICO II IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS BÁSICO II IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE ESPECIAL I OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE BÁSICO I PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B BÁSICO I PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS BÁSICO I PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE BÁSICO I PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO BÁSICO II PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO BÁSICO I PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE BÁSICO I PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE BÁSICO I PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA BÁSICO I PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE BÁSICO I S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO BÁSICO II S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ESPECIAL I S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESPECIAL I S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO II S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TESTE DE COOMBS DIRETO BÁSICO I TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE BÁSICO I TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE BÁSICO II TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE BÁSICO II TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFERICAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA -LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA -LOCI A E B (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) Página 67

68 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA CONGELAMENTO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TMO - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM BÁSICO I TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA DETECÇÃO DE CONSUMO DE OXIGÊNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE DOADOR MÚLTIPLO) ESPECIAL I DETECÇÃO DE CONSUMO DE OXIGÊNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE) NAT/HBV - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NAT/HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR BÁSICO I DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA ESPECIAL I DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA BÁSICO I DA ANTIGLOBULINA DIRETA IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ESPECIAL I INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM BÁSICO I UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) BÁSICO I AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRANSPLANTE COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO BÁSICO II CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ALOGÊNICO BÁSICO II DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE ADENOVÍRUS PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS TRANSPLANTE PCR EM TEMPO REAL PARA OS VÍRUS PARA INFLUENZA E INFLUENZA PCR EM TEMPO REAL PARA VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO BÁSICO I QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO BÁSICO I SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) E KELL BÁSICO I CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS Página 68

69 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) ESPECIAL I CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA CROMATINA X OU Y BÁSICO I CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR FISH, POR SONDA FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) ESPECIAL I ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) HER2 FISH PARA AMPLIFICAÇÃO GÊNICA EM TUMOR DE MAMA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 30 E Nº 110) MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES) BÁSICO I DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO BÁSICO II DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA BÁSICO I DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) BÁSICO II ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS BÁSICO II TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS ESPECIAL I TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS ESPECIAL I TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) BÁSICO I DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA POR INFUSÃO ENDOVENOSA, POR PROCEDIMENTO RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E OUTRAS DOENÇAS DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO I ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR DNA, POR SONDA DE FISH OU POR PRIMER DE PCR, POR AMOSTRA Página 69

70 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.), POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) BÁSICO II IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA PARA ESTABILIZAÇÃO DO ÁCIDO NUCLÉICO, POR AMOSTRA ESPECIAL I EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA, POR AMOSTRA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DESNATURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MOLECULAR, POR AMOSTRA INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GENÉTICA, POR AMOSTRA ANÁLISE DE EXPRESSÃO GÊNICA POR LOCUS, POR AMOSTRA, POR CGH ARRAY, SNP ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR BÁSICO I AMOSTRA VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA PRADER-WILLI/ANGELMAN, SÍNDROME, DIAGNÓSTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) K-RAS, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 50) NRAS PCR OU SEQUENCIAMENTO DE SANGER PARA MUTAÇÕES NOS ÉXONS 2,3 E 4 DO GENE, NO TUMOR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 57) SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS)-GENES ISOLADOS, PAINEIS E GRANDES REGIÕES GENÔMICAS (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICAÇÃO E PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ESPECIAL I PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ESPECIAL I NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENÉTICA NECRÓPSIA DE EMBRIÃO/FETO ATÉ 500 GRAMAS MICROSCOPIA ELETRÔNICA ESPECIAL I ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA BÁSICO II ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ESPECIAL I ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA BÁSICO I PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA BÁSICO I PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES ESPECIAL I PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS BÁSICO II PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - SEM CAUSA ONCOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5 BÁSICO II COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO BÁSICO I PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO IN SITU PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) ESPECIAL I Página 70

71 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO BÁSICO II CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER MATERIAL BÁSICO II CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO BÁSICO II CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO BÁSICO II CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL BÁSICO II CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS BÁSICO II DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS IMPRINT DE GÂNGLIO BÁSICO II IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA BÁSICO II INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES ESPECIAL I QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA ESPECIAL I CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE ESPECIAL I TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ESPECIAL I TESTE DO PERCLORATO ESPECIAL I CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR BÁSICO II DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL BÁSICO II RENOGRAMA ESPECIAL I CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO BÁSICO II DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS BÁSICO II DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO BÁSICO II Página 71

72 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO BÁSICO II TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO ESPECIAL I CINTILOGRAFIA CEREBRAL ESPECIAL I CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F, EM CÂMARA HIBRÍDA CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL CISTERNOCINTILOGRAFIA CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL ESPECIAL I MIELOCINTILOGRAFIA VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA CINTILOGRAFIA COM GÁLIO CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA LINFOCINTILOGRAFIA QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO PET DEDICADO ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) ESPECIAL I CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA ESPECIAL I TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) ESPECIAL I TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) ESPECIAL I TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90) TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153) TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS DACRIOCINTILOGRAFIA IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) RX - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL BÁSICO I RX - ÓRBITAS - BILATERAL BÁSICO I RX - SEIOS DA FACE BÁSICO I RX - SELA TÚRCICA BÁSICO I RX - MAXILAR INFERIOR BÁSICO I RX - OSSOS DA FACE BÁSICO I RX - ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL BÁSICO I RX - ADENÓIDES OU CAVUM BÁSICO I RX - PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) BÁSICO I RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO BÁSICO I RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO BÁSICO I RX - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) BÁSICO I RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL BÁSICO I RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL BÁSICO I RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE BÁSICO II RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE BÁSICO I RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS BÁSICO I Página 72

73 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - SACRO-COCCIX BÁSICO I RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE BÁSICO I RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) BÁSICO II RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) ESPECIAL I RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA BÁSICO I RX - ESTERNO BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR BÁSICO I RX - COSTELAS - POR HEMITÓRAX BÁSICO I RX - CLAVÍCULA BÁSICO I RX - OMOPLATA OU ESCÁPULA BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) BÁSICO I RX - BRAÇO BÁSICO I RX - COTOVELO BÁSICO I RX - ANTEBRAÇO BÁSICO I RX - PUNHO BÁSICO I RX - MÃO OU QUIRODÁCTILO BÁSICO I RX - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA BÁSICO I RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR BÁSICO I RX - BACIA BÁSICO I RX - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) BÁSICO I RX - COXA BÁSICO I RX - JOELHO BÁSICO I RX - PATELA BÁSICO I RX - PERNA BÁSICO I RX - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) BÁSICO I RX - PÉ OU PODODÁCTILO BÁSICO I RX - CALCÂNEO BÁSICO I RX - ESCANOMETRIA BÁSICO I RX - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES BÁSICO II RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR BÁSICO I RX - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA BÁSICO I RX - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS BÁSICO I RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE BÁSICO I RX - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE BÁSICO II RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) BÁSICO II RX - DEGLUTOGRAMA ESPECIAL I RX - VIDEODEGLUTOGRAMA RX - ESÔFAGO BÁSICO II RX - ESTÔMAGO E DUODENO BÁSICO II RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO BÁSICO II RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO BÁSICO II RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE BÁSICO II RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) BÁSICO II RX - DEFECOGRAMA RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA BÁSICO II RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) BÁSICO II RX - COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA BÁSICO II RX - VIDEODEFECOGRAMA RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL BÁSICO II Página 73

74 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE BÁSICO II RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA BÁSICO II RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA ESPECIAL I RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO BÁSICO II RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) BÁSICO II RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE BÁSICO II RX - URETROCISTOGRAFIA RETRÓGADA BÁSICO II RX - ABDOME SIMPLES BÁSICO I RX - ABDOME AGUDO BÁSICO I MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL BÁSICO II MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) ESPECIAL I RX - AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA BÁSICO I RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) ESPECIAL I DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS SEGMENTOS) ESPECIAL I DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE MASSA ÓSSEA OU DE COMPOSIÇÃO CORPORAL) RX - AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA ESPECIAL I PLANIGRAFIA DE OSSO BÁSICO II MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) ESPECIAL I MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) ESPECIAL I MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR RM (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) ESPECIAL I PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) BIOPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) BIOPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) BIOPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) MAMOTOMIA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) DUCTOGRAFIA (POR MAMA) BÁSICO II SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) BÁSICO II HISTEROSSALPINGOGRAFIA BÁSICO II ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA BÁSICO II FISTULOGRAFIA BÁSICO II COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA ESPECIAL I COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA BÁSICO II DACRIOCISTOGRAFIA BÁSICO II DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) BRONCOGRAFIA UNILATERAL BÁSICO II PNEUMOPERITÔNIO (RX) ESPECIAL I PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) ESPECIAL I PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) ESPECIAL I PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) ESPECIAL I PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) ESPECIAL I MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL COLHEITA SELETIVA DE SANGUE PARA DOSAGEM HORMONAL AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA ESPECIAL I RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) BÁSICO II AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO BÁSICO II ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO Página 74

75 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL CAVERNOSOGRAFIA FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR TORACICO (QUALQUER METODO) ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR HEPATICO (QUALQUER METODO) - METODO INTERVENCIONISTA / TERAPEUTICO POR IMAGEM ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR OSSEO (QUALQUER METODO) ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VCI COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR COLOCAÇÃO DE STENT RENAL COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA ABDOMINAL DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL Página 75

76 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PÉLVICO DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO VASCULAR - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA AN EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE EMBOLIZACAO DEFINITIVA NAO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) TRATAMENTO DE PSEUDOANEURISMA POR COMPRESSAO COM US-DOPPLER TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR Página 76

77 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) DISCOGRAFIA LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC OU RM US - GLOBO OCULAR - BILATERAL BÁSICO II US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL US - GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) BÁSICO II US - TORÁCICO EXTRACARDÍACO BÁSICO II ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - EM REPOUSO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES - POR FETO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO US - MAMAS BÁSICO II US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS) ESPECIAL I US - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS E BAÇO) ESPECIAL I US - RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) ESPECIAL I US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) BÁSICO II US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) BÁSICO II US - DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO BÁSICO II US - ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO) BÁSICO II US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO) BÁSICO II US - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) BÁSICO II US - OBSTÉTRICA BÁSICO II US - OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL US - OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO BÁSICO II US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) ESPECIAL I US - TRANSVAGINAL (ÚTERO, OVÁRIO, ANEXOS E VAGINA) ESPECIAL I US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) US - HISTEROSSONOGRAFIA US - PRÓSTATA TRANSRETAL (NÃO INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) ESPECIAL I DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA ESPECIAL I DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR ESPECIAL I DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL US - TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ESPECIAL I DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR ESPECIAL I ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR BÁSICO II ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTAÇÃO MÚLTIPLA Página 77

78 ECOENCEFALOGRAMA BÁSICO II DOPPLER TRANSCRANIANO US - CRÂNIO PARA CRIANÇA BÁSICO II US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE DO SINCRONISMO CARDÍACO US - ECODOPPLER DE CARÓTIDAS US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓGICO COM CONTRASTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO US - PEÇA CIRÚGICA ESPECIAL I US - TRANSRETAL RADIAL ESPECIAL I US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) BÁSICO II US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE ESPECIAL I US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS US - INTRA-OPERATÓRIO DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR BÁSICO II DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) ESPECIAL I MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO BÁSICO II ECODOPPLERCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO TC - CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS TC - MASTÓIDES OU ORELHAS TC - FACE OU SEIOS DA FACE TC - ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES TC - DENTAL (DENTASCAN) TC - PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE, FARINGE E GLÂNDULAS SALIVARES) TC - TÓRAX TC - CORAÇÃO - PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) TC - ABDOME SUPERIOR TC - PELVE OU BACIA TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATÉ 3 SEGMENTOS) TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL BÁSICO II TC - ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU TORNOZELO) - UNILATERAL TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ) - UNILATERAL ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL TC - ESCANOMETRIA DIGITAL TC - RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL DE QUALQUER ÓRGÃO OU ESTRUTURA - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ESPECIAL I ENDOSCOPIA VIRTUAL DE QUALQUER ÓRGÃO OU ESTRUTURA POR TC - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ESPECIAL I TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) TC - MANDÍBULA TC - MAXILAR TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTÁXICA TC - VIAS URINÁRIAS (UROTOMOGRAFIA) ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR Página 78

79 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR TC PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO BÁSICO I DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) ESPECIAL I ARTRO-TC RM - CRÂNIO (ENCÉFALO) RM - SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) RM - BASE DO CRÂNIO ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) PERFUSÃO CEREBRAL POR RM ESPECTROSCOPIA POR RM RM - ÓRBITA BILATERAL RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) RM - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) RM - PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) RM - TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA RM - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) RM - PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) RM - FETAL RM - PÊNIS RM - BOLSA ESCROTAL RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR RM - FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) RM - MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) RM - BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) RM - COXA (UNILATERAL) RM - PERNA (UNILATERAL) RM - PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO RM - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE RM - RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE RM - MAMA (BILATERAL) ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR ANGIO-RM VENOSA PULMONAR ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE ANGIO-RM VENOSA DE PELVE ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO RM - ENDORRETAL RM - ENDOVAGINAL Página 79

80 RM PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO BÁSICO I RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO CABEÇA E PESCOÇO, PULMÃO E PELVE, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) E MAMA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO BÁSICO II RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR CAMPO BÁSICO II RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO BÁSICO II RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUBSEQUENTE RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO BÁSICO I RADIOTERAPIA INTRA-OPERATÓRIA (IORT) - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM UNIDADE DE COBALTO - POR VOLUME TRATADO E POR DIA SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) ESPECIAL I COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE BÁSICO I PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO ESPECIAL I SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À PARTE BÁSICO I COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR BÁSICO II ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR BÁSICO I BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME BÁSICO I BIÓPSIA DO VILO CORIAL BÁSICO II CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME BÁSICO II Página 80

81 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR BÁSICO I CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR BÁSICO II COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL BÁSICO I COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) BÁSICO I CORDOCENTESE BÁSICO II CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR BÁSICO II DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) BÁSICO I EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA BÁSICO II ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR BÁSICO I ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) BÁSICO I AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR BÁSICO I EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL BÁSICO I EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR BÁSICO I EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA BÁSICO I EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) BÁSICO I FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) BÁSICO I GONIOSCOPIA - BINOCULAR BÁSICO I MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR BÁSICO I MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR ESPECIAL I OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR BÁSICO I PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) BÁSICO I POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR BÁSICO I RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR BÁSICO I TONOMETRIA - BINOCULAR BÁSICO I TRICOGRAMA BÁSICO I URODINÂMICA COMPLETA UROFLUXOMETRIA BÁSICO II VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR BÁSICO II VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) BÁSICO I CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL ESPECIAL I COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO) BÁSICO I AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR POR MOVIMENTO MANUAL (POR MEMBRO) BÁSICO I CALORIMETRIA DIRETA BÁSICO I BIOMICROSCOPIA DE FUNDO ESPECIAL I FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR BÁSICO I GLARE (BAT) - BINOCULAR BÁSICO I TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL BÁSICO II TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) BÁSICO I CAUTERIZAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA EM SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO COLPOSCOPIA ANAL ESPECIAL I COLPOSCOPIA POR VÍDEO ESPECIAL I VULVOSCOPIA POR VÍDEO ESPECIAL I AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO) BÁSICO II AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECÂNICO (DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE BÁSICO I CARGAS) PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA ESPECIAL I PROVA DE LOMBARD BÁSICO I PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) BÁSICO I PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) BÁSICO I TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) BÁSICO I TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST) BÁSICO I TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO BÁSICO II TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS BÁSICO II TESTE DE DESEMPENHO ANAERÓBICO EM LABORATÓRIO (T. DE WINGATE) BÁSICO I TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) BÁSICO I TESTE DE EXERCÍCIO DOS 4 SEGUNDOS BÁSICO I TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO BÁSICO II TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL BÁSICO II Página 81

82 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA BÁSICO II TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO II TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO II TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) BÁSICO II TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL BÁSICO I TESTE DE HUHNER BÁSICO I TESTE DE MITSUDA BÁSICO I TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA BÁSICO II TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR BÁSICO I TESTE DE SISI BÁSICO I TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR BÁSICO I TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO BÁSICO I TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS BÁSICO I TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM TELEMETRIA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA BÁSICO I TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO BÁSICO I TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO SEM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO BÁSICO I TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA BÁSICO I TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS BÁSICO I TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS BÁSICO I TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS BÁSICO I TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS BÁSICO I TESTES DE APTIDÃO EM LABORATÓRIO (AGILIDADE, EQUILÍBRIO, TEMPO DE REAÇÃO E COORDENAÇÃO) BÁSICO I TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS BÁSICO II TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 BÁSICO I TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS ESPECIAL I TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 BÁSICO I TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) BÁSICO I TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA ESPECIAL I TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA BÁSICO II TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA ESPECIAL I OXIMETRIA NÃO INVASIVA BÁSICO I TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX BÁSICO I TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS BÁSICO I TESTE DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE (TMCG) REPERTORIZACAO (INCLUI CONSULTA) BÁSICO I TESTE DE HEALD BÁSICO I TESTE SENSIBILIDADE AO SAL BÁSICO I TESTES CUTÂNEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) BÁSICO I TESTE DE FLUXO SALIVAR BÁSICO II TESTE DE WADA BÁSICO I TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DA PAMG-1 PARA DIAGNÓSTICO DE RUPTURA DE MEMBRANAS FETAIS BÁSICO I BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR ESPECIAL I CAVERNOSOMETRIA ESPECIAL I DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS BÁSICO I INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) BÁSICO II INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO BÁSICO II INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO BÁSICO II INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO ESPECIAL I INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) BÁSICO I MEDIDA DE ÍNDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRÁFICO BÁSICO II PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR BÁSICO II TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE: PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO) BÁSICO I TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA -MONOCULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU SEGMENTO BÁSICO II Página 82

83 MEDIDA DE PRESSÃO SEGMENTAR (NOS QUATRO SEGMENTOS) BÁSICO II PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO BÁSICO II MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA PRESSÃO ARTERIAL PENIANA BÁSICO I Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL FAMILIAR CONSULTA SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO CONSULTA Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) CONSULTA Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO (DUT) CONSULTA SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM GRUPO POR PSICÓLOGO CONSULTA SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM CASAL POR PSICÓLOGO CONSULTA SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR POR PSICÓLOGO CONSULTA ACOMPANHAMENTO E REABILITAÇÃO PROFISSIONAL POR PSICÓLOGO CONSULTA Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Consulta hospitalar por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) CONSULTA Página 83