ROL DE PROCEDIMENTOS

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1 Código Tab 22 Tabela 22 - Term inologia de Procedim entos e Eventos em Saúde Correlação (Sim/Não) ROL ANS Resolução Norm ativa nº 387/2015 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO HCO HSO PAC Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM CONSULTA MÉDICA Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR Consulta em domicílio NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta em pronto socorro SIM CONSULTA MÉDICA Visita hospitalar (paciente internado) SIM VISITA HOSPITALAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Visita hospitalar (paciente internado) SIM ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Nº Atendimento ao recém-nascido em berçário SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) SIM ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico SIM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico SIM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco SIM ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Aconselhamento genético SIM ACONSELHAMENTO GENÉTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Atendimento ao familiar do adolescente SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO Visita hospitalar (paciente internado) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 SIM Conforme CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. HCO HSO Perícia médica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento ambulatorial em puericultura SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL. AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Análise da proporcionalidade cineantropométrica SIM CONSULTA MÉDICA Avaliação nutrológica (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria SIM BIOIMPEDANCIOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação geriátrica ampla - AGA SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico SIM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Holter de 24 horas - 3 canais - digital SIM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) SIM MONITORIZAÇÃO ULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Nº Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tilt teste SIM TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES PAC Nº Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter 7 dias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Holter cerebral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tilt teste com provas farmacológicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular SIM ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação bilateral (preparação do coto) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação bilateral (treinamento protético) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação unilateral (preparação do coto) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Amputação unilateral (treinamento protético) SIM AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Ataxias SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biofeedback com EMG SIM BIOFEEDBACK COM EMG PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIM BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIM BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Confecção de prótese imediata SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Confecção de prótese provisória SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art.22. Inciso VI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Desvios posturais da coluna vertebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Disfunção vésico-uretral SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Distrofia simpático-reflexa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiparesia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiplegia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hipo ou agenesia de membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Hipo ou agenesia de membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) SIM INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Manipulação vertebral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Miopatias SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paralisia cerebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paraparesia/tetraparesia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Paraplegia e tetraplegia SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Parkinson SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Processos inflamatórios pélvicos SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) SIM REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação de paciente com endoprótese SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação de paciente com endoprótese SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação perineal com biofeedback SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Retardo do desenvolvimento psicomotor SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais SIM REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) SIM REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Sinusites SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Exercícios de pleóptica SIM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO REABILITAÇÃO Leme, análise de marcha NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Actinoterapia (por sessão) SIM ACTINOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para SIM APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cateterismo vesical em retenção urinária SIM CATETERISMO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cauterização química vesical SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS SIM CERUMEN - REMOÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM CRIOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativos em geral com anestesia, exceto queimados SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativo de extremidades de origem vascular SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Dilatação uretral (sessão) SIM DILATAÇÃO URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico SIM PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico SIM PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Instilação vesical ou uretral SIM INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) SIM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Nº Sessão de psicoterapia de casal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Sessão de psicoterapia individual SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Sessão de psicoterapia infantil SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Terapia inalatória - por nebulização SIM TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento SIM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES TERAPÊUTICA PAC Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento SIM QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Curativo de ouvido (cada) SIM DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Curativo oftalmológico SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Bota de Unna - confecção SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Cateterismo de canais ejaculadores NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Massagem prostática NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumoperitônio (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumotórax artificial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIM PULSOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA ROL DE PROCEDIMENTOS

2 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia fotodinâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIM TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PAC Nº Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIM MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + LAUDO DE EXAMES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PAC Nº Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perícia psiquiátrica administrativa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina SIM FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO PAC Acompanhamento peroperatório SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) SIM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM CONSULTA MÉDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Avaliação clínica diária enteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação clínica diária parenteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Avaliação clínica diária parenteral e enteral SIM AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea SIM VISITA HOSPITALAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS HCO HSO Cardiotocografia anteparto SIM CARDIOTOCOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa SIM CARDIOTOCOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM AVALIAÇÃO HEMINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM MONITORIZAÇÃO HEMINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Monitorização neurofisiológica intra-operatória SIM MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MONITORIZAÇÕES HCO HSO Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais SIM REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Cardioversão elétrica de emergência SIM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência SIM CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Priapismo - tratamento não cirúrgico SIM PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea SIM TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA HCO HSO PAC Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM PULSOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar SIM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA PAC Nº Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Apêndice pré-auricular - ressecção SIM APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Autonomização de retalho - por estágio SIM AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM BIÓPSIA ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia de unha SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) SIM CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM CIRURGIA DA HIDROSADENITE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia micrográfica de Mohs SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cirurgia micrográfica de Mohs SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA LINFÁTICA Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas SIM CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM CURATIVO DE QUEIMADURAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) SIM CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Dermolipectomia para correção de abdome em avental SIM DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Nº Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) SIM DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) SIM CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto cartilaginoso SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto composto SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de mucosa SIM ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) SIM ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Epilação por eletrólise (por sessão) SIM EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Escalpo parcial - tratamento cirúrgico SIM ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Escalpo total - tratamento cirúrgico SIM ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) SIM ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Esfoliação química média (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exérese de higroma cístico SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de higroma cístico SIM HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA LINFÁTICA Exérese de higroma cístico no RN e lactente SIM EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de lesão com auto-enxertia SIM EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese de unha SIM EXÉRESE DE UNHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Expansão tissular (por sessão) SIM EXPANSÃO TISSULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Face - biópsia SIM BIÓPSIA DE FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) SIM DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Incisão e drenagem de flegmão SIM INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão SIM INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Lasercirurgia (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Matricectomia por dobra ungueal SIM MATRICECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Plástica em Z ou W SIM PLÁSTICA EM Z OU W PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Retalho local ou regional SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho muscular ou miocutâneo SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico SIM RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Transecção de retalho SIM TRANSECÇÃO DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Transferência intermediária de retalho SIM TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM BRIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM BRIDOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) SIM TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele SIM ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de fístula cutânea SIM TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TU partes moles - exérese SIM EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cantoplastia ungueal SIM CANTOPLASTIA UNGUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Retalho expandido SIM RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Biópsia de lábio SIM BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão com plástica de vermelhão SIM EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão com reconstrução total SIM EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Excisão em cunha SIM EXCISÃO EM CUNHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Frenotomia labial SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio SIM QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total do lábio SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total do lábio SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da macrostomia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da microstomia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução parcial do lábio SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO Alongamento cirúrgico do palato mole SIM ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de boca SIM BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Excisão de tumor de boca com mandibulectomia SIM EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Fístula orofacial - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA BOCA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palato-queiloplastia unilateral SIM PALATO-QUEILOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com enxerto ósseo SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com retalho faríngeo SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia com retalho miomucoso SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia parcial SIM PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Palatoplastia total SIM PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Plástica do ducto parotídeo SIM PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES BOCA CABEÇA E PESCOÇO Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão SIM LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO PROCEDIMENTOS Nº Frenotomia lingual SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tumor de língua - tratamento cirúrgico SIM TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de língua SIM BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de glândula salivar SIM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Excisão de glândula submandibular SIM EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Exérese de rânula ou mucocele SIM EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com conservação do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução SIM PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO Abscesso faríngeo - qualquer área SIM RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adeno-amigdalectomia SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + LAUDO DE EXAMES FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Adenoidectomia SIM ADENOIDECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + LAUDO DE EXAMES FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Amigdalectomia das palatinas SIM AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Amigdalectomia lingual SIM AMIGDALECTOMIA LINGUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Cauterização (qualquer técnica) por sessão SIM CAUTERIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Corpo estranho de faringe - retirada em consultório SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO

3 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Criptólise amigdaliana SIM CRIPTÓLISE AMIGDALIANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Faringolaringectomia SIM FARINGOLARINGECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Faringolaringoesofagectomia total SIM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de nasoangiofibroma SIM RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tonsilectomia a laser NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor de boca ou faringe - ressecção SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) SIM UVULOPALATOFARINGOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adenoidectomia por videoendoscopia SIM ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alargamento de traqueostomia SIM ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Aritenoidectomia microcirúrgica SIM ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa SIM ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea SIM CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor por via endoscópica SIM EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor por via endoscópica SIM EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Injeção intralaríngea de toxina botulínica SIM INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringectomia parcial SIM LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringectomia total SIM LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringofissura (inclusive com cordectomia) SIM LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringotraqueoplastia SIM LARINGOTRAQUEOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas SIM MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas SIM MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke SIM MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal SIM MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia para ressecção de papiloma SIM MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma SIM MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) SIM MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução para fonação após laringectomia SIM RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide SIM TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tiroplastia tipo 1 simples SIM TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tiroplastia tipo 2 ou 3 SIM TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Redução de fratura do malar (sem fixação) SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Redução de fratura do malar (com fixação) SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) SIM REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) SIM REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação SIM REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual SIM REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual SIM TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura naso etmóido órbito-etmoidal SIM TRATAMENTO DE FRATURA NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar SIM FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção SIM TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual SIM TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual SIM FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar SIM TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual SIM TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Retirada dos meios de fixação (na face) SIM RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Tratamento conservador de fratura de ossos SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS GERAIS Redução de luxação do ATM SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA HCO HSO Nº Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular SIM TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo SIM OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo SIM OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomias alvéolo palatinas SIM OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomia tipo Lefort I SIM OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomia tipo Lefort II SIM OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana SIM OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteotomia crânio-maxilares complexas SIM OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar SIM REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo SIM HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo SIM RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo SIM HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo SIM RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado SIM OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastias etmóido orbitais SIM OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastias de mandíbula SIM OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastias do arco zigomático SIM OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Osteoplastias da órbita SIM OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE + RELAÇÃO DE OPME CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante SIM HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio SIM CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização SIM REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização SIM REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização SIM REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização SIM REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial SIM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução com rotação do músculo temporal SIM RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor maligno de pele SIM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO PROCEDIMENTOS Exérese de tumor maligno de pele SIM EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO PROCEDIMENTOS Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM EXÉRESE DE TUMOR OU FÍSTULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM EXÉRESE DE CISTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES E EXOSTOSES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATORIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA+LAUDO PERICIAL OU FOTO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de mandíbula SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO+RELATORIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia total SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia total SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia total SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia total SIM MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Cervicotomia exploradora SIM CERVICOTOMIA EXPLORADORA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Drenagem de abscesso cervical profundo SIM DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical ampliado SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical radical ampliado SIM OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Exérese de cisto branquial SIM EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Exérese de cisto tireoglosso SIM EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical SIM EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Linfadenectomia profunda SIM LINFADENECTOMIA PROFUNDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Linfadenectomia superficial SIM LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Neuroblastoma cervical - exérese SIM NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Punção-biópsia de pescoço SIM PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução de esôfago cervical SIM RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de corpo carotídeo SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Ressecção de tumor de corpo carotídeo SIM RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Retração cicatricial cervical - por estágio SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio SIM RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico SIM TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de tireóide SIM BIÓPSIA DE TIREÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico SIM BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Istmectomia ou nodulectomia SIM ISTMECTOMIA OU NULECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tireoidectomia parcial SIM TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tireoidectomia total SIM TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de paratireóide SIM BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Paratireoidectomia com toracotomia SIM PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Reimplante de paratireóide previamente preservada SIM PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREÓIDES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Reimplante de paratireóide previamente preservada SIM REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário SIM PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário SIM PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário SIM PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARATIREÓIDE CABEÇA E PESCOÇO Cranioplastia SIM CRANIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Craniotomia descompressiva SIM CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Craniotomia para tumores ósseos SIM CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Reconstrução craniana ou craniofacial SIM RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Retirada de cranioplastia SIM RETIRADA DE CRANIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da craniossinostose SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Abscesso de pálpebra - drenagem SIM ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Biópsia de pálpebra SIM BIÓPSIA DE PÁLPEBRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Blefarorrafia SIM BLEFARORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Calázio - exérese SIM CALÁZIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Cantoplastia lateral SIM CANTOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Cantoplastia medial SIM CANTOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Coloboma - com plástica SIM COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Nº Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Correção de bolsas palpebrais - unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Epicanto - correção cirúrgica - unilateral SIM EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Epilação SIM EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Epilação de cílios (diatermo-coagulação) SIM EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Fissura palpebral - correção cirúrgica SIM FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Lagoftalmo - correção cirúrgica SIM LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) SIM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio SIM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral SIM PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Ressecção de tumores palpebrais SIM RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Retração palpebral - correção cirúrgica SIM RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica SIM SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Supercílio - reconstrução total SIM SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Sutura de pálpebra SIM SUTURA DE PÁLPEBRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Tarsorrafia SIM TARSORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Telecanto - correção cirúrgica - unilateral SIM TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Triquíase com ou sem enxerto SIM TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PÁLPEBRA OLHOS Xantelasma palpebral - exérese - unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Correção da enoftalmia SIM CORREÇÃO DA ENOFTALMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Descompressão de órbita ou nervo ótico SIM DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Exenteração com osteotomia SIM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Exenteração de órbita SIM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Fratura de órbita - redução cirúrgica SIM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo SIM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Implante secundário de órbita SIM IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Microcirurgia para tumores orbitários SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Reconstituição de paredes orbitárias SIM RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Tumor de órbita - exérese SIM EXÉRESE OU RESSECÇÃO DE TUMOR DE ÓRBITA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Tumor de órbita - exérese SIM RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS Autotransplante conjuntival SIM AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Biópsia de conjuntiva SIM BIÓPSIA DE CONJUNTIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Enxerto de membrana amniótica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

4 Infiltração subconjuntival SIM INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Plástica de conjuntiva SIM PLÁSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERÍGIO, TUMORES OU TRAUMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Pterígio - exérese SIM EXÉRESE DE PTERÍGIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Reconstituição de fundo de saco SIM RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Sutura de conjuntiva SIM SUTURA DE CONJUNTIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Transplante de limbo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor de conjuntiva - exérese SIM EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CONJUNTIVA OLHOS Cauterização de córnea SIM CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Ceratectomia superficial - monocular SIM CERATECTOMIA SUPERFICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Corpo estranho da córnea - retirada SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular SIM CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS PAC Recobrimento conjuntival SIM RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) SIM SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Tarsoconjuntivoceratoplastia SIM TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Implante de anel intra-estromal SIM IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÓRNEA OLHOS Nº Fotoablação de superfície convencional - PRK SIM CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CÓRNEA OLHOS Nº Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK SIM CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CÓRNEA OLHOS Nº Paracentese da câmara anterior SIM PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÂMARA ANTERIOR OLHOS Reconstrução da câmara anterior SIM RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÂMARA ANTERIOR OLHOS Remoção de hifema SIM REMOÇÃO DE HIFEMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÂMARA ANTERIOR OLHOS Retirada de corpo estranho da câmara anterior SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CÂMARA ANTERIOR OLHOS Capsulotomia YAG ou cirúrgica SIM CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRISTALINO OLHOS Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRISTALINO OLHOS Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRISTALINO OLHOS Facectomia sem implante SIM FACECTOMIA SEM IMPLANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRISTALINO OLHOS Fixação iriana de lente intra-ocular SIM FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana SIM IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CRISTALINO OLHOS Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser SIM REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CRISTALINO OLHOS Biópsia de tumor via pars plana SIM BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Biópsia de vítreo via pars plana SIM BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Endolaser/Endodiatermia SIM ENDOLASER/ENDIATERMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Implante de silicone intravítreo SIM IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Infusão de perfluocarbono SIM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Membranectomia EPI ou sub-retiniana SIM MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Retirada de corpo estranho do corpo vítreo SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CORPO VÍTREO OLHOS Retirada de óleo de silicone via pars plana SIM RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CORPO VÍTREO OLHOS Troca fluido gasosa SIM TROCA FLUIDO GASOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese SIM VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Vitrectomia anterior SIM VITRECTOMIA ANTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Vitrectomia vias pars plana SIM VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória SIM TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS PAC Nº Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) SIM TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORPO VÍTREO OLHOS PAC Nº Biópsia de esclera SIM BIÓPSIA DE ESCLERA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCLERA OLHOS Enxerto de esclera (qualquer técnica) SIM ENXERTO DE ESCLERA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESCLERA OLHOS Sutura de esclera SIM SUTURA DE ESCLERA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESCLERA OLHOS Exérese de tumor de esclera NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Enucleação ou evisceração com ou sem implante SIM ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BULBO OCULAR OLHOS Injeção retrobulbar SIM INJEÇÃO RETROBULBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BULBO OCULAR OLHOS Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares SIM RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BULBO OCULAR OLHOS Biópsia de íris e corpo ciliar SIM BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Cicloterapia - qualquer técnica SIM CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Drenagem de descolamento de coróide SIM DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Fototrabeculoplastia (laser) SIM FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Goniotomia ou trabeculotomia SIM GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Iridectomia (laser ou cirúrgica) SIM IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Iridociclectomia SIM IRIDOCICLECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Sinequiotomia (cirúrgica) SIM SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Sinequiotomia (laser) SIM SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS Biópsia de músculos SIM BIÓPSIA DE MÚSCULOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÚSCULOS OLHOS Cirurgia com sutura ajustável SIM CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÚSCULOS OLHOS Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico SIM ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÚSCULOS OLHOS Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico SIM ESTRABISMO HORIZONTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÚSCULOS OLHOS Injeção de toxina botulínica - monocular SIM INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÚSCULOS OLHOS PAC Aplicação de placa radiativa episcleral SIM APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Biópsia de retina SIM BIÓPSIA DE RETINA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar SIM EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular SIM FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Infusão de gás expansor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pancrioterapia periférica SIM PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Remoção de implante episcleral SIM REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Retinopexia com introflexão escleral SIM RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Retinopexia pneumática SIM RETINOPEXIA PNEUMÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Retinopexia profilática (criopexia) SIM RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Retinotomia relaxante NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular SIM PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Nº Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada SIM IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Nº Termoterapia transpupilar SIM TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETINA OLHOS Nº Cirurgia da glândula lacrimal SIM CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VIAS LACRIMAIS OLHOS Dacriocistectomia - unilateral SIM DACRIOCISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VIAS LACRIMAIS OLHOS Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral SIM DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VIAS LACRIMAIS OLHOS Fechamento dos pontos lacrimais SIM FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VIAS LACRIMAIS OLHOS Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material SIM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VIAS LACRIMAIS OLHOS Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem SIM SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA VIAS LACRIMAIS OLHOS Reconstituição de pontos lacrimais SIM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA VIAS LACRIMAIS OLHOS Biópsia de pavilhão auricular SIM BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Exérese de tumor com fechamento primário SIM EXÉRESE DE TUMOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Outros defeitos congênitos que não a microtia SIM RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Reconstrução de orelha - retoques SIM RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Reconstrução total de orelha - único estágio SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Ressecção subtotal ou total de orelha SIM RESSECÇÃO DE ORELHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA Aspiração auricular SIM ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Biópsia (orelha externa) SIM BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral SIM EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório SIM RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral SIM RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Estenose de conduto auditivo externo - correção SIM ESTENOSE DE CONO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Furúnculo - drenagem (ouvido) SIM FURÚNCULO - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento SIM PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese SIM TUMOR DE CONO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA EXTERNA ORELHA Cauterização de membrana timpânica SIM CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Estapedectomia ou estapedotomia SIM ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal SIM EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico SIM FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Glomus jugular - ressecção SIM GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Glomus timpânicus - ressecção SIM GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ORELHA MÉDIA ORELHA Mastoidectomia simples ou radical modificada SIM MASTOIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Ouvido congênito - tratamento cirúrgico SIM OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório SIM PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Tímpano-mastoidectomia SIM TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular SIM TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral SIM TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Timpanotomia exploradora - unilateral SIM TIMPANOTOMIA EXPLORADORA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral SIM TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral SIM PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" SIM DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado SIM ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno SIM ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Enxerto total do nervo facial intratemporal SIM ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) SIM EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Implante coclear (exceto a prótese) SIM IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA PAC Nº Injeção de drogas intratimpânicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição SIM LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Ressecção do osso temporal SIM RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média SIM TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA ORELHA Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) SIM IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA MÉDIA ORELHA PAC Nº Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem SIM ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral SIM ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Alongamento de columela SIM ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Biópsia de nariz SIM BIÓPSIA DE NARIZ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Corneto inferior - cauterização linear - unilateral SIM CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) SIM CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) SIM CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral SIM CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral SIM CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral SIM EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - tamponamento antero-posterior SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - tamponamento anterior SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Exérese de tumor nasal por via endoscopica SIM EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fechamento de fístula liquórica transnasal SIM FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal SIM FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal SIM IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina SIM IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Ozena - tratamento cirúrgico SIM OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica SIM PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Polipectomia - unilateral (nariz) SIM POLIPECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Reconstrução total de nariz - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Ressecção de tumores malignos transnasais SIM RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Rinectomia parcial SIM RINECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Rinectomia total SIM RINECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Rinoplastia reparadora SIM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Rinosseptoplastia funcional SIM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) SIM SEPTOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica SIM RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento cirúrgico da atresia narinária SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento cirúrgico do rinofima SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela SIM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tratamento de deformidade traumática nasal SIM TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral SIM TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Tumor intranasal - exérese por via transnasal SIM TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral SIM TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Turbinoplastia por radiofrequência NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia SIM EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia SIM LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ORELHA INTERNA PROCEDIMENTOS GERAIS Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Septoplastia por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina SIM RESSECÇÃO DE ANGIOFIBROMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Antrostomia maxilar intranasal SIM ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Antrostomia maxilar intranasal SIM ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TAS AS CAVIDADES PARANASAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar SIM ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Cisto naso-alveolar e globular - exérese SIM EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Descompressão transetmoidal do canal óptico SIM DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Etmoidectomia externa SIM ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Etmoidectomia externa SIM ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TAS AS CAVIDADES PARANASAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Etmoidectomia intranasal SIM ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Etmoidectomia intranasal SIM ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TAS AS CAVIDADES PARANASAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) SIM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica SIM EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Fístula oronasal - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Maxilectomia incluindo exenteração de órbita SIM MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Maxilectomia parcial SIM RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Maxilectomia parcial SIM RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Maxilectomia total SIM MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese SIM EXÉRESE - PÓLIPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Punção maxilar transmeática ou via fossa canina SIM PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Ressecção de tumor benigno SIM RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Biópsia de seios paranasais - qualquer via SIM BIOPSIA - SEIOS PARANASAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia maxilar - via endonasal SIM SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal SIM SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa SIM SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia maxilar - via oral (Caldw ell-luc) SIM SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) SIM SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusotomia esfenoidal SIM SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusotomia frontal intranasal SIM SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusotomia frontal via externa SIM SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia SIM ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia SIM SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Correção de deformidades da parede torácica SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA

5 Costectomia SIM COSTECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Esternectomia subtotal SIM ESTERNECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Esternectomia total SIM ESTERNECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Fechamento de pleurostomia SIM FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Mobilização de retalhos musculares ou do omento SIM MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Plumbagem extrafascial SIM PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) SIM RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos SIM RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos SIM RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais SIM RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Retirada de corpo estranho da parede torácica SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Toracectomia SIM TORACECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Toracoplastia (qualquer técnica) SIM TORACOPLASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Toracotomia com biópsia SIM TORACOTOMIA COM BIÓPSIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) SIM TORACOTOMIA EXPLORADORA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral SIM TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) SIM TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Biópsia cirúrgica de costela ou esterno SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Punção biópsia de costela ou esterno SIM PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Correção de deformidades da parede torácica por vídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ressutura de parede torácica SIM RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES Biópsia incisional de mama SIM BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Coleta de fluxo papilar de mama SIM COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Correção cirúrgica da assimetria mamária SIM MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Correção de inversão papilar - unilateral SIM CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Drenagem de abscesso de mama SIM DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Drenagem e/ou aspiração de seroma SIM DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Drenagem e/ou aspiração de seroma SIM PUNÇÃO DE CISTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll SIM EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Exérese de mama supra-numerária - unilateral SIM EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Exérese de nódulo SIM EXÉRESE DE NÓDULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Fistulectomia de mama SIM FISTULECTOMIA DE MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Ginecomastia - unilateral SIM CORREÇÃO DE GINECOMASTIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Correção da hipertrofia mamária - unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Linfadenectomia axilar SIM LINFADENECTOMIA AXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica SIM MASTECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mastectomia simples SIM MASTECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese SIM RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral SIM MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) SIM PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Quadrantectomia e linfadenectomia axilar SIM QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Quadrantectomia - ressecção segmentar SIM QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral SIM RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral SIM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais SIM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia SIM RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor SIM RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral SIM RESSECÇÃO DO LINFONO SENTINELA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial SIM RESSECÇÃO DO LINFONO SENTINELA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral SIM RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Retirada da válvula após colocação de expansor permanente SIM RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Substituição de prótese SIM SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Linfadenectomia por incisão extra-axilar SIM LINFADENECTOMIA AXILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamoplastia SIM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamoplastia SIM RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamoplastia SIM RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamoplastia SIM SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamoplastia SIM MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Antebraço - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Axilar - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Couro cabeludo - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Deltopeitoral - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Digital do hallux - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Dorsal do pé - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Escapular - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Femoral - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Fossa poplítea - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Inguino-cural - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Intercostal - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Outros transplantes cutâneos SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Paraescapular SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Retroauricular SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Temporal SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Transplante cutâneo com microanastomose SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular SIM TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Transplante miocutâneo com microanastomose SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Grande glúteo (gluteus maximus) SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Outros transplantes músculo-cutâneos SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Reto abdominal (rectus abdominis) SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Trapézio (trapezius) SIM TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Bíceps femoral (biceps femoris) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Grande peitoral (pectoralis major) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Músculo pédio (extensor digitorum brevis) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Outros transplantes musculares SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Reto anterior (rectus femoris) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Sartório (sartorius) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Semimembranoso (semimembranosus) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Semitendinoso (semitendinosus) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Supinador longo (brachioradialis) SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Costela SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Ilíaco SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Osteocutâneo de ilíaco SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Osteocutâneos de costela SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Osteomusculocutâneo de costela SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Perônio ou fíbula SIM TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) SIM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo SIM MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular SIM MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular SIM MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular SIM MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de epiplon SIM AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos SIM MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular SIM AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar SIM REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa SIM REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna SIM REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro SIM REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante articular de metatarsofalângica para a mão SIM TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante de 2º pododáctilo para mão SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante de dedos do pé para a mão SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante do 2º pododáctilo para o polegar SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante do hallux para polegar SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Transplante de dois pododáctilos para a mão SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Instalação de halo craniano SIM INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAÇÃO Tração cutânea SIM TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAÇÃO Tração transesquelética (por membro) SIM TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAÇÃO Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE Retirada de placas SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações SIM RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE Retirada de fixadores externos SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) SIM REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) SIM REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) SIM REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) SIM IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Imobilização de membro inferior SIM IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Imobilização de membro superior SIM IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Áxilo-palmar ou pendente SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Bota com ou sem salto SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Colar SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Colete SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Cruro-podálico SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Dupla abdução ou Ducroquet SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Halo-gesso SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Inguino-maleolar SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Luva SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Minerva ou Risser para escoliose SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Pelvipodálico SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Spica-gessada SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Tipo Velpeau SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Tóraco-braquial SIM APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES IMOBILIZAÇÕES Biópsia óssea SIM BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles SIM BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Enxertos em outras pseudartroses SIM ENXERTOS EM PSEUDARTROSES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Manipulação articular sob anestesia geral SIM MANIPULAÇÃO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Retirada de enxerto ósseo SIM RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem SIM PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTO DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem SIM ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES COM APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TERAPÊUTICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem SIM PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTO DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial SIM ARTROSCOPIA P/ DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico SIM CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico SIM CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO, SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Artrodese da coluna com instrumentação por segmento SIM ARTRESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Biópsia da coluna SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Biópsia de corpo vertebral com agulha SIM BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Cirurgia de coluna por via endoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cordotomia - mielotomia SIM CORDOTOMIA - MIELOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Costela cervical - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COSTELA CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Derivação lombar externa SIM DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Descompressão medular e/ou cauda equina SIM DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Espondilolistese - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESPONDILOLISTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura do cóccix - redução incruenta SIM FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico SIM FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta SIM FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico SIM HEMIVÉRTEBRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico SIM HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Laminectomia ou laminotomia SIM LAMINECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Microcirurgia para tumores extra-intradurais SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Outras afecções da coluna - tratamento incruento SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Punção liquórica SIM PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Substituição de corpo vertebral SIM SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tração cervical transesquelética SIM TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento cirúrgico da cifose infantil SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL

6 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) SIM TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento SIM TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico SIM TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico SIM HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES COLUNA VERTEBRAL Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Radiculotomia SIM RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Biópsia cirúrgica da cintura escapular SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico SIM DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico SIM ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Fratura de cintura escapular - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular SIM LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico SIM OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Revisão cirúrgica de prótese de ombro SIM REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Biópsia cirúrgica do úmero SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico SIM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta SIM FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura de úmero - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico SIM OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Osteomielite de úmero - tratamento incruento SIM OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrodese - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Biópsia cirúrgica de cotovelo SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de cotovelo - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e ou luxações - redução incruenta SIM FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e ou luxações - redução incruenta SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Lesões ligamentares - redução incruenta SIM LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Abaixamento miotendinoso no antebraço SIM ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Biópsia cirúrgica do antebraço SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÙRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM OSTEOSSÍNTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura do antebraço - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico SIM DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta SIM FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico SIM FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico SIM OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) SIM AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico SIM ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrodese entre os ossos do carpo SIM ARTRESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrodese - fixador externo SIM ARTRESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrodese rádio-cárpica ou do punho SIM ARTRESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho SIM ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Biópsia cirúrgica de punho SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Coto de amputação punho e antebraço - revisão SIM PREPARAÇÃO E REVISÃO DE COTO DE AMPUTAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Encurtamento rádio/ulnar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de punho - tratamento conservador SIM FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica SIM FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura do carpo - redução incruenta SIM FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas - fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas do carpo - tratamento conservador SIM FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta SIM FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Luxação do carpo - redução incruenta SIM LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartroses - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reparação ligamentar do carpo SIM REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico SIM SINOVECTOMIA DE PUNHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Transposição do rádio para ulna SIM TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ABSCESSO DE MÃO E DEDOS, ESPAÇOS PALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS E TENOSSINOVITES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico SIM ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Alongamento/transporte ósseo com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Alongamentos tendinosos de mão SIM ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Amputação transmetacarpiana SIM AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE MEMBRO OU SEGMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo SIM AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO DE APONEUROSE PALMAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Biópsia cirúrgica dos ossos da mão SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Bridas congênitas - tratamento cirúrgico SIM BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Capsulectomias múltiplas MF ou IF SIM CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Capsulectomias única MF e IF SIM CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) SIM CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Coto de amputação digital - revisão SIM COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico SIM DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico SIM DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico SIM DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Dedo em martelo - tratamento cirúrgico SIM DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Dedo em martelo - tratamento conservador SIM DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico SIM ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Exploração cirúrgica de tendão de mão SIM EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Falangização SIM FALANGIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fixador externo em cirurgia da mão SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de falanges - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de Bennett - redução incruenta SIM FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico SIM FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura de osso da mão - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de metacarpiano - tratamento conservador SIM FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fratura/artrodese com fixador externo SIM ARTRESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura/artrodese com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta SIM FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação SIM FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO GIGANTISMO EM MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Ligamentoplastia com âncora SIM LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa SIM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso SIM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Plástica ungueal SIM RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Policização ou transferência digital SIM POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico SIM POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico SIM POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Prótese (implante) para ossos do carpo SIM PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges SIM TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reconstrução da falange com retalho homodigital SIM RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMIGITAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reconstrução de leito ungueal SIM RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial SIM RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reimplante de dois dedos da mão SIM REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço SIM REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reimplante do polegar SIM REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido SIM REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo SIM RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Ressecção de cisto sinovial SIM RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Revascularização do polegar ou outro dedo SIM REVASCULARIZAÇÃO DE DEDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta SIM REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sequestrectomias SIM SEQUESTRECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sinovectomia da mão (1 articulação) SIM SINOVECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Sinovectomia da mão (múltiplas) SIM SINOVECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Transposição de dedo - tratamento cirúrgico SIM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado SIM TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso SIM TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador SIM REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico SIM REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Biópsia cirúrgica de cintura pélvica SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA PÉLVICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico SIM DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico SIM FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico SIM OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIAS / ARTRESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo SIM ARTRESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrodiastase de quadril SIM ARTRIASTASE DE QUADRIL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Biópsia cirúrgica coxo-femoral SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico SIM EPIFISIESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA

7 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico SIM EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico SIM FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura de acetábulo - redução incruenta SIM FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta SIM FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE AORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE AORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE AORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Osteotomia - fixador externo SIM OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese SIM PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Reconstrução de quadril com fixador externo SIM RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese SIM REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese SIM REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur SIM ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico SIM ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Biópsia cirúrgica de fêmur SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta SIM DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico SIM DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico SIM ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico SIM EPIFISIESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas de fêmur - redução incruenta SIM FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho SIM ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Biópsia cirúrgica de joelho SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico SIM DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura de joelho - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta SIM FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico SIM FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRÔNICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico SIM LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico SIM LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Meniscorrafia - tratamento cirúrgico SIM MENISCORRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico SIM REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico SIM RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico SIM REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico SIM REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico SIM REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico SIM REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico SIM TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo SIM ARTRESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Bolsa pré-patelar - ressecção SIM BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna SIM ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico SIM ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Amputação de perna - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico SIM EPIFISIESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico SIM EPIFISIESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura de osso da perna - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta SIM FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta SIM FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico SIM TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo SIM ARTRESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico SIM ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico SIM ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Biópsia cirúrgica do tornozelo SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura de tornozelo - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico SIM AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PÁCTILOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico SIM ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico SIM ARTRESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Biópsia cirúrgica dos ossos do pé SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Correção de pé torto congênito com fixador externo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADES DOS DEDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Exérese ungueal SIM EXÉRESE DE UNHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico SIM FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura de osso do pé - tratamento conservador SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta SIM FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico SIM FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico SIM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico SIM OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Osteotomias / fraturas com fixador externo SIM OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico SIM RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Retração cicatricial dos dedos SIM TRATAMENTO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento SIM ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico SIM ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico da sindactilia simples SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico de gigantismo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO EM PÉ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico de polidactilia simples SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Alongamento SIM ALONGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Biópsia de músculo SIM BIÓPSIA DE MÚSCULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades SIM DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Desinserção ou miotomia SIM DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Dissecção muscular SIM DISSECÇÃO MUSCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Drenagem cirúrgica do psoas SIM DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Fasciotomia SIM FASCIOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Fasciotomia - por compartimento SIM FASCIOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Fasciotomias (descompressivas) SIM FASCIOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Fasciotomias acima do punho SIM FASCIOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Miorrafias SIM MIORRAFIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento reaplicações NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transposição muscular SIM TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULOS E FASCIAS Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador SIM LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento SIM LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPÊUTICA Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico SIM ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias SIM BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Bursectomia - tratamento cirúrgico SIM BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Cisto sinovial - tratamento cirúrgico SIM CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico SIM ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Sinovectomia - tratamento cirúrgico SIM SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenoartroplastia para ossos do carpo SIM TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenodese SIM TENESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenólise no túnel osteofibroso SIM TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico SIM TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico SIM TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenoplastia de tendão em outras regiões SIM TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenorrafia múltipla em outras regiões SIM TENORRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos SIM TENORRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos SIM TENORRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenorrafia única em outras regiões SIM TENORRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenossinovectomia de mão ou punho SIM TENOSSINOVECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico SIM TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenossinovites infecciosas - drenagem SIM TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tenotomia SIM TENOTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico SIM TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Transposição única de tendão SIM TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico SIM TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Alongamento de tendões - tratamento cruento SIM ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS SUPERIORES Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador SIM ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado SIM CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Enxerto ósseo SIM AUTOENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Enxerto ósseo SIM MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese SIM RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Revisão de endoprótese SIM REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CINTURA PÉLVICA Revisão de endoprótese SIM REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª aplicação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento reaplicações NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor ósseo (ressecção com substituição) SIM TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tumor ósseo (ressecção e artrodese) SIM TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRESE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tumor ósseo (ressecção e cimento) SIM TUMOR ÓSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS GERAIS Tumor ósseo (ressecção e enxerto) SIM TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tumor ósseo (ressecção segmentar) SIM TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tumor ósseo (ressecção simples) SIM TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEMBROS INFERIORES Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA

8 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro SIM ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRESE EM GERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ARTROSCOPIA Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) SIM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) SIM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Fechamento de fístula tráqueo-cutânea SIM FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Punção traqueal SIM PUNÇÃO TRAQUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção carinal (traqueobrônquica) SIM RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor traqueal SIM RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueoplastia (qualquer via) SIM TRAQUEOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueorrafia (qualquer via) SIM TRAQUEORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueostomia SIM TRAQUEOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical SIM TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueostomia mediastinal SIM TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Plastia de traqueostoma SIM PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueotomia ou fechamento cirúrgico SIM TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Troca de prótese tráqueo-esofágica SIM TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia SIM RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueorrafia por videotoracoscopia SIM TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueostomia com retirada de corpo estranho SIM TRAQUEOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueostomia com retirada de corpo estranho SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS Broncoplastia e/ou arterioplastia SIM BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Broncotomia e/ou broncorrafia SIM BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Colocação de molde brônquico por toracotomia SIM COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia SIM BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia SIM BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Bulectomia unilateral SIM BULECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM CIRURGIA REORA DO VOLUME PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico SIM CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) SIM CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar SIM DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Embolectomia pulmonar SIM EMBOLECTOMIA PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Lobectomia por malformação pulmonar SIM LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Lobectomia pulmonar SIM LOBECTOMIA PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM METASTASECTOMIA PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM NULECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pneumonectomia SIM PNEUMONECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pneumonectomia de totalização SIM PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pneumorrafia SIM PNEUMORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário SIM PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) SIM POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Segmentectomia (qualquer técnica) SIM SEGMENTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tromboendarterectomia pulmonar SIM ENDARTERECTOMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Bulectomia unilateral por videotoracoscopia SIM BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia SIM DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia SIM LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia SIM METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Segmentectomia por videotoracoscopia SIM SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Biópsia transcutânea de pulmão por agulha SIM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Biópsia percutânea de pleura por agulha SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Descorticação pulmonar SIM DESCORTICAÇÃO PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleurectomia SIM PLEURECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleurodese (qualquer técnica) SIM PLEURESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleuroscopia SIM PLEUROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleurostomia (aberta) SIM PLEUROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Punção pleural SIM PUNÇÃO PLEURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema SIM REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor da pleura localizado SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) SIM RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tenda pleural SIM TENDA PLEURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Toracostomia com drenagem pleural fechada SIM TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tratamento operatório da hemorragia intrapleural SIM TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Descorticação pulmonar por videotoracoscopia SIM DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleurectomia por videotoracoscopia SIM PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleurodese por video SIM PLEURESE POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pleuroscopia por vídeo SIM PLEUROSCOPIA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tenda pleural por vídeo SIM TENDA PLEURAL POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo SIM TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de bócio intratorácico SIM RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso SIM BIÓPSIA DE LINFONOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) SIM BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico SIM CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise SIM LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) SIM LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Linfadenectomia mediastinal SIM LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Mediastinoscopia, via cervical SIM MEDIASTINOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) SIM MEDIASTINOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Mediastinotomia extrapleural por via posterior SIM MEDIASTINOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) SIM PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor de mediastino SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Timectomia (qualquer via) SIM TIMECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tratamento da mediastinite (qualquer via) SIM TRATAMENTO DA MEDIASTINITE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia SIM VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Biópsia de tumor do mediastino por vídeo SIM BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo SIM CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ligadura de ducto-torácico por vídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Linfadenectomia mediastinal por vídeo SIM LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Mediastinoscopia, via cervical por vídeo SIM MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo SIM MEDIASTINOTOMIA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo SIM PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Ressecção de tumor de mediastino por vídeo SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Timectomia por vídeo SIM TIMECTOMIA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tratamento da mediastinite por vídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Retirada de corpo estranho do mediastino SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDIASTINO SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico SIM ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico SIM EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) SIM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Implante de marca-passo diafragmático definitivo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hérnia diafragmática tratamento cirúrgico por vídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) SIM AMPLIAÇÃO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Canal arterial persistente - correção cirúrgica SIM CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Coarctação da aorta - correção cirúrgica SIM COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Confecção de bandagem da artéria pulmonar SIM CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Correção cirúrgica da comunicação interatrial SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Correção cirúrgica da comunicação interventricular SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar SIM CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio SIM CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos SIM REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos SIM RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos SIM PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos SIM TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Ampliação do anel valvar SIM AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VALVOPATIAS Cirurgia multivalvar SIM CIRURGIA MULTIVALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VALVOPATIAS Comissurotomia valvar SIM COMISSUROTOMIA VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VALVOPATIAS Plastia valvar SIM PLASTIA VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VALVOPATIAS Troca valvar SIM TROCA VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VALVOPATIAS Aneurismectomia de VE SIM ANEURISMECTOMIA DE VE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORONARIOPATIAS Revascularização do miocárdio SIM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORONARIOPATIAS Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar SIM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORONARIOPATIAS Ventriculectomia parcial - em coronariopatias SIM ANEURISMECTOMIA DE VE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORONARIOPATIAS Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica SIM CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO PAC Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos SIM IMPLANTE DE CARDIESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETROS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO PAC Nº Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio SIM IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETROS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Nº Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário SIM INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO (INCUI ELETROS E GERADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Implante de marca-passo temporário à beira do leito SIM INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO (INCUI ELETROS E GERADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades SIM RECOLOCAÇÃO DE ELETROS E/OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) SIM RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Troca de gerador SIM RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETROS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Nº Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETROS ATRIAL E VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Nº Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência SIM REMOÇÃO DE CABO-ELETRO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-D (gerador e eletrodos) SIM IMPLANTE DE CARDIESFIBRILADOR MULTISSÍTIO TRC-D (GERADOR E ELETROS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO PAC Nº Implante de gerador de eventos (Looper implantável) SIM IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MARCA-PASSO PAC Nº Colocação de balão intra-aórtico SIM COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Colocação de stent na aorta sem CEC SIM COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional SIM INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) SIM INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Derivação cavo-atrial SIM DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Perfusionista - em procedimentos cardíacos SIM INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS PROCEDIMENTOS Aneurisma de aorta abdominal infra-renal SIM ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de aorta abdominal supra-renal SIM ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de aorta-torácica SIM ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de artérias viscerais SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de axilar, femoral, poplítea SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas - outros SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica SIM ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica SIM ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Artéria mesentérica superior - qualquer técnica SIM ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Artéria renal bilateral revascularização SIM ARTÉRIA RENAL - REVASCULARIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Cateterismo da artéria radial - para PAM SIM CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Correção das dissecções da aorta SIM CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Endarterectomia aorto-ilíaca SIM ENDARTERECTOMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado SIM ENDARTERECTOMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Endarterectomia ilíaco-femoral SIM ENDARTERECTOMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ligadura de carótida ou ramos SIM LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-bifemoral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-biilíaca SIM PONTE AORTO BIILÍACA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-biilíaca SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-femoral - unilateral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-ilíaca - unilateral SIM PONTE AORTO-ILÍACA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte aorto-ilíaca - unilateral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL

9 Ponte axilo-bifemoral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte axilo-bifemoral SIM PONTE AXILO-BIFEMORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte axilo-femoral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte axilo-femoral SIM PONTE AXILO-FEMORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte distal SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte distal SIM PONTE DISTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte fêmoro poplítea proximal SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte fêmoro poplítea proximal SIM PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte fêmoro-femoral cruzada SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte fêmoro-femoral cruzada SIM PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte fêmoro-femoral ipsilateral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte subclávio bifemoral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Ponte subclávio femoral SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos SIM PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Pontes transcervicais - qualquer tipo SIM PONTE ARTERO-ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Pontes transcervicais - qualquer tipo SIM PONTES TRANSCERVICAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Preparo de veia autóloga para remendos vasculares SIM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORONARIOPATIAS Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) SIM ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Reoperação de aorta abdominal SIM REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica SIM RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Revascularização aorto-femoral - unilateral SIM REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Revascularização arterial de membro superior SIM REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Tronco celíaco - qualquer técnica SIM TRONCO CELÍACO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades SIM CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros SIM CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa SIM CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo SIM CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Escleroterapia de veias - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fulguração de telangiectasias (por grupo) SIM FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Implante de filtro de veia cava SIM IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Interrupção cirúrgica veia cava inferior SIM INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) SIM VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Trombectomia venosa SIM TROMBECTOMIA VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso SIM VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros SIM VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Varizes - tratamento cirúrgico de um membro SIM VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório SIM VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VENOSA Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca SIM FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa - com enxerto SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa direta SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Fístula arteriovenosa dos membros SIM FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa SIM TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Hemodiálise contínua (12h) SIM HEMIÁLISE CONTÍNUA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Hemodiálise crônica (por sessão) SIM HEMIÁLISE CRÔNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA PAC Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração SIM HEMEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração SIM ULTRAFILTRAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas SIM HEMEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal SIM ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Aneurismas rotos ou trombosados - outros SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA ARTERIAL Embolectomia ou tromboembolectomia arterial SIM EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Exploração vascular em traumas de outros segmentos SIM EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais SIM EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas SIM LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral SIM LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Lesões vasculares intra-abdominais SIM LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Lesões vasculares traumáticas intratorácicas SIM LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) SIM AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Biópsia endomiocárdica SIM BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica SIM CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMINÂNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio SIM CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar SIM CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia SIM CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros SIM CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos SIM CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Cateterização cardíaca E por via transeptal SIM CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica SIM ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica SIM MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Nº Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) SIM ESTUDO HEMINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria SIM ESTUDO HEMINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Estudo ultrassonográfico intravascular SIM ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas SIM MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional SIM MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência SIM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Atriosseptostomia por balão SIM ATRIOSSEPTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Atriosseptostomia por lâmina SIM ATRIOSSEPTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Emboloterapia SIM EMBOLOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMINÂMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia SIM IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) SIM IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas SIM INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos SIM OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares SIM OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Oclusão percutânea do canal arterial SIM OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIM ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIM MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIM MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Nº Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares SIM CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Radiação ou antiproliferação intracoronária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) SIM RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) SIM RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares SIM RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Revascularização transmiocárdica percutânea NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta SIM TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa SIM VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Valvoplastia percutânea por via transeptal SIM VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia SIM PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas SIM DISSECÇÃO DE VEIA PARA IMPLANTAÇÃO DE CATETER CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) OU QUIMIOTERAPIA (QT) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas SIM IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER PARA HEMIÁLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Sw an-ganz) SIM INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Sw an-ganz) SIM INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORIZAÇÃO HEMINÂMICA TEMPORÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) SIM INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas SIM INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter SIM PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Dissecção de veia em RN ou lactente SIM PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Dissecção de veia com colocação cateter venoso SIM PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ACESSOS VASCULARES Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMIÁLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM RETIRADA DE CATETER PARA HEMIÁLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Confecção de fístula AV para hemodiálise SIM COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Confecção de fístula AV para hemodiálise SIM CONSTRUÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise SIM COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise SIM RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Anastomose linfovenosa SIM ANASTOMOSE LINFOVENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico SIM DOENCA DE HGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia inguinal ou ilíaca SIM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia cervical SIM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia pélvica SIM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia retroperitoneal SIM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfangioplastia SIM LINFANGIOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfedema - ressecção total SIM LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfedema genital - ressecção SIM LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Marsupialização de linfocele SIM MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Punção biópsia ganglionar SIM PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfedema - ressecção parcial SIM LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia pélvica laparoscópica SIM LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica SIM LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Marsupialização laparoscópica de linfocele SIM MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CIRURGIA LINFÁTICA Correção cirúrgica das arritmias SIM CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Drenagem do pericárdio SIM DRENAGEM DO PERICÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Pericardiocentese SIM PERICARDIOCENTESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Pericardiotomia / Pericardiectomia SIM PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Drenagem do pericárdio por vídeo SIM DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo SIM PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERICÁRDIO Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total SIM HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HIPOTERMIA Biópsia do miocárdio SIM BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MIOCÁRDIO Cardiomioplastia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) SIM CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MIOCÁRDIO Retirada de tumores intracardíacos SIM RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MIOCÁRDIO Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Autotransplante com microcirurgia SIM AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagectomia distal com toracotomia SIM ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagectomia distal sem toracotomia SIM ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagoplastia (coloplastia) SIM ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagoplastia (gastroplastia) SIM ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica SIM ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia SIM FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical SIM FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica SIM FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica SIM REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia SIM RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico SIM SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tunelização esofágica SIM TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagorrafia cervical SIM ESOFAGORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagorrafia torácica SIM ESOFAGORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagostomia SIM ESOFAGOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia SIM ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) SIM REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino SIM RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino SIM RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) SIM DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia SIM REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia SIM ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia SIM REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESÔFAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colocação de banda gástrica SIM COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) SIM CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Degastrogastrectomia com vagotomia SIM DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Degastrogastrectomia sem vagotomia SIM DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrostomia confecção / fechamento SIM GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia parcial com linfadenectomia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia parcial com vagotomia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia parcial sem vagotomia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia SIM GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia SIM GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia total com linfadenectomia SIM GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia total via abdominal SIM GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastroenteroanastomose SIM GASTROENTEROANASTOMOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrorrafia SIM GASTRORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrotomia com sutura de varizes SIM GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrotomia com sutura de varizes SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada SIM GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrotomia para qualquer finalidade SIM GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Membrana antral - tratamento cirúrgico SIM MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Piloroplastia SIM PILOROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica SIM GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Tratamento cirúrgico das varizes gástricas SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Vagotomia com operação de drenagem SIM VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) SIM VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal SIM VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia SIM COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº 16

10 Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia SIM GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Piloroplastia por videolaparoscopia SIM PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia SIM GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia SIM VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESTÔMAGO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Amputação abdômino-perineal do reto (completa) SIM AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Amputação do reto por procidência SIM AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anomalia anorretal - correção via sagital posterior SIM ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal SIM ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal SIM ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anorretomiomectomia SIM ANORRETOMIOMECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Apendicectomia SIM APENDICECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Apple-Peel - tratamento cirúrgico SIM APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia de cólon - tratamento cirúrgico SIM ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico SIM ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico SIM ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico SIM ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) SIM CIRURGIA DE ABAIXAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cirurgia de acesso posterior SIM CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico SIM CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia parcial com colostomia SIM COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia parcial sem colostomia SIM COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia total com íleo-reto-anastomose SIM COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia total com ileostomia SIM COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colocação de sonda enteral SIM COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colostomia ou enterostomia SIM COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colotomia e colorrafia SIM COLOTOMIA E COLORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Distorção de volvo por laparotomia SIM DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Distorção de volvo por via endoscópica SIM DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Divertículo de Meckel - exérese SIM DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico SIM DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enterectomia segmentar SIM ENTERECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Entero-anastomose (qualquer segmento) SIM ENTERO-ANASTOMOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico SIM ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enteropexia (qualquer segmento) SIM ENTEROPEXIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) SIM ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esporão retal - ressecção SIM ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico SIM ESVAZIAMENTO PÉLVICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico SIM ESVAZIAMENTO PÉLVICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fecaloma - remoção manual SIM FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fechamento de colostomia ou enterostomia SIM COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fixação do reto por via abdominal SIM FIXAÇÃO DO RETO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Íleo meconial - tratamento cirúrgico SIM ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Invaginação intestinal - ressecção SIM INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico SIM INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico SIM MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Megacólon congênito - tratamento cirúrgico SIM MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Membrana duodenal - tratamento cirúrgico SIM MEMBRANA DUENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pâncreas anular - tratamento cirúrgico SIM PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico SIM PERFURAÇÃO DUENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Piloromiotomia SIM PILOROMIOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Procidência do reto - redução manual SIM PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Proctocolectomia total SIM PROCTOCOLECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Proctocolectomia total com reservatório ileal SIM PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção total de intestino delgado SIM RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Retossigmoidectomia abdominal SIM RETOSSIGMOIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico SIM TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia SIM AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Apendicectomia por videolaparoscopia SIM APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia SIM CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia SIM CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia SIM COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia SIM COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia SIM COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia SIM COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Distorção de volvo por videolaparoscopia SIM DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia SIM DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enterectomia segmentar por videolaparoscopia SIM ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia SIM ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia SIM ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia SIM ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia SIM ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia SIM FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Piloromiotomia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia SIM PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Proctocolectomia total por videolaparoscopia SIM PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia SIM RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES INTESTINOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Abscesso anorretal - drenagem SIM ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Abscesso isquio-retal - drenagem SIM ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cerclagem anal SIM CERCLAGEM ANAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Corpo estranho do reto - retirada SIM CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Criptectomia (única ou múltipla) SIM CRIPTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto SIM DILATAÇÃO DO ÂNUS E/OU DO RETO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) SIM ESFINCTEROPLASTIA ANAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) SIM ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Excisão de plicoma SIM EXCISÃO DE PLICOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fissurectomia com ou sem esfincterotomia SIM FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal SIM FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fistulectomia anal em dois tempos SIM FISTULECTOMIA ANAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fistulectomia anal em ferradura SIM FISTULECTOMIA ANAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fistulectomia anal em um tempo SIM FISTULECTOMIA ANAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso SIM FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Fistulectomia perineal SIM FISTULECTOMIA PERINEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) SIM HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) SIM HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem grampeador SIM HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal SIM LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Lesão anal - eletrocauterização SIM LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Papilectomia (única ou múltipla) SIM PAPILECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pólipo retal - ressecção endoanal SIM PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Prolapso retal - esclerose (por sessão) SIM PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal SIM PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) SIM RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reconstrução total anoperineal SIM RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Trombose hemorroidária - exérese SIM TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Prurido anal - tratamento cirúrgico SIM PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esfincterotomia - ânus SIM ESFINCTEROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÂNUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anopexia mecânica com grampeador NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) SIM ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático SIM ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Anastomose biliodigestiva intra-hepática SIM ANASTOMOSE BILIIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico SIM ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) SIM BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) SIM BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia SIM CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia SIM VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, LIBERAÇÃO DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico SIM CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistectomia com colangiografia SIM COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistectomia com fístula biliodigestiva SIM COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIIGESTIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistectomia sem colangiografia SIM COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistojejunostomia SIM COLECISTOJEJUNOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistostomia SIM COLECISTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) SIM COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colédoco ou hepaticoplastia SIM COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colédoco-duodenostomia SIM COLÉDOCO-DUENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Coledocoscopia intra-operatória SIM COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Derivação porto sistêmica SIM DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Desconexão ázigos - portal com esplenectomia SIM DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia SIM DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Desvascularização hepática SIM DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Drenagem biliar trans-hepática SIM DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enucleação de metástases hepáticas SIM ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enucleação de metástases, por metástase SIM ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hepatorrafia SIM HEPATORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares SIM HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Lobectomia hepática direita SIM LOBECTOMIA HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Lobectomia hepática esquerda SIM LOBECTOMIA HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Papilotomia transduodenal SIM PAPILOTOMIA TRANSDUENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Punção hepática para drenagem de abscessos SIM PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Radioablação / termoablação de tumores hepáticos SIM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Radioablação / termoablação de tumores hepáticos SIM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Radioablação / termoablação de tumores hepáticos SIM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Nº Ressecção de cisto hepático com hepatectomia SIM RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia SIM RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Segmentectomia hepática SIM SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Sequestrectomia hepática SIM SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Trissegmentectomias SIM TRISSEGMENTECTOMIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia SIM ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia SIM COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia SIM COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia SIM COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistojejunostomia por videolaparoscopia SIM COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colecistostomia por videolaparoscopia SIM COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia SIM COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia SIM COLÉDOCO-DUENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia SIM DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia SIM ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hepatorrafia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia SIM PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia SIM RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia SIM RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia hepática por videolaparoscopia SIM BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) SIM BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) SIM BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia de pâncreas por laparotomia SIM BIÓPSIA DE PÂNCREAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia de pâncreas por punção dirigida SIM BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Enucleação de tumores pancreáticos SIM ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) SIM PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço SIM PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia SIM PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia SIM PANCREATO-DUENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pancreato-enterostomia SIM PANCREATO-ENTEROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pancreatorrafia SIM PANCREATORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) SIM PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) SIM PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia SIM ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia SIM PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia SIM PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÂNCREAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Biópsia esplênica SIM BIÓPSIA ESPLÊNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenectomia parcial SIM ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenectomia total SIM ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenorrafia SIM ESPLENORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenectomia parcial por videolaparoscopia SIM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenectomia total por videolaparoscopia SIM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BAÇO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esplenorrafia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) SIM DIÁLISE PERITONEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento SIM DIÁLISE PERITONEAL ULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - TREINAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente SIM DIÁLISE PERITONEAL ULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Epiploplastia SIM EPIPLOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Implante de cateter peritoneal SIM IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Instalação de cateter Tenckhoff SIM IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Retirada de cateter Tenckhoff SIM IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PAC Epiploplastia por videolaparoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Abscesso perineal - drenagem cirúrgica SIM ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Biópsia de parede abdominal SIM BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico SIM CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico SIM DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS

11 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico SIM HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada SIM HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia crural - unilateral SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia crural - unilateral SIM HERNIORRAFIA CRURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia epigástrica SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia epigástrica SIM HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia incisional SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia incisional SIM HERNIORRAFIA INCISIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal - unilateral SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal - unilateral SIM HERNIORRAFIA INGUINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal no RN ou lactente SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal no RN ou lactente SIM HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia lombar SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia lombar SIM HERNIORRAFIA LOMBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia recidivante SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia recidivante SIM HERNIORRAFIA RECIDIVANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada SIM HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia umbilical SIM HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia umbilical SIM HERNIORRAFIA UMBILICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão SIM LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Neuroblastoma abdominal - exérese SIM NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico SIM ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico SIM ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Paracentese abdominal SIM PARACENTESE ABDOMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Paracentese abdominal SIM PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo SIM RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) SIM REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de cisto ou fístula de úraco SIM RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico SIM RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) SIM RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Teratoma sacro-coccígeo - exérese SIM TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia SIM HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia SIM HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia SIM HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia SIM HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia SIM VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, LIBERAÇÃO DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Herniorrafia inguinal em criança - unilateral SIM HERNIORRAFIA INGUINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica SIM ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL DRENAGEM CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea SIM ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Adrenalectomia unilateral SIM ADRENALECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Angioplastia renal unilateral a céu aberto SIM ANGIOPLASTIA RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Angioplastia renal unilateral transluminal SIM ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Autotransplante renal unilateral SIM AUTOTRANSPLANTE RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Biópsia renal cirúrgica unilateral SIM BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto SIM CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Endopielotomia percutânea unilateral SIM ENDOPIELOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico SIM ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Lombotomia exploradora SIM LOMBOTOMIA EXPLORADORA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Marsupialização de cistos renais unilateral SIM MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia parcial com ureterectomia SIM NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia parcial unilateral SIM NEFRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea SIM NEFRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia radical unilateral SIM NEFRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia total unilateral SIM NEFRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral SIM NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrolitotomia anatrófica unilateral SIM NEFROLITOTOMIA SIMPLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrolitotomia percutânea unilateral SIM NEFROLITOTOMIA SIMPLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrolitotomia simples unilateral SIM NEFROLITOTOMIA SIMPLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) SIM NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC., E.H. OU US) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefropexia unilateral SIM NEFROPEXIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrorrafia (trauma) unilateral SIM NEFRORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrostomia a céu aberto unilateral SIM NEFROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrostomia percutânea unilateral SIM NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral SIM NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral SIM PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU ANATRÓFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral SIM PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU ANATRÓFICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielolitotomia unilateral SIM PIELOLITOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pieloplastia SIM PIELOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielostomia unilateral SIM PIELOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielotomia exploradora unilateral SIM PIELOTOMIA EXPLORADORA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Punção biópsia renal percutânea SIM PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Revascularização renal - qualquer técnica SIM REVASCULARIZAÇÃO RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Sinfisiotomia (rim em ferradura) SIM SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Transuretero anastomose SIM TRANSURETERO ANASTOMOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Tumor renal - enucleação unilateral SIM TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Tumor Wilms - tratamento cirúrgico SIM TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese SIM TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXÉRESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Adrenalectomia laparoscópica unilateral SIM ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia renal laparoscópica unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nefropexia laparoscópica unilateral SIM NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pieloplastia laparoscópica unilateral SIM PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Pielolitotomia laparoscópica unilateral SIM PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral SIM NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia radical laparoscópica unilateral SIM NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral SIM NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser SIM NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia SIM NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia cirúrgica de ureter unilateral SIM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Biópsia endoscópica de ureter unilateral SIM BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Cateterismo ureteral unilateral SIM CATETERISMO URETERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Colocação cirúrgica de duplo J unilateral SIM COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Colocação cistoscópica de duplo J unilateral SIM COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Colocação nefroscópica de duplo J unilateral SIM COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral SIM COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Dilatação endoscópica unilateral SIM DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico SIM DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) SIM FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA (TRATAMENTO CIRÚRGICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) SIM FÍSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) SIM FÍSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Meatotomia endoscópica unilateral SIM MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral SIM REIMPLANTE URETEROINTESTINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral SIM REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada SIM REIMPLANTE URETERO-VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Transureterostomia SIM TRANSURETEROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterectomia unilateral SIM URETERECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto SIM URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroceles - tratamento endoscópico SIM URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroileocistostomia unilateral SIM URETEROILEOCISTOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroileostomia cutânea unilateral SIM URETEROILEOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterólise unilateral SIM URETERÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterolitotomia unilateral SIM URETEROLITOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO PAC Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO PAC Ureteroplastia unilateral SIM URETEROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterorrenolitotomia unilateral SIM URETERORRENOLITOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral SIM URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral SIM URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterossigmoidoplastia unilateral SIM URETEROSSIGMOIDOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterossigmoidostomia unilateral SIM URETEROSSIGMOIDOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterostomia cutânea unilateral SIM URETEROSTOMIA CUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterotomia interna percutânea unilateral SIM URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral SIM URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral SIM URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroureterocistoneostomia SIM URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroureterostomia unilateral SIM URETEROURETEROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterolitotomia laparoscópica unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ureterólise laparoscópica unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral SIM URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureteroplastia laparoscópica unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral SIM CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO-URETERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral SIM REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral SIM REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser SIM URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETER SISTEMA URINÁRIO PAC Ureteroenterostomia cutânea - unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ureterolitotripsia transureteroscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ampliação vesical SIM AMPLIAÇÃO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Bexiga psóica - tratamento cirúrgico SIM BEXIGA PSÓICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) SIM BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Biópsia vesical a céu aberto SIM BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cálculo vesical - extração endoscópica SIM CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistectomia parcial SIM CISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) SIM CISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistectomia total SIM CISTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistolitotomia SIM CISTOLITOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PAC Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PAC Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) SIM CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) SIM CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistoplastia redutora SIM CISTOPLASTIA REORA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistorrafia (trauma) SIM CISTORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistostomia cirúrgica SIM CISTOSTOMIA CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistostomia com procedimento endoscópico SIM CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistostomia por punção com trocater SIM CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Colo de divertículo - ressecção endoscópica SIM COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Colo vesical - ressecção endoscópica SIM COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Corpo estranho - extração cirúrgica SIM CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Corpo estranho - extração endoscópica SIM CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Corpo estranho - extração endoscópica SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Diverticulectomia vesical SIM DIVERTICULECTOMIA VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Enterocistoplastia (ampliação vesical) SIM ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico SIM EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Extrofia vesical - tratamento cirúrgico SIM EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTÉTICO OU AUTÓLOGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica SIM PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Pólipos vesicais - ressecção endoscópica SIM PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Punção e aspiração vesical SIM PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Reimplante uretero-vesical à Boari SIM REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Retenção por coágulo - aspiração vesical SIM RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Tumor vesical - fotocoagulação a laser SIM TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Tumor vesical - ressecção endoscópica SIM TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Vesicostomia cutânea SIM VESICOSTOMIA CUTÂNEA - CONFECÇÃO OU FECHAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Retirada endoscópica de duplo J SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Neobexiga cutânea continente SIM NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Neobexiga retal continente SIM NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Neobexiga uretral continente SIM NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Correção laparoscópica de incontinência urinária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cistectomia parcial laparoscópica SIM CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) SIM CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Neobexiga laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diverticulectomia vesical laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cistolitotripsia a laser SIM CISTOLITOTRIPSIA A LASER PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PAC Colo vesical - ressecção cirúrgica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumor vesical, ressecção a céu aberto NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica SIM TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BEXIGA SISTEMA URINÁRIO Nº Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico SIM ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Biópsia endoscópica de uretra SIM BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica SIM CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica SIM CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Divertículo uretral - tratamento cirúrgico SIM DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Eletrocoagulação endoscópica SIM ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Esfincterotomia - uretra SIM ESFINCTEROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica SIM FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Fístula uretro-retal - correção cirúrgica SIM FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica SIM FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTER ARTIFICIAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento SIM INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Meatoplastia (retalho cutâneo) SIM MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Meatotomia uretral SIM MEATOTOMIA URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Neouretra proximal (cistouretroplastia) SIM NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Ressecção de carúncula SIM RESSECÇÃO DE CARÚNCULA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Ressecção de válvula uretral posterior SIM RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Tumor uretral - excisão SIM TUMOR URETRAL - EXCISÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Uretroplastia anterior SIM URETROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO

12 Uretroplastia posterior SIM URETROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Uretrostomia SIM URETROSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Uretrotomia interna SIM URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Uretrotomia interna com prótese endouretral SIM URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Uretrectomia total SIM URETRECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Ressecção de corda da uretra NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Incontinência urinária masculina - "sling" SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Nº Incontinência urinária masculina - esfincter artificial SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Nº Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial SIM INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES URETRA SISTEMA URINÁRIO Nº Ablação prostática a laser NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Abscesso de próstata - drenagem SIM ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia prostática - até 8 fragmentos SIM BIÓPSIA PROSTÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos SIM BIÓPSIA PROSTÁTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Eletrovaporização de próstata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação SIM HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica SIM HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hipertrofia prostática - implante de prótese SIM HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação SIM HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Prostatavesiculectomia radical SIM PROSTATAVESICULECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Prostatectomia a céu aberto SIM PROSTATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Ressecção endoscópica da próstata SIM ADENOMA - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Ressecção endoscópica da próstata SIM RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Ressecção endoscópica da próstata SIM PROSTATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Prostatavesiculectomia radical laparoscópica SIM PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia escrotal SIM BIÓPSIA ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia escrotal SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS Drenagem de abscesso - escroto SIM DRENAGEM DE ABSCESSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico SIM ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Exérese de cisto escrotal SIM EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Plástica escrotal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio SIM RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Ressecção parcial da bolsa escrotal SIM RESSECÇÃO DA BOLSA ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ESCROTO SISTEMA GENITAL E REPROOR Autotransplante de um testículo SIM AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia unilateral de testículo SIM BIÓPSIA DE TESTÍCULO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Escroto agudo - exploração cirúrgica SIM ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Hidrocele unilateral - correção cirúrgica SIM HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Implante de prótese testicular unilateral SIM IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Orquidopexia unilateral SIM ORQUIDOPEXIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Orquiectomia unilateral SIM ORQUIECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Punção da vaginal SIM PUNÇÃO DA VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Reparação plástica (trauma) SIM REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Torção de testículo - cura cirúrgica SIM TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Tumor de testículo - ressecção SIM TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Varicocele unilateral - correção cirúrgica SIM VARICOCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Orquidopexia laparoscópica unilateral SIM ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TESTÍCULO SISTEMA GENITAL E REPROOR Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Correção laparoscópica de varicocele unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia de epidídimo SIM BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Drenagem de abscesso - epidídimo SIM DRENAGEM DE ABSCESSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Epididimectomia unilateral SIM EPIDIDIMECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Epididimovasoplastia unilateral SIM EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica SIM EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Exérese de cisto unilateral SIM EXÉRESE DE CISTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EPIDÍDIMO SISTEMA GENITAL E REPROOR Espermatocelectomia unilateral SIM ESPERMATOCELECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Exploração cirúrgica do deferente unilateral SIM EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Recanalização dos ductus deferentes SIM VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Vasectomia unilateral SIM CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Nº Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) SIM VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Cirurgia esterilizadora masculina SIM CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CORDÃO ESPERMÁTICO SISTEMA GENITAL E REPROOR Nº Vasostomia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Amputação parcial SIM AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Amputação total SIM AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Biópsia peniana SIM BIÓPSIA PENIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico SIM DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Eletrocoagulação de lesões cutâneas SIM ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Emasculação SIM EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Epispadia - reconstrução por etapa SIM EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico SIM EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Fratura de pênis - tratamento cirúrgico SIM FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico SIM HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico SIM HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico SIM HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Implante de prótese inflável NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) SIM IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Neofaloplastia - por estágio SIM NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio SIM NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Parafimose - redução manual ou cirúrgica SIM PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico SIM PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Plástica - retalho cutâneo à distância SIM PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Plástica de corpo cavernoso SIM PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Plástica do freio bálano-prepucial SIM PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Postectomia SIM POSTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Priapismo - tratamento cirúrgico SIM PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total SIM RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Reimplante do pênis SIM REIMPLANTE DO PÊNIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Revascularização peniana SIM REVASCULARIZAÇÃO PENIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PÊNIS SISTEMA GENITAL E REPROOR Bartolinectomia unilateral SIM BARTOLINECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Biópsia de vulva SIM BIÓPSIA DE VULVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Clitorectomia (parcial ou total) SIM CLITORIDECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Clitoroplastia SIM CLITOROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) SIM EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Exérese de glândula de Skene SIM EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) SIM EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica SIM HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene SIM INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Marsupialização da glândula de Bartholin SIM MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) SIM VULVECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Vulvectomia simples SIM VULVECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VULVA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Laserterapia, trato gential inferior feminino NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia de vagina SIM BIÓPSIA DE VAGINA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colpectomia SIM COLPECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colpocleise (Lefort) SIM COLPOCLEISE (LEFORT) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colpoplastia anterior SIM COLPOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colpoplastia posterior com perineorrafia SIM COLPOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal SIM COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colpotomia ou culdocentese SIM COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Exérese de cisto vaginal SIM EXÉRESE DE CISTO VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio SIM EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico SIM FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Himenotomia SIM HIMENOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) SIM NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES VAGINA SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Aspiração manual intra-uterina (AMIU) SIM ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Biópsia do colo uterino SIM BIÓPSIA DO COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Biópsia do endométrio SIM BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino SIM CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Dilatação do colo uterino SIM DILATAÇÃO DO COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Excisão de pólipo cervical SIM EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via SIM HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via SIM HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total - qualquer via SIM HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) SIM HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via SIM HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) SIM METROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Miomectomia uterina SIM MIOMECTOMIA UTERINA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) SIM TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) SIM TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho SIM HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias SIM HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) SIM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta SIM HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total laparoscópica SIM HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total laparoscópica ampliada SIM HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral SIM HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Metroplastia laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Miomectomia uterina laparoscópica SIM MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal SIM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia puerperal SIM HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal SIM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Retirada de DIU por histeroscopia SIM HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retirada de DIU por histeroscopia SIM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Retirada de DIU por histeroscopia SIM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Curetagem uterina pós-parto SIM CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Histerectomia pós-parto SIM HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Esterilização tubária SIM CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Nº Neossalpingostomia distal SIM NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) SIM REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Salpingectomia uni ou bilateral SIM NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Laqueadura tubária laparoscópica SIM CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Nº Neossalpingostomia distal laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica SIM SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Implante de dispositivo intratubário não hormonal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral SIM OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Translocação de ovários SIM TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral SIM OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OVÁRIOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Correção de defeito lateral SIM CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Correção de enterocele SIM CORREÇÃO DE ENTEROCELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica SIM RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia SIM PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos SIM RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ressecção de tumor do septo reto-vaginal SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Seio urogenital - plástica SIM SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERÍNEO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Retração cicraticial perineal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Câncer de ovário (Debulking) SIM TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica SIM CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Culdoplastia (Mac Call, Moschow icz, etc.) SIM CULDOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico SIM ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes SIM EPIPLOPLASTIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) SIM LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise SIM LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ligadura de veia ovariana SIM LIGADURA DE VEIA OVARIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ligamentopexia pélvica SIM LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral SIM NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Omentectomia SIM OMENTECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica SIM RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas SIM RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Secção de ligamentos útero-sacros SIM SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschow icz, etc) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica SIM ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise SIM LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Ligadura de veia ovariana laparoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ligamentopexia pélvica laparoscópica SIM LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Omentectomia laparoscópica SIM OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PERITÔNIO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas SIM RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros SIM SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica SIM ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Aspiração de folículos para fertilização NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS GIFT (transferência de gametas para as trompas) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Inseminação artificial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transferência de embrião para o útero NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Amniorredução ou amnioinfusão SIM AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento SIM ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana). SIM ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) SIM CERCLAGEM DO COLO UTERINO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Cesariana SIM PARTO CESARIANO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Curetagem pós-abortamento SIM CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Gravidez ectópica - cirurgia SIM GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto SIM EMBRIOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto SIM MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Inversão uterina aguda - redução manual SIM INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Inversão uterina - tratamento cirúrgico SIM INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Parto (via vaginal) SIM PARTO POR VIA VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) SIM PARTO POR VIA VAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Punção escalpofetal para avaliação PH fetal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) SIM REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Versão cefálica externa SIM ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica SIM GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cesariana com histerectomia SIM PARTO CESARIANO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO HCO Cesariana com histerectomia SIM HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto SIM TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO HCO Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia estereotáxica de encéfalo SIM BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Cingulotomia ou capsulotomia unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cirurgia intracraniana por via endoscópica SIM CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Craniotomia para remoção de corpo estranho SIM CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Derivação ventricular externa SIM DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos SIM DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Hipofisectomia por qualquer método SIM HIPOFISECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Implante de cateter intracraniano SIM IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO

13 Implante de eletrodo cerebral profundo SIM IMPLANTE DE ELETROS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Implante de eletrodos cerebral ou medular SIM IMPLANTE DE ELETROS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia SIM IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos SIM IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção SIM LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção SIM LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microcirurgia para tumores intracranianos SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microcirurgia por via transesfenoidal SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microcirurgia vascular intracraniana SIM MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Punção subdural ou ventricular transfontanela SIM PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Ressecção de mucocele frontal SIM RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Revisão de sistema de neuroestimulação SIM IMPLANTE DE ELETROS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Revisão de sistema de neuroestimulação SIM IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões SIM SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS (INSTALAÇÃO, RETIRADA OU REVISÕES) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Terceiro ventriculostomia SIM TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico da epilepsia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Tratamento cirúrgico da fístula liquórica SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais SIM TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO HCO Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Implantação de halo para radiocirurgia SIM IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Craniectomia para tumores cerebelares SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Craniotomia exploradora com ou sem biópsia SIM CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Craniotomia exploradora com ou sem biópsia SIM CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico SIM RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Trepanação para propedêutica neurocirúrgica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico SIM CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CRÂNIO CABEÇA E PESCOÇO Cordotomia-mielotomias por radiofrequência SIM CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência SIM MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) SIM TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Biópsia de nervo SIM BIÓPSIA DE NERVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos SIM BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Denervação percutânea de faceta articular - por segmento SIM DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto de nervo SIM ENXERTO DE NERVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto interfascicular de nervo vascularizado SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto interfascicular SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos SIM ENXERTO PARA REPARO DE NERVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular SIM EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Excisão de tumores dos nervos periféricos SIM EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) SIM EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Extirpação de neuroma SIM EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Implante de gerador para neuroestimulação SIM IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico SIM LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal SIM LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões SIM MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise SIM MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo SIM MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos SIM MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurólise múltiplas SIM MICRONEURÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurólise única SIM MICRONEURÓLISE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurorrafia de dedos da mão SIM MICRONEURORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) SIM MICRONEURORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurorrafia única SIM ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurorrafia única SIM ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Microneurorrafia única SIM MICRONEURORRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Neurólise das síndromes compressivas SIM NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Neurotripsia (cada extremidade) SIM NEUROTRIPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas SIM REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Ressecção de neuroma SIM RESSECÇÃO DE NEUROMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos SIM REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método SIM RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Nº Simpatectomia SIM SIMPATECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Transposição de nervo SIM TRANSPOSIÇÃO DE NERVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) SIM MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) SIM SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CRUENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Simpatectomia por videotoracoscopia SIM SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Neurotomia SIM NEUROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Descompressão vascular de nervos cranianos SIM DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Neurotomia seletiva do trigêmio SIM NEUROTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Neurotomia seletiva do trigêmio SIM NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente) SIM RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS GERAIS Nº Bloqueio do sistema nervoso autônomo SIM BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método SIM LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico SIM ESCALENOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico SIM TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Transplante de córnea SIM TRANSPLANTE DE CÓRNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS Retirada para transplante - córnea SIM RETIRADA PARA TRANSPLANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS Transplante cardíaco (doador) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante cardíaco (receptor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante cardiopulmonar (doador) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante cardiopulmonar (receptor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante pulmonar (doador) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante pulmonar unilateral (receptor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante hepático (receptor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante hepático (doador) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante renal (receptor) SIM TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS Nefrectomia em doador vivo - para transplante SIM NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS Nefrectomia em doador vivo - para transplante SIM RETIRADA PARA TRANSPLANTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante SIM NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Transplante pancreático (receptor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transplante pancreático (doador) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acupuntura por sessão SIM SESSÃO DE ACUPUNTURA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPÊUTICA Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural SIM ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico SIM ANESTESIA GERAL OU CONIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio anestésico de nervos cranianos SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio anestésico de plexo celíaco SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio anestésico de simpático lombar SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio anestésico simpático SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio anestésico simpático SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio de articulação têmporo-mandibular SIM BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local SIM BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico SIM BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares SIM BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio facetário para-espinhoso SIM BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico SIM BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico SIM BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo SIM BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide SIM BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS PAC Bloqueio simpático por via venosa SIM BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Estimulação elétrica transcutânea SIM ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPÊUTICA Nº Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via SIM INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Laser - por sessão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova SIM ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova SIM PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS Anestesia para endoscopia diagnóstica SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para endoscopia intervencionista SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para exames de ultrassonografia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para exames de tomografia computadorizada SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para exames de ressonância magnética SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM ANESTESIA (INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM ANESTESIA (INSERÇÃO DE CATETERES) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Anestesia para procedimentos de medicina nuclear SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 7º PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HCO HSO Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor SIM BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS PROCEDIMENTOS ECG convencional de até 12 derivações SIM ECG CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE ECG de alta resolução SIM ECG DE ALTA RESOLUÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) SIM TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Nº Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) SIM TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Nº Variabilidade da frequência cardíaca SIM ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) SIM ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) SIM TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ECG - TE Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manometria computadorizada anorretal SIM MANOMETRIA ANORRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão SIM MANOMETRIA ANORRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões SIM MANOMETRIA ANORRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo SIM MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo SIM MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria SIM MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO ph-metria esofágica computadorizada com um canal SIM PH-METRIA ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO ph-metria esofágica computadorizada com dois canais SIM PH-METRIA ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO ph-metria esofágica computadorizada com três canais SIM PH-METRIA ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Impedâncio ph-metria esofágica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais SIM PH-METRIA ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais SIM PH-METRIA ESOFÁGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TUBO DIGESTIVO Manometria Biliar NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Análise computadorizada da voz SIM ESPECTROGRAFIA VOCAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Análise computadorizada do segmento anterior - monocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Audiometria (tipo Von Bekesy) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Potencial evocado estacionário (Steady State) SIM POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA SIM PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria tonal limiar com testes de discriminação SIM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show SIM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação SIM AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade SIM AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) SIM AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Nº Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Campimetria computadorizada - monocular SIM CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Variação de contingente negativo (PE/Tardio) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Craniocorporografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Decay do reflexo estapédico SIM IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EEG de rotina SIM ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização SIM EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) SIM ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO PAC Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) SIM ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido SIM ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletro-oculografia - monocular SIM ELETRO-OCULOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletro-retinografia - monocular SIM ELETRO-RETINOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletrococleografia (Ecochg) SIM ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização SIM ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroglotografia SIM ELETROGLOTOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia de MMII SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia de MMSS SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia de MMSS e MMII SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia de segmento complementar SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia de segmento especial SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroneuromiografia genitoperineal SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) SIM EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMENERVAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO EMG quantitativa ou EMG de fibra única SIM EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Espectrografia vocal SIM ESPECTROGRAFIA VOCAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Gustometria SIM GUSTOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Imitanciometria de alta frequência NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Impedanciometria SIM IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Método de Proetz (por sessão) SIM MÉTO DE PROETZ PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Otoemissões acústicas produto de distorção SIM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PROO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Otoemissões evocadas transientes SIM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PROO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

14 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR SIM PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) SIM PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Pesquisa do fenômeno de Tullio SIM PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) SIM POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (PG/RN) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) SIM POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Polissonograma com EEG de noite inteira SIM POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal SIM POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Posturografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Potencial evocado - P300 SIM POTENCIAL EVOCADO P300 PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral SIM POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas SIM POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) SIM POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado motor - PEM (bilateral) SIM POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) SIM POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) SIM POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Potencial evocado visual (PEV) SIM POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Provas de função tubária SIM PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Registro do nistagmo pendular SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Registro do nistagmo pendular SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Rinomanometria computadorizada SIM RINOMANOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Rinometria acústica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reflexo cutâneo-simpático NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG SIM TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Vectoeletronistagmografia - computadorizada SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) SIM VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Videonistagmografia infravermelha NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Audiometria ocupacional ou de seleção NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Audiometrias de altas frequências NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação da função auditiva central SIM AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Nº Eletrodiagnóstico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa do nistagmo optocinético SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Pesquisa do nistagmo optocinético SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Prova de Doerfler-Stew art NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de Stenger NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de Fow ler NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Eletroencefalograma com eletrodos especiais SIM ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroencefalograma com eletrodos especiais SIM ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Eletroencefalograma com eletrodos especiais SIM ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO PAC Potencial evocado do nervo trigêmeo SIM POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MONITORIZAÇÕES HCO HSO Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) SIM AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Nº Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) SIM AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Nº Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação SIM AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES Cronaximetria SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Curva I/T - medida de latência de nervo periférico SIM CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia SIM SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES Determinação das pressões respiratórias máximas SIM DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases SIM DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia SIM DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Medida da difusão do monóxido de carbono SIM MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Medida de pico de fluxo expiratório SIM MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório SIM MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) SIM ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS (COM/SEM BD) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) SIM PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Resistência das vias aéreas por oscilometria SIM OSCILOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA NERVOSO Resistência das vias aéreas por oscilometria SIM RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Resistência das vias aéreas por pletismografia SIM RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Espirografia Simples - capacidade vital lenta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Espirometria SIM PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Amnioscopia SIM AMNIOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Anuscopia (interna e externa) SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Broncoscopia com biópsia transbrônquica SIM BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral SIM BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, PUNÇÃO, CATETER PROTEGIDO E CURETA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Cistoscopia e/ou uretroscopia SIM CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica SIM COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com magnificação SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ecoendoscopia alta SIM ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ecoendoscopia baixa SIM ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Endoscopia digestiva alta SIM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Endoscopia digestiva alta com magnificação SIM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Enteroscopia SIM ENTEROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Histeroscopia diagnóstica com biópsia SIM HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laparoscopia SIM LAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia flexível SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia rígida SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível SIM VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida SIM VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível SIM VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida SIM VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível SIM VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido SIM VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível SIM VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido SIM VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ureteroscopia flexível unilateral SIM URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ureteroscopia rígida unilateral SIM URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) SIM AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Videoquimografia laríngea NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Endoscopia digestiva alta com cromoscopia SIM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colonoscopia com cromoscopia SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Broncoscopia com cromoscopia SIM BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica SIM ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia SIM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Biópsias por laparoscopia SIM BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico SIM BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Cecostomia SIM CECOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colagem de fístula por via endoscópica SIM COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colocação de cânula sob orientação endoscópica SIM COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica SIM COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colocação de prótese coledociana por via endoscópica SIM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colocação de prótese traqueal ou brônquica SIM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com magnificação e tatuagem SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Descompressão colônica por colonoscopia SIM DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério SIM DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Desobstrução brônquica por broncoaspiração SIM DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica SIM DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica SIM DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica SIM TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno SIM DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia SIM DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Diverticulotomia - aparelho digestivo SIM DIVERTICULOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Drenagem cavitária por laparoscopia SIM DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ecoendoscopia com cistoenterostomia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ecoendoscopia com punção por agulha SIM ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno SIM ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Estenostomia endoscópica SIM ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Gastrostomia endoscópica SIM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno SIM HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Hemostasia térmica por endoscopia SIM HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Hemostasias de cólon SIM HEMOSTASIAS DE CÓLON PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Injeção de substância medicamentosa por endoscopia SIM DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Introdução de prótese no esôfago SIM INTRUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Jejunostomia endoscópica SIM JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) SIM LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) SIM LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível SIM LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LARINGE CABEÇA E PESCOÇO Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno SIM LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Mucosectomia SIM MUCOSECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia SIM NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática SIM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática SIM PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática SIM PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática SIM PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) SIM ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) SIM PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático SIM PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Passagem de sonda naso-enteral SIM PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) SIM POLIPECTOMIA DE CÓLON PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) SIM POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retirada de corpo estranho do cólon SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS

15 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico SIM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia SIM RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Tamponamento de varizes do esôfago e estômago SIM TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) SIM TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Traqueostomia por punção percutânea SIM TRAQUEOSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Tratamento endoscópico de hemoptise SIM TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Uretrotomia endoscópica SIM URETROTOMIA ENDOSCÓPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colonoscopia com biópsia e/ou citologia SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com dilatação segmentar SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com estenostomia SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com mucosectomia SIM COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com mucosectomia SIM MUCOSECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia SIM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Colonoscopia com tratamento de fístula NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Retirada de balão intragástrico por via endoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem SIM 5-NUCLEOTIDASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem SIM PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem SIM ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos SIM ÁCIDO FÓLICO (FOLATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO SIÁLICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO ÚRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO VALPRÓICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDOS GRAXOS LIVRES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Acilcarnitinas (perfil quantitativo) SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Albumina - pesquisa e/ou dosagem SIM ALBUMINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Aldolase - pesquisa e/ou dosagem SIM ALDOLASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem SIM ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM ALFA-2-MACROGLOBULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM ALUMÍNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amilase - pesquisa e/ou dosagem SIM AMILASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amilase - pesquisa e/ou dosagem SIM AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Aminoácidos, fracionamento e quantificação SIM AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amônia - pesquisa e/ou dosagem SIM AMÔNIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem SIM APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem SIM APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE BARBITÚRICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem SIM BETA-GLICURONIDASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem SIM BILIRRUBINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cálcio - pesquisa e/ou dosagem SIM CÁLCIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem SIM CÁLCIO IÔNICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem SIM CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Caroteno - pesquisa e/ou dosagem SIM CAROTENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem SIM CERULOPLASMINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clearance de ácido úrico SIM CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clearance de creatinina SIM CLEARANCE DE CREATININA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clearance de fosfato SIM CLEARANCE DE FOSFATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clearance de uréia SIM CLEARANCE DE URÉIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clearance osmolar NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cloro - pesquisa e/ou dosagem SIM CLORO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cobre - pesquisa e/ou dosagem SIM COBRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cocaína, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (HDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (LDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cotinina - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Creatina - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatinina - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATININA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATINO FOSFOQUINASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem SIM CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa SIM CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem SIM DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem SIM DESIDROGENASE GLUTÂMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem SIM DESIDROGENASE LÁCTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem SIM DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE DIGITÁLICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Eletroferese de proteínas SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Eletroforese de glicoproteínas SIM ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Eletroforese de lipoproteínas SIM ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Enolase - pesquisa e/ou dosagem SIM ENOLASE NEURÔNIO-ESPECÍFICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem SIM ETOSUXIMIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem SIM FENILALANINA, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem SIM FERRO SÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem SIM FORMALDEÍDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ÁCIDA TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ALCALINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem SIM FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA E TERAPÊUTICOS HCO Fósforo - pesquisa e/ou dosagem SIM FÓSFORO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fósforo, prova de reabsorção tubular SIM FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem SIM FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Frutose - pesquisa e/ou dosagem SIM FRUTOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Galactose - pesquisa e/ou dosagem SIM GALACTOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem SIM GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem SIM GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem SIM GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM CÁLCIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM CLORO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM POTÁSSIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem SIM SÓDIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem SIM GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Glicose - pesquisa e/ou dosagem SIM GLICOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem SIM GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem SIM HAPTOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOGLOBINA GLICOSILADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem SIM HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem SIM HIDROXIPROLINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem SIM HOMOCISTEÍNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem SIM AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lactose, teste de tolerância SIM LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lipase - pesquisa e/ou dosagem SIM LIPASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lítio - pesquisa e/ou dosagem SIM LÍTIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Magnésio - pesquisa e/ou dosagem SIM MAGNÉSIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem SIM MIOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem SIM MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE

16 Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem SIM OSMOLALIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem SIM PIRUVATO QUINASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem SIM PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PORFIRINAS, FRACIONAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Potássio - pesquisa e/ou dosagem SIM POTÁSSIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem SIM PRÉ-ALBUMINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Primidona - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Procainamida - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Propanolol - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem SIM PROTEÍNAS TOTAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem SIM GLOBULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Quinidina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem SIM BICARBONATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Sacarose, teste de tolerância SIM SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Sódio - pesquisa e/ou dosagem SIM SÓDIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem SIM SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Tálio, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teofilina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE TEOFILINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) SIM TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem SIM TIROSINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Transferrina - pesquisa e/ou dosagem SIM TRANSFERRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Triazolam - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem SIM TRIGLICERÍDEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Troponina - pesquisa e/ou dosagem SIM TROPONINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Uréia - pesquisa e/ou dosagem SIM URÉIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem SIM UROBILINOGÊNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem SIM VITAMINA A PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem SIM VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Nº Xilose, teste de absorção à SIM XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem SIM LIPÍDIOS TOTAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Maltose, teste de tolerância SIM MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem SIM MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem SIM OCITOCINASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (VLDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens SIM TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Eletroforese de proteínas de alta resolução SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Imunofixação - cada fração SIM IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOGLOBINA GLICOSILADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (HDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (LDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL (VLDL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLESTEROL TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM LIPÍDIOS TOTAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRIGLICERÍDEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem SIM PAPP-A PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem SIM PEPTÍDEO NATRIURÉTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) SIM VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monoacetilmorfina urinária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dihidrocolesterol, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido Micofenólico, dosagem soro SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido Micofenólico, dosagem soro SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácidos graxos cadeia longa SIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ácidos graxos cadeia muito longa SIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC AP 50, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividade de precalicreina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Beta 2 transferrina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bilirrubina transcutânea [labo] SIM BILIRRUBINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cartilagem oligomérica proteína (COMP) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cistatina C NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clearance de amilase NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colágeno ensaio de ligação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem SIM ALFA-1-ANTITRIPSINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Anal Sw ab, pesquisa de oxiúrus SIM SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) SIM PH FECAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) SIM COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Eosinófilos, pesquisa nas fezes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gordura fecal, dosagem SIM GORDURA FECAL, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes SIM HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes SIM IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Larvas (fezes), pesquisa SIM LARVAS, PESQUISA NAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes SIM LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA DAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Leveduras, pesquisa nas fezes SIM LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Parasitológico - nas fezes SIM EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes SIM EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COM MÉTO DE CONSERVAÇÃO E COLHEITA MÚLTIPLA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Sangue oculto, pesquisa nas fezes SIM SANGUE OCULTO, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal SIM SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa SIM SUBSTÂNCIAS REORAS NAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Tripsina, prova de (digestão da gelatina) SIM TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTÃO DA GELATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Esteatócrito, triagem para gordura fecal SIM ESTEATÓCRITO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Estercobilinogênio fecal, dosagem SIM ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Gordura fecal, pesquisa de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Helicobacter pylori nas fezes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lactoferrina fecal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nitrôgenio fecal, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxina botuliníca, pesquisa (fezes) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SIM SANGUE OCULTO, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Oograma nas fezes SIM EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Resíduos alimentares, identificação, fezes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Elastase pancreática fecal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fibrinopeptídeo A, antígeno NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemoglobina A2, cromatografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemoglobina cromatografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TAT - complexo Trombina/Antitrombiona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticoagulante lúpico, pesquisa SIM ANTICOAGULANTE LÚPICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem SIM GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem SIM GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo SIM ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPOS IRREGULARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) SIM ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA IENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Antitrombina III, dosagem SIM ANTITROMBINA III PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem SIM ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem SIM CONTAGEM DE CÉLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAC CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem SIM LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem SIM LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada SIM CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECÍFICA, FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Coombs direto SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation SIM ENZIMAS ERITROCITÁRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Falcização, teste de SIM FALCIZAÇÃO, TESTE DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator 4 plaquetário, dosagens SIM FATOR 4 PLAQUETÁRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator II, dosagem SIM FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator IX, dosagem SIM FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator V, dosagem SIM FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator VIII, dosagem SIM FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) SIM FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator VIII, dosagem do inibidor SIM FATOR VIII, INIBIDOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator X, dosagem SIM FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator XI, dosagem SIM FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator XII, dosagem SIM FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator XIII, pesquisa SIM FATOR XIII, ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) SIM FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fibrinogênio, teste funcional, dosagem SIM FIBRINOGÊNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Filária, pesquisa SIM FILÁRIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Grupo ABO, classificação reversa - determinação SIM GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação SIM GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Ham, teste de (hemólise ácida) SIM TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Heinz, corpúsculos, pesquisa SIM HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemácias fetais, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hematócrito, determinação do SIM HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemoglobina, dosagem SIM HEMOGLOBINA, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) SIM HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem SIM HEMOSSIDERINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Heparina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Leucócitos, contagem SIM HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Meta-hemoglobina, determinação da SIM META-HEMOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada SIM PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Plasminogênio, dosagem SIM PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Plasmódio, pesquisa SIM PLASMÓDIO, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico SIM MIELOGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Nº Proteína C - pesquisa e/ou dosagem SIM PROTEÍNA C, FUNCIONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Proteína S, teste funcional SIM PROTEÍNA S, FUNCIONAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem SIM ZINCOPROTOPORFIRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Prova do laço SIM COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Resistência globular, curva de SIM RESISTÊNCIA GLOBULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Reticulócitos, contagem SIM CONTAGEM DE RETICULÓCITOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Retração do coágulo - pesquisa SIM RETRAÇÃO DO COÁGULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL

17 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem SIM RISTOCETINA, CO-FATOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de coagulação - determinação SIM TEMPO DE COAGULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de protrombina - determinação SIM TEMPO DE PROTROMBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de reptilase - determinação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tempo de sangramento de IVY - deteminação SIM TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de trombina - determinação SIM TEMPO DE TROMBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação SIM TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tripanossoma, pesquisa SIM TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem SIM TROMBOELASTOGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Alfa-2antiplasmina, teste funcional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator VII - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR VII, ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Fator XIII, dosagem, teste funcional SIM FATOR XIII, ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO-HGKIN / SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Imunofenotipagem para perfil imune (*) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator IX, dosagem do inibidor SIM INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem SIM INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Nº Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína S livre, dosagem SIM PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Células LE - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem SIM COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência SIM GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Esplenograma (citologia) SIM BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) SIM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sulfo-hemoglobina, determinação da SIM SULFO-HEMOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Coombs indireto SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Mielograma SIM MIELOGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Dímero D - pesquisa e/ou dosagem SIM DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Nº Tempo de sangramento (Duke) - determinação SIM COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem SIM COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Baço, exame de esfregaço de aspirado SIM BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado SIM LINFONO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Adenograma (inclui hemograma) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alfa talassemia anal molecular sangue SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Analisador da função plaquetaria PFA-100 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem SIM 1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-HIDROXIPREGNENOLONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina SIM ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO HOMOVANÍLICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem SIM AMP CÍCLICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem SIM CORTISOL LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio SIM DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA EM BLOCO DE PARAFINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem SIM ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem SIM ERITROPOIETINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-GAD PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Glucagon, dosagem SIM GLUCAGON PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem SIM IGFBP3, PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA - 3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Leptina - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem SIM N-TELOPEPTÍDEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PARATORMÔNIO - PTH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem SIM PREGNANDIOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) SIM DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) SIM DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) SIM TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) SIM TESTE DE ESTÍMULO DO TSH APÓS TRH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) SIM TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem SIM ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) SIM HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) SIM T3 LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) SIM T4 LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem SIM 11-DESOXICORTICOSTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem SIM HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem SIM MACROPROLACTINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM ADENOVÍRUS, IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM ADENOVÍRUS, IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/ OU IGM E/ OU TOTAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-ACTINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-DNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-JO1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-LA/SSB PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-LKM-1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-RNP PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-RO/SSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-SM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICENTRÔMERO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpo anti-dnase B - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGERHANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO, IGA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas SIM PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem SIM PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORTEX SUPRA-RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIESCLERERMA (SCL 70) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMEMBRANA BASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMICROSSOMAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMITOCONDRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMITOCONDRIA, M2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMÚSCULO CARDÍACO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMÚSCULO ESTRIADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIMÚSCULO LISO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIPARIETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Aslo - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Aspergilus, reação sorológica SIM ASPERGILLUS, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem SIM AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Nº Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM BETA-2-MICROGLOBULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA SIM BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Blastomicose, reação sorológica SIM PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM BRUCELA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM BRUCELA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Brucela, prova rápida NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C1q - pesquisa e/ou dosagem SIM C1Q PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA CA 50 - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CA pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CA pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM CAXUMBA, IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CAXUMBA, IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM CHAGAS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CHAGAS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CHLAMYDIA TRACHOMATIS, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem SIM CISTICERCOSE, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem SIM CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINAS A E B PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO C2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO C3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO C4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Complemento CH pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO CH-100 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO CH-50 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada SIM CRIOAGLUTININAS, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada SIM CRIOGLOBULINAS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) SIM PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokw eed SIM CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKEWEED PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM DENGUE, IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Echovírus (painel) sorologia para SIM ECHOVÍRUS, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA

18 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica SIM EQUINOCOCOSE, ANTICORPOS TOTAIS E/ OU IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esporotricose, reação sorológica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR REUMATÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem SIM FILARIA SOROLOGIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Genotipagem do sistema HLA SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Genotipagem do sistema HLA SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Genotipagem do sistema HLA SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Genotipagem do sistema HLA SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Genotipagem do sistema HLA SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Giardia, reação sorológica SIM GIARDIA, SOROLOGIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE C - ANTI-HCV PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem SIM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE C - ANTI-HCV PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem SIM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada SIM PPD (TUBERCULINA), IDER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Histamina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Histona - pesquisa e/ou dosagem SIM HISTONA, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Histoplasmose, reação sorológica SIM HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem SIM HIV - ANTÍGENO P24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos SIM HIV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos SIM HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) SIM HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM IGA TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS IgD - pesquisa e/ou dosagem SIM IGD PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem SIM IGE POR GRUPO ESPECÍFICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM IGE POR ALÉRGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgE, total - pesquisa e/ou dosagem SIM IGE TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM IGG TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM IGG SUBCLASSES (1, 2, 3, 4) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM IGM TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem SIM IMUNOELETROFORESE, PROTEÍNAS SÉRICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem SIM INIBIDOR DE C1 ESTERASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem SIM ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM LEGIONELLA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM LEISHMANIOSE - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM LEPTOSPIROSE - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM LEPTOSPIROSE - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Leptospirose, aglutinação - pesquisa SIM LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo SIM LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo SIM LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Listeriose, reação sorológica SIM LISTERIOSE, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM BORRELIOSE DE LYME - IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM BORRELIOSE DE LYME - IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM MALÁRIA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM MALÁRIA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mantoux, IDeR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Montenegro, IDeR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) SIM TESTE QUÁDRUPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αfp), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (ue3), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-hcg) E INIBINA COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) SIM AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E/OU DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Peptídio intestinal vasoativo, dosagem SIM PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PPD (tuberculina), IDeR SIM PPD (TUBERCULINA), IDER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Proteína C, teste imunológico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG SIM COXSACKIE B, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM RUBÉOLA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM RUBÉOLA - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa SIM SÍFILIS - FTA-ABS-IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa SIM SÍFILIS - FTA-ABS-IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sífilis - TPHA - pesquisa SIM SÍFILIS - TPHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sífilis - VDRL SIM SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório para H. Pylori NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM TOXOCARA CANIS - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM TOXOCARA CANIS - IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Toxoplasmina, IDeR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM TOXOPLASMOSE - IGG/IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM TOXOPLASMOSE - IGG/IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Urease, teste rápido para helicobacter pylori SIM UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, IGG E/OU IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem SIM WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem SIM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Widal, reação de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM IGE POR ALÉRGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti-hialuronidase, determinação da NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem SIM IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFÍGADO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Chagas, hemoaglutinação SIM CHAGAS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Chagas (Machado Guerreiro) SIM CHAGAS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO C3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPLEMENTO C4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem SIM FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese SIM CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA DNCB - teste de contato SIM TESTES DE CONTATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa SIM FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gonococo - hemaglutinação (HA) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS NBT estimulado SIM NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTÂNEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM TOXOPLASMOSE - IGA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HER2 dosagem do receptor SIM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Poliomelite sorologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Schistosomose, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - FTA-ABS-IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBÍASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBÍASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada SIM MONONUCLEOSE, ANTICORPOS HETERÓFILOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa SIM PROTEÍNA C REATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem SIM PROTEÍNA C REATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Ameba, pesquisa SIM EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA COPROLOGIA

19 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti 68 KD (Cóclea) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti citosol hepático NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti cromatina - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti GM1 - IgG/IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti HU (Western Blot) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti KU NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti parainfluenza tipo 1,2,3 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti PCNA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos antipneumococos SIM ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti RI (Western Blot) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti ribossomal P NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti transglutaminase tecidual - IgA SIM ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti transglutaminase tecidual - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti YO NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anti YO líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti 21 hidroxilase NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti anexina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti antígeno hepático solúvel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti coccidióides, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti colágeno tipo 2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti fator intrinseco NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti febre, qualquer soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti Fibrilarina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti granulócitos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti Hantavirus NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti líquor bartonella NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti líquor GM1 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti MAG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti MI-2 auto NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti Mielina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti pele NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG SIM ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Nº Anticorpos anti PM1 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti reticulina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti strongilóides NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti sulfatídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti vírus herpes 6 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos anti vírus rábico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos arbovírus, painel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor SIM ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Coxsackie A, outros materiais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos CV2 auto, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Gangliosídeos, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Gd1A - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Gd1A - IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Gd1B - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM ADENOSINA DEAMINASE (ADA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAC Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM CRYPTOCOCCUS, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS A, B, C, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ANTICORPO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÍNDICE DE IMUNOPRUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LÍQUOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) SIM LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias SIM LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) SIM LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LÍQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano SIM PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano SIM PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nonne-Apple; reação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Takata-Ara, reação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Babesia microti em líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coccidióides em líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Líquor cisticercose Western Blot NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Líquor encefalite, painel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Líquor imunofenotipagem T e B NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Líquor índice IgG para citomegalovirus NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Líquor látex para meningite NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano SIM AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAC Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) SIM ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização SIM ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Clements, teste SIM CLEMENTS, TESTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Espectrofotometria de líquido amniótico SIM ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA E TERAPÊUTICOS HCO Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA E TERAPÊUTICOS HCO Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) SIM LÍQUIDO AMNIÓTICO, CITOLOGIA; LÍQUIDO AMNIÓTICO, CREATININA. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Azul de nilo no líquido amniótico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Ragócitos, pesquisa SIM RAGÓCITOS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. SIM ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, FATOR REUMATÓIDE, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA E ANAERÓBICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA A fresco, exame SIM EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas SIM ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antígenos fúngicos, pesquisa SIM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antígenos fúngicos, pesquisa SIM PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa SIM B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina SIM BACTERIOSCOPIA, PELO MÉTO DE GRAM OU SIMILAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Chlamydia, cultura SIM CHLAMYDIA, CULTURA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cólera - identificação (sorotipagem incluída) SIM VIBRIO CHOLERAE, CULTURA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de SIM LEISHMANIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Criptococo (tinta da China), pesquisa de SIM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Criptococo (tinta da China), pesquisa de SIM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Criptosporidium, pesquisa SIM CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) SIM CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) SIM CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura para bactérias anaeróbicas SIM CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura para bactérias anaeróbicas SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura para fungos SIM CULTURA PARA FUNGOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura para fungos SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura para mycobacterium SIM CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. SIM CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica SIM CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO-HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) SIM CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO-HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, herpesvírus ou outro SIM CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, micoplasma ou ureaplasma SIM MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, urina com contagem de colônias SIM CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Estreptococos - A, teste rápido SIM ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECÇÃO RÁPIDA DE ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) SIM FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura (por amostra) SIM CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura (por amostra) SIM CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura (por amostra) SIM CULTURA PARA FUNGOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura (por amostra) SIM CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura (por amostra) SIM CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura automatizada (por amostra) SIM HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) SIM HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa SIM BORDETELLA PERTUSSIS, CULTURA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hansen, pesquisa de (por material) SIM BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Hansen, pesquisa de (por material) SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa SIM LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada SIM MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Paracoccidioides, pesquisa de SIM PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial SIM PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Rotavírus, pesquisa, Elisa SIM ROTAVÍRUS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Treponema (campo escuro) - pesquisa SIM TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Vacina autógena NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Citomegalovírus - shell vial - pesquisa SIM CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Microsporídia, pesquisa nas fezes SIM MICROSPORÍDIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Sarcoptes scabei, pesquisa SIM SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA SIM CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado SIM ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado SIM ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado SIM SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS POR MÉTO DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (MIC) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma automatizado SIM ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma automatizado SIM ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma automatizado SIM CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Antibiograma automatizado SIM HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Leishmania, pesquisa SIM LEISHMANIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Chlamydia pneumoniae, painel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CMV para imunofluorescência direta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cultura para listeria NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gardnerella, cultura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Helicobacter pylori, cultura de biópsia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes para imunofluorescência direta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de antígenos bacterianos SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Poder bactericida (pós administração de antibiótico) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protozoários, cultura para SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Streptococcus B hemol cultura qualquer material SIM CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Streptococcus B hemol cultura qualquer material SIM HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias SIM MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Trichomonas, cultura para NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Yersinia enterocolitica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígenos bacterianos / vários materiais SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Antifungigrama SIM ANTIFUNGIGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais SIM CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Demodex folliculorum, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cultura quantitativa queimados (pele) SIM CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Influenza vírus, isolamento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lactamase, teste da cepa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cultura em leite materno SIM CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cultura em leite materno SIM CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acanthamoeba, cultura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Corynebacterium diphiteriae, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de VRE NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fungos morfologia/bioquímica SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM ÁCIDO HOMOGENTÍSICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cálculos urinários - análise SIM CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Cistinúria, pesquisa SIM TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cistinúria, pesquisa SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Corpos cetônicos, pesquisa - na urina SIM CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Cromatografia de açúcares - na urina SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina SIM DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC

20 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Frutosúria, pesquisa SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Galactosúria, pesquisa SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Lipóides, pesquisa - na urina SIM LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Melanina, pesquisa - na urina SIM MELANINA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Metanefrinas urinárias, dosagem SIM METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Microalbuminúria SIM MICROALBUMINÚRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM ÁCIDO HOMOGENTÍSICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM CISTINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM FENILCETONÚRIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM HISTIDINA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM MELANINA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM MICROALBUMINÚRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM PORFOBILINOGÊNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LDA, URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Porfobilinogênio, pesquisa - na urina SIM PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina SIM PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LDA, URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) SIM ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Uroporfirinas, dosagem SIM UROPORFIRINAS, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE ,5-hexanodiona, dosagem na urina SIM 2,5-HEXANIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM CISTINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Porfobilinogênio - na urina SIM PORFOBILINOGÊNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Contagem sedimentar de Addis SIM ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Fenilcetonúria, pesquisa SIM FENILCETONÚRIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Histidina, pesquisa - na urina SIM HISTIDINA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mioglobina, pesquisa - na urina SIM MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Osmolalidade, determinação - na urina SIM OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina SIM PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Prova de diluição - na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sobrecarga de água, prova - na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tirosinose, pesquisa - na urina SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Fenciclidina na urina (amostra isolada) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ferro urinário (urina 24h) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gordura na urina, pesquisa de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) SIM ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE MDMA (Êxtase), triagem (urina) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de espermatozóide na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Substâncias redutoras, pesquisa (urina) SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Teste de concentração urinária após DDAVP SIM PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Urina, pesquisa antígeno para Legionella NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Urocitograma NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina SIM PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Cristalização do muco cervical, pequisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cromatina sexual, pesquisa SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro SIM TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DIVERSOS Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos SIM PESQUISA DE EOSINÓFILOS EM MUCO NASAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DIVERSOS Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico SIM AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste SIM GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DIVERSOS Hollander (inclusive tubagem), teste NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste SIM TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA APÓS ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DIVERSOS Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) SIM EXAME DA BILE E DO SUCO DUENAL (CARACTERES FÍSICOS E EXAME MICROSCÓPICO E PARASITOLÓGICO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DIVERSOS Tubagem duodenal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIM WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA ph - tornassol - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) SIM ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) SIM PROTEÍNA C REATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM BILIRRUBINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM ELETROFORESE DE PROTEÍNAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM FOSFATASE ALCALINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIM TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM FENILALANINA, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIM TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cálculo biliar, análise química NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coleta de escarro induzida SIM B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Cristalografia análise de cálculo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esclerose múltipla, painel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Espectrometria de massa em tandem SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Identificação de verme SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Isolamento de microorganismos especiais SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Lavado gástrico, colheita por SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Líquido pleural citológico SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS GERAIS Pepsinogenio 2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfil para líquidos biológicos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de restrição calórica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova fármaco-dinâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Semiologia para impotência NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sexagem fetal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, triagem secreção traqueal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, triagem sw ab nasal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório da xylose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório de intolerância a frutose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório de intolerância a glicose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório de intolerânica a lactose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório de intolerância a sacarose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório de intolerância a sorbitol NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste respiratório da lactulose (8 amostras) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem SIM CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MONÓXIDO DE CARBONO OU DICLOROMETANO. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Chumbo - pesquisa e/ou dosagem SIM CHUMBO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem SIM COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Etanol - pesquisa e/ou dosagem SIM ETANOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem SIM FENOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem SIM FLÚOR E FLUORETOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem SIM FORMALDEÍDO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem SIM META-HEMOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Metanol - pesquisa e/ou dosagem SIM METANOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem SIM P-AMINOFENOL, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À ANILINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM ZINCOPROTOPORFIRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Selênio, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) SIM SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TRICLOROETANO E TRICLOROETILENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Cromo - pesquisa e/ou dosagem SIM ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Zinco - pesquisa e/ou dosagem SIM ZINCO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Salicilatos, pesquisa SIM ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem SIM METIL-ETIL-CETONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Berílio, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Brometo, sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Apolipoproteína E, genotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa SIM CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa SIM CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS PAC Cromossomo philadelfia - pesquisa SIM BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Cromossomo philadelfia - pesquisa SIM CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Fator V de Leiden por PCR - pesquisa SIM FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa SIM HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa SIM HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa SIM HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Hepatite C - genotipagem - pesquisa SIM HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº HIV - carga viral PCR - pesquisa SIM HIV - CARGA VIRAL POR PCR, NASBA OU BDNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HIV - qualitativo por PCR - pesquisa SIM HIV - QUALITATIVO POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HIV, genotipagem - pesquisa SIM HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa SIM HPV - TIPAGEM POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa SIM HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa SIM HTLV-I, POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Mycobactéria PCR - pesquisa SIM MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Parvovírus por PCR - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

21 Proteína S total + livre, dosagem SIM PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Rubéola por PCR - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sífilis por PCR - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxoplasmose por PCR - pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS X frágil por PCR - pesquisa SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Chlamydia por biologia molecular - pesquisa SIM CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Citogenética de medula óssea SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Pesquisa de outros agentes por PCR SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO PAC Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa SIM HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa SIM HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Quantificação de outros agentes por PCR SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO PAC SCIH tipagem molecular de bactérias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coronavirus, detecção por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Epstein BARR vírus por PCR SIM VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS PAC Hepatite B, genotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus humano 1,2 por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus humano 6,7 por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus humano 8 por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hepatite C quantitativo por TMA SIM HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Papiloma virus humano, genotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HLA B27, fenotipagem SIM HLA B27, FENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa SIM HPV - TIPAGEM POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa SIM HPV - TIPAGEM POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HIV amplificação do DNA (PCR) SIM HIV - QUALITATIVO POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC HIV amplificação do DNA (PCR) SIM HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Nº Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TMA qualitativo para hepatite C NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Chlamydia - PCR, amplificação de DNA SIM CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) SIM MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem SIM 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem SIM 3 ALFA-ANDROSTANEDIOL GLICURONÍDEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem SIM ALDOSTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem SIM ALFA-FETOPROTEÍNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem SIM ANDROSTENEDIONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPOS ANTIINSULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem SIM CALCITONINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem SIM CATECOLAMINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem SIM COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Cortisol - pesquisa e/ou dosagem SIM CORTISOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem SIM DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE BARBITÚRICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE DIGITÁLICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM DOSAGEM DE TEOFILINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Estradiol - pesquisa e/ou dosagem SIM ESTRADIOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Estriol - pesquisa e/ou dosagem SIM ESTRIOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Estrona - pesquisa e/ou dosagem SIM ESTRONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Ferritina - pesquisa e/ou dosagem SIM FERRITINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Gastrina - pesquisa e/ou dosagem SIM GASTRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem SIM GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem SIM GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem SIM IGE TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem SIM ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Insulina - pesquisa e/ou dosagem SIM INSULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM CA 125 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM CA 15-3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM CA 19-9 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIM CA 72-4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem SIM OSTEOCALCINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem SIM PEPTÍDEO C PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Progesterona - pesquisa e/ou dosagem SIM PROGESTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prolactina - pesquisa e/ou dosagem SIM PROLACTINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PTH - pesquisa e/ou dosagem SIM PARATORMÔNIO - PTH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Renina - pesquisa e/ou dosagem SIM RENINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem SIM SOMATOMEDINA C (IGF1) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 livre - pesquisa e/ou dosagem SIM T3 LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem SIM T3 RETENÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem SIM T3 REVERSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T4 livre - pesquisa e/ou dosagem SIM T4 LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem SIM TESTOSTERONA LIVRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem SIM TESTOSTERONA TOTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM TIREOGLOBULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem SIM TIROXINA (T4) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem SIM TRIIOTIRONINA (T3) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem SIM HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem SIM VITAMINA B12 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Adiponectina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) SIM AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) SIM AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Androsterona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotensina II NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos antinucleossomo, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígenos prostático específico complexado, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aquaporina 4 (AQP4) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Capacidade de ligação da vitamina B12 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Corticosterona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CRH NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cromogranina A, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva de peptídeo C e insulina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS DCB NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dehidro rodamina teste de oxidação NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Deoxicorticosterona, dosagem SIM 11-DESOXICORTICOSTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Dosagem de 18 hidroxicortisterona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de ácido hipúrico em urina SIM ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Dosagem de ácido trans-mucônico em urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator II de crescimento, símile a insulina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator liberador hormônio do crescimento GH NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Glicose após estímulo/glucagon SIM GLICOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Glicosuria fracionada (4 dosagens) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Globulina ligadora do cortisol NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex SIM HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hormônio anti muleriano NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hormônio estimulador do alfa melanócito NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ICA 512 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS IGFBP-1 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS IGFBP-2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Índice de recuperação da tireoglobulina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Insulina livre SIM INSULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Insulina total e livre SIM INSULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Megateste NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Melatonina (sangue) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização de glicose 1 dia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização de glicose 2 dias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monitorização de glicose 3 dias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pregnenolona, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pró-insulina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína ligadora hormônio de crescimento GH NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de sobrecarga de glicose para insulina SIM GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Receptor fator de crescimento epidermal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste com ACTH para dosagem de DHEA SIM DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste com cálcio para dosar calcitonina SIM CALCITONINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona SIM 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste com estímulo para renina após captopril SIM RENINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol SIM COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de reserva funcional com l-arginina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Tetrahidroaldosterona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TRH, dosagem do NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva insulínica e glicêmica clássica SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica clássica SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C-Telopeptídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cortisol ritmo (2 dosagens) SIM CORTISOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Testosterona na saliva, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) SIM CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Metanefrinas urinária após clonidina SIM METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Paratomônio, proteína relacionada, dosagem SIM PARATORMÔNIO - PTH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL

22 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem SIM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Restrição hídrica, teste SIM TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) SIM TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS APT teste NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividade de protease fator Von Willebrand NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cadeia Kappa leve livre SIM PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LDA, URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Cadeia Kappa-Lambda leve livre SIM PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LDA, URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Células tumorais circulante mama Cellsearch NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coenzima Q10 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator alfa necrose tumoral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator B properdin, dosagem soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fator X ativado SIM FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Ferro medula óssea NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hemácias, contagem SIM HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemácias, contagem SIM LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Hemácias, tempo de sobrevida das SIM DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Hemoglobina fetal, dosagem SIM HEMOGLOBINA FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemólise SIM TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Índice de segmentação dos neutrófilos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Linfócitos, cultura com candida albicans NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Microesferócitos, pesquisa de SIM LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Molibidenio (sangue) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Neutrófilos, pesquisa de SIM HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Pesquisa de alfa talassemia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de beta talassemia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa hemoglobina H SIM DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Protrombina fragmento 1 e 2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova funcional DDAVP - hemofilia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) SIM FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) SIM FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de Lise de Euglobulina SIM TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Teste cruzado de grupos sanguíneos SIM PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH SIM HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH SIM CORTISOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Viscosidade plasmática ou sanguínea NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand SIM ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC Protrombina, pesquisa de mutação SIM PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº CD 52 marcador isolado SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Disfibrinogenemia, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HPA1 genotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CD3, imunofenotipagem SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC CD34, imunofenotipagem SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Ciclina D1, imunofenotipagem SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Adesividade plaquetária SIM PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Tempo de coagulação ativado (TCA) SIM TEMPO DE COAGULAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Anti-fator Xa, atividade NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cross match plaquetário SIM PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Fator II, dosagem do inibidor SIM INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Nº Fator VII, dosagem do inibidor SIM INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Nº Fibrinogênio quantitativo, nefelometria SIM FIBRINOGÊNIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico SIM HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Imunofenotipagem Imunod nível 2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colesterol esterificado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Deficiência da MCAD SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Deficiência da MCAD SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Deficiente de carboidrato, transferrina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dexametasona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dióxido de carbono, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de cafeína NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de cortisona NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de eletrólitos (sol. diálise) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de ferro em tecido hepático SIM CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Dosagem de metilfenidato NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de mitotane NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dosagem de pema, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Drogas de abuso, triagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Efexor, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Estrôncio, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Haloperidol, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Homocistina, pesquisa de SIM HOMOCISTEÍNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Homocistina, pesquisa de SIM AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Imipenem, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Índice de saturação de ferro SIM CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Inibina A NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Inibina B, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Interleucina 10 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Interleucina 1B NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Interleucina 6 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Isoenzimas de CPK NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Isotretinoina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Itraconazol SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ketamina, dosagem soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Kunkel (sulfato de zinco), reação de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Levetiracetam, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Lindane, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Maconha, dosagem soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Macroamilase NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Marcadores cardíacos diagnósticos SIM CREATINO FOSFOQUINASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM TROPONINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM MIOGLOBINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM PEPTÍDEO NATRIURÉTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Marcadores cardíacos diagnósticos SIM PROTEÍNA C REATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Metanefrinas plasmáticas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Morfina (sangue) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Neurontin SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Nifedipina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Opiáceos quantitativo (urina) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Painel qualitativo para diurético (urina) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Paroxetina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Penicilina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Pesquisa de nitritos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Polipeptídeo pancreático NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Porfirinas fracionadas plasmáticas SIM PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Prozac, dosagem (sangue) SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Reserpina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Resistência a proteína C ativada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Respiridona, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Serotonina (sangue) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sirolimus, dosagem SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Somatostatina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Substância P, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tioridazina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Titânio, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Topiramato, dosagem (sangue) SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxina botulinica, pesquisa (sangue) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Trifluoperazina, dosagem soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Triptase, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vanádio, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vigabatrina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cefalexina dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ceftriaxona dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clindamicina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clobazam dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clonazepan, dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Clorpromazina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clozapina, dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Colinesterase com inibição de Dibucaina SIM ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Colinesterase com inibição de Dibucaina SIM COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Disopiramida, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Dissulfiram, dosagem SIM ETANOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Doxepina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Flunitrazepam, dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Fluoxetina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Galactocerebrosidase, dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Heroína, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Heroína, dosagem, cabelo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Interleucina 4, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Interleucina 8, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Iodo, dosagem na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Isopropanol, sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lioresal, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Isopropanol, urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lorazepam, dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) LSD, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS LSD, dosagem cabelo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Macrocreatinoquinase, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manganes eritrocitário, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manganes sérico, dosagem SIM ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Maprotilina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Midazolam, dosagem SIM DOSAGEM DE BENZIAZEPÍNICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Opiaceos, detecção NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Opiaceos, detecção no cabelo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pirimetamina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Serotonina, dosagem urinária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sulfadiazina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Sulfametoxazol, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Sulfapiridina, dosagem SIM ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Sulfisoxazol, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Sw elling test SIM ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vancomicina, dosagem SIM DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Vitamina H (Biotina), dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Zolpidem, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido fitânico SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido hialuronico SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Iduronato-2 sulfatase, dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC N-Acetilgalactosaminidase, dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC N-Acetilgalactosaminidase, dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC N-Acetilglicosaminidase, dosagem SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Neopterina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS N-Metil formamida, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pentaclorofenol, dosagem SIM FENOL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Piretróides inseticidas, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Receptor solúvel de transferrina SIM TRANSFERRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Superoxido dismutase, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue SIM ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma SIM ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Creatina eritrocitária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Curva glicêmica clássica (5 dosagens) SIM CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Everolimus, dosagem SIM DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Radicais livre no soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radicais livre na urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ,11 Epóxido carbamazepinam, soro SIM DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alfa fetoproteína L3, líquor SIM ALFA-FETOPROTEÍNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Albumina, líquor SIM ALBUMINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Alfa L-iduronase, plasma SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Bicarbonato na urina, amostra isolada SIM BICARBONATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Carnitina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cistatina C, dosagem no sangue NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cobre eritrocitário, dosagem SIM COBRE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Cocaína, dosagem, sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colesterol LDL peroxidada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Índice de ácido úrico/creatinina SIM CREATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Índice de ácido úrico/creatinina SIM ÁCIDO ÚRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Índice de cálcio/creatinina SIM CREATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Índice de cálcio/creatinina SIM CÁLCIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Índice de proteína/creatinina SIM CREATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS)

23 Índice de proteína/creatinina SIM PROTEÍNAS TOTAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Tripsina, dosagem SIM TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Zinco eritrocitário, dosagem SIM ZINCO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Transcobalamina, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acetoacetato, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biperideno, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Catalase eritrocitária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ,3-Beta-D-Glucan, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Amiloidose - TTR SIM AMILOIDOSE - TTR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Anticorpos GQ1B - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos Hama NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acetilcolina, anticorpos ligador receptor SIM ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Acetilcolina, anticorpos modulador receptor SIM ACETILCOLINA, ANTICORPOS MULADOR ANTI-RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos neutralizado do interferon NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos PLA-2, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos protombina - IgG/IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos vírus Herpes 8 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antigenemia para citomegalovirus NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígenos de aspergillus galactomannan NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígenos inalatórios anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígenos proteinas S NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C4d fragmento SIM C4D FRAGMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA C6 complemento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C7 complemento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C8 complemento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS C9 complemento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Campylobacter, sorologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cisticercose Western Blot NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coxsackie A, NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção antígeno histoplasma (urina) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção de CMV para RNA nasba NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção de enterovirus no líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Epstein BARR antígeno nuclear - IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Esquisocitos, pesquisa de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Febre amarela, sorologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Febre do mediterrâneo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fenotiazinas qualitativas urina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fenotipagem virtual para HIV NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hepatite E - IgM/IgG SIM HEPATITE E - IGG/IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Heptimax, dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus 7 - IgG/IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hipersensibilidade pneumonite triagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Histoplasma, pesquisa de NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HLA locus C SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Imunofenotipagem T e B SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Isoprostano NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Kleihauer NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Lyme para Western Blot SIM BORRELIOSE DE LYME - IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Lyme para Western Blot SIM BORRELIOSE DE LYME - IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Mata autoanticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Neisseria meningitidis IgG resp vacinal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Neuropatia motora, painel SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Painel para meningoencefalite (líquor) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfil para anticorpos anti gangliosídeo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa antígeno da legionella NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de adenovirus SIM CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Pesquisa de adenovirus SIM ADENOVÍRUS, IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Pesquisa de adenovirus SIM ADENOVÍRUS, IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Pesquisa de antígenos de giardia lamblia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de células Tzanck NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa para Gardnerella NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa para haemophilus ducreyi NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa rápida para influenza A e B NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plaquetas induzidas por heparina anticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína C antígeno NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína ligadora fração C4 complemento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteína para ribossomal anticorpo soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reatividade contra painel de linfócitos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Receptor de interleucina 2 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rubéola, IHA para NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Screening para anticorpos anti HLA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sorologia para Babesia microti NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sorologia para febre da montanha rochosa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sub-classes de IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS T3 autoanticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS T4 autoanticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tularemia, anti NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Unidades avançadas - triagem HCG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus respiratório, pesquisa rápida NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS West Nile sorologia líquor LCR NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS ZAP-70 SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Anticorpos antidifteria SIM ANTICORPOS ANTIDIFTERIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Anticorpos antitétano SIM ANTICORPOS ANTITÉTANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Teste rápido para detecção de HIV em gestante SIM TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Filagrina, anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bartonella, anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bartonella, anticorpos IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem SIM PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LDA, URINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA URINÁLISE Calprotectina, detecção nas fezes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Contraimunoeletroforese NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coxsackie A9, anticorpos IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coxsackie B1-6, anticorpos IgM SIM COXSACKIE B, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos SIM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HIV1/2, anticorpos (teste rápido) SIM TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Imunoglobulina M, dosagem no líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Norovirus, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Profilagrina, anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Proteinase 3, anticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Quantiferon tb gold test NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SP 100/PML, anticorpo IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Chikungunya, anticorpos SIM CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Gangliosídeo 4, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa SIM ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fosfatidilserina, anticorpos IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fosfatidilserina, anticorpos IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fosfatidilserina, anticorpos IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS HU (anti neurônio), anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS CTX interligadores C terminais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Profilagrina, anticorpos, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Filagrina, anticorpos, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Hepatite E - anticorpos IgG SIM HEPATITE E - IGG/IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Hepatite E - anticorpos, IgM SIM HEPATITE E - IGG/IGM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Imunoglobulina G, líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Receptor insulina, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rotavírus, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Antígeno HTLV III (HIV), EIE NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Estreptococus A, sorologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Imunoglobulina A, dosagem no líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Trichinella Spiralis, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RNA Polimerase III, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Células Sesary, pesquisa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Determinação de Apoptose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) SIM DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) SIM DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA Ehrlichia chaffeensis, sorologia para NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Toxina butoliníca A, anticorpo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) SIM TRANSFUSÃO ULATORIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRANSFUSÃO Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) SIM TRANSFUSÃO HOSPITALAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRANSFUSÃO Transfusão (ato médico de acompanhamento) SIM TRANSFUSÃO ULATORIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRANSFUSÃO Transfusão (ato médico de acompanhamento) SIM TRANSFUSÃO HOSPITALAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TRANSFUSÃO Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória SIM COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória SIM PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese SIM COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese SIM PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Sangria terapêutica SIM SANGRIA TERAPÊUTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de hemácias SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de hemácias lavadas SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de plaquetas por aférese SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de plaquetas randômicas SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico SIM UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de plasma SIM UNIDADE DE PLASMA FRESCO CONGELADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de sangue total SIM SANGUE TOTAL RECONSTITUÍDO PARA EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCEPLETADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCORREDUZIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCEPLETADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Irradiação de componentes hemoterápicos SIM UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCEPLETADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de granulócitos SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) SIM UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Concentrado de hemácias CMV negativos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta SIM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO ULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS HCO HSO Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem SIM PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Aplicação de medula óssea ou células tronco SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Aplicação de medula óssea ou células tronco SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIM COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Coleta de biópsia de medula óssea por agulha SIM BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Coleta de medula óssea para transplante SIM COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de medula óssea para transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de medula óssea para transplante SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIM QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo SIM ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico SIM DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total SIM DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total SIM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Exsanguíneo transfusão SIM EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo SIM FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste SIM FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste SIM FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) SIM FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa SIM GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa SIM GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição SIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático SIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias SIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas SIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss SIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo SIM IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Operação de processadora automática de sangue em aférese SIM AFÉRESE TERAPÊUTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Operação de processadora automática de sangue em aférese SIM DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Operação de processadora automática de sangue em aférese SIM PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCESSAMENTO Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória SIM DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste SIM TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b SIM TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários SIM PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste SIM PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição SIM PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio SIM PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste SIM DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste SIM DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa SIM PLAQUETAS - PROVA CRUZADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa SIM PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMÁCIAS DO DOADOR E O SORO DO RECEPTOR (PROVA DE COMPATIBILIDADE MAIOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa SIM PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS: RETIPIFICAÇÃO ABO E RH DA BOLSA DE SANGUE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

24 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste SIM DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste SIM GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste SIM GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico SIM HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total SIM HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-HIV I E II POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM ANTI-HIV I E II POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM MALÁRIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM MALÁRIA, PESQUISA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Teste de Coombs direto SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Teste de Coombs direto - gel teste SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste SIM TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas SIM CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - cultura de linfócitos doador e receptor SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco SIM DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PAC TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIM TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) SIM TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIM DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - determinação de viabilidade de medula óssea SIM DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE CELULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - determinação de viabilidade de medula óssea SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) SIM MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIM PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIM PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIM PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIM PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Transfusão fetal intra-uterina SIM TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS E TERAPÊUTICOS HCO Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM Conforme Resolução da Diretoria Colegiada Anvisa - RDC Nº 51, de 07 de novembro de 2013 que altera a Resolução - RDC nº 57, de 16 de dezembro de 2010 e Portaria MS/GM nº 2.712, de 12/11/2013 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIM ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIM TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Nº Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor SIM DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Doação autóloga com recuperação intra-operatória SIM DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica SIM DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Doação autóloga pré-operatória SIM DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta SIM EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários SIM IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica SIM INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) SIM TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Aférese para paciente ABO incompatível SIM AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIM DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante SIM VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS PAC PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento SIM TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Genotipagem Duffy_Gata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem Kell NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem Kidd NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem para zigosidade D NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem RhD parcial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Imunofluorescência direta de pele NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Descalcificação de tecido, anatomia patológica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS S. Anticorpo anti-cmv (IgG), por unidade de sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS S. Anticorpo anti-cmv (IgM), por unidade de sangue total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Concentrado de hemácias raras congeladas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell SIM FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Fotoférese NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem HPA por sistema NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Genotipagem Ss NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Granulócitos CMV negativos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa de hemolisina NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plaquetaférese CMV negativos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plaquetaférese HLA compatível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) SIM PLAQUETAS - PROVA CRUZADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Técnicas de adsorção NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs SIM CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo com técnicas de alta resolução SIM CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de medula (técnicas com bandas) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais SIM ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica SIM CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cromatina X ou Y SIM DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cromatina X ou Y SIM COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Fish pré-natal, por sonda SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Líquido amniótico, cariótipo com bandas SIM LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) SIM ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA

25 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Cultura de fibroblastos (pele) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama SIM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama SIM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea SIM ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico SIM ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica SIM HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica SIM ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra SIM TESTE QUÁDRUPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αfp), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (ue3), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-hcg) E INIBINA COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) SIM TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo SIM AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E/OU DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) SIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) SIM AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PAC Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) SIM AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) SIM GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) SIM PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) SIM CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) SIM GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) SIM DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM TESTE DUPLO: 1 TRIMESTRE - PROTEÍNA A PLASMÁTICA ASSOCIADA À GESTAÇÃO (PAPP-A), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-hcg) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM TESTE DUPLO: 2 TRIMESTRE - ALFA-FETOPROTEÍNA (αfp), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-hcg) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM TESTE TRIPLO: ALFA-FETOPROTEÍNA (αfp), ESTRIOL NÃO CONJUGADO (ue3), BETA-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA LIVRE (β-hcg) COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA E TERAPÊUTICOS HCO PAC Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) SIM TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM SIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM SIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM SIM ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) PAC Nº Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM SIM AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA BIOQUÍMICA GENÉTICA PAC Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) SIM ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina SIM FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Extração de DNA (osso), por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Extração de DNA (osso), por amostra SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Extração de DNA (osso), por amostra SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Transcrição reversa de RNA, por amostra NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra SIM TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra SIM BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC CCR-5, pesquisa de mutação por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Citocromo P450 2C19 genotipagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colinesterase, estudo genético NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cromossomo Y, microdeleções por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Diabetes tipo MY 2, teste genético NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diabetes tipo MY 3, teste genético NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distrofia miotonica, análise por DNA SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Disautonomia familiar, análise por DNA SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Hemofilia A, análise do DNA SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Hemofilia B, análise do DNA SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Hipolactasia, análise molecular SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC

26 Hemocromatose, análise por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC PROP1, estudo molecular do gene, sangue total SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) SIM REARRANJO 8q24 FISH (MEDULA ÓSSEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Rearranjo 8q24 fish (sangue) SIM REARRANJO 8q24 FISH (SANGUE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish SIM REARRANJO BCL6 3q27 (NHL) FISH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Rearranjo gênico células B por PCR SIM REARRANJO GÊNICO CÉLULAS B POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rearranjo gênico células T por PCR SIM REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIM CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIM ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIM BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sensibilidade genética a Warfarina padrão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS SHOX, estudo molecular do gene, sangue total SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) SIM PESQUISA DE MICRELEÇÕES/MICRUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA CITOGENÉTICA GENÉTICA PAC C kit análise mutacional SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC CYP21, estudo molecular do gene, sangue SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção de mutações no gene MSH6 SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC MPL W515 e MPL S505 análise mutacional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Distrofia muscular (Duchenne), por PCR SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pesquisa dea mutação 35delg da conexina SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção de Niemann Pick tipo Cc SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS EGFR, pesquisa de mutação SIM EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº K-RAS, pesquisa de mutação SIM K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº BRAF, pesquisa de mutação SIM BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor SIM N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Nº Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Sequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) de todo os genes do genoma - Sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real) SIM TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Mutação familial específica - PCR do loccus identificado SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Mutação familial específica - Sequenciamento de Sanger do loccus identificado SIM ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Microscopia eletrônica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado SIM PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL SIMPLES OU SERIADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada SIM PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL SIMPLES OU SERIADO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA EM BLOCO DE PARAFINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada SIM HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNO-HISTOQUÍMICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada SIM RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada SIM RECEPTOR DE PROGESTERONA, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Coloração especial por coloração SIM COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em imunofluorescência SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico por captura híbrida SIM CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Procedimento diagnóstico por captura híbrida SIM HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PAC Procedimento diagnóstico por captura híbrida SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) SIM ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) SIM IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC Procedimento diagnóstico em citometria de imagens NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico anatomia patológica, qualquer material SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico anatomia patológica, qualquer material SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Citológico em líquido ascítico SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico em líquido ascítico SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Citológico em líquido pericárdio SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico em líquido pericárdio SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Citológico em líquido sinovial SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico em líquido sinovial SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Citológico em outros materiais SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Citológico em outros materiais SIM CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DNA citometria fluxo parafina - outros materiais SIM ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC Imprint de gânglio SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Imprint de medula óssea SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina SIM INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA GENÉTICA MOLECULAR GENÉTICA PAC Angiografia radioisotópica SIM ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia com hemácias marcadas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço SIM CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso SIM CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Fluxo sanguíneo das extremidades SIM FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda SIM QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Quantificação de "shunt" periférico SIM QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Venografia radioisotópica SIM VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina SIM CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Nº Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo SIM CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do fígado e do baço SIM CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do fígado e vias biliares SIM CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa SIM CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa SIM CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico SIM CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) SIM CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) SIM CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel SIM CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico SIM CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) SIM FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Absorção de gorduras NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perdas proteicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio SIM CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) SIM CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IO OU 123) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) SIM CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IO OU 123) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) SIM CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia das paratireóides SIM CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) SIM CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Teste de estímulo com TSH recombinante SIM TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Teste de supressão da tireóide com T3 SIM TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Teste do perclorato SIM TESTE DO PERCLORATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 SIM TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m SIM TESTE DO PERCLORATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia renal dinâmica SIM CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia renal dinâmica com diurético SIM CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) SIM CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia testicular (escrotal) SIM CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cistocintilografia direta SIM CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cistocintilografia indireta SIM CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Determinação da filtração glomerular SIM DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Determinação do fluxo plasmático renal SIM DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Renograma SIM CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) SIM CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço SIM DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC

27 Determinação da sobrevida de hemácias SIM DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Determinação do volume eritrocitário SIM DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Determinação do volume plasmático SIM DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) SIM TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia óssea (corpo total) SIM CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Fluxo sanguíneo ósseo SIM FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia cerebral SIM CINTILOGRAFIA CEREBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cintilografia de perfusão cerebral SIM CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito liquórico) SIM ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito liquórico) SIM CISTERNOCINTILOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica SIM CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Fluxo sanguíneo cerebral SIM FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Mielocintilografia SIM MIELOCINTILOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Ventrículo-cintilografia SIM VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia com análogo de somatostatina SIM CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia com gálio-67 SIM CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia com leucócitos marcados SIM CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) SIM CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIOBENZILGUANIDINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cintilografia de mama (bilateral) SIM CINTILOGRAFIA DE MAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Demarcação radioisotópica de lesões tumorais SIM DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais SIM DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela SIM DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONO SENTINELA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Linfocintilografia SIM LINFOCINTILOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 SIM QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC PET dedicado oncológico SIM PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR E TERAPÊUTICOS PAC Nº Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar SIM CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia pulmonar (inalação) SIM CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Cintilografia pulmonar (perfusão) SIM CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) SIM TRATAMENTO COM METAIOBENZILGUANIDINA (MIBG) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento da policitemia vera SIM TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de câncer da tireóide SIM TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) SIM TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NULAR TÓXICO (GRAVES) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) SIM TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NULAR TÓXICO (PLUMMER) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) SIM TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de metástases ósseas (samário-153) SIM TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Tratamento de tumores neuroendócrinos SIM TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Controle após terapia com lutécio SIM TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Dacriocintilografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) SIM IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES OUTROS - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC RX - Crânio - 2 incidências SIM RADIOGRAFIA DE CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Crânio - 3 incidências SIM RADIOGRAFIA DE CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Crânio - 4 incidências SIM RADIOGRAFIA DE CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral SIM RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Órbitas - bilateral SIM RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Seios da face SIM RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Sela túrcica SIM RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Maxilar inferior SIM RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Ossos da face SIM RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides SIM RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação temporomandibular - bilateral SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Adenóides ou cavum SIM RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES OU CAVUM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) SIM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO HSO RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Arcada dentária (por arcada) SIM RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Arcada dentária (por arcada) SIM RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS RX - Radiografia peri-apical SIM RADIOGRAFIA PERIAPICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS RX - Radiografia oclusal SIM RADIOGRAFIA OCLUSAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide SIM PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de crânio ou face SIM RADIOGRAFIA DE CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna cervical - 3 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna cervical - 5 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna dorsal - 2 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna dorsal - 4 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Sacro-coccix SIM RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna dorso-lombar para escoliose SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) SIM PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de coluna SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de coluna SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de coluna SIM RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Esterno SIM RADIOGRAFIA DE ESTERNO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação esternoclavicular SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Costelas - por hemitórax SIM RADIOGRAFIA DE COSTELAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Clavícula SIM RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Omoplata ou escápula SIM RADIOGRAFIA DE ESCÁPULA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação acromioclavicular SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação escapuloumeral (ombro) SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Braço SIM RADIOGRAFIA DE BRAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Cotovelo SIM RADIOGRAFIA DE COTOVELO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Antebraço SIM RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Punho SIM RADIOGRAFIA DE PUNHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Mão ou quirodáctilo SIM RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRÁCTILO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Mãos e punhos para idade óssea SIM RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de membro superior SIM RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de membro superior SIM RADIOGRAFIA DE BRAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Escafóide SIM RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Bacia SIM RADIOGRAFIA DE BACIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulações sacroilíacas SIM RADIOGRAFIA DE SACROILÍACAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação coxofemoral (quadril) SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coxa SIM RADIOGRAFIA DE COXA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Joelho SIM RADIOGRAFIA DE JOELHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Patela SIM RADIOGRAFIA DE PATELA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Perna SIM RADIOGRAFIA DE PERNA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Pé ou pododáctilo SIM RADIOGRAFIA DE PÉ OU PÁCTILO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Calcâneo SIM RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Escanometria SIM ESCANOMETRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Panorâmica dos membros inferiores SIM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de membro inferior SIM RADIOGRAFIA DE COXA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de membro inferior SIM RADIOGRAFIA DE JOELHO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Incidência adicional de membro inferior SIM RADIOGRAFIA DE PERNA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Tórax - 1 incidência SIM RADIOGRAFIA DE TÓRAX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Tórax - 2 incidências SIM RADIOGRAFIA DE TÓRAX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Tórax - 3 incidências SIM RADIOGRAFIA DE TÓRAX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Tórax - 4 incidências SIM RADIOGRAFIA DE TÓRAX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Coração e vasos da base SIM RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe SIM PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) SIM RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Abreugrafia 100 mm NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Deglutograma SIM DEGLUTOGRAMA OU VIDEEGLUTOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Videodeglutograma SIM DEGLUTOGRAMA OU VIDEEGLUTOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Esôfago SIM RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Estômago e duodeno SIM RADIOGRAFIA DE ESTÔMAGO E DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno SIM RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUENO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Trânsito e morfologia do delgado SIM TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Estudo do delgado com duplo contraste SIM ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) SIM CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Defecograma SIM DEFECOGRAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Colangiografia intra-operatória SIM COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) SIM COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Colangiografia pré-operatória SIM COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Colangiografia venosa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Colangiografia venosa com tomografias NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Colecistograma oral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Colecistograma oral com prova motora NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Duodenografia hipotônica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Trânsito colônico SIM TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Colangiografia endoscópica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Videodefecograma SIM TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Videodefecograma com manometria anorretal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional SIM UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Pielografia ascendente SIM PIELOGRAFIA ASCENDENTE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Urografia venosa minutada SIM UROGRAFIA VENOSA MINUTADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Urografia venosa com nefrotomografia SIM UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Uretrocistografia de adulto SIM URETROCISTOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) SIM URETROCISTOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Tomografia renal sem contraste SIM TOMOGRAFIA RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Pênis SIM URETROCISTOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Uretrocistografia retrógada SIM TOMOGRAFIA RENAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Nefrograma, basal e após captopril NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RX - Abdome simples SIM RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Abdome agudo SIM RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Mamografia convencional bilateral SIM MAMOGRAFIA CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Mamografia digital bilateral SIM MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Nº RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária SIM AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Densitometria óssea (um segmento) SIM DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) SIM DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR

28 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) SIM DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA SIM MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Planigrafia de osso SIM PLANIGRAFIA DE OSSO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Xeromamografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biópsia de mama, dirigida por RM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) SIM MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) SIM MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) SIM MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) SIM MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIM MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Nº Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) SIM BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC Nº Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ductografia (por mama) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sialografia (por glândula) SIM SIALOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Histerossalpingografia SIM HISTEROSSALPINGOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Artrografia ou pneumoartrografia SIM ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Fistulografia SIM FISTULOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colangiografia transcutânea SIM COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colangiopancreatografia retrógrada SIM COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Dacriocistografia SIM DACRIOCISTOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Broncografia (por punção ou entubação traqueal) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Broncografia unilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pneumoperitônio (RX) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colocação de marcador de local da intervenção NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Mielografia segmentar (por segmento) SIM MIELOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Mielografia segmentar (por segmento) SIM PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral SIM TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) SIM AVALIAÇÃO HEMINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Radioscopia diagnóstica SIM RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) SIM RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Aortografia abdominal por punção translombar SIM AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angiografia por punção SIM ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso SIM ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso SIM ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso SIM ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso SIM ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso SIM ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso SIM ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiografia transoperatória de posicionamento SIM ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angiografia pós-operatória de controle SIM ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Flebografia por punção venosa unilateral SIM FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral SIM FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Portografia trans-hepática SIM PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Esplenoportografia percutânea SIM ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Linfangioadenografia unilateral SIM LINFANGIOADENOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Cavernosografia SIM CAVERNOSOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Fármaco-cavernosografia (dinâmica) SIM FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angiografia Medular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem SIM ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES FÍGADO E VIAS BILIARES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ablação percutânea de tumor (qualquer método) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Alcoolização percutânea de angioma SIM INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES PROCEDIMENTOS Angioplastia de ramo intracraniano SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de ramo intracraniano SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de tronco supra-aórtico SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de tronco supra-aórtico SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação SIM COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Angioplastia de artéria visceral - por vaso SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de artéria visceral - por vaso SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição SIM ANGIOPLASTIA RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de tronco venoso SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia de tronco venoso SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI SIM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI SIM ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia transluminal percutânea SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent em ramo intracraniano SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent em tronco supra-aórtico SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent aórtico SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de cateter venoso central ou portocath SIM COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP SIM COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent em artéria visceral - por vaso SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico SIM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa SIM COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES HEMINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS PAC Colocação de stent em traquéia ou brônquio SIM COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico SIM COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, INTESTINAL OU RETAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent biliar SIM COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação de stent renal SIM COLOCAÇÃO DE STENT RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação percutânea de cateter pielovesical SIM COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colocação percutânea de stent vascular SIM COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular SIM COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial SIM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário SIM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONO URINÁRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático SIM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Aterectomia percutânea orientada por RX SIM ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Drenagem percutânea de coleção pleural SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de pneumotórax SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de via biliar SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de cisto renal SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de abscesso renal SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de coleção infectada profunda SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea não especificada SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização para tratamento de epistaxe SIM EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral SIM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização brônquica para tratamento de hemoptise SIM EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação SIM EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de varizes esofagianas ou gástricas SIM EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de hemorragia digestiva SIM EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de ramo portal SIM EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação SIM EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização arterial para tratamento de priapismo SIM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização para tratamento de impotência SIM EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico SIM EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria SIM EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de artéria renal para nefrectomia SIM EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de malformação vascular - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de malformação vascular - por vaso SIM ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de pseudoaneurisma - por vaso SIM EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações SIM EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Nº Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele SIM EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Embolização definitiva não especificada acima - por vaso NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Embolização de tumor de cabeça e pescoço SIM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de tumor do aparelho digestivo SIM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de tumor ósseo ou de partes moles SIM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Embolização de tumor não especificado SIM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC SIM TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC SIM COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Esclerose percutânea de cisto pancreático SIM ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Celostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Celostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM CECOSTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS

29 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM SIM NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM SIM PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR MÉTOS DE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM SIM EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço SIM QUIMIOTERAPIA POR CATETER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Quimioembolização para tratamento de tumor hepático SIM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Quimioterapia por cateter intra-arterial SIM CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal SIM TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) SIM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) SIM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento do vasoespasmo pós-trauma SIM TRATAMENTO DO VASOESPASMO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombectomia mecânica para tratamento de TEP SIM TROMBECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombectomia mecânica venosa SIM TROMBECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP SIM TROMBECTOMIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso SIM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica SIM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos SIM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade SIM REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC SIM RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC SIM RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Retirada percutânea de corpo estranho intravascular SIM RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) SIM OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Discografia SIM DISCOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US SIM LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sinusografia (abscessografia) SIM SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Paracentese orientada por RX ou US SIM PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) SIM MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM ORIENTADA OU NÃO POR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM SIM ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Globo ocular - bilateral SIM ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral SIM ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Glândulas salivares (todas) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Torácico extracardíaco SIM ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA EXTRACARDÍACA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO Nº Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma transtorácico SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Mamas SIM ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Dermatológico - pele e subcutâneo SIM ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Articular (por articulação) SIM ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Obstétrica SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Obstétrica com Doppler colorido SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Obstétrica com translucência nucal SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO Nº US - Obstétrica morfológica SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO Nº US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Histerossonografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido transfontanela SIM DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) SIM DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) SIM DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada SIM DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de aorta e artérias renais SIM DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de aorta e ilíacas SIM DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) SIM DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de hemangioma SIM DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido de veia cava superior ou inferior SIM DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido peniano com fármaco-indução SIM DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FÁRMACO-INDUÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral SIM DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral SIM DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral SIM ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral SIM DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral SIM DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral SIM ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral SIM DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral SIM DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral SIM ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral SIM DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral SIM DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral SIM ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Obstétrica: perfil biofísico fetal SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) SIM DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ultrassonografia biomicroscópica - monocular SIM ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ultrassonografia diagnóstica - monocular SIM ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ultrassonografia diagnóstica - monocular SIM ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OCULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler convencional órgão/estrutura isolada SIM DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecocardiografia fetal gestação múltipla SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO Nº Ecoencefalograma NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino SIM DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Doppler transcraniano SIM DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Crânio para criança SIM ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias SIM DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas SIM DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Ecodoppler de carótidas SIM DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Prova de Boyden NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Adicional de reconstrução 3D - ECO NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Ecodopplercardiograma com estresse físico SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Neurossonografia fetal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS US - Peça cirúgica SIM ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Transretal Radial SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Próstata (via abdominal) SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) SIM ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Obstétrica: com amniocentese SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa SIM ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos SIM ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR US - Intra-operatório SIM DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Doppler colorido intra-operatório SIM DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar SIM ECOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MÉTOS INTERVENCIONISTAS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS POR MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) SIM REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Monitorização por Doppler transcraniano SIM DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Ecodopplercardiograma intracardíaco NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Mastóides ou orelhas SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU ORELHAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Face ou seios da face SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Articulações temporomandibulares SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TEMPOROMANDIBULARES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Dental (dentascan) SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Tórax SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Abdome superior SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Pelve ou bacia SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Coluna - segmento adicional SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA OU PÉ) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia de aorta torácica SIM ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia de aorta abdominal SIM ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Escanometria digital NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC para PET dedicado oncológico SIM PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR E TERAPÊUTICOS PAC Nº TC - Angiotomografia coronariana SIM ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Nº TC - Artérias de membro superior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Cisternografia por tomografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Colonoscopia virtual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Mandíbula SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Maxilar SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC PET-CT cardiológico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS PET-CT infecção NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS PET-CT neurológico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Tomossíntese digital mamária NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Radiocirurgia esterotáxica SIM RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC

30 TC - Multifase (dinâmica) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Articular dinâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS TC - Vias urinárias (Urotomografia) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotomografia arterial de crânio SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa de crânio SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia arterial de pescoço SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa de pescoço SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia arterial de tórax SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa de tórax SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia arterial de abdome superior SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa de abdome superior SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia arterial de pelve SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa de pelve SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia arterial de membro inferior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotomografia venosa de membro inferior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotomografia arterial de membro superior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotomografia venosa de membro superior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angiotomografia arterial pulmonar SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angiotomografia venosa pulmonar SIM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC para planejamento oncológico SIM RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC TC para planejamento oncológico SIM RADIOTERAPIA COM MULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção SIM TOMOMIELOGRAFIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) SIM DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) SIM Contemplado nos procedimentos de Tomografia Computadorizada constantes no Rol PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Artro-TC SIM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Crânio (encéfalo) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO (ENCÉFALO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Sela túrcica (hipófise) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Base do crânio SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Perfusão cerebral por RM SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Espectroscopia por RM SIM ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Órbita bilateral SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Ossos temporais bilateral SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Face (inclui seios da face) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Articulação temporomandibular (bilateral) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Coração - morfológico e funcional SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Fetal SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO PAC RM - Pênis SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Bolsa escrotal SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Fluxo liquórico (como complementar) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Mão (não inclui punho) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Bacia (articulações sacroilíacas) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA ( SACROILÍACAS) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Coxa (unilateral) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Perna (unilateral) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PERNA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Articular (por articulação) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM de aorta torácica SIM ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM de aorta abdominal SIM ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) SIM HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO-RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Tractografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Difusão por RM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Multiparamétrica transretal da próstata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Planejamento SIM Contemplado nos procedimentos de Ressonância Magnática constantes no Rol PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO RM - Mama (bilateral) SIM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM arterial pulmonar SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM venosa pulmonar SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM arterial de abdome superior SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM venosa de abdome superior SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM arterial de crânio SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM venosa de crânio SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Angio-RM arterial de pelve SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM venosa de pelve SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM arterial de pescoço SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Angio-RM venosa de pescoço SIM ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC RM - Endorretal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Endovaginal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM - Neuronavegador NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS RM para planejamento oncológico SIM RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC RM para planejamento oncológico SIM RADIOTERAPIA COM MULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação SIM ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo SIM BETATERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO TERAPÊUTICA PAC Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo SIM BETATERAPIA OFTÁLMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BETATERAPIA RADIOTERAPIA PAC Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo SIM BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BETATERAPIA RADIOTERAPIA PAC Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento SIM RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento SIM RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento SIM RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento SIM RADIOTERAPIA COM MULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento SIM RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIM PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIM RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIM RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIM RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIM RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo SIM PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo SIM RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo SIM RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo SIM RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo SIM PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo SIM RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo SIM RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE TELECOBALTO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo SIM RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento SIM IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento SIM IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento SIM IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento SIM RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Estereotática - por dia subsequente SIM RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM ROENTGENTERAPIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sangues e derivados (por unidade) SIM UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCESSAMENTO Colimação individual - 1 por incidência planejada SIM COLIMAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte SIM FILMES DE VERIFICAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado SIM PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado SIM PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado SIM PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado SIM SIMULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado SIM SIMULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado SIM SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento SIM IMOBILIZADOR DE CABEÇA E PESCOÇO E MEMBROS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento SIM IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA PAC Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA PAC Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA PAC Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento SIM BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento SIM BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA PAC Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção SIM BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção SIM BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento SIM BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) RADIOTERAPIA Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA PAC Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte SIM FILMES DE VERIFICAÇÃO PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento SIM INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção SIM INSERÇÃO DOS CATETERES PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção SIM PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Simulação de braquiterapia - 1 por inserção SIM SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC Angiofluoresceinografia - monocular SIM ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Angiografia com indocianina verde - monocular SIM ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular SIM AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame SIM BIOIMPEDANCIOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Biópsia do vilo corial SIM BIÓPSIA DO VILO CORIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS E TERAPÊUTICOS HCO Calorimetria indireta (ambulatorial) exame SIM CALORIMETRIA INDIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Campimetria manual - monocular SIM CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Ceratoscopia computadorizada - monocular SIM CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Coleta de material cérvico-vaginal SIM COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Colposcopia (cérvice uterina e vagina) SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Cordocentese SIM CORDOCENTESE PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Curva tensional diária - binocular SIM CURVA TENSIONAL OCULAR DIÁRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS

31 Dermatoscopia (por lesão) SIM DERMATOSCOPIA / FOTERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Ereção fármaco-induzida SIM EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Estéreo-foto de papila - monocular SIM ESTÉREO-FOTO DE PAPILA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Estesiometria (por membro) SIM ESTESIOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular SIM AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical SIM EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular SIM EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTÓPTICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Exame micológico - cultura e identificação de colônia SIM EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Exame micológico direto (por local) SIM EXAME MICOLÓGICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Exame micológico direto (por local) SIM EXAME MICROSCÓPICO DIRETO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA MICROBIOLOGIA Fotodermatoscopia (por lesão) SIM DERMATOSCOPIA / FOTERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Gonioscopia - binocular SIM GONIOSCOPIA OCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular SIM MAPEAMENTO DE RETINA - OFTALMOSCOPIA INDIRETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular SIM MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Microscopia especular de córnea - monocular SIM MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Oftalmodinamometria - monocular SIM OFTALMINAMOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Peniscopia (inclui bolsa escrotal) SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Potencial de acuidade visual - monocular SIM POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Retinografia (só honorário) monocular SIM RETINOGRAFIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Tonometria - binocular SIM TONOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Tricograma SIM TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI MEDICINA ORTOMOLECULAR) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Urodinâmica completa SIM URINÂMICA COMPLETA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Urofluxometria SIM UROFLUXOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Visão subnormal - monocular SIM VISÃO SUBNORMAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Vulvoscopia (vulva e períneo) SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Capilaroscopia periungueal SIM CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) SIM COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Calorimetria direta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biomicroscopia de fundo SIM MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Fundoscopia sob medríases - binocular SIM MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA RETINA OLHOS Glare (BAT) - binocular SIM TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Olfatometria NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Triagem auditiva neonatal/infantil SIM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PROO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SISTEMA NERVOSO Triagem auditiva neonatal/infantil SIM PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SISTEMA NERVOSO Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) SIM TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exame neuro oftalmlógico SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Topografia do disco óptico - HRT - binocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino SIM TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ÚTERO SISTEMA GENITAL E REPROOR FEMININO Colposcopia anal SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Colposcopia por vídeo SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Vulvoscopia por vídeo SIM COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) SIM AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) SIM AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES Prova de auto-rotação cefálica SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Prova de auto-rotação cefálica SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Prova de Lombard NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) SIM PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) SIM PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOQUÍMICA (SANGUE, URINA E OUTROS MATERIAIS) Teste da histamina (duas áreas testadas) SIM TESTE DA HISTAMINA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de adaptação patológica (tone decay test) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de broncoprovocação SIM TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de caminhada de 6 minutos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de equilíbrio peritoneal (PET) SIM TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de exercício dos 4 segundos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial SIM TESTE ERGOMÉTRICO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ECG - TE Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca SIM TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ECG - TE Nº Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma SIM TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ECG - TE Nº Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro SIM TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ECG - TE Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma SIM TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ECG - TE Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) SIM TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) SIM TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de Hilger para paralisia facial SIM TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de Huhner SIM TESTE DE HUHNER PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de Mitsuda SIM TESTE DE MITSUDA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de prótese auditiva SIM TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular SIM TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de SISI NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste para broncoespasmo de exercício SIM TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste provocativo para glaucoma - binocular SIM TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes cutâneo-alérgicos para alimentos SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes cutâneo-alérgicos para fungos SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes cutâneo-alérgicos para pólens SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes de contato - até 30 substâncias SIM TESTES DE CONTATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes de contato - por substância, acima de 30 SIM TESTES DE CONTATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias SIM TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 SIM TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia SIM TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia SIM TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Oximetria não invasiva SIM OXIMETRIA NÃO INVASIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste cutâneo-alérgicos para látex SIM TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais SIM TESTES DE CONTATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Repertorização SIM CONSULTA MÉDICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Estudo cito-alergológico (ECA) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de Heald SIM TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA ENDOSCÓPICOS Teste de imagens NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de Teller - binocular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de Wepmann NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste sensibilidade ao sal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste suplementar de sensibilidade NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Testes cutâneos de contato (patch tests) SIM TESTES DE CONTATO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Teste de fluxo salivar SIM TESTE DE FLUXO SALIVAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS E TERAPÊUTICOS Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Metabolismo de repouso NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Estudo da halitose NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de Wada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Biometria ultrassônica - monocular SIM BIOMETRIA ULTRASSÔNICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Cavernosometria SIM CAVERNOSOMETRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Dopplermetria dos cordões espermáticos SIM DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) SIM INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico SIM INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico SIM INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico SIM INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) SIM INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Medida de índice de artelhos com registro gráfico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Paquimetria ultrassônica - monocular SIM PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tomografia de coerência óptica - monocular SIM TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR PAC Nº Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território SIM PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TUBO DIGESTIVO Medida de pressão hepática SIM MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS PAC Injeção intracavernosa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Oximetria arterial, perfil SIM OXIMETRIA NÃO INVASIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Oximetria venosa, perfil SIM OXIMETRIA NÃO INVASIVA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Perfil de pressão uretral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pressão intra abdominal urológica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pressão arterial peniana SIM PRESSÃO ARTERIAL PENIANA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS Sessão de psicomotricidade individual SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Sessão de psicomotricidade em grupo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de ludoterapia individual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de ludoterapia em grupo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional SIM CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional SIM CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Sessão de terapia ocupacional familiar NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de terapia ocupacional em grupo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Consulta ambulatorial em fisioterapia SIM CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras SIM REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genitourinário e reprodutor, e/ou proctológico SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Consulta domiciliar em fisioterapia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculoesquelético NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar por alterações endocrino-metabólicas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genitourinário, reprodutor e/ou proctológico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta hospitalar em fisioterapia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras SIM REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Atendimento fisioterapêutico hospitalar por alterações endocrino-metabólicas SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Reeducação Postural Global NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento fisioterapêutico hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genitourinário, reprodutor e/ou proctológico SIM REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Consulta em psicologia SIM CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Consulta em psicologia SIM CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Sessão de psicoterapia individual por psicólogo SIM SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA TERAPÊUTICA Nº Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta hospitalar de enfermagem SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Consulta domiciliar de enfermagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento de cuidador domiciliar NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta ambulatorial por nutricionista SIM CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Consulta domiciliar por nutricionista NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia SIM CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia SIM CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Sessão de fonoaudiologia em grupo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador SIM CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA Nº Análise acústica da voz por fonoaudiólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo SIM AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SISTEMA NERVOSO Nº Visita de assistente social NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Consulta hospitalar por nutricionista SIM Resolução Normativa nº 387/2015, Art. 22 Inciso V PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA HCO HSO Consulta ambulatorial de enfermagem NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

32 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com assistência ventilatória. SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistência ventilatória SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento Fisioterapêutico individual em Pilates NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento Fisioterapêutico em grupo em Pilates NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atendimento Fisioterapêutico em Quiropraxia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Baropodometria NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Avaliação ergonômica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS EMG não invasivo SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SISTEMA NERVOSO Estabilometria NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume minuto, volume corrente e todos índices derivados destas avaliações) SIM PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Análise Eletroterapêutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaximetria, reobase, acomodação e curva I/T - por segmento ou membro SIM ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA SISTEMA NERVOSO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem Assistência Ventilatória Mecânica. SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com Assistência Ventilatória Mecânica. SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA REABILITAÇÃO Confecção de recursos de tecnologia assistiva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Condicionamento em Odontologia SIM CONDICIONAMENTO EM ONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Nº Consulta odontológica SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta odontológica de Urgência SIM CONSULTA ONTOLÓGICA DE URGÊNCIA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta odontológica de Urgência 24 hs SIM CONSULTA ONTOLÓGICA DE URGÊNCIA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta odontológica inicial SIM CONSULTA ONTOLÓGICA INICIAL. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria SIM CONSULTA ONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial SIM DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA E TERAPÊUTICOS HCO HSO Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial SIM DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA E TERAPÊUTICOS HCO HSO Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial SIM DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA E TERAPÊUTICOS HCO HSO Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial SIM DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA E TERAPÊUTICOS HCO HSO Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico SIM CONSULTA ONTOLÓGICA INICIAL. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico e tratamento de halitose SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico e tratamento de xerostomia SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico por meio de enceramento SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Fotografia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) SIM LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIÔNTICO/PERIAPICAL COMPLETO). RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Modelos ortodônticos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radiografia antero-posterior SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS. HCO HSO Radiografia da ATM SIM RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Radiografia da mão e punho - carpal SIM RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Radiografia da mão e punho - carpal SIM RADIOGRAFIA DE PUNHO. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Radiografia interproximal - bite-w ing SIM RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Radiografia oclusal SIM RADIOGRAFIA OCLUSAL. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) SIM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA). RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO HSO Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado para implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radiografia periapical SIM RADIOGRAFIA PERIAPICAL. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Radiografia póstero-anterior SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS. HCO HSO Slide NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Telerradiografia SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS. HCO HSO Telerradiografia com traçado cefalométrico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tomografia convencional linear ou multi-direcional NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Traçado Cefalométrico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Diagnóstico e tratamento de trismo SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Documentação odontológica em mídia digital NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Radiografia lateral corpo da mandíbula SIM RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR Técnica de localização radiográfica SIM RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Técnica de localização radiográfica SIM RADIOGRAFIA OCLUSAL. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Técnica de localização radiográfica SIM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA). RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS HCO HSO Técnica de localização radiográfica SIM RADIOGRAFIA PERIAPICAL. RADIOGRAFIAS MÉTOS DIAGNÓSTICOS POR E TERAPÊUTICOS Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS Alveoloplastia SIM ALVEOLOPLASTIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Amputação radicular com obturação retrógrada SIM AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Amputação radicular sem obturação retrógrada SIM AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Aprofundamento/aumento de vestíbulo SIM APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Aumento de coroa clínica SIM AUMENTO DE COROA CLÍNICA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Biópsia de boca SIM BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de glândula salivar SIM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de lábio SIM BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de língua SIM BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de mandíbula SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Biópsia de maxila SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Bridectomia SIM BRIDECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Bridotomia SIM BRIDOTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Cirurgia odontológica a retalho SIM EXONTIA A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia odontológica a retalho SIM CIRURGIA PERIONTAL A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cirurgia para exostose maxilar SIM CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia para torus mandibular bilateral SIM CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia para torus mandibular unilateral SIM CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia para torus palatino SIM CIRURGIA PARA TORUS PALATINO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Cirurgia periodontal a retalho SIM CIRURGIA PERIONTAL A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial SIM COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SIM CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SIM CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Controle pós-operatório em odontologia SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Crioterapia ou termoterapia em odontologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Cunha proximal SIM CUNHA PROXIMAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua SIM AUTOENXERTO ÓSSEO. PROCEDIMENTOS GERAIS Enxerto com osso autógeno do mento SIM AUTOENXERTO ÓSSEO. PROCEDIMENTOS GERAIS Enxerto com osso liofilizado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Enxerto conjuntivo subepitelial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Enxerto gengival livre SIM ENXERTO GENGIVAL LIVRE. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Enxerto pediculado SIM ENXERTO PEDICULADO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica SIM ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial SIM EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Exérese ou excisão de cálculo salivar SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR. GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Exérese ou excisão de cistos odontológicos SIM EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Exérese ou excisão de mucocele SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE. GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Exérese ou excisão de rânula SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA. GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Exodontia a retalho SIM EXONTIA A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética SIM EXONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTÔNTICA/PROTÉTICA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exodontia de raiz residual SIM EXONTIA DE RAIZ RESIDUAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exodontia simples de permanente SIM EXONTIA SIMPLES DE PERMANENTE. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Frenulectomia labial SIM FRENULECTOMIA LABIAL. LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Frenulectomia lingual SIM FRENULECTOMIA LINGUAL. LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Frenulotomia labial SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL. LÁBIO CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Frenulotomia lingual SIM FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL. LÍNGUA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Gengivectomia SIM GENGIVECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Gengivoplastia SIM GENGIVOPLASTIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Implante ortodôntico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Implante ósseo integrado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Implante Zigomático SIM TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL. TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial SIM INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial SIM INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Odonto-secção SIM ONTO-SECÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR. PROCEDIMENTOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Reabertura - colocação de cicatrizador NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Redução cruenta de fratura alvéolo dentária SIM REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Redução incruenta de fratura alvéolo dentária SIM REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA HCO HSO Nº Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA. REABILITAÇÃO Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial SIM REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS). REABILITAÇÃO Regeneração tecidual guiada RTG NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reimplante dentário com contenção SIM REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de dentes inclusos / impactados SIM REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de dentes semi-inclusos / impactados SIM REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de dreno extra-oral SIM REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de dreno intra-oral SIM REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de implante dentário não ósseo integrado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Remoção de odontoma SIM REMOÇÃO DE ONTOMA. MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Remoção de tamponamento nasal SIM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR. NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL. CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial SIM RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE). TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CABEÇA E PESCOÇO Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sepultamento radicular NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial SIM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SIM BRIDECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SIM BRIDOTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA HCO HSO Nº Tratamento de alveolite SIM TRATAMENTO DE ALVEOLITE. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tunelização SIM TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Ulectomia SIM ULECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Ulotomia SIM ULOTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Aplicação de laser pós cirúrgico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário SIM REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Exodontia de incluso/impactado supra numerário SIM REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Marsupialização de cistos odontológicos SIM EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Marsupialização de cistos odontológicos SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). MANDÍBULA E MAXILA CABEÇA E PESCOÇO HCO HSO Nº Placa de contenção cirúrgica SIM Contemplado em vários procedimentos do Rol ANS Coroa de acetato em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa de aço em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa de policarbonato em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Exodontia simples de decíduo SIM EXONTIA SIMPLES DE DECÍDUO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Mantenedor de espaço fixo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mantenedor de espaço removível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pulpotomia em dente decíduo SIM PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO

33 Restauração atraumática em dente decíduo SIM TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Tratamento endodôntico em dente decíduo SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO EM DENTE DECÍDUO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Aparelho protetor bucal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aplicação de cariostático SIM APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA Nº Aplicação de selante - técnica invasiva SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA Nº Aplicação de selante de fóssulas e fissuras SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA Nº Aplicação tópica de flúor SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR. TERAPÊUTICA Aplicação tópica de verniz fluoretado SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO. TERAPÊUTICA Atividade educativa em saúde bucal SIM ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Controle de biofilme (placa bacteriana) SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA). AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Controle de cárie incipiente SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). TERAPÊUTICA Nº Controle de cárie incipiente SIM REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA. TERAPÊUTICA Controle de cárie incipiente SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA). AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Controle de cárie incipiente SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO. TERAPÊUTICA Controle de cárie incipiente SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR. TERAPÊUTICA Profilaxia: polimento coronário SIM PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO. AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Remineralização SIM REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA. TERAPÊUTICA Teste de capacidade tampão da saliva NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de contagem microbiológica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Teste de fluxo salivar SIM TESTE DE FLUXO SALIVAR. PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS E TERAPÊUTICOS Teste de PH salivar SIM TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR). PROCEDIMENTOS EXAMES ESPECÍFICOS E TERAPÊUTICOS Imobilização dentária em dentes decíduos SIM IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Capeamento pulpar direto SIM CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Clareamento dentário caseiro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Clareamento dentário de consultório NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colagem de fragmentos dentários SIM COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO DE ONTALGIA AGUDA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Faceta direta em resina fotopolimerizável SIM FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Placa de Acetato para Clareamento Caseiro NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração atraumática em dente permanente SIM TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Restauração de amálgama - 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração de amálgama - 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração de amálgama - 3 faces SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração de amálgama - 4 faces SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em ionômero de vidro - 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em ionômero de vidro - 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em ionômero de vidro - 3 faces SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em ionômero de vidro - 4 faces SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em resina (indireta) - Inlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração em resina fotopolimerizável 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de fluorose - microabrasão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Adequação do meio bucal SIM ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Aplicação de laser terapêutico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Dessensibilização dentinária SIM DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA. TERAPÊUTICA Clareamento de dente desvitalizado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Preparo para núcleo intrarradicular SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Pulpectomia SIM TRATAMENTO DE ONTALGIA AGUDA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO EM DENTE DECÍDUO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Pulpotomia SIM PULPOTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de corpo estranho intracanal SIM REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção de núcleo intrarradicular SIM REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRACANAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração temporária / tratamento expectante SIM RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Retratamento endodôntico birradicular SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Retratamento endodôntico multirradicular SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Retratamento endodôntico unirradicular SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de perfuração endodôntica SIM TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento endodôntico birradicular SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento endodôntico multirradicular SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento endodôntico unirradicular SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM TRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM RETRATAMENTO ENDÔNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curativo endodôntico em situação de urgência SIM TRATAMENTO DE ONTALGIA AGUDA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Curetagem apical SIM APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Dessensibilização dentária SIM DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA. TERAPÊUTICA Imobilização dentária em dentes permanentes SIM IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Raspagem sub-gengival/alisamento radicular SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIONTAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Raspagem supra-gengival SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) SIM REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de abscesso periodontal agudo SIM TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIONTAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM GENGIVECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM GENGIVOPLASTIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIONTAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CIRURGIA PERIONTAL A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CUNHA PROXIMAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA). AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO. AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Tratamento de pericoronarite SIM GENGIVECTOMIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM GENGIVOPLASTIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIONTAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM CIRURGIA PERIONTAL A RETALHO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM CUNHA PROXIMAL. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Tratamento de pericoronarite SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA). AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Tratamento de pericoronarite SIM PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO. AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS Manutenção periodontal SIM CONSULTA ONTOLÓGICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Tracionamento de raiz residual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Ajuste Oclusal por acréscimo SIM AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Ajuste Oclusal por desgaste seletivo SIM AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa provisória com pino SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa provisória sem pino SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa total acrílica prensada SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa total em cerâmica pura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total em cerômero SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metálica SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa total metalo cerâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metalo plástica cerômero NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metalo plástica resina acrílica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Faceta em cerâmica pura NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Faceta em cerômero NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Guia cirúrgico para prótese total imediata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Núcleo de preenchimento SIM NÚCLEO DE PREENCHIMENTO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Núcleo metálico fundido SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Onlay de Resina Indireta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pino pré fabricado SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Placa oclusal resiliente NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese fixa adesiva direta (provisória) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa em metalo plástica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa provisória NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial removível com grampos bilateral NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese total NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese total imediata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese total incolor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Provisório para Faceta NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Provisório para Inlay/Onlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Provisório para Restauração metálica fundida SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Recimentação de trabalhos protéticos SIM RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Reembasamento de coroa provisória SIM REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Remoção de trabalho protético SIM REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO. BOCA CABEÇA E PESCOÇO Restauração em cerâmica pura - inlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração em cerâmica pura - onlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração em cerômero - onlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração em cerômero - inlay NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Restauração metálica fundida SIM REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Prótese total imediata sobre implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa 3/4 ou 4/5 NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS JIG ou Front plato - órtese reposicionadora NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Planejamento em prótese SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Planejamento em prótese SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Planejamento em prótese SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Planejamento em prótese SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Planejamento em prótese SIM REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Ponto de solda NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese total caracterizada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa provisória sobre implante NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa provisória sobre implante com carga imediata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metalo cerâmica sobre implante NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Guia cirúrgico para implante NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Intermediário protético (para implantes) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manutenção de prótese sobre implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa implanto suportada NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark para 4 implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark para 5 implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Barra clipe NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plasma rico em plaquetas (PRP) NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Tratamento de perimplantite por implante NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aletas Gomes NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho de Klammt NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho de protração mandibular - APM NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho de Thurow NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho extra-bucal NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho ortodôntico fixo estético NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho ortodôntico fixo metálico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Arco lingual NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Barra transpalatina fixa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Barra transpalatina removível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Bionator de Balters NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Blocos geminados de Clark tw inblock NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Botão de Nance NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Contenção fixa por arcada, em ortodontia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Disjuntor palatino - Hirax NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Disjuntor palatino - Macnamara NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distalizador com mola nitinol NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distalizador de Hilgers NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distalizador Distal Jet NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distalizador Pendulo/Pendex NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Distalizador tipo Jones Jig NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Documentação eletromiográfica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Gianelly NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Grade palatina fixa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Grade palatina removível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Herbst encapsulado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Máscara facial Delaire e Tração Reversa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Mentoneira NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Modelador elástico de Bimler NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Monobloco NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pistas diretas de Planas - superior e inferior NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Pistas indiretas de Planas NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de distalização de molares NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de Haw ley NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de Haw ley - com torno expansor NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de mordida ortodôntica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de Schw arz NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de verticalização de caninos NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa dupla de Sanders NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa encapsulada de Maurício NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa lábio-ativa NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plano anterior fixo NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Plano inclinado NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Quadrihélice NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Regulador de função de Frankel NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Simões Netw ork NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Splinter NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Placa de contenção ortodôntica NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Recolocação de mantenedor de espaço NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais SIM ATIVIDADE EDUCATIVA EM ONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Atividade educativa para pais e/ou cuidadores SIM ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais SIM CONDICIONAMENTO EM ONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Nº Coroa de acetato em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa de aço em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Coroa de policarbonato em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). BOCA CABEÇA E PESCOÇO Nº Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia SIM ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA. PACIENTES PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades especiais em odontologia NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Colocação de aparelho ortodôntico removível NÃO Sem Cobertura no ROL da ANS. SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS Vírus Zika - por PCR (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA BIOLOGIA MOLECULAR PROCEDIMENTO LABORATORIAIS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTIVOS E TERAPEUTICOS HCO HSO Nº Vírus Zika - IgM (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTO LABORATORIAIS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTIVOS E TERAPEUTICOS HCO HSO Nº Vírus Zika - IgG (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) (RN Nº 407/2016) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA IMUNOLOGIA PROCEDIMENTO LABORATORIAIS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTIVOS E TERAPEUTICOS HCO HSO Nº 113