ROL DE PROCEDIMENTOS

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1 Código Tab 22 Tabela 22 - Term inologia de Procedim entos e Eventos em Saúde Correlação (Sim/Não) ROL ANS Resolução Norm ativa nº 387/2015 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO HCO HSO PAC Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM CONSULTA MÉDICA Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR Consulta em domicílio NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta em pronto socorro SIM CONSULTA MÉDICA Visita hospitalar (paciente internado) SIM VISITA HOSPITALAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Visita hospitalar (paciente internado) SIM ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Nº Atendimento ao recém-nascido em berçário SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico SIM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico SIM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Aconselhamento genético SIM ACONSELHAMENTO GENÉTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Atendimento ao familiar do adolescente SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO Visita hospitalar (paciente internado) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 SIM Conforme CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. HCO HSO Perícia médica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento ambulatorial em puericultura SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL. AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Análise da proporcionalidade cineantropométrica SIM CONSULTA MÉDICA Avaliação nutrológica (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria SIM BIOIMPEDANCIOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação geriátrica ampla - AGA SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico SIM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Holter de 24 horas - 3 canais - digital SIM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) SIM MONITORIZAÇÃO ULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Nº Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tilt teste SIM TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES PAC Nº Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter 7 dias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter cerebral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tilt teste com provas farmacológicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular SIM ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação bilateral (preparação do coto) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação bilateral (treinamento protético) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação unilateral (preparação do coto) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação unilateral (treinamento protético) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Ataxias SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biofeedback com EMG SIM BIOFEEDBACK COM EMG PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIM BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIM BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Confecção de prótese imediata SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Confecção de prótese provisória SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Desvios posturais da coluna vertebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Disfunção vésico-uretral SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Distrofia simpático-reflexa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiparesia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiplegia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hipo ou agenesia de membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hipo ou agenesia de membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) SIM INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Manipulação vertebral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Miopatias SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paralisia cerebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paraparesia/tetraparesia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paraplegia e tetraplegia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Parkinson SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Processos inflamatórios pélvicos SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) SIM REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação de paciente com endoprótese SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação de paciente com endoprótese SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação perineal com biofeedback SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Retardo do desenvolvimento psicomotor SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais SIM REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) SIM REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sinusites SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios de pleóptica SIM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Leme, análise de marcha NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Actinoterapia (por sessão) SIM ACTINOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para SIM APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cateterismo vesical em retenção urinária SIM CATETERISMO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cauterização química vesical SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS SIM CERUMEN - REMOÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM CRIOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativos em geral com anestesia, exceto queimados SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativo de extremidades de origem vascular SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Dilatação uretral (sessão) SIM DILATAÇÃO URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico SIM PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico SIM PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Instilação vesical ou uretral SIM INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) SIM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Nº Sessão de psicoterapia de casal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Sessão de psicoterapia individual SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Sessão de psicoterapia infantil SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Terapia inalatória - por nebulização SIM TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Curativo de ouvido (cada) SIM DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Curativo oftalmológico SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Bota de Unna - confecção SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cateterismo de canais ejaculadores NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Massagem prostática NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumoperitônio (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumotórax artificial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIM PULSOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA ROL DE PROCEDIMENTOS

2 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia fotodinâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIM TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PAC Nº Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIM MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PAC Nº Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perícia psiquiátrica administrativa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina SIM FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO PAC Acompanhamento peroperatório SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) SIM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Avaliação clínica diária enteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação clínica diária parenteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação clínica diária parenteral e enteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Cardiotocografia anteparto SIM CARDIOTOCOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa SIM CARDIOTOCOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM AVALIAÇÃO HEMINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM MONITORIZAÇÃO HEMINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Monitorização neurofisiológica intra-operatória SIM MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Cardioversão elétrica de emergência SIM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência SIM CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Priapismo - tratamento não cirúrgico SIM PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea SIM TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM PULSOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Apêndice pré-auricular - ressecção SIM APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Autonomização de retalho - por estágio SIM AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM BIÓPSIA ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia de unha SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) SIM CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM CIRURGIA DA HIDROSADENITE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia micrográfica de Mohs SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia micrográfica de Mohs SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA LINFÁTICA Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas SIM CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) SIM CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Dermolipectomia para correção de abdome em avental SIM DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Nº Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) SIM DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto cartilaginoso SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto composto SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de mucosa SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) SIM ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Epilação por eletrólise (por sessão) SIM EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Escalpo parcial - tratamento cirúrgico SIM ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Escalpo total - tratamento cirúrgico SIM ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) SIM ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Esfoliação química média (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exérese de higroma cístico SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de higroma cístico SIM HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA LINFÁTICA Exérese de higroma cístico no RN e lactente SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de lesão com auto-enxertia SIM EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de unha SIM EXÉRESE DE UNHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Expansão tissular (por sessão) SIM EXPANSÃO TISSULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Face - biópsia SIM BIÓPSIA DE FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) SIM DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão SIM INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Lasercirurgia (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Matricectomia por dobra ungueal SIM MATRICECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Plástica em Z ou W SIM PLÁSTICA EM Z OU W PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Retalho local ou regional SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho muscular ou miocutâneo SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Transecção de retalho SIM TRANSECÇÃO DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Transferência intermediária de retalho SIM TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM BRIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM BRIDOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) SIM TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele SIM ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de fístula cutânea SIM TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TU partes moles - exérese SIM EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cantoplastia ungueal SIM CANTOPLASTIA UNGUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho expandido SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de lábio SIM BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão com plástica de vermelhão SIM EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão com reconstrução total SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão em cunha SIM EXCISÃO EM CUNHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Frenotomia labial SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio SIM QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total do lábio SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total do lábio SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da macrostomia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da microstomia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução parcial do lábio SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Alongamento cirúrgico do palato mole SIM ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de boca SIM BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Excisão de tumor de boca com mandibulectomia SIM EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Fístula orofacial - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palato-queiloplastia unilateral SIM PALATO-QUEILOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com enxerto ósseo SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com retalho faríngeo SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com retalho miomucoso SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia parcial SIM PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia total SIM PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Plástica do ducto parotídeo SIM PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão SIM LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO PROCEDIMENTOS Nº Frenotomia lingual SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tumor de língua - tratamento cirúrgico SIM TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de língua SIM BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de glândula salivar SIM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão de glândula submandibular SIM EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Exérese de rânula ou mucocele SIM EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com conservação do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Abscesso faríngeo - qualquer área SIM RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adeno-amigdalectomia SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + LAUDO DE EXAMES FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adenoidectomia SIM ADENOIDECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + LAUDO DE EXAMES FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Amigdalectomia das palatinas SIM AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Amigdalectomia lingual SIM AMIGDALECTOMIA LINGUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Cauterização (qualquer técnica) por sessão SIM CAUTERIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Corpo estranho de faringe - retirada em consultório SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO