STFNA041 - Tabela de Preços - TABELA GERAL

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1 0 - ATENDIMENTO MÉDICO CONSULTA CONSULTAS POR ESPECIALIDADE CONSULTA REUMATOLOGISTA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM NEFROLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM NUTRÓLOGO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM MÉDICO DO TRABALHO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ALERGOLOGISTA/ IMUNOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CLÍNICO GERAL 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM FISIATRA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM GENETICISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM HEMATOLOGISTA/ HEMOTERAPEUTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM ONCOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ANGIOLOGISTA - CIRURGIÃO VASCULAR 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO CARDÍACO - HEMODINAMICISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM DERMATOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO GERAL 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTÉTRA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ESPECIALISTA EM MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM MASTOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO DA MÃO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM NEUROCIRURGIÃO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM OTORRINOLARIONGOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ORTOPEDISTA/ TRAUMATOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO PEDIÁTRICO 0 0 0,00 110,00 0,00 110, CONSULTA COM CIRURGIÃO PLÁSTICO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO TORÁCICO 0 0 0,00 75,00 0,00 75,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 1

2 CONSULTA COM UROLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM PEDIATRA 0 0 0,00 110,00 0,00 110, CONSULTA COM HOMEOPATA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM PSIQUIATRA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA E METABOLOGISTA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM GERIATRA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM INFECTOLOGISTA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM NEUROLOGISTA 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM ACUPUNTURISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM COLOPROCTOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM RADIOTERAPEUTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM RADIOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ESPECIALISTA DE MEDICINA NUCLEAR 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM PATOLOGISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CLÍNICO GERAL - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 100,00 0,00 100, CONSULTA COM CARDIOLOGISTA - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM INTENSIVISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ORTOPEDISTA/ TRAUMATOLOGISTA - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM GINECOLOGISTA/ OBSTETRA - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM CIRURGIÃO GERAL - EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, CONSULTA COM ENDOSCOPISTA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS CONSULTA EM CONSULTÓRIO 0 0 0,00 75,00 0,00 75, EM DOMICÍLIO - CONSULTA MÉDICA 0 0 0,00 96,10 0,00 96, EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA 0 0 0,00 75,00 0,00 75, VISITAS VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO 0 0 0,00 62,48 0,00 62,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 2

3 RECÉM-NASCIDO ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 76,11 0,00 76, ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO 0 0 0,00 110,98 0,00 110, ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO 0 0 0,00 240,26 0,00 240, UTI ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) ,00 58,97 0,00 58,97 ATENDIMENTO MÉDICO ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA 0 0 0,00 139,78 0,00 139,78 (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª 0 0 0,00 139,78 0,00 139,78 HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO ACOMPANHAMENTO MÉDICO TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES 0 0 0,00 167,09 0,00 167,09 GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO - ACOMPANHAMENTO MÉDICO TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ACOMPANHAMENTO MÉDICO ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSITCO OUTROS ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTA MÉDICA 0 0 0,00 167,09 0,00 167, ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE - CONSULTA MÉDICA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) - CONSULTA MÉDICA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, JUNTA MÉDICA (TRÊS OU MAIS PROFISSIONAIS) - DESTINA-SE AO 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO OU DECISÃO DE CONDUTA EM CASO DE DIFÍCIL SOLUÇÃO - POR PROFISSIONAL - ATENDIMENTO MÉDICO ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 OBS: VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO OBSERVAÇÃO: Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções Gerais ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO OBSERVAÇÕES: STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 3

4 - Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções Gerais. 1 - Será obedecido o que consta no item 6 das Instruções Gerais. 2 - Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. 3 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e fixado o.porte, a partir daí, correspondente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. 5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA OBSERVAÇÕES: - Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação Hierarquizada. - Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath). - Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. - Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções Gerais. Estes critérios não se aplicam aos portes do plantonista ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA OBSERVAÇÕES: a) Referente ao código : - Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e.núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do aconselhamento genético. b) Referente ao código : - Não se refere à consulta por patologia aguda ou crônica já identificada. - O atendimento ambulatorial em puericultura é sequencial e limitado, conforme calendário abaixo. Tabela de frequência e regularidade dos procedimentos de puericultura (ANEXAR TABELA DA PÁGINA 24 DA CBHPM 2012) O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos: avaliação do estado nutricional da criança pelos indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; avaliação da história alimentar; 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL ,00 58,97 0,00 58,97 POR AVALIAÇÃO - ATENDIMENTO MÉDICO ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 58,97 0,00 58, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 4

5 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA 0 0 9,42 21,85 0,00 31, AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR PESAGEM HIDROSTÁTICA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 CLÍNICA DIÁRIA - ATENDIMENTO MÉDICO TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR 0 0 0,00 30,55 0,00 30, AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA ,36 58,97 0,00 134,33 PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 ÓSSEA MONITORIZAÇÕES HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO ,74 43,68 0,00 145, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL ,72 43,68 0,00 194, MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) ,72 43,68 0,00 194, MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) ,80 43,68 0,00 420, TILT TESTE ,72 43,68 0,00 194, REABILITAÇÕES - SESSÕES ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 8,92 32,76 0,00 41,68 PARA AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 8,04 32,76 0,00 40,80 PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 5,90 21,85 0,00 27,75 PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 6,15 21,85 0,00 28,00 PARA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE 0 0 3,77 21,85 0,00 25,62 CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 2,89 32,76 0,00 35, ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 5

6 ATIVIDADES EM ESCOLA DE POSTURA (MÁXIMO DE 10 PESSOAS) - POR 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 SESSÃO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 5,28 69,90 0,00 75, BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS ,49 167,09 0,00 191,58 MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE) 0 0 5,28 21,85 0,00 27, CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA ,13 32,76 0,00 111, CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA ,08 21,85 0,00 90, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 2,01 21,85 0,00 23, DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 5,65 32,76 0,00 38, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO ,82 21,85 0,00 35,67 FISIÁTRICA PARA DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 5,53 21,85 0,00 27,38 PARA EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO 0 0 5,53 10,92 0,00 16,45 COLETIVA EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO 0 0 5,53 21,85 0,00 27,38 INDIVIDUAL HEMIPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 3,14 43,68 0,00 46, HEMIPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 4,14 43,68 0,00 47, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 4,40 43,68 0,00 48, HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 5,28 21,85 0,00 27, INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (POR MÚSCULO) LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM 0 0 5,02 32,76 0,00 37,78 ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES 0 0 5,02 32,76 0,00 37,78 SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 4,65 32,76 0,00 37, PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO 0 0 6,78 32,76 0,00 39,54 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 6

7 AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM 0 0 1,76 21,85 0,00 23,61 ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS ,31 32,76 0,00 46,07 CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 7,41 43,68 0,00 51, PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO - SESSÃO 0 0 5,65 43,68 0,00 49,33 FISIÁTRICA PARA PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 8,29 32,76 0,00 41, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 6,53 32,76 0,00 39, PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 2,89 43,68 0,00 46, PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA ,93 32,76 0,00 43,69 DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 5,90 32,76 0,00 38, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO 0 0 7,54 43,68 0,00 51,22 FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA - SESSÃO 0 0 3,39 32,76 0,00 36,15 FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA ,59 43,68 0,00 63,27 SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA 0 0 7,91 32,76 0,00 40,67 VIDA DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA ,30 32,76 0,00 44,06 PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PROCEDIMENTOS MESOTERÁPICOS (POR REGIÃO ANATÔMICA) - SESSÃO 0 0 1,26 32,76 0,00 34,02 FISIÁTRICA PARA PROCEDIMENTOS MESOTERÁPICOS COM CALCITONINA (QUALQUER 0 0 1,26 32,76 0,00 34,02 SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 5,78 21,85 0,00 27, PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO COM OBTENÇÃO DE 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 7

8 ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO INDIVIDUAL PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO COM OBTENÇÃO DE 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO COLETIVA PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENÇÃO DE 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO INDIVIDUAL PROGRAMA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO SEM OBTENÇÃO DE 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 ELETROCARDIOGRAMA E/OU SATURAÇÃO DE O2 - SESSÃO COLETIVA QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS 0 0 3,77 32,76 0,00 36,53 (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA ARA REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 9,55 21,85 0,00 31, REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ,56 32,76 0,00 45, REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ,25 139,78 0,00 244, RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS - SESSÃO 0 0 4,27 21,85 0,00 26,12 FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO 0 0 5,90 21,85 0,00 27,75 GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO 0 0 8,79 21,85 0,00 30,64 GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 7,79 21,85 0,00 29, SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 0 0 3,77 21,85 0,00 25, SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) - SESSÃO ,59 21,85 0,00 41,44 FISIÁTRICA PARA SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 0 0 3,77 21,85 0,00 25, REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS ,00 32,76 0,00 32,76 DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA TERAPÊUTICA ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) - LESÕES DERMATOLÓGICAS 0 0 0,00 12,22 0,00 12, APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 0 0 0,00 79,44 0,00 79,44 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 8

9 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 0 0 0,00 21,85 0,00 21, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - LESOES DERMATOLOGICAS 0 0 0,00 43,68 0,00 43, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS - ATENDIMENTO 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 MÉDICO CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 43,68 0,00 43, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS - ATENDIMENTO 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 MÉDICO DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 0 0 0,00 69,90 0,00 69, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) 0 0 0,00 52,00 0,00 52, IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 0 0 0,00 69,90 0,00 69, IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO 0 0 0,00 69,90 0,00 69, INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 0 0 0,00 58,97 0,00 58, SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, 0 0 0,00 139,78 0,00 139,78 MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) ,68 240,26 0,00 355, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL 0 0 0,00 88,74 0,00 88, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) 0 0 0,00 56,82 0,00 56, SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 0 0 0,00 68,40 0,00 68, TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE 0 0 0,00 361,48 0,00 361,48 TRATAMENTO - ATENDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE DE 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 TRATAMENTO - ATENDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA 0 0 0,00 206,40 0,00 206,40 INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO - ATENDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA 0 0 0,00 183,47 0,00 183,47 DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO - ATEDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO ,00 167,09 0,00 167,09 ATENDIMENTO MÉDICO TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO ,00 32,76 0,00 32,76 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 9

10 ATENDIMENTO MÉDICO CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, CURATIVO OFTALMOLÓGICO - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 0 0 0,00 42,78 0,00 42, CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 0 0,00 152,77 0,00 152, MASSAGEM PROSTÁTICA 0 0 0,00 30,55 0,00 30, PNEUMOTÓRAX ARTIFICIAL 0 0 0,00 101,85 0,00 101, PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLÓGICO INTRAVENOSO (POR SESSÃO) ,00 206,40 0,00 206,40 AMBULATORIAL TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL 0 0 0,00 206,40 0,00 206, PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE 0 0 0, ,87 0, ,87 INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓSOPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO - ATENDIMENTO MÉDICO 0 0 0,00 58,97 0,00 58, ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 PARTO (PRIMEIRA HORA) - ATENDIMENTO MÉDICO ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS - ATENDIMENTO MÉDICO CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO (PÓS , ,87 0, ,87 OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, 0 0 0,00 139,78 0,00 139,78 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) - ATENDIMENTO MÉDICO ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 (APÓS A ALTA DA UTI) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 0 0 0,00 58,97 0,00 58, AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 10

11 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 0 0 0,00 122,32 0,00 122, MONITORIZAÇÕES CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO ,85 21,85 0,00 43, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) 0 0 0,00 43,68 0,00 43, MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA - POR ,92 472,87 0,00 874,79 PROCEDIMENTO POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA ,75 58,97 0,00 162,72 (PE/IO) - POR PROCEDIMENTO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) 0 0 0,00 58,97 0,00 58, REABILITAÇÕES - SESSÕES ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM 0 0 5,53 21,85 0,00 27,38 VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR SESSÃO ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - POR 0 0 3,77 21,85 0,00 25,62 SESSÃO PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ ,31 21,85 0,00 35,16 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ,31 21,85 0,00 35,16 ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO TERAPÊUTICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 0 0 0,00 101,85 0,00 101, CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA 0 0 0,00 69,90 0,00 69, PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 0 0 0,00 96,10 0,00 96, TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, 0 0 0,00 535,12 0,00 535,12 EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA - ATENDIMENTO MÉDICO PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) ,00 206,40 0,00 206,40 HOSPITALAR TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR 0 0 0,00 206,40 0,00 206, STFMED STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 11

12 STFMED TMO - DESERITROCITAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA 0 0 0,00 388,47 0,00 388, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS PROCEDIMENTOS ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 2 1 0,00 139,78 0,00 139,78 SUBCUTÂNEO ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA 1 1 0,00 183,33 0,00 183, ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO 3 2 0,00 594,16 0,00 594, APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 4 1 0,00 336,13 0,00 336, AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO (CUTÂNEO) 1 1 0,00 135,80 0,00 135, BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, 0 1 0,00 50,92 0,00 50,92 LINFONODO SUPERFICIAL, ETC CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) 0 0 0,00 61,11 0,00 61, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - LESÕES DE PELE E 0 0 0,00 73,33 0,00 73,33 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS 0 1 0,00 213,85 0,00 213, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) 4 2 0,00 550,02 0,00 550, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU 4 2 0,00 305,57 0,00 305,57 FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE 4 2 0,00 672,24 0,00 672,24 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS 2 0 0,00 122,32 0,00 122, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 1 0 0,00 32,76 0,00 32,76 AMBULATORIAL - ATENDIMENTO MÉDICO CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR 1 0 0,00 69,90 0,00 69,90 - ATENDIMENTO MÉDICO CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) ,00 69,90 0,00 69,90 ATENDIMENTO MÉDICO CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) 0 0 0,00 96,10 0,00 96, CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0,00 43,68 0,00 43, DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 0 0 0,00 206,40 0,00 206,40 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 12

13 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) - LESÕES DE 2 1 0,00 139,78 0,00 139,78 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) ENXERTO CARTILAGINOSO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO2 1 0,00 240,26 0,00 240, ENXERTO COMPOSTO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 2 2 0,00 240,26 0,00 240, ENXERTO DE MUCOSA - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 2 2 0,00 240,26 0,00 240, ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 2 2 0,00 240,26 0,00 240, EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 0 0 0,00 43,68 0,00 43, ESCALPO PARCIAL -TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 278,48 0,00 278, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 660,70 0,00 660, ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) 2 0 0,00 122,32 0,00 122, ESFOLIAÇÃO QUÍMICA MÉDIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 0 0 0,00 139,78 0,00 139,78 CELULAR SUBCUTÂNEO ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO 0 0 0,00 167,09 0,00 167,09 CELULAR SUBCUTÂNEO ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 3 1 0,00 606,11 0,00 606, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 5 2 0, ,83 0, , EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA - LESÕES DE PELE E TECIDO 2 1 0,00 255,55 0,00 255,55 CELULAR SUBCUTÂNEO EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE 2 1 0,00 222,78 0,00 222,78 RETALHOS CUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 2 0,00 139,78 0,00 139, EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO - LESÕES 2 2 0,00 240,26 0,00 240,26 DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXÉRESE DE UNHA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ ,00 122,32 0,00 122,32 LESÕES - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - LESÕES 2 0 0,00 69,90 0,00 69,90 DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 2 0 0,00 32,76 0,00 32,76 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 13

14 SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS 3 1 0,00 535,12 0,00 535,12 CUTÂNEOS DA REGIÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE 4 2 0,00 660,70 0,00 660,70 RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS 4 2 0,00 660,70 0,00 660,70 CUTÂNEOS À DISTÂNCIA - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE 4 1 0,00 660,70 0,00 660,70 RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 RETALHOS MIOCUTÂNEOS - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 RETALHOS MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO 0 2 0,00 511,10 0,00 511,10 CUTÂNEO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO FACE - BIÓPSIA - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 0 0 0,00 122,32 0,00 122, FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) ,00 58,97 0,00 58,97 LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESÕES DE PELE E 2 1 0,00 122,32 0,00 122,32 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO - LESÕES DE 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 SUBCUTÂNEO INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 2 0 0,00 183,47 0,00 183,47 SUBCUTÂNEO MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 0 0 0,00 96,10 0,00 96, PLÁSTICA EM Z OU W - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 2 1 0,00 167,09 0,00 167, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA - LESÕES DE 5 2 0,00 567,88 0,00 567,88 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) - LESÕES DE PELE E 5 3 0,00 567,88 0,00 567,88 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 0 1 0,00 69,90 0,00 69,90 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 14

15 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 240,26 0,00 240, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS 3 2 0,00 240,26 0,00 240,26 SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 240,26 0,00 240, RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 CIRÚRGICO SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - LESÕES 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - LESÕES 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRANSECÇÃO DE RETALHO - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 SUBCUTÂNEO TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO - LESÕES DE PELE E TECIDO 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS - LESÕES DE PELE E 3 1 0,00 606,11 0,00 606,11 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESÕES DE PELE E 4 2 0,00 727,32 0,00 727,32 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) - LESÕES DE PELE E 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER/PHOTODERM - POR SESSÃO 2 0 0,00 43,68 0,00 43, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE ,00 606,11 0,00 606,11 LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS 4 1 0,00 606,11 0,00 606,11 LOCAIS - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS 5 1 0,00 660,70 0,00 660,70 OU MUSCULARES - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 2 0 0,00 122,32 0,00 122, TRATAMENTO DE LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E 2 0 0,00 43,68 0,00 43,68 VASCULARES A LASER/PHOTODERM - POR SESSÃO TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR 1 1 0,00 167,09 0,00 167,09 SUBCUTÂNEO EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO 0 1 0,00 122,32 0,00 122,32 DE ATÉ 5 LESÕES) - LESÕES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 0 0,00 58,97 0,00 58, CANTOPLASTIA UNGUEAL 2 1 0,00 96,10 0,00 96,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 15

16 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 58,97 0,00 58, RETALHO EXPANDIDO 4 2 0, ,40 0, ,40 OBS: OBSERVAÇÕES REFERENTES A QUEIMADURAS: a) ITENS , , , e Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superficie corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (1%). 2 - Por definição é considerada lesão em área nobre/especial, queimadura nas seguintes topografias: olhos ou face ou pescoço ou mão ou pé ou.genital ou grande articulação ou região onde a lesão atinge estrutura profunda (tendão, nervo, vaso, músculo ou osso). Para efeito de codificação, considera-se grande articulação: ombro (incluindo axila), cotovelo, punho, coxo-femural, joelho, tornozelo (FONTE: Projeto Diretrizes AMB). Para efeito de codificação cada uma destas áreas nobres/especiais, quando atingida em qualquer extensão - é considerada 02 (duas) UTs e somada como tal. Lesão em outra topografia do corpo humano é considerada 01 (uma) UT, quando não apresentar qualquer das características supracitadas. Para efeito de codificação, a lesão que acometa área nobre/especial associada a outro segmento corporal terá como valor final de UTs o somatório das respectivas UTs. O corpo humano pode apresentar número de UTs superior a Número de auxiliares de cirurgia necessários para o tratamento: - 01 UT - não comporta auxílio; - 02 a 03 UTs - um auxiliar; - 04 ou mais UTs - dois auxiliares b) OBSERVAÇÕES GERAIS 1 - Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos procedimentos que necessitem de revisões ou atos cirúrgicos complementares corresponderão novos portes, cada qual como um novo ato. 2 - A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que eventualmente colaborarem no tratamento serão atribuídos portes de acordo com as classificações das respectivas especialidades CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO BIÓPSIA DE LÁBIO 0 1 0,00 58,97 0,00 58, EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - EM LÁBIO 3 2 0,00 240,26 0,00 240, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS - EM LÁBIO 3 3 0,00 472,87 0,00 472, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - EM LÁBIO 5 3 0,00 846,36 0,00 846, EXCISÃO EM CUNHA - EM LÁBIO 0 1 0,00 58,97 0,00 58, FRENOTOMIA LABIAL 0 0 0,00 69,90 0,00 69, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO 4 1 0,00 660,70 0,00 660, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 3 1 0,00 278,48 0,00 278, RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 5 3 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 16

17 BOCA ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 4 1 0,00 606,11 0,00 606, BIÓPSIA DE BOCA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 4 3 0,00 535,12 0,00 535,12 LOCAIS - EM BOCA EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 5 3 0,00 780,83 0,00 780, EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO - EM BOCA 4 1 0,00 240,26 0,00 240, FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 5 3 0,00 780,83 0,00 780, PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 5 2 0,00 780,83 0,00 780, PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 5 1 0,00 780,83 0,00 780, PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 5 1 0,00 780,83 0,00 780, PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 5 2 0,00 727,32 0,00 727, PALATOPLASTIA PARCIAL 5 1 0,00 606,11 0,00 606, PALATOPLASTIA TOTAL 5 1 0,00 727,32 0,00 727, PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 3 1 0,00 361,48 0,00 361, LÍNGUA FRENOTOMIA LINGUAL 0 0 0,00 69,90 0,00 69, TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 206,40 0,00 206, BIÓPSIA DE LÍNGUA 2 0 0,00 58,97 0,00 58, GLÂNDULAS SALIVARES BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 0 1 0,00 122,32 0,00 122, EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 3 2 0,00 472,87 0,00 472, EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE - EM GLANDULA SALIVAR 3 1 0,00 167,09 0,00 167, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 5 3 0,00 606,11 0,00 606, PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM 6 3 0,00 780,83 0,00 780,83 RETALHOS LOCAIS PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL 6 3 0,00 993,79 0,00 993, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM 5 2 0,00 472,87 0,00 472,87 RECONSTRUÇÃO PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA 3 1 0,00 167,09 0,00 167,09 SALIVAR RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 3 2 0,00 206,40 0,00 206,40 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 17

18 FARINGE ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 1 1 0,00 122,32 0,00 122, ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 4 1 0,00 240,26 0,00 240, ADENO-AMIGDALECTOMIA 3 1 0,00 361,48 0,00 361, ADENOIDECTOMIA 2 0 0,00 240,26 0,00 240, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 2 1 0,00 240,26 0,00 240, AMIGDALECTOMIA LINGUAL 3 1 0,00 240,26 0,00 240, BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 2 1 0,00 122,32 0,00 122, CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - LESÕES DE FARINGE 0 0 0,00 32,76 0,00 32, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 0 0 0,00 122,32 0,00 122, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 1 0 0,00 167,09 0,00 167, CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 3 1 0,00 183,47 0,00 183, FARINGOLARINGECTOMIA 5 3 0,00 939,19 0,00 939, FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 7 3 0, ,34 0, , RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 5 3 0,00 727,32 0,00 727, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 4 2 0,00 472,87 0,00 472, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU 6 3 0,00 567,88 0,00 567,88 POR RETALHO JUGAL RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 6 3 0,00 727,32 0,00 727, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 5 3 0,00 939,19 0,00 939, RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 5 1 0,00 240,26 0,00 240, TONSILECTOMIA A LASER 3 1 0,00 183,47 0,00 183, TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 4 1 0,00 472,87 0,00 472, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 1 0,00 606,11 0,00 606, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR RADIOFREQÜÊNCIA 5 1 0,00 606,11 0,00 606, ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 305,78 0,00 730, RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA , ,90 0, , LARINGE ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 3 1 0,00 206,40 0,00 206, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 4 1 0,00 511,10 0,00 511, CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA 6 2 0,00 511,10 0,00 511,10 COM MIOTOMIA FARÍNGEA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 18

19 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES DE LARINGE 4 1 0,00 278,48 0,00 278, INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 1 1 0,00 183,47 0,00 183, LARINGECTOMIA PARCIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, LARINGECTOMIA TOTAL 5 3 0,00 939,19 0,00 939, LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 4 2 0,00 361,48 0,00 361, LARINGOTRAQUEOPLASTIA 4 2 0,00 606,11 0,00 606, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS - LESÕES 4 1 0,00 278,48 0,00 278,48 DE LARINGE MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 - LESÕES DE LARINGE MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 3 1 0,00 278,48 0,00 278, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL ,00 278,48 0,00 278,48 LESÕES DE LARINGE MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA - LESÕES DE LARINGE 3 1 0,00 278,48 0,00 278, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA ,00 240,26 0,00 240,26 LESÕES DE LARINGE MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI 3 1 0,00 278,48 0,00 278,48 INJEÇÃO DE MATERIAIS) RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA 4 2 0,00 240,26 0,00 240, TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 4 1 0,00 535,12 0,00 535, TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 4 1 0,00 278,48 0,00 278, TIROPLASTIA TIPO 2 OU ,00 278,48 0,00 278, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 7 3 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) 3 2 0,00 472,87 0,00 472, TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 1 1 0,00 278,48 0,00 278, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 3 1 0,00 606,11 0,00 606, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 3 1 0,00 567,88 0,00 567, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 3 1 0,00 567,88 0,00 567, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 3 1 0,00 606,11 0,00 606, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO 3 1 0,00 567,88 0,00 567,88 INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 19

20 ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE 5 1 0,00 660,70 0,00 660, FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 5 2 0,00 727,32 0,00 727,32 ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 3 2 0,00 606,11 0,00 606,11 LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE 4 2 0,00 660,70 0,00 660,70 LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 4 1 0,00 606,11 0,00 606,11 LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 5 2 0,00 606,11 0,00 606,11 LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, 5 2 0,00 780,83 0,00 780,83 LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM 6 2 0,00 939,19 0,00 939,19 SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) - PÓS TRATAMENTO DE 2 0 0,00 122,32 0,00 122,32 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 0 1 0,00 206,40 0,00 206, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM 2 0 0,00 167,09 0,00 167, CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO ,00 660,70 0,00 660,70 MANDIBULAR OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 5 2 0,00 660,70 0,00 660, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 3 1 0,00 660,70 0,00 660, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 4 1 0,00 660,70 0,00 660, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 4 1 0,00 660,70 0,00 660,70 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 20

21 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 5 2 0,00 780,83 0,00 780, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 6 3 0,00 939,19 0,00 939, REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 2 1 0,00 278,48 0,00 278,48 COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 5 2 0,00 846,36 0,00 846, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO 6 3 0,00 939,19 0,00 939, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO 4 1 0,00 939,19 0,00 939,19 MANDIBULAR TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO 6 3 0,00 993,79 0,00 993,79 MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 5 2 0,00 780,83 0,00 780, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 3 1 0,00 606,11 0,00 606, OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR 5 2 0,00 846,36 0,00 846, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, FACE HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 5 1 0,00 660,70 0,00 660, CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE 5 1 0,00 660,70 0,00 660,70 EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO - LESÕES EM FACE PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO 6 2 0, ,83 0, ,83 ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO 6 2 0, ,83 0, ,83 ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E 6 1 0,00 606,11 0,00 606,11 SUPRATROCLEARES - LESÕES EM FACE RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL 6 1 0,00 606,11 0,00 606, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL ,00 606,11 0,00 606,11 LESÕES EM FACE RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL - LESÕES EM FACE 6 1 0,00 727,32 0,00 727,32 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 21

22 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕES EM FACE 2 1 0,00 167,09 0,00 167, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA - LESÕES EM FACE 3 2 0,00 139,78 0,00 139, MANDÍBULA BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 0,00 167,09 0,00 167, RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM 5 3 0,00 660,70 0,00 660, HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA 4 3 0,00 660,70 0,00 660,70 MANDÍBULA MANDIBULECTOMIA TOTAL 5 3 0,00 780,83 0,00 780, PESCOÇO CERVICOTOMIA EXPLORADORA 4 2 0,00 472,87 0,00 472, DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 4 3 0,00 606,11 0,00 606, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 5 3 0,00 727,32 0,00 727, ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 3 3 0,00 472,87 0,00 472, EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 3 1 0,00 472,87 0,00 472, EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL 3 2 0,00 339,70 0,00 339, LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 5 2 0,00 993,79 0,00 993, PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 0 0 0,00 58,97 0,00 58, RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 5 1 0,00 727,32 0,00 727, RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - PESCOÇO 5 3 0,00 939,19 0,00 939, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 606,11 0,00 606, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE 5 1 0,00 660,70 0,00 660,70 TECIDO - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 4 2 0,00 472,87 0,00 472, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO - LESÕES DE 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 PESCOÇO TIREÓIDE BIÓPSIA DE TIREÓIDE 0 1 0,00 96,10 0,00 96, BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO 5 3 0,00 846,36 0,00 846,36 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 22

23 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE 4 2 0,00 240,26 0,00 240, TIREOIDECTOMIA PARCIAL 4 2 0,00 472,87 0,00 472, TIREOIDECTOMIA TOTAL 5 3 0,00 606,11 0,00 606, PARATIREÓIDE BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 1 1 0,00 361,48 0,00 361, PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 5 3 0,00 846,36 0,00 846, REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 4 1 0,00 240,26 0,00 240, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 4 3 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, CRÂNIO CRANIOPLASTIA 4 1 0,00 606,11 0,00 606, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 4 2 0,00 606,11 0,00 606, RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 7 2 0,00 993,79 0,00 993, RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 5 2 0,00 567,88 0,00 567, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO 5 2 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, OLHOS PÁLPEBRA ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0 0 0,00 58,97 0,00 58, BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, BLEFARORRAFIA 1 0 0,00 122,32 0,00 122, CALÁZIO - EXERESE 0 0 0,00 58,97 0,00 58, CANTOPLASTIA LATERAL - PÁLPEBRA 2 1 0,00 183,47 0,00 183, CANTOPLASTIA MEDIAL - PÁLPEBRA 2 0 0,00 183,47 0,00 183, COLOBOMA - COM PLÁSTICA - EXERESE 3 1 0,00 334,17 0,00 334, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 2 1 0,00 361,48 0,00 361, CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL 3 1 0,00 240,26 0,00 240, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL - EXERESE 2 1 0,00 361,48 0,00 361, EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 1 0,00 305,78 0,00 305, EPILAÇÃO - PÁLPEBRAS 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 23

24 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 2 1 0,00 139,78 0,00 139, FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 361,48 0,00 361, LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 305,78 0,00 305, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) 3 1 0,00 305,78 0,00 305, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) ,00 361,48 0,00 361,48 POR ESTÁGIO PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 1 0,00 361,48 0,00 361, RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 3 2 0,00 183,47 0,00 183, RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 361,48 0,00 361, SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 305,78 0,00 305, SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 4 1 0,00 361,48 0,00 361, SUTURA DE PÁLPEBRA 0 1 0,00 122,32 0,00 122, TARSORRAFIA - PÁLPEBRA 3 1 0,00 183,47 0,00 183, TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL - PÁLPEBRA 3 1 0,00 305,78 0,00 305, TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÃO EM 3 0 0,00 240,26 0,00 240,26 PÁPEBRA XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL 0 0 0,00 183,47 0,00 183, CAVIDADE ORBITÁRIA CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 4 1 0,00 511,10 0,00 511, DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO - CAVIDADE ORBITÁRIA 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 OCULAR EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 5 2 0,00 606,11 0,00 606, EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 5 3 0,00 727,32 0,00 727, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO 7 4 0, ,90 0, ,90 FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 3 1 0,00 606,11 0,00 606, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO - CAVIDADE 4 1 0,00 727,32 0,00 727,32 ORBITÁRIA OCULAR IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 3 1 0,00 255,55 0,00 255, MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 7 2 0, ,90 0, , RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 5 1 0,00 660,70 0,00 660, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - CAVIDADE 4 1 0,00 567,88 0,00 567,88 ORBITÁRIA OCULAR RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO - CAVIDADE 5 1 0,00 660,70 0,00 660,70 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 24

25 ORBITÁRIA OCULAR TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE - CAVIDADE ORBITÁRIA OCULAR 5 3 0,00 727,32 0,00 727, CONJUNTIVA AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 3 1 0,00 183,47 0,00 183, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR 1 0 0,00 43,68 0,00 43, ENXERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA - CONJUNTIVA OCULAR 3 0 0,00 139,78 0,00 139, INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL - OCULAR 0 0 0,00 21,85 0,00 21, PLÁSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR 3 1 0,00 206,40 0,00 206, PTERÍGIO - EXÉRESE 0 0 0,00 139,78 0,00 139, RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO - CONJUNTIVA OCULAR 3 1 0,00 305,78 0,00 305, SUTURA DE CONJUNTIVA -OCULAR 0 0 0,00 96,10 0,00 96, TRANSPLANTE DE LIMBO - CONJUNTIVA OCULAR 5 1 0,00 472,87 0,00 472, TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE - CONJUNTIVA OCULAR 0 0 0,00 139,78 0,00 139, CÓRNEA CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 0 0 0,00 43,68 0,00 43, CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 3 0 0,00 139,78 0,00 139, CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 3 0 0,00 43,68 0,00 43, PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR - CÓRNEA ,50 472,87 0,00 866, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CÓRNEA 0 0 0,00 139,78 0,00 139, SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 3 1 0,00 255,55 0,00 255, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL - CÓRNEA 3 1 0,00 939,19 0,00 939, FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK - CÓRNEA ,50 472,87 0,00 866, DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK ,94 727,32 0, , CÂMARA ANTERIOR PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR 1 1 0,00 96,10 0,00 96, RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR 4 1 0,00 660,70 0,00 660, REMOÇÃO DE HIFEMA - CÂMARA ANTERIOR OCULAR 3 1 0,00 472,87 0,00 472, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR - OCULAR 4 1 0,00 472,87 0,00 472, CRISTALINO CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA ,71 222,78 0,00 267, CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 0 0 0,00 427,78 0,00 427, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO ,21 780,83 0, ,04 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 25

26 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO 4 2 0,00 660,70 0,00 660, FACECTOMIA SEM IMPLANTE 3 1 0,00 472,87 0,00 472, FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 3 0 0,00 472,87 0,00 472, IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER ,71 222,78 0,00 267, CORPO VÍTREO BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 3 1 0,00 222,78 0,00 222, BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 2 1 0,00 139,78 0,00 139, ENDOLASER/ENDODIATERMIA - CORPO VÍTREO 3 1 0,00 222,78 0,00 222, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 3 2 0,00 222,78 0,00 222, INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO - CORPO VITREO 3 1 0,00 222,78 0,00 222, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO VÍTREO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 3 0 0,00 567,88 0,00 567, TROCA FLUIDO GASOSA - CORPO VÍTREO 3 1 0,00 222,78 0,00 222, VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 5 1 0,00 780,83 0,00 780, VITRECTOMIA ANTERIOR 4 1 0,00 472,87 0,00 472, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA ,34 727,32 0,00 982, INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA 2 0 0,00 472,87 0,00 472, TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO ,00 472,87 0,00 472,87 PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) ESCLERA BIÓPSIA DE ESCLERA 1 0 0,00 96,10 0,00 96, ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 4 0 0,00 660,70 0,00 660, SUTURA DE ESCLERA 1 0 0,00 472,87 0,00 472, EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 0 0,00 366,68 0,00 366, BULBO OCULAR ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE - BULBO OCULAR 3 1 0,00 472,87 0,00 472, INJEÇÃO RETROBULBAR - OCULAR 1 0 0,00 43,68 0,00 43, RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA ,00 660,70 0,00 660,70 OCULARES ÍRIS E CORPO CILIAR BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 0,00 183,47 0,00 183,47 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 26

27 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA - EM IRIS E CORPO CILIAR 2 1 0,00 222,78 0,00 222, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 4 1 0,00 511,10 0,00 511, CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES - IRIS E CORPO 4 1 0,00 567,88 0,00 567,88 CILCIAR DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE - IRIS E CORPO CILIAR 4 1 0,00 222,78 0,00 222, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR 2 0 0,00 222,78 0,00 222, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 5 1 0,00 660,70 0,00 660, IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 2 0 0,00 222,78 0,00 222, IRIDOCICLECTOMIA 5 1 0,00 727,32 0,00 727, SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) - IRIS E CORPO CILIAR 3 1 0,00 222,78 0,00 222, SINEQUIOTOMIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR 3 0 0,00 222,78 0,00 222, MÚSCULOS BIÓPSIA DE MÚSCULOS - OCULARES 2 0 0,00 96,10 0,00 96, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL - MÚSCULOS OCULARES 4 1 0,00 472,87 0,00 472, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO 4 1 0,00 511,10 0,00 511,10 CIRÚRGICO ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO 4 1 0,00 472,87 0,00 472, INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR - MÚSCULOS OCULARES 0 0 0,00 139,78 0,00 139, RETINA APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL - EM RETINA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, BIÓPSIA DE RETINA 4 1 0,00 183,47 0,00 183, EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 4 1 0,00 727,32 0,00 727, FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR - LESÕES DE ,55 222,78 0,00 285,33 RETINA INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR - OCULAR 4 0 0,00 183,47 0,00 183, PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA - EM RETINA ,43 361,48 0,00 373, REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL - EM RETINA 2 1 0,00 183,47 0,00 183, RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 5 2 0,00 660,70 0,00 660, RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 3 0 0,00 361,48 0,00 361, RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 0 1 0,00 168,00 0,00 168, RETINOTOMIA RELAXANTE 4 0 0,00 222,78 0,00 222, VIAS LACRIMAIS CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 4 1 0,00 361,48 0,00 361,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 27

28 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 2 1 0,00 361,48 0,00 361, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL 4 1 0,00 567,88 0,00 567, FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 0 0,00 43,68 0,00 43, RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 4 2 0,00 361,48 0,00 361, SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 0 0 0,00 58,97 0,00 58, RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS 0 0 0,00 183,33 0,00 183, ORELHA PAVILHÃO AURICULAR BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0 0 0,00 58,97 0,00 58, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA 7 4 0, ,90 0, ,90 PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO - LESÕES DE PAVILHÃO 2 2 0,00 139,78 0,00 139,78 AURICULAR OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA - PAVILHÃO 3 2 0,00 660,70 0,00 660,70 AURICULAR RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 2 1 0,00 240,26 0,00 240, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR 2 2 0,00 660,70 0,00 660,70 ESTÁGIO RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 5 3 0,00 567,88 0,00 567, RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO 7 3 0,00 780,83 0,00 780,83 OSSO TEMPORAL RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 3 2 0,00 240,26 0,00 240, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 1 1 0,00 240,26 0,00 240, ORELHA EXTERNA ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO - ORELHA EXTERNA 1 0 0,00 32,76 0,00 32, BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 1 0 0,00 122,32 0,00 122, CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL 1 1 0,00 305,78 0,00 305, CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO - ORELHA 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 EXTERNA CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA 1 0 0,00 153,00 0,00 153,00 GERAL - ORELHA EXTERNA ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO 3 1 0,00 511,10 0,00 511, FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 1 0 0,00 58,97 0,00 58,97 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 28

29 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO 1 1 0,00 240,26 0,00 240,26 - CONDUTO AUDITIVO TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE 1 1 0,00 167,09 0,00 167, ORELHA MÉDIA CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 0 0,00 21,85 0,00 21, ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 4 1 0,00 660,70 0,00 660, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL 4 1 0,00 780,83 0,00 780,83 INTRATEMPORAL FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO - EM ORELHA MÉDIA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 5 2 0, ,83 0, , GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 4 1 0,00 606,11 0,00 606, MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 4 1 0,00 660,70 0,00 660, OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO) 0 0 0,00 43,68 0,00 43, TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 5 2 0,00 939,19 0,00 939, TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 4 1 0,00 660,70 0,00 660, TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 3 1 0,00 567,88 0,00 567, TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 2 0 0,00 167,09 0,00 167, TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL 2 0 0,00 334,17 0,00 334, PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL 1 0 0,00 167,09 0,00 167, ORELHA INTERNA "DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO 4 2 0,00 846,36 0,00 846,36 SACO ENDOLINFÁTICO OU """"SHUNT""""" ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM 4 2 0,00 993,79 0,00 993,79 ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO 5 2 0, ,90 0, ,90 GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 2 0,00 993,79 0,00 993, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL 6 2 0, ,90 0, ,90 (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 6 2 0,00 993,79 0,00 993, INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS 1 0 0,00 21,85 0,00 21, LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO 4 1 0,00 993,79 0,00 993, NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 6 2 0,00 993,79 0,00 993,79 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 29

30 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO 4 2 0, ,90 0, , RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 6 3 0, ,90 0, , TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU 6 2 0, ,90 0, ,90 FOSSA MÉDIA NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 2 0 0,00 122,32 0,00 122, ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA 3 1 0,00 167,09 0,00 167,09 GERAL ALONGAMENTO DE COLUMELA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, BIÓPSIA DE NARIZ 1 0 0,00 58,97 0,00 58, CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL 1 0 0,00 122,32 0,00 122, CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) 1 0 0,00 58,97 0,00 58, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) 0 0 0,00 69,90 0,00 69, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL - NARIZ 1 0 0,00 139,78 0,00 139, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 3 0 0,00 58,97 0,00 58, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM 3 1 0,00 606,11 0,00 606,11 MICROSCOPIA - UNILATERAL EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA ,00 606,11 0,00 606,11 UNILATERAL EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO 4 1 0,00 606,11 0,00 606,11 - UNILATERAL EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 2 1 0,00 206,40 0,00 206, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 1 0 0,00 122,32 0,00 122, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 3 1 0,00 240,26 0,00 240, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO 7 4 0, ,90 0, ,90 FACIAL) PIRÂMIDE NASAL EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 5 1 0,00 535,12 0,00 535, FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 2 0 0,00 222,78 0,00 222, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 3 1 0,00 606,11 0,00 606, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA 3 1 0,00 606,11 0,00 606,11 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 30

31 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 511,10 0,00 511, PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 606,11 0,00 606, POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESÕES EM NARIZ 2 0 0,00 139,78 0,00 139, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO 3 1 0,00 660,70 0,00 660, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 4 2 0,00 660,70 0,00 660, RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 5 1 0,00 535,12 0,00 535, RINECTOMIA PARCIAL 4 2 0,00 240,26 0,00 240, RINECTOMIA TOTAL 4 2 0,00 472,87 0,00 472, RINOPLASTIA REPARADORA 4 1 0,00 535,12 0,00 535, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 5 1 0,00 780,83 0,00 780, SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) 3 1 0,00 535,12 0,00 535, SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA 1 0 0,00 58,97 0,00 58, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA 5 1 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA 3 1 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 2 1 0,00 606,11 0,00 606, TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 3 2 0,00 361,48 0,00 361, TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, TURBINOPLASTIA POR RADIOFREQÜÊNCIA 3 1 0,00 206,40 0,00 206, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) ,53 167,09 0,00 591,62 - POR VIDEOENDOSCOPIA EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM ,56 846,36 0, ,92 MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR ,56 846,36 0, ,92 VIDEOENDOSCOPIA OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 727,32 0, , PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA POR ,56 846,36 0, ,92 VIDEOENDOSCOPIA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA , ,90 0, , SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 606,11 0, ,64 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 31

32 SEIOS PARANASAIS ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA ,00 727,32 0,00 727,32 LESÃO EM SEIOS PARANASAIS ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 2 1 0,00 278,48 0,00 278, ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 4 2 0,00 606,11 0,00 606, CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE - LESÃO EM SEIOS 2 1 0,00 240,26 0,00 240,26 PARANASAIS DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ETMOIDECTOMIA EXTERNA 2 1 0,00 511,10 0,00 511, ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 2 1 0,00 511,10 0,00 511, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA 7 4 0, ,90 0, ,90 SEIOS...(TEMPO FACIAL) - TUMOR EM SEIOS PARANASAIS EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 535,12 0,00 535, FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 535,12 0,00 535, MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 3 0,00 780,83 0,00 780, MAXILECTOMIA PARCIAL 3 3 0,00 535,12 0,00 535, MAXILECTOMIA TOTAL 6 3 0,00 727,32 0,00 727, PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 2 1 0,00 278,48 0,00 278, PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA 1 0 0,00 122,32 0,00 122, RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO - LESÃO EM SEIOS PARANASAIS 4 2 0,00 472,87 0,00 472, SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA QUALQUER VIA 1 0 0,00 206,40 0,00 206, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 3 1 0,00 511,10 0,00 511, SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 3 1 0,00 535,12 0,00 535, SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 3 1 0,00 535,12 0,00 535, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 2 1 0,00 472,87 0,00 472, SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 3 1 0,00 511,10 0,00 511, SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 1 0,00 511,10 0,00 511, SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 2 1 0,00 511,10 0,00 511, SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 2 1 0,00 535,12 0,00 535, ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE 5 1 0,00 511,10 0,00 511,10 TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 361,48 0,00 786, ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR POR ,56 846,36 0, ,92 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 32

33 VIDEOENDOSCOPIA ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 660,70 0, , SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 660,70 0, , SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 660,70 0, , SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 660,70 0, , SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL COM BALÃO POR VIDEOENDOSCOPIA ,53 660,70 0, , PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 5 2 0,00 939,19 0,00 939, COSTECTOMIA 2 1 0,00 535,12 0,00 535, ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 4 2 0,00 727,32 0,00 727, ESTERNECTOMIA TOTAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO - EM PAREDE 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 TORÁCICA PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL - PAREDE TORÁCICA 4 2 0,00 780,83 0,00 780, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) 5 1 0,00 846,36 0,00 846, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS 4 1 0,00 780,83 0,00 780, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU 5 2 0,00 780,83 0,00 780,83 MIOCUTÂNEOS RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES 6 3 0,00 780,83 0,00 780,83 BILATERAIS RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER 6 2 0,00 993,79 0,00 993,79 TÉCNICA) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 2 1 0,00 472,87 0,00 472, TORACECTOMIA 6 2 0,00 780,83 0,00 780, TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 0,00 939,19 0,00 939, TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 4 1 0,00 606,11 0,00 606, TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 INTRATORÁCICOS) TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA 5 2 0,00 727,32 0,00 727,32 VERTEBRAL TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 2 1 0,00 727,32 0,00 727,32 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 33

34 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 4 2 0,00 727,32 0,00 727, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0,00 58,97 0,00 58, FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 535,12 0,00 535, OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 1 0 0,00 122,32 0,00 122, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA POR VÍDEO , ,51 0, , VÍDEO PARA PROCEDIMENTOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL ,56 993,79 0, , RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0,00 32,76 0,00 32, MAMAS BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 2 1 0,00 122,32 0,00 122, COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA 5 1 0,00 511,10 0,00 511, CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA 2 1 0,00 122,32 0,00 122, DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 2 1 0,00 96,10 0,00 96, DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA - EM MAMA 1 0 0,00 21,85 0,00 21, EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL 3 1 0,00 511,10 0,00 511, EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL 2 1 0,00 222,78 0,00 222, EXÉRESE DE NÓDULO - EM MAMA 2 1 0,00 222,78 0,00 222, FISTULECTOMIA DE MAMA 3 1 0,00 222,78 0,00 222, GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 472,87 0,00 472, CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - UNILATERAL 5 2 0,00 660,70 0,00 660, LINFADENECTOMIA AXILAR 4 2 0,00 535,12 0,00 535, MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, MASTECTOMIA SIMPLES 3 2 0,00 606,11 0,00 606, MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE 5 1 0,00 846,36 0,00 846, MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA 5 1 0,00 511,10 0,00 511,10 CONTRALATERAL PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO 2 0 0,00 96,10 0,00 96,10 DE 3 NÓDULOS POR MAMA) - EM MAMAS QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR - EM MAMA 4 2 0,00 660,70 0,00 660, QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR - EM MAMA 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 34

35 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL 3 1 0,00 222,78 0,00 222, RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO ,00 780,83 0,00 780,83 UNILATERAL RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS 5 3 0,00 727,32 0,00 727, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR 5 2 0,00 727,32 0,00 727, RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL - EM MAMA 4 1 0,00 511,10 0,00 511, RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL - EM MAMA 4 1 0,00 567,88 0,00 567, RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 3 1 0,00 240,26 0,00 240, RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE - EM 3 1 0,00 206,40 0,00 206,40 MAMA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE - EM MAMA 3 1 0,00 206,40 0,00 206, BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO 0 0 0,00 122,32 0,00 122, LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR 5 0 0,00 939,19 0,00 939, SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,46 0, ,46 VASCULARES) AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR 5 3 0, ,66 0, ,66 DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 5 2 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 35

36 VASCULARES) FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - TRANSPLANTES 6 3 0, ,34 0, ,34 CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS - (COM MICROANASTOMOSES 5 2 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,34 0, ,34 VASCULARES) RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES 6 3 0, ,66 0, ,66 VASCULARES) TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR ,00 535,12 0,00 535,12 TRANSPLANTE MÚSCULO CUTÂNEO TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 6 3 0, ,66 0, ,66 CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 6 3 0, ,34 0, ,34 CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS - COM MICRONASTOMOSES 6 3 0, ,34 0, ,34 VASCULARES RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS 6 3 0, ,66 0, ,66 CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 36

37 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES 6 3 0, ,66 0, ,66 MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM 6 3 0, ,34 0, ,34 MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,34 0, ,34 MICROANASTOMOSES VASCULARES) EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) ,00 780,83 0,00 780,83 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) ,00 727,32 0,00 727,32 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) - TRANSPLANTES 6 3 0, ,51 0, ,51 MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,34 0, ,34 MICROANASTOMOSES VASCULARES) GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) - TRANSPLANTES MUSCULARES 6 3 0, ,34 0, ,34 (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) - TRANSPLANTES 5 2 0, ,34 0, ,34 MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR 1 0 0,00 122,32 0,00 122,32 FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS NE OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES - COM MICROANASTOMOSES 5 2 0, ,34 0, ,34 VASCULARES PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) , ,34 0, ,34 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) SARTÓRIO (SARTORIUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES 6 3 0, ,66 0, ,66 (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 37

38 MICROANASTOMOSES VASCULARES) SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM 6 3 0, ,66 0, ,66 MICROANASTOMOSES VASCULARES) SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES 5 2 0, ,34 0, ,34 (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES 6 3 0, ,66 0, ,66 MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES 6 3 0, ,66 0, ,66 OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ILÍACO - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES 6 3 0, ,66 0, ,66 OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E 6 3 0, ,66 0, ,66 TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS 6 3 0, ,46 0, ,46 E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS 6 3 0, ,46 0, ,46 VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS - COM 6 3 0, ,46 0, ,46 MICROANASTOMOSES VASCULARES PERÔNIO OU FÍBULA - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E 6 3 0, ,46 0, ,46 TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 6 1 0, ,46 0, , MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, 7 3 0, ,46 0, ,46 ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MIC STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 38

39 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS 7 3 0, ,46 0, ,46 E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS ( AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM 7 3 0, ,46 0, ,46 MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍV AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A 7 3 0, ,46 0, ,46 RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMO AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E 7 3 0, ,46 0, ,46 PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E 7 3 0, ,46 0, ,46 ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (C AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, 7 3 0, ,46 0, ,46 COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇ REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM 7 3 0, ,46 0, ,46 RESSECÇÃO SEGMENTAR -GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ 6 3 0, ,46 0, ,46 A COXA - COM REVASCULARIZAÇÃO REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA , ,46 0, ,46 COM REVASCULARIZAÇÃO REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O 6 3 0, ,46 0, ,46 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 39

40 OMBRO - COM REVASCULARIZAÇÃO TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 6 3 0, ,46 0, , TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 6 3 0, ,46 0, , TRAÇÃO INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 2 0 0,00 96,10 0,00 96, TRAÇÃO CUTÂNEA - ORTOPÉDICA 1 0 0,00 21,85 0,00 21, TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) - ORTOPÉDICA 1 0 0,00 43,68 0,00 43, RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS - RETIRADA DE MATERIAL DE 1 0 0,00 122,32 0,00 122,32 SÍNTESE ORTOPÉDICA FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS - RETIRADA 2 1 0,00 122,32 0,00 122,32 DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA PLACAS - RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA 2 1 0,00 139,78 0,00 139, PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES - RETIRADA DE 3 1 0,00 278,48 0,00 278,48 MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - ORTOPÉDICOS 2 0 0,00 122,32 0,00 122, IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, MEMBRO SUPERIOR - IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, APARELHOS GESSADOS ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, BOTA COM OU SEM SALTO - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, COLAR - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, COLETE - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, CRURO-PODÁLICO - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, HALO-GESSO - APARELHO GESSADO 0 1 0,00 167,09 0,00 167,09 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 40

41 INGUINO-MALEOLAR - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, LUVA - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 21,85 0,00 21, MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 69,90 0,00 69, PELVIPODÁLICO - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 69,90 0,00 69, SPICA-GESSADA - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 58,97 0,00 58, TIPO VELPEAU - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TÓRACO-BRAQUIAL - APARELHO GESSADO 0 0 0,00 69,90 0,00 69, OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES BIÓPSIA ÓSSEA 2 0 0,00 58,97 0,00 58, BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 2 0 0,00 58,97 0,00 58, ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 4 2 0,00 472,87 0,00 472, MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) ,00 43,68 0,00 43, PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA 0 2 0,00 43,68 0,00 43,68 (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL 3 1 0,00 255,55 0,00 255, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, COLUNA VERTEBRAL ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO 6 2 0,00 846,36 0,00 846, ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL ,00 846,36 0,00 846,36 TRATAMENTO CIRÚRGICO BIÓPSIA DA COLUNA 2 2 0,00 240,26 0,00 240, BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 2 1 0,00 122,32 0,00 122, CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA 7 2 0,00 993,79 0,00 993, CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 6 2 0,00 846,36 0,00 846, COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 3 2 0,00 278,48 0,00 278, DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0,00 993,79 0,00 993,79 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 41

42 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 2 0 0,00 96,10 0,00 96, FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 472,87 0,00 472, FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 0,00 240,26 0,00 240, FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 727,32 0,00 727, LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL) 5 2 0,00 727,32 0,00 727, OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO 2 0 0,00 122,32 0,00 122, PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0,00 727,32 0,00 727, PUNÇÃO LIQUÓRICA 2 0 0,00 58,97 0,00 58, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COLUNA 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 VERTEBRAL RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COLUNA 3 2 0,00 511,10 0,00 511,10 VERTEBRAL SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 6 2 0,00 846,36 0,00 846, TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 2 1 0,00 535,12 0,00 535, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 7 2 0, ,90 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR 6 2 0, ,90 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS 6 2 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) 0 0 0,00 139,78 0,00 139, TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, 7 2 0, ,20 0, ,20 MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR 6 2 0,00 727,32 0,00 727,32 SEGMENTO TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS 6 2 0,00 606,11 0,00 606, TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 42

43 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 0,00 139,78 0,00 139, DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 511,10 0,00 511, DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 3 0,00 606,11 0,00 606, ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 361,48 0,00 361, FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 58,97 0,00 58, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM 2 1 0,00 96,10 0,00 96,10 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 3 2 0,00 472,87 0,00 472,87 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO 3 2 0,00 567,88 0,00 567,88 CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 334,17 0,00 334, PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR ,00 567,88 0,00 567,88 TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 511,10 0,00 511, REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 5 2 0,00 993,79 0,00 993, TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CIRÚRGICO BRAÇO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 1 1 0,00 240,26 0,00 240, FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 CIRÚRGICO - EM BRAÇO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA ,00 122,32 0,00 122,32 EM BRAÇO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 - EM BRAÇO FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 58,97 0,00 58, FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO 4 2 0,00 361,48 0,00 361,48 CIRÚRGICO - EM BRAÇO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 43

44 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS ,00 606,11 0,00 606,11 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM BRAÇO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 0 0,00 122,21 0,00 122, COTOVELO ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO 5 2 0,00 535,12 0,00 535, ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 240,26 0,00 240, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 361,48 0,00 361,48 DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM COTOVELO 2 0 0,00 167,09 0,00 167, FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM COTOVELO 2 0 0,00 96,10 0,00 96, TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COTOVELO2 2 0,00 183,47 0,00 183, ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO - EM 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 COTOVELO ANTEBRAÇO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 472,87 0,00 472,87 DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR 4 2 0,00 278,48 0,00 278,48 EXTERNO ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 3 2 0,00 278,48 0,00 278,48 OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO 3 2 0,00 334,17 0,00 334,17 COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ANTEBRAÇO FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) ,00 167,09 0,00 167,09 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 44

45 REDUÇÃO INCRUENTA - EM ANTEBRAÇO FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 3 2 0,00 472,87 0,00 472,87 CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 240,26 0,00 240, PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 4 2 0,00 472,87 0,00 472,87 ANTEBRAÇO RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA ,00 206,40 0,00 206,40 TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - EM 4 1 0,00 278,48 0,00 278,48 ANTEBRAÇO PUNHO AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) 4 2 0,00 611,13 0,00 611, ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 1 1 0,00 206,40 0,00 206, ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO 3 1 0,00 535,12 0,00 535,12 CIRÚRGICO ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM PUNHO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 334,17 0,00 334, ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 3 2 0,00 535,12 0,00 535, FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURAS - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 0,00 167,09 0,00 167, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 334,17 0,00 334, LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 58,97 0,00 58,97 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 45

46 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM PUNHO 3 2 0,00 339,70 0,00 339, RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 4 2 0,00 606,11 0,00 606, MÃO ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / 2 1 0,00 96,10 0,00 96,10 DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 1 1 0,00 58,97 0,00 58, ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO - EM MÃO 3 2 0,00 222,78 0,00 222, ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 1 2 0,00 122,32 0,00 122, AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 3 2 0,00 240,26 0,00 240, AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 4 2 0,00 278,48 0,00 278, APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA -TRATAMENTO 1 1 0,00 206,40 0,00 206,40 CIRÚRGICO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA 4 1 0,00 660,70 0,00 660, ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) 3 1 0,00 660,70 0,00 660, ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA ,00 472,87 0,00 472,87 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO -TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 96,10 0,00 96, BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF - EM MÃO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF - EM MÃO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) 4 2 0,00 535,12 0,00 535, CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 278,48 0,00 278, COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO - EM MÃO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 240,26 0,00 240, DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 240,26 0,00 240, DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO 1 1 0,00 139,78 0,00 139,78 CIRÚRGICO - EM MÃO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 46

47 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 122,32 0,00 122, ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 3 2 0,00 278,48 0,00 278,48 MÃO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO 1 1 0,00 58,97 0,00 58, FALANGIZAÇÃO - EM MÃO 3 1 0,00 606,11 0,00 606, FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 21,85 0,00 21, FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 58,97 0,00 58, FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO - EM MÃO 3 1 0,00 139,78 0,00 139, FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 0 0,00 32,76 0,00 32, FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ 1 1 0,00 206,40 0,00 206,40 FIXAÇÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO 1 0 0,00 58,97 0,00 58,97 INCRUENTA -EM MÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) ,00 206,40 0,00 206,40 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 0 0,00 58,97 0,00 58, GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 606,11 0,00 606, LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 0,00 240,26 0,00 240, LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 240,26 0,00 240, LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA - EM MÃO 4 1 0,00 278,48 0,00 278, LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 69,90 0,00 69, LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 122,32 0,00 122, OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 EXTERNA OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 MINIPARAFUSO PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, PLÁSTICA UNGUEAL - EM MÃO 2 1 0,00 206,40 0,00 206,40 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 47

48 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL - EM MÃO 5 2 0,00 606,11 0,00 606, POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 1 1 0,00 96,10 0,00 96, PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 3 2 0,00 278,48 0,00 278, PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E 3 2 0,00 278,48 0,00 278,48 FALANGES PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 139,78 0,00 139, RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL - EM MÃO 3 1 0,00 660,70 0,00 660, RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL - EM MÃO 1 1 0,00 240,26 0,00 240, RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO 4 2 0,00 780,83 0,00 780,83 ANTEBRAQUIAL REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 6 3 0, ,46 0, , REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O 6 3 0, ,46 0, ,46 TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO REIMPLANTE DO POLEGAR 6 3 0, ,46 0, , REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO ,00 660,70 0,00 660,70 EM MÃO RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 0,00 278,48 0,00 278, RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL - EM MÃO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO 2 1 0,00 222,78 0,00 222,78 TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO ,00 139,78 0,00 139,78 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO 3 1 0,00 240,26 0,00 240,26 CIRÚRGICO - EM MÃO REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 6 3 0, ,46 0, , ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA - EM 1 0 0,00 32,76 0,00 32,76 MÃO ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO 1 1 0,00 139,78 0,00 139,78 CIRÚRGICO SEQUESTRECTOMIAS - EM MÃO 2 1 0,00 58,97 0,00 58, SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 3 2 0,00 240,26 0,00 240, SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 0,00 96,10 0,00 96,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 48

49 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 3 1 0,00 240,26 0,00 240, TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM MÃO 4 2 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - EM 4 1 0,00 660,70 0,00 660,70 MÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE 4 1 0,00 606,11 0,00 606,11 EXPANSOR - POR ESTÁGIO - EM MÃO TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE 5 2 0,00 240,26 0,00 240,26 VASCULARIZADO - EM MÃO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE 5 2 0,00 780,83 0,00 780,83 ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0,00 91,67 0,00 91, CINTURA PÉLVICA BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA 1 1 0,00 122,32 0,00 122, DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 993,79 0,00 993, FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 4 2 0,00 511,10 0,00 511,10 CINTURA PÉLVICA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS 5 2 0,00 727,32 0,00 727,32 ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA 3 1 0,00 69,90 0,00 69, OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM CINTURA 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 PÉLVICA FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0,00 183,33 0,00 183,33 COM GESSO ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO COXO ,00 361,48 0,00 361,48 FEMORAL ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR 5 1 0,00 535,12 0,00 535,12 EXTERNO ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 660,70 0,00 660, ARTRODIASTASE DE QUADRIL 5 1 0,00 472,87 0,00 472, ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) , ,83 0, ,83 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) ,00 660,70 0,00 660,70 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 49

50 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 CIRÚRGICO ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER 5 2 0,00 567,88 0,00 567,88 TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE -TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 339,70 0,00 339, BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 2 1 0,00 361,48 0,00 361, DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 3 0,00 606,11 0,00 606, EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CIRÚRGICO "EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO """"IN SITU"""") ,00 511,10 0,00 511,10 TRATAMENTO CIRÚRGICO" FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CIRÚRGICO FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO 2 1 0,00 122,32 0,00 122,32 INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 5 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) ,00 660,70 0,00 660,70 TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES) ,00 535,12 0,00 535,12 TRATAMENTO CIRÚRGICO LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 TENOTOMIA DE ADUTORES) OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL 5 2 0,00 472,87 0,00 472, OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, 5 2 0,00 606,11 0,00 606,11 MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO COXO- FEMORAL "OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, """"DIAL"""", 5 2 0,00 567,88 0,00 567,88 ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO" PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 1 1 0,00 139,78 0,00 139, RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 6 2 0,00 472,87 0,00 472,87 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 50

51 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES 7 2 0, ,51 0, ,51 E IMPLANTE DE PRÓTESE TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO 5 3 0,00 535,12 0,00 535,12 ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL COXA / FÊMUR ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR 5 2 0,00 535,12 0,00 535,12 EXTERNO - EM COXA/FEMUR ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 1 1 0,00 139,78 0,00 139, CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA ,00 96,10 0,00 96,10 EM COXA/FEMUR DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO - EM COXA/FEMUR ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COXA/FEMUR 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 0 1 0,00 96,10 0,00 96, FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 535,12 0,00 535, FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM COXA/FEMUR OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 5 2 0,00 727,32 0,00 727,32 COXA/FEMUR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - EM 4 2 0,00 511,10 0,00 511,10 COXA/FEMUR JOELHO ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 3 1 0,00 361,48 0,00 361, ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 3 0,00 846,36 0,00 846, ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 2 1 0,00 361,48 0,00 361, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 2 1 0,00 139,78 0,00 139,78 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 51

52 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 3 1 0,00 511,10 0,00 511, FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) ,00 96,10 0,00 96,10 REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 339,70 0,00 339, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO -EM JOELHO LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) ,00 511,10 0,00 511,10 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO LIGAMENTAR E 5 2 0,00 511,10 0,00 511,10 MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE 3 1 0,00 535,12 0,00 535,12 DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO - EM JOELHO 1 1 0,00 69,90 0,00 69, LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ,00 660,70 0,00 660,70 EM JOELHO LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 4 1 0,00 511,10 0,00 511, MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 361,48 0,00 361, OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 3 1 0,00 339,70 0,00 339,70 JOELHO RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO - EM JOELHO REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM JOELHO 6 2 0,00 727,32 0,00 727, REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO 3 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO - EM JOELHO REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO 3 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO - EM JOELHO TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO 3 2 0,00 339,70 0,00 339,70 CIRÚRGICO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 52

53 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 3 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM 4 2 0,00 511,10 0,00 511,10 FIXADOR EXTERNO - EM JOELHO PERNA ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR 5 2 0,00 472,87 0,00 472,87 EXTERNO - EM PERNA ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 4 2 0,00 511,10 0,00 511,10 PERNA ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 472,87 0,00 472, BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 1 1 0,00 139,78 0,00 139, CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 EXTERNO ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0,00 58,97 0,00 58, FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CIRÚRGICO FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO 3 1 0,00 96,10 0,00 96,10 INCRUENTA FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO 3 1 0,00 96,10 0,00 96,10 INCRUENTA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 278,48 0,00 278, OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM PERNA 3 2 0,00 606,11 0,00 606, TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 567,88 0,00 567, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 278,48 0,00 278, TORNOZELO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 472,87 0,00 472, ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM TORNOZELO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 EXTERNO - EM TORNOZELO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 53

54 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 567,88 0,00 567, ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 3 0,00 660,70 0,00 660, ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 511,10 0,00 511, ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 334,17 0,00 334, BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM TORNOZELO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 96,10 0,00 96, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3 2 0,00 567,88 0,00 567,88 CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 0,00 96,10 0,00 96,10 INCRUENTO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3 1 0,00 567,88 0,00 567,88 CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CIRÚRGICO OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 339,70 0,00 339, PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 3 2 0,00 535,12 0,00 535,12 TORNOZELO PÉ AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) ,00 206,40 0,00 206,40 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) ,00 139,78 0,00 139,78 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO 2 1 0,00 278,48 0,00 278,48 CIRÚRGICO BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 1 1 0,00 122,32 0,00 122, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO ,00 278,48 0,00 278,48 TRATAMENTO CIRÚRGICO CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO 3 2 0,00 278,48 0,00 278, DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, EXÉRESE UNGUEAL - EM DEDOS DO PÉ 1 0 0,00 58,97 0,00 58,97 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 54

55 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO 1 1 0,00 206,40 0,00 206,40 CIRÚRGICO FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 0,00 43,68 0,00 43, FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 69,90 0,00 69, FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 278,48 0,00 278, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0,00 58,97 0,00 58, FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 222,78 0,00 222, HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 361,48 0,00 361, OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 2 2 0,00 334,17 0,00 334,17 CIRÚRGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES ,00 305,78 0,00 305,78 TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - DO PÉ 3 1 0,00 255,55 0,00 255, PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 255,55 0,00 255, RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO PÉ 2 1 0,00 240,26 0,00 240, ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO 1 1 0,00 69,90 0,00 69, ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MÚLTIPLA - DO PÉ 3 2 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - DO PÉ 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO - DO PÉ 3 1 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 3 2 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - DO PÉ 3 1 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES - DO PÉ 2 1 0,00 139,78 0,00 139, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 3 1 0,00 660,70 0,00 660, MÚSCULOS E FASCIAS ALONGAMENTO - MÚSCULOS E FASCIAS 2 1 0,00 69,90 0,00 69, BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 0,00 58,97 0,00 58, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES - MÚSCULOS E 2 1 0,00 122,32 0,00 122,32 FASCIAS DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 1 1 0,00 139,78 0,00 139, DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 0,00 139,78 0,00 139, DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 2 1 0,00 240,26 0,00 240,26 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 55

56 FASCIOTOMIA 2 1 0,00 206,40 0,00 206, FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 3 2 0,00 122,32 0,00 122, FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 3 1 0,00 206,40 0,00 206, FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, MIORRAFIAS 1 1 0,00 139,78 0,00 139, TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES MOLES ,60 511,10 0, ,70 ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES MOLES ,60 206,40 0,00 960,00 ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 3 1 0,00 206,40 0,00 206, LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0,00 152,77 0,00 152, TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 1 1 0,00 122,32 0,00 122, BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TENODESE 1 1 0,00 240,26 0,00 240, TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 278,48 0,00 278, TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 4 2 0,00 206,40 0,00 206, TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 3 1 0,00 206,40 0,00 206, TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS 2 1 0,00 206,40 0,00 206, TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 2 1 0,00 139,78 0,00 139, TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 2 1 0,00 206,40 0,00 206, TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 69,90 0,00 69, TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 0,00 122,32 0,00 122, TENOTOMIA 1 1 0,00 240,26 0,00 240, TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 278,48 0,00 278,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 56

57 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 4 2 0,00 206,40 0,00 206, TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO 2 1 0,00 213,89 0,00 213, OSSOS CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E 5 3 0,00 993,79 0,00 993,79 ENXERTO VASCULARIZADO - EM OSSOS ENXERTO ÓSSEO 2 3 0,00 535,12 0,00 535, RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE - EM OSSOS 5 2 0,00 606,11 0,00 606, TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES ÓSSEAS ,60 511,10 0, ,70 ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES ÓSSEAS ,60 206,40 0,00 960,00 ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 5 3 0,00 606,11 0,00 606, TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 4 2 0,00 567,88 0,00 567, TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 4 2 0,00 567,88 0,00 567, TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 4 2 0,00 727,32 0,00 727, TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 3 1 0,00 511,10 0,00 511, TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 3 2 0,00 511,10 0,00 511, PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* ,53 727,32 0, ,85 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA # ,56 939,19 0, ,75 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM ,53 567,88 0,00 992,41 JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO ,56 939,19 0, ,75 EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ,56 939,19 0, ,75 ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 57

58 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ,53 727,32 0, ,85 UM COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO ,56 846,36 0, ,92 VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, ,56 939,19 0, ,75 RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO- FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM ,53 727,32 0, ,85 TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA ,56 939,19 0, ,75 (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ,56 939,19 0, ,75 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) FRATURAS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE ,53 727,32 0, ,85 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO (* ,53 727,32 0, ,85 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCACROMIOPLASTIA ,53 727,32 0, ,85 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LESÃO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO (* COM ,56 939,19 0, ,75 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO ,56 939,19 0, ,75 (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 58

59 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO ,56 939,19 0, ,75 EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM ,56 939,19 0, ,75 OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO ,53 727,32 0, ,85 EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS - PROCEDIMENTO ,53 727,32 0, ,85 VIDEOARTROSCÓPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO ,53 727,32 0, ,85 (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA ,53 727,32 0, ,85 (ENXERTIA) # -PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO# ,53 727,32 0, ,85 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE ,53 660,70 0, ,23 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E ,53 727,32 0, ,85 TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO ,53 567,88 0,00 992,41 VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA ,56 939,19 0, ,75 (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO OU ,53 727,32 0, ,85 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 59

60 REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE ,53 727,32 0, ,85 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TÚNEL DO CARPO DESCOMPRESSÃO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO ,53 727,32 0, ,85 (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM 6 1 0, ,75 0, ,75 COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES - PROCEDIMENTO 5 1 0, ,85 0, ,85 VIDEOARTROSCÓPICO EM COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM 6 1 0, ,75 0, ,75 CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO EM COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO 7 1 0, ,16 0, ,16 VIDEOARTROSCÓPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO 6 1 0, ,46 0, ,46 VIDEOARTROSCÓPICO EM COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OBS: HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - Segmento em coluna vertebral: Refere-se a uma unidade motora de movimento, composta de duas vértebras, um disco invertebral e estruturas capsuloligamentares e musculares CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO OBSERVAÇÕES: 1 - Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. 2 - Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente Classificação. 3 - Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma visita hospitalar. 4 - Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos portes estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. 5 - Nos atendimentos ortopédicos e traumatológicos não tratados cirurgicamente nem submetidos a manobras incruentas, além da consulta inicial, será remunerada uma segunda consulta dentro dos primeiros 15 dias, quando efetivamente realizada. 6 - Referente aos códigos, , , , , , : a) Nas cirurgias videoartroscópicas quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, procedimentos intra- articulares poderão ser associados para conclusão do ato operatório até um limite de três por articulação. Estas associações estarão sujeitas as Instruções Gerais da CBHPM. b) Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, retirada e transposições osteocondrais, osteotomias). Estes atos estarão regidos pelas Instruções Gerais da CBHPM. # Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados em código específico. STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 60

61 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, 2 1 0,00 511,10 0,00 511,10 POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO) COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER 5 2 0, ,26 0, ,26 VIA) FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA 2 2 0,00 254,64 0,00 254, PUNÇÃO TRAQUEAL 1 0 0,00 122,32 0,00 122, RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) 6 2 0, ,34 0, , RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 6 2 0, ,83 0, , TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 5 2 0, ,83 0, , TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 3 1 0,00 240,26 0,00 240, TRAQUEOSTOMIA 2 1 0,00 183,47 0,00 183, TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU 3 1 0,00 567,88 0,00 567,88 TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 5 2 0,00 993,79 0,00 993, PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 5 1 0,00 206,40 0,00 206, TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 167,09 0,00 167, TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA 4 1 0,00 139,78 0,00 139, RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,66 0, , TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA ,53 305,78 0,00 730, BRÔNQUIOS BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 6 2 0,00 916,69 0,00 916, BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 4 2 0,00 993,79 0,00 993, COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 5 2 0,00 993,79 0,00 993, BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,66 0, , BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,34 0, , PULMÃO BULECTOMIA UNILATERAL 4 2 0,00 993,79 0,00 993, CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER 6 2 0, ,26 0, ,26 TÉCNICA) CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0, ,90 0, , CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA) 6 3 0, ,90 0, , DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 3 1 0,00 535,12 0,00 535,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 61

62 EMBOLECTOMIA PULMONAR 6 3 0, ,46 0, , LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR 6 2 0, ,90 0, , LOBECTOMIA PULMONAR 4 2 0, ,90 0, , METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 0,00 939,19 0,00 939, PNEUMONECTOMIA 5 2 0, ,90 0, , PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 6 2 0, ,83 0, , PNEUMORRAFIA 4 1 0,00 567,88 0,00 567, PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO ,00 939,19 0,00 939,19 CAVITÁRIO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 (BRAQUITERAPIA) SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TSEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) ,00 660,70 0,00 660,70 EM PULMÃO TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 6 2 0, ,87 0, , BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,34 0, , CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR , ,66 0, ,48 VIDEOTORACOSCOPIA CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,34 0, , DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR ,53 660,70 0, ,23 VIDEOTORACOSCOPIA LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,66 0, , METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,90 0, , SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA - EM PULMÃO ,56 993,79 0, , BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA 1 1 0,00 183,33 0,00 183, PLEURA BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA - EM PLEURA 1 0 0,00 139,78 0,00 139, DESCORTICAÇÃO PULMONAR 5 2 0,00 846,36 0,00 846, PLEURECTOMIA 4 2 0,00 660,70 0,00 660, PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 0,00 339,70 0,00 339, PLEUROSCOPIA 3 1 0,00 567,88 0,00 567, PLEUROSTOMIA (ABERTA) 3 1 0,00 334,17 0,00 334, PUNÇÃO PLEURAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA 1 0 0,00 278,48 0,00 278,48 TRATAMENTO DE EMPIEMA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 62

63 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 4 2 0,00 846,36 0,00 846, RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) 1 0 0,00 58,97 0,00 58, TENDA PLEURAL 5 1 0,00 472,87 0,00 472, TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 3 2 0,00 305,78 0,00 305, TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,90 0, , PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA ,56 846,36 0, , PLEURODESE POR VIDEO ,53 511,10 0,00 935, PLEUROSCOPIA POR VÍDEO ,53 727,32 0, , RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO , ,83 0, , TENDA PLEURAL POR VÍDEO ,53 606,11 0, , TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO , ,83 0, , MEDIASTINO RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 5 2 0,00 535,12 0,00 535, BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO ,00 240,26 0,00 240,26 EM MEDIASTINO BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) 3 1 0,00 278,48 0,00 278, CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO 6 2 0, ,90 0, ,90 CIRÚRGICO LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 DE HEMOPTISE LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) 4 2 0,00 846,36 0,00 846, LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 6 2 0,00 780,83 0,00 780, MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 4 1 0,00 567,88 0,00 567, MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) 4 1 0,00 660,70 0,00 660, MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 5 1 0,00 660,70 0,00 660, PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER 6 1 0,00 939,19 0,00 939,19 TÉCNICA) RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 6 2 0, ,90 0, , TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) 5 2 0,00 993,79 0,00 993, TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 6 2 0, ,83 0, , VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA 4 2 0,00 846,36 0,00 846, BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO ,53 361,48 0,00 786, CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA TRATAMENTO , ,34 0, ,16 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 63

64 CIRÚRGICO POR VÍDEO LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS PARA CONTROLE DE HEMOPTISE POR , ,90 0, ,46 VÍDEO LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO POR VÍDEO , ,51 0, , LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO , ,90 0, , MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO ,56 780,83 0, , MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO ,56 939,19 0, , PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO , ,83 0, , RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO , ,66 0, , TIMECTOMIA POR VÍDEO , ,34 0, , TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VÍDEO , ,46 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 4 2 0,00 660,70 0,00 660, DIAFRAGMA ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 993,79 0,00 993, HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 0, ,51 0, , IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMÁTICO DEFINITIVO 5 1 0,00 846,36 0,00 846, HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO , ,46 0, , SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO) (* COM 6 3 0, ,83 0, ,83 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM DIRETRIZ 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 UTILIZAÇÃO) COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (* COM DIRETRIZ 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 UTILIZAÇÃO) CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR (* COM DIRETRIZ 6 2 0,00 939,19 0,00 939,19 UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (* COM DIRETRIZ 6 3 0, ,90 0, ,90 UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (* COM 7 3 0, ,83 0, ,83 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR (* COM 8 3 0, ,20 0, ,20 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 64

65 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO DO 8 3 0, ,78 0, ,78 MIOCÁRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, 6 3 0, ,87 0, ,87 RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS 6 3 0, ,90 0, ,90 CARDÍACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS 6 3 0, ,83 0, ,83 CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) VALVOPLASTIAS AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM 6 3 0, ,78 0, ,78 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 8 3 0, ,87 0, ,87 UTILIZAÇÃO) COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 6 2 0, ,46 0, ,46 UTILIZAÇÃO) PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 6 3 0, ,78 0, ,78 UTILIZAÇÃO) TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS (* COM DIRETRIZ 7 3 0, ,20 0, ,20 UTILIZAÇÃO) CORONARIOPATIAS ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ 6 3 0, ,78 0, ,78 UTILIZAÇÃO) REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 7 3 0, ,78 0, , REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR (* COM DIRETRIZ 8 3 0, ,87 0, ,87 UTILIZAÇÃO) VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ 7 3 0, ,78 0, ,78 UTILIZAÇÃO) MARCA-PASSO CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 DIAGNÓSTICA IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS , ,51 0, ,51 MARCAPASSO CARDÍACO IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO 3 1 0, ,51 0, , INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO - MARCAPASSO 3 1 0,00 278,48 0,00 278,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 65

66 CARDÍACO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - MARCAPASSO 3 0 0,00 255,55 0,00 255,55 CARDÍACO RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES ,00 567,88 0,00 567,88 MARCAPASSO CARDÍACO RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) ,00 511,10 0,00 511,10 MARCAPASSO CARDÍACO TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDÍACO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL 3 1 0,00 567,88 0,00 567,88 OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDÍACO IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E 3 1 0,00 846,36 0,00 846,36 VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDÍACO REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO ,00 993,79 0,00 993,79 DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA OUTROS PROCEDIMENTOS COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 4 1 0,00 222,78 0,00 222, COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 5 2 0,00 780,83 0,00 780, INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 6 2 0,00 511,10 0,00 511,10 CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS 7 2 0,00 511,10 0,00 511,10 DE BAIXO PESO (10 KG) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 6 3 0,00 993,79 0,00 993, PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS (* COM DIRETRIZ 0 0 0,00 511,10 0,00 511,10 UTILIZAÇÃO) CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA ARTERIAL 7 3 0, ,90 0, , ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA ARTERIAL 7 4 0, ,83 0, , ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - CIRURGIA ARTERIAL 7 3 0, ,78 0, , ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0,00 727,32 0,00 727, ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 993,79 0,00 993, ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 993,79 0,00 993, ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL 4 3 0,00 993,79 0,00 993, ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA ARTERIAL 7 4 0, ,87 0, , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA 4 3 0,00 472,87 0,00 472,87 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 66

67 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA 5 3 0,00 846,36 0,00 846,36 ARTERIAL ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0, ,83 0, , ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0, ,90 0, , CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 1 2 0,00 69,90 0,00 69, CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA - CIRURGIA ARTERIAL 7 2 0, ,87 0, , ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 6 3 0,00 606,11 0,00 606, ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO 6 3 0, ,90 0, , ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 5 3 0,00 535,12 0,00 535, LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL 3 3 0,00 535,12 0,00 535, PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0, ,83 0, , PONTE AORTO-BIILÍACA - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0, ,90 0, , PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 780,83 0,00 780, PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL 5 3 0, ,90 0, , PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA ARTERIAL 4 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 5 3 0,00 727,32 0,00 727, PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL 7 3 0,00 780,83 0,00 780, PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0,00 780,83 0,00 780, PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA , ,51 0, ,51 AÓRTICOS - CIRURGIA ARTERIAL PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL 3 3 0,00 939,19 0,00 939, PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS VASCULARES - CIRURGIA 4 1 0,00 139,78 0,00 139,78 ARTERIAL ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 5 3 0,00 511,10 0,00 511, REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 7 4 0, ,83 0, , RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA - CIRURGIA 6 3 0,00 993,79 0,00 993,79 ARTERIAL REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 5 3 0,00 780,83 0,00 780, REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 6 3 0,00 939,19 0,00 939,19 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 67

68 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL - CIRURGIA ARTERIAL 6 2 0, ,66 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR - CIRURGIA 5 3 0,00 993,79 0,00 993,79 ARTERIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO - CIRURGIA ARTERIAL 4 3 0,00 939,19 0,00 939, TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA - CIRURGIA ARTERIAL 6 3 0, ,83 0, , CIRURGIA VENOSA CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 5 3 0, ,90 0, , CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 5 3 0, ,90 0, , CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 5 2 0,00 780,83 0,00 780, CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO - CIRURGIA 6 3 0, ,90 0, ,90 VENOSA ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO 0 0 0,00 118,37 0,00 118, FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA VENOSA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 4 2 0,00 535,12 0,00 535, INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 4 3 0,00 472,87 0,00 472, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU 4 2 0,00 780,83 0,00 780,83 ÚLCERA (UM MEMBRO) TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA VENOSA 4 3 0, ,90 0, , VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO , ,90 0, ,90 CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS 5 2 0,00 780,83 0,00 780, VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM 0 0 0,00 167,09 0,00 167,09 CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 7 4 0, ,90 0, , FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 2 0,00 567,88 0,00 567, FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA ,00 993,79 0,00 993,79 CORREÇÃO CIRÚRGICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO - CORREÇÃO 4 2 0,00 511,10 0,00 511,10 CIRÚRGICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA RADICAL ,00 993,79 0,00 993,79 CORREÇÃO CIRÚRGICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO ,00 727,32 0,00 727,32 CORREÇÃO CIRÚRGICA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 68

69 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 0,00 206,40 0,00 206, FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS , ,90 0, ,90 CORREÇÃO CIRÚRGICA FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 3 0,00 727,32 0,00 727, TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 2 0 0,00 222,78 0,00 222, HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 0 0 0,00 183,47 0,00 183, HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) ,84 139,78 0,00 315, HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, ,84 183,47 0,00 359,31 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, ,08 240,26 0,00 466,34 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA 7 4 0, ,83 0, ,83 ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS - CIRURGIA VASCULAR DE 6 3 0,00 846,36 0,00 846,36 URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA 7 4 0, ,34 0, ,34 ARTÉRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS - CIRURGIA 7 3 0,00 846,36 0,00 846,36 VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA ,00 846,36 0,00 846,36 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA ,00 846,36 0,00 846,36 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO , ,87 0, ,87 ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL - CIRURGIA 4 2 0,00 727,32 0,00 727,32 VASCULAR DE URGÊNCIA EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS - CIRURGIA 5 3 0,00 727,32 0,00 727,32 VASCULAR DE URGÊNCIA EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS , ,90 0, ,90 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS - CIRURGIA 5 3 0, ,83 0, ,83 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 69

70 VASCULAR DE URGÊNCIA LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL ,00 727,32 0,00 727,32 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE 6 3 0, ,90 0, ,90 URGÊNCIA LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS - CIRURGIA 7 4 0, ,83 0, ,83 VASCULAR DE URGÊNCIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA POR CATETER 3 1 0,00 488,90 0,00 488, AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU 4 1 0,00 222,78 0,00 222,78 GUIA) - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 4 1 0,00 240,26 0,00 240, CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / 4 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE 4 1 0,00 567,88 0,00 567,88 REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA 4 1 0,00 222,78 0,00 222,78 PULMONAR CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E 4 1 0,00 472,87 0,00 472,87 VENTRICULOGRAFIA CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, 4 1 0,00 511,10 0,00 511,10 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS 4 1 0,00 222,78 0,00 222,78 - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 4 1 0,00 222,78 0,00 222, ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO 3 1 0,00 472,87 0,00 472,87 TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 5 1 0,00 472,87 0,00 472,87 ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS 5 1 0,00 339,70 0,00 339,70 COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR - DIAGNOSTICO EM 4 1 0,00 472,87 0,00 472,87 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 70

71 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR 3 1 0,00 727,32 0,00 727,32 ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS -DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA TESTE DE AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE FIBRILAÇÃO VENTRICULAR ,00 240,26 0,00 240,26 DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE RADIOFREQÜÊNCIA , ,83 0, ,83 TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS, COM 5 2 0,00 916,69 0,00 916,69 IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) ,00 567,88 0,00 567,88 TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 4 1 0,00 222,78 0,00 222,78 INTERVENCIONISTA ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 5 1 0,00 846,36 0,00 846,36 INTERVENCIONISTA EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 3 1 0,00 222,78 0,00 222,78 HEMODINÂMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 COM OU SEM ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CONCOMITANTE (1 VASO) INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS - TERAPIA 3 1 0,00 567,88 0,00 567,88 EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA "OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE """"SHUNTS"""" INTRACARDÍACOS - TERAPIA EM 5 2 0, ,90 0, ,90 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA" OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 PULMONARES - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM CARDIOLOGIA 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 INTERVENCIONISTA PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NO 5 2 0,00 222,78 0,00 222,78 ESPAÇO PERICÁRDICO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS 5 2 0,00 240,26 0,00 240,26 CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES - TERAPIA EM STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 71

72 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA RADIAÇÃO OU ANTIPROLIFERAÇÃO INTRACORONÁRIA - TERAPIA EM 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM 6 2 0, ,66 0, ,66 IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA- ÓRTICO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO) ,00 939,19 0,00 939,19 TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE DROGAS - TERAPIA EM 6 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES - TERAPIA EM 5 1 0,00 472,87 0,00 472,87 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA REVASCULARIZAÇÃO TRANSMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA - TERAPIA EM 5 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA - TERAPIA 5 3 0,00 939,19 0,00 939,19 EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA - TERAPIA EM 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM 4 2 0,00 939,19 0,00 939,19 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO 5 2 0, ,34 0, ,34 COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL, EXTRACIONAL OU USO DE 5 2 0, ,34 0, ,34 LASER CORONARIANO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO, COM OU SEM IMPLANTE DE STENT PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO 3 2 0,00 763,91 0,00 763,91 ATRIOSSEPTOSTOMIA ACESSOS VASCULARES IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, 3 1 0,00 183,47 0,00 183,47 HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA 5 2 0,00 780,83 0,00 780,83 PROLONGADA (TORACOTOMIA) - ACESSOS VASCULARES MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS - ACESSOS VASCULARES STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 72

73 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER - ACESSOS 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 VASCULARES DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE - ACESSOS VASCULARES 0 1 0,00 139,78 0,00 139, DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO 0 1 0,00 96,10 0,00 96, IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU 0 2 0,00 183,47 0,00 183,47 PARA HEMODEPURAÇÃO RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT 0 1 0,00 183,47 0,00 183,47 OU PARA HEMODEPURAÇÃO CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE - ACESSOS VASCULARES 2 2 0,00 222,78 0,00 222, RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE 2 2 0,00 222,78 0,00 222, CIRURGIA LINFÁTICA ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA LINFÁTICA 4 2 0,00 727,32 0,00 727, DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO - CIRURGIA LINFÁTICA 4 1 0,00 535,12 0,00 535, LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 5 1 0,00 660,70 0,00 660, LINFADENECTOMIA CERVICAL 4 2 0,00 939,19 0,00 939, LINFADENECTOMIA PÉLVICA 4 2 0,00 780,83 0,00 780, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 6 2 0,00 939,19 0,00 939, LINFANGIOPLASTIA 4 2 0,00 727,32 0,00 727, LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL - CIRURGIA LINFÁTICA 5 3 0,00 993,79 0,00 993, LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO - CIRURGIA LINFÁTICA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFÁTICA 4 1 0,00 567,88 0,00 567, PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LINFÁTICA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL - CIRURGIA LINFÁTICA 4 1 0,00 727,32 0,00 727, LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA , ,90 0, , LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA , ,34 0, , MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFÁTICA ,30 846,36 0, , PERICÁRDIO CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - CARDÍACAS 5 3 0,00 846,36 0,00 846, DRENAGEM DO PERICÁRDIO 4 2 0,00 278,48 0,00 278, PERICARDIOCENTESE 2 1 0,00 222,78 0,00 222, PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 4 2 0,00 567,88 0,00 567, DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO ,53 339,70 0,00 764, PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO ,56 780,83 0, ,39 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 73

74 HIPOTERMIA HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL ,00 780,83 0,00 780,83 ACOMPANHAMENTO MÉDICO MIOCÁRDIO BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 4 1 0,00 511,10 0,00 511, CARDIOMIOPLASTIA 7 2 0, ,78 0, , CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) 5 2 0,00 846,36 0,00 846, RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 6 3 0, ,46 0, ,46 OBS: VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM OBSERVAÇÕES: Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): - São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação e membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. - Classe 0 - Não apresenta doença venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada; - Classe 6 - Úlcera varicosa aberta HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, OBSERVAÇÃO: - Referente ao código : O custo operacional inclui o uso do equipamento TESTE DE AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE FIBRILAÇÃO VENTRICULAR - OBSERVAÇÕES: 1) Referente ao código : - As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. - Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO OBSERVAÇÕES: 1) Referente ao código : - As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. - Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS OBSERVAÇÕES: 1 - Referente aos códigos , , e : - As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos , , e observando-se o previsto nos itens 4.1 e 4.2 das Instruções Gerais. - Quando utilizado enxerto com veia, acrescentar o Porte 3C, com artéria 5A. - Os procedimentos códigos , , , , , , , , e são considerados atos integrantes da Cirurgia Cardíaca com circulação extracorpórea. STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 74

75 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESÔFAGO ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0, ,34 0, , ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 CIRÚRGICO AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM ESOFAGO 7 2 0, ,34 0, , ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 7 2 0,00 846,36 0,00 846, ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 7 2 0,00 846,36 0,00 846, ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 5 2 0, ,66 0, , ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 5 2 0, ,34 0, , ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA 6 3 0,00 846,36 0,00 846, FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 7 3 0, ,34 0, , FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA CERVICAL 5 2 0,00 780,83 0,00 780, FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA 6 3 0,00 846,36 0,00 846, REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA 6 2 0,00 780,83 0,00 780, RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM 7 3 0, ,34 0, ,34 MICROCIRURGIA SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO 6 2 0, ,66 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 5 3 0,00 606,11 0,00 606, TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO 5 2 0,00 660,70 0,00 660, TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 3 2 0,00 535,12 0,00 535, ESOFAGORRAFIA CERVICAL 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ESOFAGOSTOMIA 4 2 0,00 660,70 0,00 660, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM 7 2 0, ,51 0, ,51 TORACOTOMIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) 5 2 0,00 660,70 0,00 660, RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE 7 3 0, ,87 0, ,87 SEGMENTAR DE INTESTINO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE 7 3 0, ,87 0, ,87 DE INTESTINO DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) 6 3 0,00 780,83 0,00 780,83 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 75

76 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR , ,51 0, ,13 VIDEOLAPAROSCOPIA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR , ,90 0, ,79 VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS POR ,67 846,36 0, ,03 VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR ,03 993,79 0, ,82 VIDEOLAPAROSCOPIA ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,90 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO POR , ,90 0, ,93 VIDEOTORACOSCOPIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) ,17 939,19 0, ,36 POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 5 2 0,00 660,70 0,00 660, CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 0,00 660,70 0,00 660, DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 6 2 0,00 606,11 0,00 606, GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO 3 2 0,00 278,48 0,00 278, GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 5 2 0,00 606,11 0,00 606, GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 4 2 0,00 606,11 0,00 606, GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM 6 2 0,00 993,79 0,00 993,79 TORACOTOMIA GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 TORACOTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 6 2 0,00 993,79 0,00 993, GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 6 3 0,00 846,36 0,00 846, GASTROENTEROANASTOMOSE 3 2 0,00 472,87 0,00 472, GASTRORRAFIA 3 2 0,00 278,48 0,00 278, GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 5 2 0,00 939,19 0,00 939, GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 3 2 0,00 278,48 0,00 278, MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ESTOMAGO 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 76

77 PILOROPLASTIA 3 2 0,00 472,87 0,00 472, GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA 7 2 0,00 939,19 0,00 939, TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 5 2 0,00 727,32 0,00 727, VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM - EM ESTOMAGO 3 2 0,00 535,12 0,00 535, VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM 5 2 0,00 535,12 0,00 535,12 DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL 4 2 0,00 535,12 0,00 535, COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 939,19 0, , CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 939,19 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 846,36 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 846,36 0, , GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,51 0, , GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 606,11 0, , GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA POR ,30 660,70 0, ,00 VIDEOLAPAROSCOPIA PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 660,70 0, , GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM ,30 780,83 0, ,13 DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR ,30 780,83 0, ,13 VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 6 2 0,00 939,19 0,00 939, AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 3 2 0,00 361,48 0,00 361, ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR 5 2 0,00 846,36 0,00 846, ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL 6 3 0,00 939,19 0,00 939, ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, ANORRETOMIOMECTOMIA 5 2 0,00 660,70 0,00 660, APENDICECTOMIA 3 2 0,00 511,10 0,00 511, APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0, ,90 0, , ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 993,79 0,00 993,79 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 77

78 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 993,79 0,00 993, CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) - EM INTESTINO 6 3 0,00 939,19 0,00 939, CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 6 2 0,00 660,70 0,00 660, CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 6 2 0,00 780,83 0,00 780, COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 6 2 0,00 939,19 0,00 939, COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 6 2 0,00 846,36 0,00 846, COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 0 0 0,00 58,97 0,00 58, COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 3 2 0,00 511,10 0,00 511, COLOTOMIA E COLORRAFIA 4 1 0,00 511,10 0,00 511, DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 3 1 0,00 511,10 0,00 511, DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA ,54 278,48 0,00 497, DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 4 2 0,00 535,12 0,00 535, DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 567,88 0,00 567, ENTERECTOMIA SEGMENTAR 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 0,00 511,10 0,00 511, ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 0,00 511,10 0,00 511, ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA 3 2 0,00 511,10 0,00 511,10 OU RESSECÇÃO) ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 4 2 0,00 240,26 0,00 240, ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO 5 3 0,00 780,83 0,00 780,83 CIRÚRGICO ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO 6 3 0,00 939,19 0,00 939, FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 2 0 0,00 58,97 0,00 58, FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 3 2 0,00 567,88 0,00 567, FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 3 2 0,00 511,10 0,00 511, ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 5 2 0,00 535,12 0,00 535, INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 511,10 0,00 511, MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 780,83 0,00 780,83 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 78

79 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 939,19 0,00 939, MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 993,79 0,00 993, PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 993,79 0,00 993, PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, PILOROMIOTOMIA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 2 0 0,00 58,97 0,00 58, PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 6 2 0, ,51 0, , PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 6 3 0, ,34 0, , RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 4 2 0,00 606,11 0,00 606, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 2 0,00 939,19 0,00 939, TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL 1 1 0,00 278,48 0,00 278, AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR , ,34 0, ,23 VIDEOLAPAROSCOPIA APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 727,32 0, , CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA - EM INTESTINO , ,34 0, , CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 780,83 0, , COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,51 0, , COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,90 0, , COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR , ,34 0, ,73 VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 660,70 0, , DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 727,32 0, , ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 780,83 0, , ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 727,32 0, , ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 660,70 0, , ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,51 0, , ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 660,70 0, , MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR , ,34 0, ,23 VIDEOLAPAROSCOPIA PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR ,30 780,83 0, ,13 VIDEOLAPAROSCOPIA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 79

80 PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,30 727,32 0, , PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR , ,46 0, ,65 VIDEOLAPAROSCOPIA PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,66 0, , RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , ÂNUS ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 2 0 0,00 122,32 0,00 122, ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 2 0 0,00 183,47 0,00 183, CERCLAGEM ANAL 3 0 0,00 139,78 0,00 139, CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 2 0 0,00 122,32 0,00 122, CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) - EM ÂNUS 1 0 0,00 58,97 0,00 58, DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO 2 0 0,00 58,97 0,00 58, ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 0,00 361,48 0,00 361, ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 0,00 278,48 0,00 278, EXCISÃO DE PLICOMA - EM ÂNUS 1 0 0,00 58,97 0,00 58, FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM ÂNUS 1 1 0,00 139,78 0,00 139, FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO 4 2 0,00 660,70 0,00 660,70 CIRÚRGICO VIA PERINEAL FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 2 1 0,00 278,48 0,00 278, FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 2 1 0,00 472,87 0,00 472, FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 1 1 0,00 472,87 0,00 472, FISTULECTOMIA PERINEAL 2 1 0,00 206,40 0,00 206, HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 SESSÃO) HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) 0 0 0,00 58,97 0,00 58, HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) 0 0 0,00 58,97 0,00 58, HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL 2 2 0,00 278,48 0,00 278, LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 2 0 0,00 58,97 0,00 58, PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) - EM ÂNUS 1 0 0,00 58,97 0,00 58, PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 2 1 0,00 139,78 0,00 139, PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) 2 1 0,00 58,97 0,00 58,97 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 80

81 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER 5 1 0,00 939,19 0,00 939,19 TÉCNICA) RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 6 2 0,00 939,19 0,00 939, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) 2 1 0,00 361,48 0,00 361, TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 2 0 0,00 58,97 0,00 58, PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 278,48 0,00 278, ESFINCTEROTOMIA - EM ÂNUS 0 0 0,00 58,97 0,00 58, ANOPEXIA MECÂNICA COM GRAMPEADOR 2 0 0,00 339,70 0,00 339, FÍGADO E VIAS BILIAR ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 2 0,00 339,70 0,00 339, ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO 3 1 0,00 339,70 0,00 339, ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 6 2 0, ,90 0, , ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0, ,66 0, , BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA 3 0 0,00 339,70 0,00 339, BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 3 0 0,00 206,40 0,00 206, LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER ARTERIAL 5 2 0,00 606,11 0,00 606,11 VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 5 2 0,00 606,11 0,00 606, COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 4 2 0,00 567,88 0,00 567, COLECISTOJEJUNOSTOMIA 5 2 0,00 606,11 0,00 606, COLECISTOSTOMIA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 0,00 606,11 0,00 606, COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 5 2 0,00 780,83 0,00 780, COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 5 2 0,00 606,11 0,00 606, COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 5 2 0,00 535,12 0,00 535, COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 4 1 0,00 139,78 0,00 139, DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 6 3 0, ,90 0, , DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 6 2 0,00 846,36 0,00 846, DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 4 2 0,00 567,88 0,00 567,88 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 81

82 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE 3 2 0,00 206,40 0,00 206, HEPATORRAFIA 4 2 0,00 339,70 0,00 339, HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES 6 2 0, ,90 0, ,90 BILIARES LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 6 3 0,00 993,79 0,00 993, LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 6 2 0,00 606,11 0,00 606, PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 4 2 0,00 660,70 0,00 660, PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 3 1 0,00 278,48 0,00 278, RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS 3 0 0,00 472,87 0,00 472, RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 6 2 0,00 606,11 0,00 606, RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 5 2 0,00 535,12 0,00 535, RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 6 3 0, ,51 0, , RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 5 3 0,00 606,11 0,00 606, SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 5 2 0,00 939,19 0,00 939, SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 6 2 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 6 2 0,00 780,83 0,00 780, TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA 6 2 0, ,34 0, , COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA 5 2 0,00 606,11 0,00 606, ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 511,10 0,00 867, ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO POR ,58 511,10 0,00 867,68 VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 780,83 0, , COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,90 0, , COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,94 727,32 0, , COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 846,36 0, , COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 606,11 0,00 962, COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 939,19 0, , COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 939,19 0, , COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR ,94 780,83 0, ,77 VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR ,94 727,32 0, ,26 VIDEOLAPAROSCOPIA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 82

83 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR , ,34 0, ,23 VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR , ,90 0, ,07 VIDEOLAPAROSCOPIA ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 846,36 0, , HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES 7 2 0, ,65 0, ,65 BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 511,10 0,00 867, LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,34 0, , LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 939,19 0, , PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR ,58 305,78 0,00 611,36 VIDEOLAPAROSCOPIA RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS POR ,58 606,11 0,00 962,69 VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR ,17 939,19 0, ,36 VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR ,94 780,83 0, ,77 VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 339,70 0,00 696, BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 3 0 0,00 472,87 0,00 472, BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 3 0 0,00 222,78 0,00 222, PÂNCREAS BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 5 2 0,00 511,10 0,00 511, BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 3 1 0,00 206,40 0,00 206, ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 5 2 0,00 606,11 0,00 606, HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU 6 2 0, ,46 0, ,46 TOTAL) PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO 5 2 0, ,90 0, , PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 5 2 0,00 846,36 0,00 846, PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 7 3 0, ,51 0, , PANCREATO-ENTEROSTOMIA 4 3 0,00 606,11 0,00 606, PANCREATORRAFIA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 3 2 0,00 535,12 0,00 535, PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 83

84 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 794,47 0,00 794, CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 794,47 0,00 794, BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,94 660,70 0, , ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 846,36 0, , PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 780,83 0, , PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 939,19 0, , BAÇO BIÓPSIA ESPLÊNICA 2 2 0,00 206,40 0,00 206, ESPLENECTOMIA PARCIAL 4 2 0,00 846,36 0,00 846, ESPLENECTOMIA TOTAL 4 2 0,00 535,12 0,00 535, ESPLENORRAFIA 4 2 0,00 339,70 0,00 339, ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,51 0, , ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,17 780,83 0, , ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 567,88 0,00 924, PERITÔNIO DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) 0 0 0,00 183,47 0,00 183, DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO 0 0 0,00 278,48 0,00 278, DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE 0 0 0,00 780,83 0,00 780, DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - TRATAMENTO (AGUDO OU ,52 305,78 0,00 519,30 CRÔNICO) (POR SESSÃO) EPIPLOPLASTIA 3 2 0,00 240,26 0,00 240, IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 2 0 0,00 139,78 0,00 139, INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF 2 0 0,00 183,47 0,00 183, RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 2 0 0,00 183,47 0,00 183, EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 334,17 0,00 639, DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA POR MÊS (AGUDO OU CRÔNICO) ,00 780,83 0, , ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 2 1 0,00 58,97 0,00 58, BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0,00 206,40 0,00 206, DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO 4 1 0,00 535,12 0,00 535,12 CIRÚRGICO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 84

85 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 3 2 0,00 511,10 0,00 511, HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 2 2 0,00 240,26 0,00 240, HERNIORRAFIA INCISIONAL 3 1 0,00 361,48 0,00 361, HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 2 2 0,00 334,17 0,00 334, HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 4 1 0,00 472,87 0,00 472, HERNIORRAFIA LOMBAR 3 1 0,00 361,48 0,00 361, HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 3 2 0,00 472,87 0,00 472, HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA 3 1 0,00 472,87 0,00 472, HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 2 0,00 222,78 0,00 222, LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE 4 2 0,00 361,48 0,00 361,48 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 5 2 0, ,83 0, , ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE , ,66 0, ,66 TRATAMENTO CIRÚRGICO ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 780,83 0,00 780, PARACENTESE ABDOMINAL 1 0 0,00 122,32 0,00 122, RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU 6 2 0,00 780,83 0,00 780,83 MIOCUTÂNEO REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 2 0,00 240,26 0,00 240, RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO 2 1 0,00 511,10 0,00 511,10 ONFALOMESENTÉRICO RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU 3 1 0,00 278,48 0,00 278,48 EVISCERAÇÃO) TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 4 2 0, ,90 0, , HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR ,30 606,11 0, ,41 VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,44 567,88 0, , HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,58 339,70 0,00 645, HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ,95 567,88 0,00 949, LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ,95 535,12 0,00 917,07 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 85

86 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL 2 0 0,00 339,70 0,00 339, SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, ADRENALECTOMIA UNILATERAL 6 3 0,00 780,83 0,00 780, ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO 5 2 0,00 606,11 0,00 606, ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 4 1 0,00 472,87 0,00 472, AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 8 2 0, ,83 0, , BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 3 1 0,00 535,12 0,00 535, CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO 1 1 0,00 183,47 0,00 183, ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ,33 780,83 0, , ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 240,26 0,00 240, LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3 2 0,00 361,48 0,00 361, MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 3 1 0,00 535,12 0,00 535, NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 5 2 0,00 993,79 0,00 993, NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 4 2 0,00 993,79 0,00 993, NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA 6 3 0, ,87 0, , NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 5 2 0, ,90 0, , NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 5 2 0,00 939,19 0,00 939, NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 6 3 0,00 993,79 0,00 993, NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ,89 780,83 0, , NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 0,00 660,70 0,00 660, NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO ,05 511,10 0, , NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) ,05 206,40 0,00 896, NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) ,63 939,19 0, , NEFROPEXIA UNILATERAL 3 1 0,00 535,12 0,00 535, NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 4 1 0,00 567,88 0,00 567, NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 3 1 0,00 567,88 0,00 567, NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ,89 535,12 0, ,01 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 86

87 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL 6 2 0,00 939,19 0,00 939, PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 5 2 0,00 606,11 0,00 606, PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 0,00 606,11 0,00 606, PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 3 2 0,00 511,10 0,00 511, PIELOPLASTIA 5 2 0,00 727,32 0,00 727, PIELOSTOMIA UNILATERAL 3 2 0,00 240,26 0,00 240, PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 3 2 0,00 535,12 0,00 535, PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 2 0 0,00 122,32 0,00 122, PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 0 0 0,00 167,09 0,00 167, REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA 6 3 0, ,83 0, , SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 4 2 0,00 535,12 0,00 535, TRANSURETERO ANASTOMOSE 5 2 0,00 511,10 0,00 511, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 4 2 0,00 660,70 0,00 660, TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 4 2 0,00 780,83 0,00 780, TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0, ,83 0, , TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE 5 2 0, ,51 0, , ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL , ,83 0, , MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL ,95 780,83 0, , BIÓPSIA RENAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,08 780,83 0, , NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,44 780,83 0, , PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL , ,83 0, , PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,44 780,83 0, , NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA , ,66 0, ,68 UNILATERAL NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL , ,66 0, , NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL , ,66 0, , NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER ,82 780,83 0, , NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA , ,51 0, , CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0,00 509,27 0,00 509, URETER BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 0,00 278,48 0,00 278, BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL ,50 240,26 0,00 449, CATETERISMO URETERAL UNILATERAL ,99 139,78 0,00 189,77 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 87

88 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER 3 1 0,00 278,48 0,00 278, COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER ,30 240,26 0,00 302, COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER ,33 305,78 0,00 819, COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL ,96 278,48 0,00 505, DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM URETER ,58 206,40 0,00 380, DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0,00 567,88 0,00 567, FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) 4 1 0,00 535,12 0,00 535, FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) 4 2 0,00 660,70 0,00 660, FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) 4 2 0,00 727,32 0,00 727, MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM URETER ,00 206,40 0,00 259, REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA 5 3 0,00 727,32 0,00 727, RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - UNILATERAL ,71 305,78 0,00 375, TRANSURETEROSTOMIA 3 2 0,00 780,83 0,00 780, URETERECTOMIA UNILATERAL 3 1 0,00 511,10 0,00 511, URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 3 1 0,00 511,10 0,00 511, URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO ,69 472,87 0,00 538, URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 7 2 0,00 780,83 0,00 780, URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, URETERÓLISE UNILATERAL 4 1 0,00 305,78 0,00 305, URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 3 1 0,00 361,48 0,00 361, URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO ,10 511,10 0, , URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) ,10 206,40 0, , URETEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 0,00 727,32 0,00 727, URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL ,97 606,11 0,00 835, URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL ,82 993,79 0, , URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL ,59 846,36 0, , URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 5 2 0,00 780,83 0,00 780, URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 5 3 0,00 780,83 0,00 780, URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3 2 0,00 511,10 0,00 511, URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL ,33 606,11 0, , URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL ,73 334,17 0, ,90 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 88

89 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL ,96 278,48 0,00 505, URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 5 2 0,00 780,83 0,00 780, URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 0,00 660,70 0,00 660, URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,94 472,87 0,00 905, URETERÓLISE LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,44 472,87 0,00 931, URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,17 993,79 0, , URETEROPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,17 939,19 0, , CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL , ,83 0, , REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL , ,83 0, , REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL , ,83 0, , URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER ,99 846,36 0, , URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA - UNILATERAL 4 2 0,00 794,47 0,00 794, URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA 3 1 0,00 978,46 0,00 978, REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO ,92 606,11 0,00 641, BEXIGA AMPLIAÇÃO VESICAL 5 2 0,00 993,79 0,00 993, BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 567,88 0,00 567, BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) ,00 139,78 0,00 192, BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 2 1 0,00 240,26 0,00 240, CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA ,64 255,55 0,00 337, CISTECTOMIA PARCIAL 4 1 0,00 727,32 0,00 727, CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 6 2 0, ,83 0, , CISTECTOMIA TOTAL 5 2 0,00 846,36 0,00 846, CISTOLITOTOMIA 2 1 0,00 278,48 0,00 278, CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO ,05 511,10 0, , CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES) ,05 206,40 0,00 896, CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) ,13 334,17 0, , CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) ,90 278,48 0,00 387, CISTOPLASTIA REDUTORA 3 2 0,00 660,70 0,00 660, CISTORRAFIA (TRAUMA) 3 1 0,00 511,10 0,00 511, CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 2 1 0,00 240,26 0,00 240, CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO ,69 240,26 0,00 280, CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 1 0 0,00 240,26 0,00 240,26 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 89

90 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA - EM BEXIGA ,59 472,87 0,00 623, COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA ,59 278,48 0,00 429, CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA - EM BEXIGA 2 1 0,00 240,26 0,00 240, CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM BEXIGA ,64 255,55 0,00 337, DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 1 0,00 535,12 0,00 535, ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 5 2 0,00 993,79 0,00 993, EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 0, ,78 0, , EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 0, ,46 0, , FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 567,88 0,00 567, FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, "INCONTINÊNCIA URINÁRIA - """"SLING"""" VAGINAL OU ABDOMINAL" 5 1 0,00 472,87 0,00 472, INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO ,92 361,48 0,00 396, INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) ,89 139,78 0,00 168, INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 511,10 0,00 511, PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA ,30 240,26 0,00 407, PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 0 0,00 69,90 0,00 69, REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 5 2 0,00 727,32 0,00 727, RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 0 0,00 58,97 0,00 58, TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER ,96 240,26 0, , TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA ,83 278,48 0,00 479, VESICOSTOMIA CUTÂNEA 4 1 0,00 240,26 0,00 240, RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J - EM BEXIGA ,00 139,78 0,00 192, NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 7 3 0,00 993,79 0,00 993, NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 7 3 0, ,34 0, , NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 7 3 0,00 993,79 0,00 993, CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA ,30 727,32 0, , CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA , ,90 0, ,07 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 90

91 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) , ,20 0, , NEOBEXIGA LAPAROSCÓPICA , ,66 0, , DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCÓPICA ,03 780,83 0, , CISTOLITOTRIPSIA A LASER ,52 472,87 0, , COLO VESICAL - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 427,78 0,00 427, URETRA ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0,00 96,10 0,00 96, BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA ,69 122,32 0,00 163, CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA - EM URETRA 2 1 0,00 240,26 0,00 240, CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM URETRA ,60 206,40 0,00 279, DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 0,00 511,10 0,00 511, ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM URETRA ,18 206,40 0,00 323, ESFINCTEROTOMIA - EM URETRA ,37 167,09 0,00 191, FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 0,00 511,10 0,00 511, FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 0,00 727,32 0,00 727, FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 0,00 727,32 0,00 727, INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI 4 1 0,00 727,32 0,00 727,32 IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO ,15 139,78 0,00 197, MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) - EM URETRA 3 1 0,00 278,48 0,00 278, MEATOTOMIA URETRAL 1 0 0,00 122,32 0,00 122, NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 4 2 0,00 727,32 0,00 727, RESSECÇÃO DE CARÚNCULA - EM URETRA 1 0 0,00 122,32 0,00 122, RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR ,59 660,70 0,00 811, TUMOR URETRAL - EXCISÃO 3 1 0,00 240,26 0,00 240, URETROPLASTIA ANTERIOR 3 1 0,00 511,10 0,00 511, URETROPLASTIA POSTERIOR 3 2 0,00 727,32 0,00 727, URETROSTOMIA 1 1 0,00 240,26 0,00 240, URETROTOMIA INTERNA ,63 183,47 0,00 210, URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL ,54 511,10 0,00 546, URETRECTOMIA TOTAL 3 1 0,00 511,10 0,00 511, RESSECÇÃO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,00 183,33 0,00 183, INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - IMPLANTE DE MECANISMO 5 0 0,00 727,32 0,00 727,32 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 91

92 ESFINCTERICO ARTIFICIAL OBS: 1 - Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER ,62 606,11 0, , ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 2 1 0,00 278,48 0,00 278, BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 1 0 0,00 122,32 0,00 122, BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 2 0 0,00 139,78 0,00 139, ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA ,24 606,11 0,00 840, HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA ,59 305,78 0,00 456, HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU TERMOTERAPIA 0 0 0,00 101,85 0,00 101, HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE ,46 240,26 0,00 389, HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 3 1 0,00 139,78 0,00 139, PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 6 2 0,00 993,79 0,00 993, PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA ,07 660,70 0,00 911, PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA , ,66 0, , EXÉRESE LAPAROSCÓPICA DE CISTO DE VESÍCULA SEMINAL UNILATERAL ,03 939,19 0, , HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DIATEMIA 0 0 0,00 101,85 0,00 101, ESCROTO BIÓPSIA ESCROTAL 0 0 0,00 50,92 0,00 50, DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO 1 0 0,00 58,97 0,00 58, ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 606,11 0,00 606, EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, PLÁSTICA ESCROTAL 3 1 0,00 550,02 0,00 550, RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 - POR ESTÁGIO RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 3 1 0,00 278,48 0,00 278, TESTÍCULO AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 6 3 0, ,46 0, , BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 2 1 0,00 122,32 0,00 122, ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 3 1 0,00 511,10 0,00 511,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 92

93 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 139,78 0,00 139, IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL 2 1 0,00 240,26 0,00 240, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 3 1 0,00 511,10 0,00 511, ORQUIECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,00 278,48 0,00 278, PUNÇÃO DA VAGINAL - EM ESCROTO 1 0 0,00 58,97 0,00 58, REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) - EM ESCROTO 3 1 0,00 472,87 0,00 472, TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 3 1 0,00 511,10 0,00 511, TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 5 2 0,00 278,48 0,00 278, VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 0,00 278,48 0,00 278, ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,44 780,83 0, , ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL ,58 361,48 0,00 718, CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE VARICOCELE UNILATERAL ,58 472,87 0,00 778, EPIDÍDIMO BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 0,00 122,32 0,00 122, DRENAGEM DE ABSCESSO - EM EPIDÍDIMO 1 0 0,00 122,32 0,00 122, EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,00 139,78 0,00 139, EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 3 1 0,00 339,70 0,00 339, EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 5 1 0,00 511,10 0,00 511, EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL - EM EPIDÍDIMO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, CORDÃO ESPERMÁTICO ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 0,00 139,78 0,00 139, EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 0,00 139,78 0,00 139, RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES 4 0 0,00 339,70 0,00 339, VASECTOMIA UNILATERAL 1 1 0,00 139,78 0,00 139, VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS 5 3 0,00 472,87 0,00 472,87 DUCTOS DEFERENTES) CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 0 3 0,00 511,10 0,00 511, VASOSTOMIA 1 1 0,00 91,67 0,00 91, PÊNIS AMPUTAÇÃO PARCIAL - EM PÊNIS 2 1 0,00 535,12 0,00 535, AMPUTAÇÃO TOTAL - EM PÊNIS 4 1 0,00 511,10 0,00 511, BIÓPSIA PENIANA 1 0 0,00 122,32 0,00 122, DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 535,12 0,00 535,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 93

94 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS - EM PÊNIS 1 0 0,00 58,97 0,00 58, EMASCULAÇÃO 4 2 0,00 780,83 0,00 780, EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA 4 2 0,00 846,36 0,00 846, EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 939,19 0,00 939, FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 278,48 0,00 278, HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 0,00 606,11 0,00 606, HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 0,00 660,70 0,00 660, HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 0,00 846,36 0,00 846, IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL 4 2 0,00 427,78 0,00 427, IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) - EM PÊNIS 4 1 0,00 278,48 0,00 278, NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 4 2 0,00 660,70 0,00 660, NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM 6 2 0,00 660,70 0,00 660,70 RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 2 1 0,00 122,32 0,00 122, PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 0,00 660,70 0,00 660, PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA - EM PÊNIS 5 2 0,00 535,12 0,00 535, PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO - EM PÊNIS 4 1 0,00 511,10 0,00 511, PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 1 1 0,00 122,32 0,00 122, POSTECTOMIA 2 1 0,00 206,40 0,00 206, PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 511,10 0,00 511, RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL 5 2 0,00 535,12 0,00 535, REIMPLANTE DO PÊNIS 6 3 0, ,87 0, , REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 OBS: HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DIATEMIA OBSERVAÇÃO: - Referente aos códigos e : Quando orientados por US, acrescentar US Transretal ( ) VASOSTOMIA OBSERVAÇÕES: Referente ao código Cirurgia esterilizadora masculina: - A esterilização masculina é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das etapas. - O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo com o previsto na Lei de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (sessenta) dias depois da manifestação de vontade. - A manifestação de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrado em prontuários. - O médico que se propõe a realizar o procedimento de esterilização masculina deve estar habilitado para proceder a sua reversão REVASCULARIZAÇÃO PENIANA OBSERVAÇÃO: 1 - Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 94

95 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 1 0,00 183,47 0,00 183, BIÓPSIA DE VULVA 1 0 0,00 58,97 0,00 58, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 1 0,00 278,48 0,00 278, CLITOROPLASTIA 4 2 0,00 305,78 0,00 305, EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 4 2 0,00 606,11 0,00 606, EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 0,00 122,32 0,00 122, EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ ,00 69,90 0,00 69,90 LESÕES) HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 0,00 206,40 0,00 206, INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 1 1 0,00 58,97 0,00 58, MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 0,00 139,78 0,00 139, VULVECTOMIA AMPLIADA 5 2 0, ,90 0, , VULVECTOMIA SIMPLES 4 2 0,00 846,36 0,00 846, VAGINA BIÓPSIA DE VAGINA 1 0 0,00 58,97 0,00 58, COLPECTOMIA 4 2 0,00 727,32 0,00 727, COLPOCLEISE (LEFORT) 2 2 0,00 535,12 0,00 535, COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 2 0,00 472,87 0,00 472, COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 3 2 0,00 339,70 0,00 339, COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO 3 2 0,00 511,10 0,00 511,10 OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 2 0,00 122,32 0,00 122, EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 0,00 305,78 0,00 305, EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO - EM 1 1 0,00 139,78 0,00 139,78 VAGINA FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 660,70 0,00 660, HIMENOTOMIA 1 1 0,00 122,32 0,00 122, NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 6 2 0,00 846,36 0,00 846, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 95

96 ÚTERO ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 2 0 0,00 167,09 0,00 167, BIÓPSIA DO COLO UTERINO 1 0 0,00 58,97 0,00 58, BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 2 0 0,00 58,97 0,00 58, CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM 1 0 0,00 167,09 0,00 167,09 DILATAÇÃO DE COLO UTERINO DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 0 0,00 43,68 0,00 43, EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL - EM COLO UTERINO 1 0 0,00 96,10 0,00 96, HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL 4 2 0,00 727,32 0,00 727,32 (QUALQUER VIA) HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 5 2 0,00 780,83 0,00 780, HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A 6 3 0, ,90 0, ,90 LINFADENECTOMIA PÉLVICA) HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER 5 2 0,00 846,36 0,00 846,36 VIA) METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) 3 2 0,00 606,11 0,00 606, MIOMECTOMIA UTERINA 3 2 0,00 606,11 0,00 606, TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE 3 2 0,00 305,78 0,00 305,78 ALTA FREQUÊNCIA / CAF) - EM COLO UTERINO TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM COLO UTERINO 4 2 0,00 939,19 0,00 939, HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS, ,58 511,10 0,00 816,68 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, ,58 535,12 0,00 840,70 METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU 0 0 0,00 58,97 0,00 58,97 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO) HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI ,03 939,19 0, ,22 OU BILATERAL (VIA ALTA) HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA , ,90 0, , HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA , ,66 0, , HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU , ,51 0, ,53 BILATERAL METROPLASTIA LAPAROSCÓPICA ,03 939,19 0, , MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA ,03 939,19 0, , IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL 0 0 0,00 518,91 0,00 518,91 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 96

97 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL 0 0 0,00 518,91 0,00 518, CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO 0 0 0,00 167,09 0,00 167, HISTERECTOMIA PÓS-PARTO 4 0 0,00 727,32 0,00 727, TUBAS LAQUEADURA TUBÁRIA - TUBA UTERINA 3 1 0,00 511,10 0,00 511, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL - TUBA UTERINA 5 1 0,00 606,11 0,00 606, RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI OU BILATERAL (COM 4 2 0,00 606,11 0,00 606,11 MICROSCÓPIO OU LUPA) - TUBA UTERINA SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 1 0,00 472,87 0,00 472, LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA UTERINA ,58 511,10 0,00 816, NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCÓPICA - TUBA UTERINA ,16 780,83 0, , RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL - TUBA ,03 939,19 0, ,22 UTERINA SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA ,30 606,11 0, , OVÁRIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 3 2 0,00 472,87 0,00 472, TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 5 1 0,00 567,88 0,00 567, OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA ,30 606,11 0, ,41 UNI OU BILATERAL PERÍNEO CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL - EM PERINEO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, CORREÇÃO DE ENTEROCELE - EM PERINEO 4 2 0,00 727,32 0,00 727, CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO ESFINCTER) E 3 2 0,00 846,36 0,00 846,36 RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA 1 1 0,00 240,26 0,00 240, RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS 6 1 0,00 660,70 0,00 660, RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 5 2 0,00 727,32 0,00 727, SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 4 2 0,00 567,88 0,00 567, RETRAÇÃO CICRATICIAL PERINEAL 3 0 0,00 660,70 0,00 660, CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) - CIRURGIA 4 2 0, ,51 0, , CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA VAGINAL 3 2 0,00 727,32 0,00 727,32 (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 97

98 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) 3 2 0,00 727,32 0,00 727, ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 0,00 511,10 0,00 511, EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 3 1 0,00 472,87 0,00 472, LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A 4 1 0,00 511,10 0,00 511,10 CROMOTUBAGEM) LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS 4 1 0,00 278,48 0,00 278,48 PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE LIGADURA DE VEIA OVARIANA 3 1 0,00 240,26 0,00 240, LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 5 1 0,00 511,10 0,00 511, NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL 4 1 0,00 240,26 0,00 240, OMENTECTOMIA - EM CAVIDADE PÉLVICA 3 2 0,00 472,87 0,00 472, RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 4 1 0,00 535,12 0,00 535, RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS 4 1 0,00 511,10 0,00 511, SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 4 1 0,00 240,26 0,00 240, CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) LAPAROSCÓPICA - CIRURGIA , ,46 0, , CIRURGIA LAPAROSCÓPICA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO ,03 939,19 0, ,22 SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) CULDOPLASTIA LAPAROSCÓPICA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC) ,03 939,19 0, , ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA ,30 660,70 0, , EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA ,30 606,11 0, ,41 LAPAROSCÓPICA LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM ,44 361,48 0,00 819,92 RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCÓPICA ,95 305,78 0,00 687, LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA ,30 660,70 0, , NEURECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO ,95 305,78 0,00 687,73 FEMORAL OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA - EM CAVIDADE PÉLVICA ,30 727,32 0, , RESSECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL ,30 780,83 0, , RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS ,30 727,32 0, , SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS ,95 305,78 0,00 687, INFERTILIDADE ASPIRAÇÃO DE FOLÍCULOS PARA FERTILIZAÇÃO 0 0 0,00 511,10 0,00 511, GIFT (TRANSFERÊNCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS) 3 1 0,00 511,10 0,00 511,10 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 98

99 INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL 0 0 0,00 167,09 0,00 167, TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO PARA O ÚTERO 0 0 0,00 206,40 0,00 206, PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO 0 0 0,00 122,32 0,00 122, ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO 2 0 0,00 167,09 0,00 167, ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE DE ,00 139,78 0,00 139,78 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, DEVE SER CONSIDERADO TAMBÉM O CÓDIGO REFEREN CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 0,00 206,40 0,00 206, CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 5 1 0,00 535,12 0,00 535, CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 2 0 0,00 167,09 0,00 167, DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL 6 0 0,00 606,11 0,00 606, GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 4 2 0,00 511,10 0,00 511, INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO 5 1 0,00 206,40 0,00 206, INVERSÃO UTERINA AGUDA -REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO 3 0 0,00 122,32 0,00 122,32 OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR) INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 0,00 660,70 0,00 660, PARTO (VIA VAGINAL) 5 1 0,00 567,88 0,00 567, PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) 3 1 0,00 206,40 0,00 206, PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO PH FETAL 0 0 0,00 43,68 0,00 43, REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI 2 1 0,00 240,26 0,00 240,26 EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA - PROCEDIMENTO OBSTETRICO 0 0 0,00 206,40 0,00 206, GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA ,30 660,70 0, , INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO ,30 846,36 0, , CESARIANA COM HISTERECTOMIA 5 2 0,00 794,47 0,00 794,47 OBS: SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA OBSERVAÇÃO:Referente aos códigos e : A esterilização feminina deve obedecer ao disposto na Lei 9.263, de 12 de janeiro de CESARIANA COM HISTERECTOMIA OBSERVAÇÃO:Referente ao código :- Quando necessário poderá ser utilizado um auxiliar SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.: 99

100 ENCÉFALO BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL - EM ENCÉFALO 6 2 0,00 846,36 0,00 846, CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 7 1 0,00 993,79 0,00 993, CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO - EM ENCÉFALO 5 2 0, ,83 0, , DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA - EM ENCÉFALO 5 2 0,00 255,55 0,00 255, DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS - EM 6 2 0,00 780,83 0,00 780,83 ENCÉFALO HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO, 6 2 0, ,90 0, ,90 QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO) IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 5 1 0,00 511,10 0,00 511, IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 6 1 0,00 511,10 0,00 511, IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 6 2 0,00 780,83 0,00 780, IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA - EM ENCÉFALO6 2 0,00 780,83 0,00 780, IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 5 2 0,00 567,88 0,00 567, LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM 5 2 0,00 780,83 0,00 780,83 REMOÇÃO - EM ENCÉFALO LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO 5 1 0,00 780,83 0,00 780,83 - EM ENCÉFALO MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 7 2 0, ,87 0, , MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL - EM ENCÉFALO 7 2 0,00 993,79 0,00 993, MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - EM ENCÉFALO 7 2 0, ,87 0, , PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA 3 0 0,00 58,97 0,00 58, RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL - EM ENCÉFALO 5 2 0,00 535,12 0,00 535, REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO - EM ENCÉFALO 3 0 0,00 139,78 0,00 139, SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS OU 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 REVISÕES - EM ENCÉFALO TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 4 2 0,00 727,32 0,00 727, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 6 2 0, ,83 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA - EM ENCÉFALO 6 2 0,00 939,19 0,00 939, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 6 2 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 7 2 0,00 846,36 0,00 846, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 5 2 0, ,83 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO 5 2 0, ,83 0, ,83 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:100

101 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 6 2 0,00 606,11 0,00 606, ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA 4 1 0,00 511,10 0,00 511,10 REGIÃO SELAR - EM ENCÉFALO IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA - EM ENCÉFALO 5 2 0,00 780,83 0,00 780, CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES 6 2 0, ,19 0, , TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRGICA 0 1 0, ,97 0, , TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 0,00 407,42 0,00 407, MEDULA CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA - EM MEDULA 6 2 0,00 780,83 0,00 780, LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 RADIOFREQUÊNCIA TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS 2 0 0,00 139,78 0,00 139,78 PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) NERVOS PERIFÉRICOS BIÓPSIA DE NERVO - PERIFERICO 1 1 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 2 2 0,00 122,32 0,00 122, DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO 4 1 0,00 727,32 0,00 727, ENXERTO DE NERVO 4 3 0,00 535,12 0,00 535, ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO) 6 2 0,00 993,79 0,00 993, ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO) 6 2 0,00 993,79 0,00 993, ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 6 3 0, ,66 0, , ENXERTO INTERFASCICULAR - NERVO PERIFÉRICO 5 2 0,00 606,11 0,00 606, ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 5 3 0,00 660,70 0,00 660, EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 INTERFASCICULAR EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 4 2 0,00 472,87 0,00 472, EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) 3 1 0,00 240,26 0,00 240, EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 2 1 0,00 167,09 0,00 167, IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO - NERVO PERIFÉRICO 2 1 0,00 511,10 0,00 511, LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 0,00 567,88 0,00 567, LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL - EM NERVOS PERIFÉRICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E 7 3 0, ,46 0, ,46 ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:101

102 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 5 3 0, ,66 0, , MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO - EM 4 2 0,00 472,87 0,00 472,87 NERVOS PERIFÉRICOS MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS 4 2 0,00 535,12 0,00 535,12 NERVOS - EM NERVOS PERIFÉRICOS MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS PERIFÉRICOS 4 2 0,00 535,12 0,00 535, MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS PERIFÉRICOS 3 2 0,00 278,48 0,00 278, MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 4 2 0,00 535,12 0,00 535, MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) - EM NERVOS PERIFÉRICOS 5 2 0, ,34 0, , MICRONEURORRAFIA ÚNICA - EM NERVOS PERIFÉRICOS 4 2 0,00 511,10 0,00 511, NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS - EM NERVOS PERIFÉRICOS 3 2 0,00 334,17 0,00 334, NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFÉRICOS 2 2 0,00 122,32 0,00 122, REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS - TRATAMENTO DE 3 0 0,00 21,85 0,00 21,85 DOR RESSECÇÃO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFÉRICOS 3 2 0,00 167,09 0,00 167, REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 3 0 0,00 278,48 0,00 278, RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO - EM NERVOS 5 1 0,00 939,19 0,00 939,19 PERIFÉRICOS SIMPATECTOMIA 5 2 0,00 660,70 0,00 660, TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 2 1 0,00 780,83 0,00 780, TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS 5 2 0,00 535,12 0,00 535,12 (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC) SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA ,56 846,36 0, , NERVOS CRANIANOS DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 6 2 0,00 993,79 0,00 993, NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 6 2 0,00 780,83 0,00 780, TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGÊMIO POR TÉCNICA CIRÚRGICA 4 0 0,00 780,83 0,00 780,83 PERCUTÂNEA, QUALQUER MÉTODO - ORIENTADO OU NÃO POR IMAGEM SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 2 1 0,00 278,48 0,00 278, LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO 2 1 0,00 139,78 0,00 139, TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO 5 2 0,00 660,70 0,00 660,70 OBS: Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes do procedimento TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:102

103 CÓRNEA TRANSPLANTE DE CÓRNEA 5 1 0,00 846,36 0,00 846, RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA 0 0 0,00 339,70 0,00 339, RENAL TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 7 2 0, ,87 0, , NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE 5 2 0,00 993,79 0,00 993, NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE , ,66 0, , PANCREÁTICO TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR) 7 3 0, ,87 0, , TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR) 5 2 0,00 993,79 0,00 993, OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS ACUPUNTURA ACUPUNTURA POR SESSÃO 0 0 0,00 0,00 0,00 0, BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - POR DIA SUBSEQÜENTE 1 0 0,00 0,00 0,00 0, ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 CATETER PERIDURAL ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO 4 0 0,00 0,00 0,00 0,00 NEUROLÍTICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 3 0 0,00 206,40 0,00 206, BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - BLOQUEIO ANESTÉSICO 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 4 0 0,00 305,78 0,00 305, BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIO ANESTÉSICO 1 0 0,00 96,10 0,00 96, BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO- BLOQUEIO ANESTÉSICO 3 0 0,00 206,40 0,00 206, BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO 4 0 0,00 305,78 0,00 305, BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU 4 0 0,00 305,78 0,00 305,78 TORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 4 0 0,00 305,78 0,00 305,78 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:103

104 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE 2 0 0,00 139,78 0,00 139, BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 1 0 0,00 96,10 0,00 96, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA - ESTIMULOS NEURO VASCULARES 1 0 0,00 96,10 0,00 96, INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU 3 0 0,00 0,00 0,00 0,00 CRÔNICA, POR QUALQUER VIA LASER - POR SESSÃO - BLOQUEIO ANESTÉSICO/ESTIMULAÇÃO NEURO 1 0 0,00 96,10 0,00 96,10 VASCULAR PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE 2 0 0,00 139,78 0,00 139,78 PROVA ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 2 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 3 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA 3 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA 2 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 3 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA 3 0 0,00 0,00 0,00 0, ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFICOS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 HOSPITALARES ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR 2 0 0,00 0,00 0,00 0, BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, 2 0 0,00 139,78 0,00 139,78 CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR OBS: OBSERVAÇÃO: Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes dos procedimentos: , , , , , , , , , , , , , , , , e PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS ECG - TE ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 0 0 9,42 21,85 0,00 31, ECG DE ALTA RESOLUÇÃO ,11 21,85 0,00 44, TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL ,41 43,68 0,00 155,09 CONVENCIONAL) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:104

105 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES ,93 43,68 0,00 133,61 SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 0 0 0,00 38,29 0,00 38, ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO ,16 122,32 0,00 260,48 (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) TUBO DIGESTIVO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL ,14 240,26 0,00 359, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª ,14 222,78 0,00 341,92 SESSÃO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS ,14 206,40 0,00 325,54 SESSÕES MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO ,61 240,26 0,00 373, MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO ,14 240,26 0,00 359, MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH ,14 240,26 0,00 359,40 METRIA PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL ,07 240,26 0,00 359, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS ,33 240,26 0,00 361, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS ,39 240,26 0,00 373, SISTEMA NERVOSO ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ ,77 43,68 0,00 82, ANÁLISE COMPUTADORIZADA DO SEGMENTO ANTERIOR - MONOCULAR - EM ,00 96,10 0,00 175,10 OLHO AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) ,43 43,68 0,00 55, POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) ,98 139,78 0,00 188, AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA ,78 183,47 0,00 240, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO 0 0 9,80 43,68 0,00 53, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) ,04 69,90 0,00 91,94 PEEP-SHOW AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO ,43 21,85 0,00 33, AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE ,43 21,85 0,00 33, AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) ,43 43,68 0,00 55, AVALIAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA DA FUNÇÃO SEXUAL (INCLUI ,21 183,47 0,00 436,68 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII, RBC, NCDP, PEGC) CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR - EM OLHO ,79 43,68 0,00 78,47 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:105

106 VARIAÇÃO DE CONTINGENTE NEGATIVO (PE/TARDIO) ,92 69,90 0,00 184, CRANIOCORPOROGRAFIA ,23 58,97 0,00 120, DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO 0 0 1,98 32,76 0,00 34, EEG DE ROTINA ,24 43,68 0,00 93, EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR ,10 122,32 0,00 135,42 HORA DE MONITORIZAÇÃO EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) ,60 58,97 0,00 184, ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, ,96 122,32 0,00 240,28 EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO ,24 58,97 0,00 109, ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR ,09 58,97 0,00 130, ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR ,09 58,97 0,00 130, ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) ,14 69,90 0,00 165, ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE ,86 96,10 0,00 129,96 MONITORIZAÇÃO ELETROGLOTOGRAFIA ,61 43,68 0,00 74, ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ,59 183,47 0,00 255,06 ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII ,58 183,47 0,00 304, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS ,58 183,47 0,00 304, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII ,15 222,78 0,00 463, ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL ,01 240,26 0,00 451, EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ,98 43,68 0,00 92,66 ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) ,74 96,10 0,00 210, EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA ,44 240,26 0,00 541, ESPECTROGRAFIA VOCAL ,77 43,68 0,00 82, GUSTOMETRIA 0 0 0,82 21,85 0,00 22, IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA ,59 43,68 0,00 63, IMPEDANCIOMETRIA 0 0 9,80 58,97 0,00 68, MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 0 0 1,14 21,85 0,00 22, OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO ,36 58,97 0,00 77, OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES ,36 58,97 0,00 77, PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR ,25 43,68 0,00 55,93 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:106

107 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) ,64 139,78 0,00 221, PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 0 0 1,98 21,85 0,00 23, POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) ,84 96,10 0,00 271, POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) ,80 139,78 0,00 516, POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA ,92 167,09 0,00 569, POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL ,04 167,09 0,00 594, POSTUROGRAFIA ,23 58,97 0,00 120, POTENCIAL EVOCADO - P ,64 139,78 0,00 221, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL ,85 122,32 0,00 222, POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA ,63 122,32 0,00 225,95 CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) ,08 122,32 0,00 218, POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) ,43 139,78 0,00 255, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) ,85 122,32 0,00 222, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) ,85 122,32 0,00 222, POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) ,09 139,78 0,00 210, PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA - OUVIDO 0 0 1,87 21,85 0,00 23, REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR ,94 58,97 0,00 105, RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA ,57 69,90 0,00 98, RINOMETRIA ACÚSTICA ,57 69,90 0,00 98, REFLEXO CUTÂNEO-SIMPÁTICO ,58 43,68 0,00 83, TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA (UM OU MAIS MÚSCULOS) ,40 43,68 0,00 102, TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA ,74 96,10 0,00 132, TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG ,44 96,10 0,00 397, VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA ,23 96,10 0,00 157, VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO ,26 139,78 0,00 179,04 EEG/NT) VIDEONISTAGMOGRAFIA INFRAVERMELHA ,23 58,97 0,00 120, AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELEÇÃO 0 0 0,00 21,39 0,00 21, ELETRODIAGNÓSTICO 0 0 0,00 27,50 0,00 27, PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) ,12 222,78 0,00 247, PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO) ,12 305,78 0,00 330,90 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:107

108 EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA 0 0 0,00 122,31 0,00 122,31 (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO CRONAXIMETRIA 0 0 0,00 36,66 0,00 36, CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0,00 41,54 0,00 41, ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E ,56 21,85 0,00 34,41 HEMIPARESIA) SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ,53 58,97 0,00 326,50 ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS ,56 10,92 0,00 23, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES ,24 43,68 0,00 93, DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA ,24 43,68 0,00 93, MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO 0 0 0,00 110,00 0,00 110, MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 0 0 0,00 10,92 0,00 10, MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ,56 10,92 0,00 23, PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) ,24 58,97 0,00 109, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA ,24 58,97 0,00 109, RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA ,24 58,97 0,00 109, REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 1) MEDIDA DE VENTILAÇÃO E DO PADRÃO 0 0 0,00 36,66 0,00 36,66 VENTILATÓRIO REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 2) DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO DE OCLUSÃO 0 0 0,00 36,66 0,00 36, REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 3) RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA 0 0 0,00 54,99 0,00 54,99 OBS: OBSERVAÇÕES:1 - A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos.2 - Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao procedimento código Os procedimentos desta seção referem-se àqueles realizados em laboratórios gerais e especializados,consultórios e, nos procedimentos específicos que assim o permitirem, através de aparelhos portáteis ENDOSCÓPICOS ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA AMNIOSCOPIA 0 0 0,00 21,85 0,00 21, ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 0 0 0,00 32,76 0,00 32, BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA ,21 255,55 0,00 365, BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL ,21 206,40 0,00 316,61 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:108

109 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA ,92 122,32 0,00 157, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA ,29 472,87 0,00 856, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) ,86 278,48 0,00 464, COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO ,05 472,87 0,00 742, ECOENDOSCOPIA ALTA 0 0 0,00 472,87 0,00 472, ECOENDOSCOPIA BAIXA 0 0 0,00 472,87 0,00 472, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ,07 167,09 0,00 325, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO ,19 240,26 0,00 505, ENTEROSCOPIA ,03 361,48 0, , HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA ,92 167,09 0,00 202, LAPAROSCOPIA ,95 240,26 0,00 622, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL ,98 122,32 0,00 173, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA ,68 58,97 0,00 96, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL ,31 122,32 0,00 187, VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA ,18 122,32 0,00 181, VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL ,31 167,09 0,00 232, VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA ,18 122,32 0,00 181, VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL ,28 122,32 0,00 285, VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO ,16 122,32 0,00 260, VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL ,21 167,09 0,00 277, VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO ,18 167,09 0,00 226, URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL ,46 222,78 0, , URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL ,58 206,40 0,00 380, AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) ,96 206,40 0,00 392, MEDIDA DE PRESSÃO DE VARIZES DE ESÔFAGO ENDOSCÓPICA ,07 183,47 0,00 341, VIDEOQUIMOGRAFIA LARÍNGEA ,80 122,32 0,00 212, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA ,58 167,09 0,00 341, ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA 0 0 0,00 606,11 0,00 606, ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ 0 0 0,00 535,12 0,00 535,12 UTILIZAÇÃO) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ ,05 183,47 0,00 377,52 UTILIZAÇÃO) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:109

110 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA ,95 278,48 0,00 660, BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO ,21 278,48 0,00 388,69 RADIOSCÓPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ,53 472,87 0,00 596, CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO - POR ,29 727,32 0, ,61 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,85 240,26 0,00 331, COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ ,05 222,78 0,00 326,83 UTILIZAÇÃO) COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA - POR ,28 206,40 0,00 369,68 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA (* COM ,29 846,36 0, ,65 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA - POR ENDOSCOPIA 0 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM (* COM DIRETRIZ ,05 660,70 0,00 930,75 UTILIZAÇÃO) DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ ,53 660,70 0,00 784,23 UTILIZAÇÃO) DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO (* COM ,28 339,70 0,00 502,98 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO (* COM DIRETRIZ ,81 206,40 0,00 442,21 UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ ,31 278,48 0,00 343,79 UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM ,96 240,26 0,00 426,22 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ,96 278,48 0,00 464,44 ENDOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,85 660,70 0,00 751, DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA ,95 278,48 0,00 660, ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0 0,00 727,32 0,00 727, ECOENDOSCOPIA COM NEURÓLISE DE PLEXO CELÍACO (* COM DIRETRIZ 0 0 0,00 727,32 0,00 727,32 UTILIZAÇÃO) ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 0 0 0,00 727,32 0,00 727,32 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:110

111 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM ,96 334,17 0,00 520,13 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,83 660,70 0,00 751, GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,83 278,48 0,00 369, HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO - POR ,83 334,17 0,00 425,00 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM ,83 334,17 0,00 425,00 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,53 660,70 0,00 784, INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA - APARELHO ,53 255,55 0,00 379,08 DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - POR ENDOSCOPIA ,83 660,70 0,00 751,53 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,03 511,10 0, , LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE ,96 240,26 0,00 441,22 PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE ,28 122,32 0,00 285,60 (TUBO FLEXÍVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE ,28 255,55 0,00 418,83 PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 0 0,00 183,33 0,00 183,33 (TUBO RÍGIDO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO ,92 206,40 0,00 241,32 RÍGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM ,31 122,32 0,00 187,63 APARELHO FLEXÍVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU ,31 206,40 0,00 271,71 NASOTRAQUEAL LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM ,96 472,87 0,00 658,83 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) MUCOSECTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ ,96 660,70 0,00 846,66 UTILIZAÇÃO) NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA (* COM DIRETRIZ ,31 58,97 0,00 124,28 UTILIZAÇÃO) PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREÁTICA - POR ,29 660,70 0, ,99 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:111

112 PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA - POR ENDOSCOPIA ,29 660,70 0, ,99 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS ,29 727,32 0, ,61 OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU ,29 846,36 0, ,65 PANCREÁTICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ,05 255,55 0,00 359, POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ,66 660,70 0,00 879,36 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO ,96 472,87 0,00 658,83 NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON - POR ENDOSCOPIA ,47 361,48 0,00 677,95 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO ,04 278,48 0,00 532,52 POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ,31 278,48 0,00 343,79 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM DIRETRIZ ,21 339,70 0,00 449,91 UTILIZAÇÃO) TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO (* COM DIRETRIZ ,83 278,48 0,00 369,31 UTILIZAÇÃO) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA ,70 206,40 0,00 378,10 HELICOBACTER PYLORI) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA 0 0 0,00 240,26 0,00 240, TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,21 511,10 0,00 621, URETROTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,63 183,47 0,00 210, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,05 305,78 0,00 499, COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,66 361,48 0,00 580, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ ,98 167,09 0,00 218,07 UTILIZAÇÃO) RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM ,98 139,78 0,00 190,76 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,66 846,36 0, , COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,66 660,70 0,00 879,36 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:112

113 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM ,68 69,90 0,00 107,58 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ ,68 139,78 0,00 177,46 UTILIZAÇÃO) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA ,05 183,47 0,00 377,52 (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) COLONOSCOPIA COM TRATAMENTO DE FÍSTULA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) ,53 334,17 0,00 457, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE ,12 472,87 0, ,99 PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) OBS: OBSERVAÇÕES:1. A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínicae consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos portes respectivos de cadaprocedimento. Porém, sempre que esta consulta contra-indicar o procedimento endoscópico, o médicoendoscopista fará jus ao porte da consulta.2. Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos.contudo, quando realizados dois ou mais.procedimentos intervencionistas, a valoração destes atos obedecerá ao item 4.1 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.3. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus portes. Os portes e custos operacionais dos procedimentos.endoscópicos dependentes de RX não incluem os portes e custos operacionais da Radiologia.4. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e.medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias e Enteroscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.5. Para pacientes internados, os portes dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais; este adicional contudo, não se aplica ao custo operacional.os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.6. Nos procedimentos endoscópicos, onde há o concurso de endoscopista auxiliar, este será remunerado com o correspondente a 30% do honorário estabelecido para o endoscopista principal (item 5 das Instruções Gerais).7. Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico.corresponderá ao porte 2, código ; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3, código MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO ,03 1,09 0,00 42, NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO BETA HIDROXI BUTÍRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS ,16 1,09 0,00 23, ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,14 8,19 0,00 576, ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,52 2,73 0,00 59,25 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:113

114 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,44 0,00 13, ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, ÁCIDOS BILIARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,52 2,73 0,00 59, ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) ,60 8,19 0,00 447, ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) ,42 8,19 0,00 384, ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) ,63 8,19 0,00 572, ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO ,70 0,11 0,00 14, ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO ,03 1,09 0,00 42, AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO ,20 8,19 0,00 259, AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,99 2,73 0,00 171, AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,00 8,19 0,00 151, ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA ,03 1,09 0,00 42, APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 0,11 0,00 22, APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 0,11 0,00 22, BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU ,03 1,09 0,00 42,12 DOSAGEM BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,66 2,73 0,00 25, BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,44 0,00 13, CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,95 2,73 0,00 58, CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,42 8,19 0,00 384,61 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:114

115 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62, CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO ,23 0,44 0,00 13, CLEARANCE DE CREATININA ,23 0,44 0,00 13, CLEARANCE DE FOSFATO ,23 0,44 0,00 13, CLEARANCE DE URÉIA ,23 0,44 0,00 13, CLEARANCE OSMOLAR ,23 0,44 0,00 13, CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,40 8,19 0,00 148, COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, COTININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,85 8,19 0,00 123, CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,44 0,00 13, CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU ,34 1,09 0,00 27,43 DOSAGEM CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU ,03 1,09 0,00 42,12 DOSAGEM CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA ,16 1,09 0,00 23, DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU ,03 1,09 0,00 42,12 DOSAGEM BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:115

116 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS ,16 1,09 0,00 23, ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS ,16 1,09 0,00 23, ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS ,16 1,09 0,00 23, ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62, ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,11 0,00 13, FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA ,03 1,09 0,00 42,12 E/OU DOSAGEM FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,85 8,19 0,00 234, GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, BIOQUÍMICA GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO ,34 1,09 0,00 27,43 EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA 0 0 6,78 0,44 0,00 7,22 E/OU DOSAGEM GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 0,11 0,00 17,07 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:116

117 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,44 0,00 13, HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,71 8,19 0,00 355, HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA ,34 1,09 0,00 27, LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, LIPASE LIPOPROTÉICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 0,11 0,00 22, LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,23 0,11 0,00 13, OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,93 0,11 0,00 113, PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 1,09 0,00 26, POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,87 1,09 0,00 51, PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6,89 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:117

118 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA ,34 1,09 0,00 27, SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,66 8,19 0,00 365, SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU ,61 1,09 0,00 26,70 DOSAGEM TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,79 5,46 0,00 201, TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ ,34 10,92 0,00 37,26 DOSAGENS) TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) ,04 0,11 0,00 9,15 PESQUISA E/OU DOSAGEM TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA 0 0 9,04 0,11 0,00 9,15 E/OU DOSAGEM TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,11 0,00 17, TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62, TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,78 0,11 0,00 6, TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,11 0,00 17, TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,93 0,11 0,00 113, VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,93 0,11 0,00 113, XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À ,34 1,09 0,00 27, LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 8,82 0,11 0,00 8, MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA ,34 1,09 0,00 27, MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,00 5,53 0,00 5, OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 1,09 0,00 23, PROCALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 5,46 0,00 190,62 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:118

119 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,11 0,00 9, TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS ,92 1,09 0,00 20, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO ,03 1,09 0,00 42, IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO ,03 1,09 0,00 42, HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,71 8,19 0,00 355, PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, ,03 1,09 0,00 42,12 TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 32,76 0,00 126, PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,62 1,09 0,00 102, VITAMINA B1, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,33 0,11 0,00 279, VITAMINA B2, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,27 0,11 0,00 422, **VITAMINA B3, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,27 0,11 0,00 422, VITAMINA B6, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,86 0,11 0,00 124, VITAMINA D2, PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 0,11 0,00 41, "VITAMINA """"D"""" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) ,56 0,11 0,00 22,67 PESQUISA E/OU DOSAGEM" VITAMINA K,- PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 0,11 0,00 707, ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA 0 0 0,00 5,53 0,00 5, CISTATINA C 0 0 0,00 92,56 0,00 92, COPROLOGIA ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,11 0,00 17, ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS 0 0 5,31 0,44 0,00 5, COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ,90 0,44 0,00 20,34 ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 5,31 0,44 0,00 5, GORDURA FECAL, DOSAGEM ,25 0,44 0,00 34, HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS - NAS FEZES 0 0 8,25 0,44 0,00 8, IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES 0 0 5,31 0,44 0,00 5, LARVAS (FEZES), PESQUISA 0 0 8,25 0,44 0,00 8, LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 5,31 0,44 0,00 5, LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES 0 0 5,31 0,44 0,00 5, PARASITOLÓGICO - NAS FEZES ,64 0,44 0,00 12,08 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:119

120 PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO ,64 0,44 0,00 12,08 CONSERVANTE - NAS FEZES SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES ,64 0,44 0,00 12, SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA ,64 0,44 0,00 12,08 RETAL SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 5,31 0,44 0,00 5, TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) 0 0 5,31 0,44 0,00 5, ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL ,25 0,44 0,00 34, ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM 0 0 5,31 0,44 0,00 5, GORDURA FECAL, PESQUISA DE 0 0 0,00 5,75 0,00 5, HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA ,29 0,44 0,00 23, ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 0,11 0,00 17, ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO ,89 8,19 0,00 54, ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,24 1,09 0,00 41, ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA ,51 0,44 0,00 10,95 AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) ANTITROMBINA III, DOSAGEM ,89 0,44 0,00 46, ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 5,46 0,00 190, CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU ,37 1,09 0,00 94,46 DOSAGEM CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE ,96 1,09 0,00 18,05 LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA COOMBS DIRETO 0 0 7,91 0,11 0,00 8, ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, ,96 1,09 0,00 18,05 FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION) -PE FALCIZAÇÃO, TESTE DE 0 0 4,86 0,44 0,00 5, FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS ,85 1,09 0,00 63, FATOR II, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR IX, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR V, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR VIII, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63,94 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:120

121 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) ,00 1,09 0,00 144, FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR ,00 1,09 0,00 144, FATOR X, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR XI, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR XII, DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR XIII, PESQUISA ,10 1,09 0,00 59, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) ,24 1,09 0,00 41, FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 0 0 7,12 0,11 0,00 7, FILÁRIA, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO ,17 0,11 0,00 10, GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINAÇÃO 0 0 7,91 0,11 0,00 8, HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 0 0 7,91 0,11 0,00 8, HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 0 0 7,91 0,11 0,00 8, HEMOGLOBINA, DOSAGEM 0 0 7,91 0,11 0,00 8, HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, ,93 0,11 0,00 11,04 LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,86 0,11 0,00 4, HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU ,64 0,11 0,00 14,75 DOSAGEM HEPARINA, DOSAGEM ,24 1,09 0,00 41, INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 5,46 0,00 164, LEUCÓCITOS, CONTAGEM 0 0 7,91 0,11 0,00 8, META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA ,51 0,11 0,00 10, PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA ,63 1,09 0,00 70, PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM ,62 1,09 0,00 102, PLASMÓDIO, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO ,87 10,92 0,00 114, PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU ,85 1,09 0,00 63,94 DOSAGEM PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 1,09 0,00 70,72 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:121

122 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL ,62 1,09 0,00 102, PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, PROVA DO LAÇO 0 0 3,39 0,11 0,00 3, RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 0 0 7,12 0,11 0,00 7, RETICULÓCITOS, CONTAGEM 0 0 7,12 0,11 0,00 7, RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA 0 0 3,39 0,11 0,00 3, RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM ,77 2,73 0,00 118, TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO 0 0 3,39 0,11 0,00 3, TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO 0 0 7,12 0,11 0,00 7, TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO ,17 0,11 0,00 10, TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO ,88 8,19 0,00 27, TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO ,17 0,11 0,00 10, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO 0 0 7,12 0,11 0,00 7, TRIPANOSSOMA, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,62 1,09 0,00 102, ALFA-2ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL ,96 2,73 0,00 130, ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,21 5,46 0,00 193, FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,85 1,09 0,00 63, FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL ,85 1,09 0,00 63, IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) ,27 8,19 0,00 310, IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*) ,23 5,46 0,00 272, IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME ,06 8,19 0,00 617,25 MIELODISPLÁSICA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME ,07 5,46 0,00 198,53 LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE (*) ,07 5,46 0,00 198, INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM ,00 5,46 0,00 148, INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM ,30 5,46 0,00 146, PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU ,63 1,09 0,00 70,72 DOSAGEM PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM ,16 5,46 0,00 190, CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,44 0,00 15, CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 0,11 0,00 17,07 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:122

123 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA ,01 0,11 0,00 13, ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) ,63 1,09 0,00 44, HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,46 0,11 0,00 6, HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 7,12 0,11 0,00 7, HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS, ,17 1,09 0,00 36,26 CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE) ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 0 0 6,13 0,11 0,00 6, COOMBS INDIRETO ,29 0,44 0,00 23, MIELOGRAMA ,85 1,09 0,00 63, DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,62 1,09 0,00 102, TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO 0 0 3,39 0,11 0,00 3, COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, ,20 0,11 0,00 31,31 CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO ,87 10,92 0,00 114, LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO ,87 10,92 0,00 114, ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) 0 0 0,00 29,53 0,00 29, ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 21, CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,44 0,00 29, CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,44 0,00 29, CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 21, CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 21, HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 139, ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA ,26 0,44 0,00 29, ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,44 0,00 29, AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 1,09 0,00 30, CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 29, CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 10,92 0,00 40, CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 10,92 0,00 148, DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO ,00 5,46 0,00 240,46 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:123

124 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,65 2,73 0,00 86, GLUCAGON, DOSAGEM ,24 1,09 0,00 51, HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,24 1,09 0,00 51, "IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO """"INSULIN ,94 1,09 0,00 68,03 LIKE"""") - PESQUISA E/OU DOSAGEM" LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,65 2,73 0,00 86, PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,65 2,73 0,00 86, PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 21, PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 21, PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ,98 58,97 0,00 79,95 (CADA) PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ,98 58,97 0,00 79,95 (CADA) PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL ,98 58,97 0,00 79,95 (CADA) PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL ,72 58,97 0,00 78,69 (CADA) PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% ,65 2,73 0,00 86,38 VASOPRESSINA) ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) ,90 0,11 0,00 77, SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,28 2,73 0,00 78, HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) ,98 0,11 0,00 21,09 PESQUISA HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ,63 0,11 0,00 25,74 DOSAGEM MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,04 1,09 0,00 88,13 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:124

125 HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,28 2,73 0,00 78, IMUNOLOGIA ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 1,09 0,00 65, ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,44 0,00 18, ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 1,09 0,00 36, ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,44 0,00 15, ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,44 0,00 15, ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,67 5,46 0,00 279, ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 1,09 0,00 36, ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU ,37 1,09 0,00 42,46 DOSAGEM ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS ,96 0,44 0,00 17, ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM ,96 0,44 0,00 17, ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,87 1,09 0,00 51, ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23,05 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:125

126 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,44 0,00 18, ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,31 0,44 0,00 39, ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,44 0,00 15, ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA ,47 0,44 0,00 27, AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E ,37 1,09 0,00 42,46 OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA ,61 0,44 0,00 23, BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, BRUCELA, PROVA RÁPIDA 0 0 9,04 0,11 0,00 9, C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 61, CA PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 61, CA PESQUISA E/OU DOSAGEM ,52 1,09 0,00 174, CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 61, CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 1,09 0,00 65, CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27,91 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:126

127 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 1,09 0,00 36, CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,11 0,00 22, CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,11 0,00 27, CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,11 0,00 17, COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,11 0,00 17, COMPLEMENTO C5 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, COMPLEMENTO CH PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,44 0,00 18, COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA ,70 0,44 0,00 15, CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA 0 0 9,04 0,11 0,00 9, CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA ,28 5,46 0,00 80,74 TRANSPLANTE RENAL) "CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS """"IN VITRO"""" POR ,25 2,73 0,00 62,98 CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED" DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 1,09 0,00 36, ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA ,16 2,73 0,00 96, EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA ,70 0,11 0,00 14, EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA ,70 0,11 0,00 14, ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,44 0,00 15, FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA ,33 5,46 0,00 459, GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA ,61 0,44 0,00 23, HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,14 2,73 0,00 160, HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 1,09 0,00 36, HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27,91 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:127

128 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA E/OU ,61 0,44 0,00 23,05 DOSAGEM HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA E/OU ,47 0,44 0,00 27,91 DOSAGEM HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, "HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO """"E"""") - PESQUISA E/OU DOSAGEM" ,61 0,44 0,00 23, HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - PESQUISA E/OU ,61 0,44 0,00 23,05 DOSAGEM IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,66 0,44 0,00 33, HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,86 5,46 0,00 199, HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,87 1,09 0,00 51, HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,74 1,09 0,00 50, HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,74 1,09 0,00 50, HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, 0 0 9,04 0,44 0,00 9,48 CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA HISTAMINA, DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,59 2,73 0,00 89, HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA ,61 0,44 0,00 23, HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62, HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS ,72 1,09 0,00 36, HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS ,37 1,09 0,00 42, HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,46 2,73 0,00 277, HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,49 2,73 0,00 298, HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) ,87 1,09 0,00 51, IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,44 0,00 18,19 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:128

129 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS RAJI - PESQUISA E/OU ,20 0,44 0,00 31,64 DOSAGEM IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,83 5,46 0,00 158, INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 8,70 0,44 0,00 9, ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 1,09 0,00 65, LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA ,61 0,44 0,00 23, "LINFÓCITOS T """"HELPER"""" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) ,22 1,09 0,00 46,31 CITOMETRIA DE FLUXO" LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA ,22 1,09 0,00 46,31 DE FLUXO LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA ,61 0,44 0,00 23, LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, MALMALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, MANTOUX, IDER 0 0 9,04 0,44 0,00 9, MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,87 1,09 0,00 51, MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 2,73 0,00 62,98 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:129

130 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, MONTENEGRO, IDER 0 0 9,04 0,44 0,00 9, OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA) ,01 8,19 0,00 87, PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,08 2,73 0,00 72, PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM ,35 8,19 0,00 497, PPD (TUBERCULINA), IDER 0 0 9,04 0,44 0,00 9, PROTEÍNA C, TESTE IMUNOLÓGICO ,89 5,46 0,00 272, PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,32 8,19 0,00 150, REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG ,59 2,73 0,00 89, RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,11 0,00 22, RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,11 0,00 27, SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,70 0,11 0,00 14, SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,75 0,44 0,00 18, SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA ,70 0,11 0,00 14, SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA ,75 0,44 0,00 18, SÍFILIS - TPHA - PESQUISA ,70 0,11 0,00 14, SÍFILIS - VDRL 0 0 9,04 0,44 0,00 9, TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA ANTÍGENO) ,24 1,09 0,00 41, TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI ,78 2,73 0,00 87, TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, TOXOPLASMINA, IDER 0 0 9,04 0,44 0,00 9, TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,11 0,00 22, TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,11 0,00 27, UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 0 0 8,70 0,44 0,00 9, VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,87 1,09 0,00 51, WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,79 5,46 0,00 201, WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU ,79 5,46 0,00 201,25 DOSAGEM WIDAL, REAÇÃO DE 0 0 9,04 0,44 0,00 9,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:130

131 ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU ,89 1,09 0,00 814,98 DOSAGEM ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA ,57 1,09 0,00 76, ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO QUANTITATIVA - PESQUISA ,50 2,73 0,00 54,23 E/OU DOSAGEM ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA ,16 0,44 0,00 107,60 E/OU DOSAGEM ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) ,02 0,11 0,00 19, CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO 0 0 0,00 11,07 0,00 11, CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) 0 0 0,00 11,07 0,00 11, COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A - PESQUISA E/OU ,49 0,11 0,00 35,60 DOSAGEM IMUNOLOGIA CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE ,61 0,44 0,00 23, DNCB - TESTE DE CONTATO ,03 1,09 0,00 42, FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA ,70 0,11 0,00 14, FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 9,04 0,44 0,00 9, GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) 0 0 0,00 18,45 0,00 18, HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, NBT ESTIMULADO ,03 0,44 0,00 41, SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,44 0,00 27, VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 61, VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 1,09 0,00 65, VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA ,87 1,09 0,00 51, WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO 0 0 9,04 0,44 0,00 9, ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 5,46 0,00 397, HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR ,86 5,46 0,00 199, POLIOMELITE SOROLOGIA ,08 2,73 0,00 72, PROTEÍNA AMILOIDE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,08 2,73 0,00 72, SCHISTOSOMOSE, PESQUISA ,05 0,11 0,00 40, SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,11 0,00 22,72 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:131

132 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 0,11 0,00 33, AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,61 0,44 0,00 23, GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA ,61 0,44 0,00 23, PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 1,09 0,00 65, PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,51 1,09 0,00 82, PSITACOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,51 1,09 0,00 82, PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA 0 0 0,00 5,53 0,00 5, PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,47 0,11 0,00 27, ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 27, PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU ,64 0,44 0,00 71,08 DOSAGEM AMEBA, PESQUISA 0 0 0,00 24,73 0,00 24, ANTI CITOSOL HEPÁTICO 0 0 0,00 125,93 0,00 125, ANTI PNEUMOCOCCO ,44 5,46 0,00 177, ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA ,48 5,46 0,00 65, ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGG 0 0 0,00 47,22 0,00 47, ANTICORPOS ANTI FATOR INTRINSECO 0 0 0,00 135,67 0,00 135, ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG 0 0 0,00 158,39 0,00 158, ANTICORPOS ANTI PM ,00 37,78 0,00 37, ANTICORPOS ANTI RETICULINA 0 0 0,00 77,48 0,00 77, ANTICORPOS BETA 2 GLICOPROTEINA I - IGG/IGM/IGA 0 0 0,00 287,12 0,00 287, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR ACETILCOLINA ,50 10,92 0,00 460, LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS 0 0 0,00 33,22 0,00 33,22 ORGÂNICOS BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU 0 0 0,00 5,16 0,00 5,16 DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM 0 0 0,00 7,38 0,00 7,38 LÍQUIDOS ORGÂNICOS CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) ,00 30,76 0,00 30,76 PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:132

133 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,00 44,30 0,00 44,30 EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO - PESQUISA 0 0 0,00 29,53 0,00 29,53 E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA 0 0 0,00 29,53 0,00 29,53 E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) - PESQUISA 0 0 0,00 99,67 0,00 99,67 E/OU DOSAGEM LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM 0 0 0,00 172,27 0,00 172,27 GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR ,00 233,80 0,00 233,80 CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BA LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM 0 0 0,00 31,38 0,00 31,38 GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA 0 0 0,00 307,63 0,00 307,63 E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO 0 0 0,00 29,53 0,00 29,53 CEFALORRAQUEANO NONNE-APPLE REACAO 0 0 0,00 3,68 0,00 3, TAKATA-ARA, REAÇÃO 0 0 0,00 5,16 0,00 5, LÍQUOR CISTICERCOSE WESTERN BLOT 0 0 0,00 29,53 0,00 29, ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, 0 0 0,00 14,02 0,00 14,02 VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) "ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO """"IN VITRO"""", VELOCIDADE 0 0 0,00 23,99 0,00 23,99 PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO" CLEMENTS, TESTE 0 0 0,00 5,16 0,00 5, ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 0 0 4,86 0,11 0,00 4, FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU ,09 0,44 0,00 18,53 DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ,03 1,09 0,00 42,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:133

134 ORGÂNICOS ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ,34 1,09 0,00 27,43 ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ,17 0,44 0,00 10,61 ORGÂNICOS RAGÓCITOS, PESQUISA 0 0 4,86 0,44 0,00 5, ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ,34 1,09 0,00 27,43 ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT MICROBIOLOGIA A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA 0 0 8,70 0,44 0,00 9, ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS 0 0 0,00 39,12 0,00 39, ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA ,20 1,09 0,00 32, B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS 0 0 0,00 10,33 0,00 10,33 HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA 0 0 8,70 0,44 0,00 9, CHLAMYDIA, CULTURA 0 0 0,00 33,22 0,00 33, CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) ,42 1,09 0,00 51, CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 0 0 0,00 6,15 0,00 6, CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE 0 0 8,70 0,44 0,00 9, CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 0 0 0,00 18,45 0,00 18, CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) ,81 1,09 0,00 28, CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS ,90 1,09 0,00 40, CULTURA PARA FUNGOS ,61 5,46 0,00 28, CULTURA PARA MYCOBACTERIUM ,61 5,46 0,00 28, CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO ,90 1,09 0,00 40,99 NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ,37 1,09 0,00 42,46 ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ,90 1,09 0,00 40,99 ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA) CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO ,55 2,73 0,00 74, CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA ,90 1,09 0,00 40, CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS ,61 0,44 0,00 23,05 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:134

135 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO ,61 0,44 0,00 23, FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) 0 0 8,70 0,44 0,00 9, HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) ,81 1,09 0,00 28, HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) ,90 1,09 0,00 40, HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) ,90 1,09 0,00 40, HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA ,98 1,09 0,00 65, HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 0 0 8,70 0,44 0,00 9, LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA 0 0 8,70 0,44 0,00 9, MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA ,55 2,73 0,00 74,28 TESTADA PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 0 0 8,70 0,44 0,00 9, PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL ,61 0,44 0,00 23, ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA ,61 0,44 0,00 23, TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA 0 0 8,70 0,44 0,00 9, VACINA AUTÓGENA ,95 2,73 0,00 51, CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA ,62 5,46 0,00 465, MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES 0 0 8,70 0,44 0,00 9, SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 0 0 5,31 0,44 0,00 5, CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA 0 0 0,00 84,90 0,00 84, CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA ,51 1,09 0,00 63, ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E ,20 1,09 0,00 32,29 QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO ,42 1,09 0,00 51, ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS ,25 0,44 0,00 65, CHLAMYDIA PNEUMONIAE, PAINEL 0 0 0,00 33,23 0,00 33, MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) 0 0 0,00 203,03 0,00 203, PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA 0 0 0,00 36,02 0,00 36, TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS 0 0 0,00 3,68 0,00 3, YERSINIA ENTEROCOLITICA 0 0 0,00 18,45 0,00 18, ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS ,34 5,46 0,00 75, URINÁLISE ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ,23 0,44 0,00 13,67 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:135

136 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0,00 5,53 0,00 5, CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE ,09 0,44 0,00 18, CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA ,34 1,09 0,00 27,43 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA CISTINÚRIA, PESQUISA 0 0 0,00 5,53 0,00 5, COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ,09 0,44 0,00 18, CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA 0 0 5,65 0,11 0,00 5, CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA 0 0 0,00 36,91 0,00 36, DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA ,17 0,44 0,00 10, ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE ,86 8,19 0,00 63,05 TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES) FRUTOSÚRIA, PESQUISA 0 0 0,00 5,53 0,00 5, GALACTOSÚRIA, PESQUISA 0 0 7,57 0,11 0,00 7, LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA 0 0 5,65 0,44 0,00 6, MELANINA, PESQUISA - NA URINA 0 0 7,57 0,11 0,00 7, METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, MICROALBUMINÚRIA ,16 1,09 0,00 23, PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO 0 0 5,65 0,44 0,00 6, PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA 0 0 5,65 0,44 0,00 6, PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA ,17 0,44 0,00 10, ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E ,17 0,44 0,00 10,61 SEDIMENTOSCOPIA) UROPORFIRINAS, DOSAGEM 0 0 5,65 0,11 0,00 5, ,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA ,34 1,09 0,00 27, CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ,03 1,09 0,00 42, PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA ,34 1,09 0,00 27, ACIDEZ TITULÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 5,45 1,09 0,00 6, BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA ,03 1,09 0,00 42, BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - NA URINA 0 0 5,45 1,09 0,00 6, CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS ,38 0,11 0,00 11, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO ,26 0,44 0,00 28, FENILCETONÚRIA, PESQUISA 0 0 5,45 1,09 0,00 6, HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA 0 0 5,28 1,09 0,00 6,37 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:136

137 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - NA URINA ,63 1,09 0,00 44, MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA ,03 1,09 0,00 42, OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA ,19 0,11 0,00 13, PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA 0 0 5,28 1,09 0,00 6, PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA 0 0 5,45 1,09 0,00 6, SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA 0 0 7,12 0,11 0,00 7, TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA 0 0 5,28 1,09 0,00 6, PESQUISA DE ESPERMATOZÓIDE NA URINA 0 0 0,00 5,16 0,00 5, URINA, PESQUISA ANTÍGENO PARA LEGIONELLA 0 0 0,00 103,37 0,00 103, PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA ,68 5,46 0,00 43, DIVERSOS CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA 0 0 8,70 0,44 0,00 9, CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 0 0 9,83 0,44 0,00 10, IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO ,03 1,09 0,00 42, MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS 0 0 0,00 11,07 0,00 11, PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, ,01 8,19 0,00 87,20 AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMPCÍCLICO "GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60"" E 4 AMOSTRAS APÓS ,05 1,09 0,00 37,14 O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE" HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE ,05 1,09 0,00 38, PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE 0 0 0,00 36,91 0,00 36, ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E ,55 1,09 0,00 38,64 MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) TUBAGEM DUODENAL ,02 0,11 0,00 19, PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, ,84 1,09 0,00 95,93 VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE) PH - TORNASSOL - PESQUISA 0 0 0,00 3,68 0,00 3, "PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE ,62 1,09 0,00 80,71 PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA """"C"""" REATIVA)" PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE ,19 1,09 0,00 64,28 PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT) **TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA ,93 0,11 0,00 64,04 ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA ,32 0,11 0,00 119,43 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:137

138 FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) IDENTIFICAÇÃO DE VERME 0 0 0,00 3,68 0,00 3, SOROLOGIA DOENÇA ARRANHADURA DE GATO 0 0 0,00 116,14 0,00 116, TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA ,23 0,44 0,00 13,67 E/OU DOSAGEM ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) ,69 1,09 0,00 21,78 PESQUISA E/OU DOSAGEM ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,69 1,09 0,00 21, ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,00 22,14 0,00 22, ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,69 1,09 0,00 21, ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) ,23 0,44 0,00 13, CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) ,30 0,44 0,00 11,74 PESQUISA E/OU DOSAGEM CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,00 29,53 0,00 29, COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA ,30 0,44 0,00 11,74 E/OU DOSAGEM COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,39 1,09 0,00 30, ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,69 1,09 0,00 21, FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, FORMOLDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU ,30 0,44 0,00 11,74 DOSAGEM METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA ,25 1,09 0,00 35,34 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,69 1,09 0,00 21, P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,69 0,44 0,00 21, P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 0,44 0,00 18, PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU ,09 0,44 0,00 18,53 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:138

139 DOSAGEM PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU ,09 0,44 0,00 18,53 DOSAGEM SELÊNIO, DOSAGEM ,39 1,09 0,00 30, SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) 0 0 9,04 0,44 0,00 9, TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - PESQUISA E/OU ,34 1,09 0,00 27,43 DOSAGEM TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, ,69 1,09 0,00 21,78 TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ÁCIDO ACÉTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 1,09 0,00 27, ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 8,19 0,00 382, CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,03 1,09 0,00 42, SALICILATOS, PESQUISA ,06 0,11 0,00 13, METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 35, BIOLOGIA MOLECULAR APOLIPOPROTEÍNA E, GENOTIPAGEM ,46 2,73 0,00 277, CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA ,85 2,73 0,00 228, CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA ,08 2,73 0,00 319, CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA ,42 2,73 0,00 379, FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA ,02 2,73 0,00 322, FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO 0 0 0,00 307,63 0,00 307, HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA ,40 2,73 0,00 137, HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA ,02 2,73 0,00 322, HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA ,40 2,73 0,00 137, HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA ,42 2,73 0,00 379, HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA ,44 5,46 0,00 701, HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA ,42 2,73 0,00 379, HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA ,40 2,73 0,00 137, HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA ,85 5,46 0,00 758, HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO ,07 5,46 0,00 419,53 PCR - PESQUISA HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA ,42 2,73 0,00 379, MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA ,40 2,73 0,00 137,13 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:139

140 PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA ,15 5,46 0,00 463, PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM ,47 5,46 0,00 221, RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA ,15 5,46 0,00 463, SÍFILIS POR PCR - PESQUISA ,46 2,73 0,00 277, TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA ,46 2,73 0,00 277, X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA ,25 5,46 0,00 397, CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA ,46 2,73 0,00 277, CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA ,25 5,46 0,00 397, AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) ,40 2,73 0,00 137, PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR ,40 2,73 0,00 137, PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR ,40 2,73 0,00 137, RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA ,25 5,46 0,00 397,71 DROGA) - PESQUISA QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR ,42 2,73 0,00 379, EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR ,72 10,92 0,00 203, ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,68 0,11 0,00 37, ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU ,24 1,09 0,00 51,33 DOSAGEM ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 1,09 0,00 30, ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,36 0,44 0,00 75, ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,72 0,44 0,00 36, ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,00 62,75 0,00 62, ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,65 2,73 0,00 86, ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,20 0,44 0,00 31, ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,66 0,44 0,00 33, ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,37 1,09 0,00 42, ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU ,69 0,44 0,00 40,13 DOSAGEM ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,52 0,44 0,00 30, ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,31 0,44 0,00 39,75 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:140

141 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,04 1,09 0,00 88, CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,62 1,09 0,00 25, COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,24 1,09 0,00 51, CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,06 0,11 0,00 38, CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 29, DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,19 0,44 0,00 60, DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) ,03 1,09 0,00 42,12 CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,06 0,11 0,00 38, ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,34 0,11 0,00 26, FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 27, GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU ,94 1,09 0,00 68,03 DOSAGEM GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU ,24 1,09 0,00 51,33 DOSAGEM GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,11 0,00 21, HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 27, IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,44 0,00 26, ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,07 0,11 0,00 32, INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 27, MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA ,37 1,09 0,00 42,46 PESQUISA E/OU DOSAGEM OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,44 0,00 29, PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 29, PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,95 0,11 0,00 35, PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,65 2,73 0,00 86, RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 1,09 0,00 68, SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,94 1,09 0,00 68, SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU ,68 0,44 0,00 38,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:141

142 DOSAGEM T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,26 0,11 0,00 29, T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,04 1,09 0,00 88, T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,07 0,11 0,00 32, TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,24 1,09 0,00 51, TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,06 0,11 0,00 38, TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,98 0,44 0,00 49, TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,63 0,11 0,00 25, VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,24 1,09 0,00 51, VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,16 0,11 0,00 22, AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) 0 0 0,00 36,91 0,00 36, ANGIOTENSINA II 0 0 0,00 36,91 0,00 36, CURVA GLICÊMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU 0 0 0,00 132,91 0,00 132,91 POTENCIALIZADA GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX 0 0 0,00 14,77 0,00 14, ICA ,00 29,53 0,00 29, ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 1 DIA 0 0 0,00 183,65 0,00 183, MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 2 DIAS 0 0 0,00 205,68 0,00 205, MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 3 DIAS 0 0 0,00 271,79 0,00 271, PREGNENALONA, DOSAGEM 0 0 0,00 60,91 0,00 60, PRÓ-INSULINA 0 0 0,00 410,02 0,00 410, PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA 0 0 0,00 23,30 0,00 23, TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA 0 0 0,00 86,75 0,00 86, HEMATOLOGIA LABORATORIAL ATIVIDADE DE PROTEASE FATOR VON WILLEBRAND 0 0 0,00 44,30 0,00 44, CADEIA KAPPA LEVE LIVRE 0 0 9,32 0,40 0,00 9, CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE 0 0 9,32 0,40 0,00 9, COENZIMA Q ,00 149,10 0,00 149, HEMÁCIAS, CONTAGEM 0 0 0,00 3,68 0,00 3,68 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:142

143 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 0 0 0,00 18,45 0,00 18, HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM 0 0 0,00 5,16 0,00 5, HEMÓLISE 0 0 0,00 7,38 0,00 7, TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA ,60 5,46 0,00 131, VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 0 0 0,00 7,38 0,00 7, ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON ,25 69,90 0,00 489,15 WILLEBRAND PROTONBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO ,81 10,92 0,00 219, BIOQUÍMICA COLESTEROL ESTERIFICADO 0 0 0,00 6,28 0,00 6, INTERLEUCINA ,00 264,45 0,00 264, RESISTÊNCIA A PROTEÍNA C ATIVADA 0 0 0,00 112,76 0,00 112, SEROTONINA (SANGUE) 0 0 0,00 68,21 0,00 68, SIROLIMUS, DOSAGEM 0 0 0,00 36,91 0,00 36, IMUNOLOGIA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR ACETILCOLINA ,50 10,92 0,00 460, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR ACETILCOLINA ,90 10,92 0,00 564, ANTÍGENOS INALATÓRIOS ANTICORPOS 0 0 0,00 25,84 0,00 25, HEPATITE E - IGM/IGG ,47 58,97 0, , HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) 0 0 0,00 332,24 0,00 332, IMUNOFENOTIPAGEM T E B 0 0 0,00 47,99 0,00 47, PESQUISA DE ANTÍGENOS DE GIARDIA LAMBLIA 0 0 0,00 24,93 0,00 24, PESQUISA PARA GARDNERELLA 0 0 0,00 44,30 0,00 44, RUBÉOLA, IHA PARA 0 0 0,00 22,14 0,00 22, TETANO, SOROLOGIA PARA 0 0 0,00 51,68 0,00 51, ANTICORPOS ANTIDIFTERIA ,18 69,90 0,00 656, ANTICORPOS ANTITÉTANO ,52 5,46 0,00 87, TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE ,16 1,09 0,00 60,25 OBS: OBSERVAÇÃO:Referente aos códigos , , , e Para esclarecimentodiagnóstico definitivo, poderá ser necessária a realização de marcadores adicionais, segundo o código , para cada marcador excedente ICA 512 OBSERVAÇÃO:Os procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO ( ), capítulo de Medicina Nuclear, foramtransferidos para o capítulo de Medicina Laboratorial, grupo Endocrinologia Laboratorial. Os critérios de valoração de portes e unidades de custo operacional dos exames deste grupo, Endocrinologia Laboratorial, independem da técnica utilizada para a sua realização. STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:143

144 MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSFUSÃO TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) 0 0 0,00 222,78 0,00 222, PROCESSAMENTO MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE ,24 1,09 0, ,33 PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO INTRA- OPERATÓRIA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE ,00 1,09 0, ,09 PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL SANGRIA TERAPÊUTICA ,18 10,92 0,00 49, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,32 10,92 0,00 77, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - MEDICINA ,03 10,92 0,00 94,95 TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - MEDICINA ,64 10,92 0,00 39,56 TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS - MEDICINA ,64 10,92 0,00 65,56 TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO - MEDICINA ,11 10,92 0,00 60,03 TRANSFUSIONAL UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,97 10,92 0,00 57, **UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,32 10,92 0,00 103, **DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR ,66 1,09 0,00 216,75 UNIDADE - MEDICINA TRANSFUSIONAL DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ ,34 1,09 0,00 254,43 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,68 1,09 0,00 39, DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E ,34 1,09 0,00 254,43 12 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,83 43,68 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) ,64 10,92 0,00 65,56 MEDICINA TRANSFUSIONAL PROCEDIMENTOS ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 0 0 0,00 147,66 0,00 147,66 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:144

145 P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM - MEDICINA ,97 1,09 0,00 21,06 TRANSFUSIONAL APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO ,51 167,09 0,00 220, COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL P/ ,37 122,32 0,00 565,69 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA P/ ,56 222,78 0, ,34 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA ,92 69,90 0,00 340, COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE ,24 334,17 0,00 697, DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO ,40 21,85 0,00 210,25 MEDICINA TRANSFUSIONAL DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO - MEDICINA ,49 21,85 0,00 255,34 TRANSFUSIONAL ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO ,28 1,09 0,00 8,37 MEDICINA TRANSFUSIONAL ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ,30 1,09 0,00 11,39 MEDICINA TRANSFUSIONAL EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 0 0 0,00 222,78 0,00 222, FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO ,86 1,09 0,00 23,95 MEDICINA TRANSFUSIONAL FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL ,68 1,09 0,00 37,77 TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE - MEDICINA ,62 1,09 0,00 26,71 TRANSFUSIONAL FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,85 1,09 0,00 22, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,68 1,09 0,00 12, GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA - MEDICINA ,86 1,09 0,00 24,95 TRANSFUSIONAL IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,79 1,09 0,00 61,88 MÉTODO DE ELUIÇÃO - MEDICINA TRANSFUSIONAL IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,75 1,09 0,00 53,84 PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,11 1,09 0,00 50,20 C/ PAINEL DE HEMÁCIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:145

146 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,78 1,09 0,00 58,87 C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,75 1,09 0,00 53,84 COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS - MEDICINA TRANSFUSIONAL IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE ,17 21,85 0,00 215,02 FLUXO - MEDICINA TRANSFUSIONAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE ,16 21,85 0,00 631,01 FLUXO - MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 1,09 0,00 150,18 MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,02 1,09 0,00 214,11 MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 1,09 0,00 150,18 MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,02 1,09 0,00 214,11 MEDICINA TRANSFUSIONAL OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE 0 0 0,00 222,78 0,00 222, OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM 0 0 0,00 278,48 0,00 278,48 AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI ,93 1,09 0,00 13,02 B - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI ,15 1,09 0,00 6,24 B - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,58 1,09 0,00 18,67 MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL ,84 1,09 0,00 19,93 TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS ,73 1,09 0,00 22,82 MÉTODO DE ELUIÇÃO - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A ,05 1,09 0,00 11,14 FRIO - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL ,14 1,09 0,00 31,23 TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE ,08 1,09 0,00 44,17 MEDICINA TRANSFUSIONAL PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA ,18 1,09 0,00 13,27 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:146

147 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE ,33 1,09 0,00 17, S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE ,81 1,09 0,00 38,90 HEMOTERÁPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE ,01 1,09 0,00 55,10 SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,58 1,09 0,00 18,67 - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,12 1,09 0,00 26,21 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU ,08 1,09 0,00 18,17 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU ,50 1,09 0,00 26,59 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU ,56 1,09 0,00 39,65 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU ,01 1,09 0,00 56,10 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,80 1,09 0,00 36,89 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,22 1,09 0,00 46,31 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 0 0 9,29 1,09 0,00 10,38 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,84 1,09 0,00 19,93 - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,71 1,09 0,00 18,80 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,25 1,09 0,00 26,34 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU ,95 1,09 0,00 16,04 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU ,35 1,09 0,00 22,44 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,43 1,09 0,00 12,52 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,96 1,09 0,00 19,05 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:147

148 MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 0 0 2,76 1,09 0,00 3,85 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,28 1,09 0,00 7,37 MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 8,79 1,09 0,00 9,88 - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,18 1,09 0,00 13,27 MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,44 1,09 0,00 14,53 MEDICINA TRANSFUSIONAL S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,71 1,09 0,00 19,80 MEDICINA TRANSFUSIONAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO ,83 1,09 0,00 16,92 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ,73 1,09 0,00 23,82 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL ,05 1,09 0,00 11, TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL 0 0 6,66 1,09 0,00 7, TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV ,58 1,09 0,00 44,67 AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV ,58 1,09 0,00 44,67 AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS ,90 1,09 0,00 608, TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR ,62 1,09 0,00 288, TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO ,68 1,09 0,00 90, TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E ,74 1,09 0,00 784,83 DQ (ALTA RESOLUÇÃO) TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA ,73 1,09 0,00 362,82 LOCI A E B TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA ,50 1,09 0,00 446,59 LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO) TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS ,31 1,09 0,00 144, TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA ,73 1,09 0,00 48, TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS ,20 1,09 0,00 252,29 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:148

149 TRONCO (ATÉ 2 ANOS) TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS P/ ,13 1,09 0,00 238,22 CONGELAMENTO TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA ,13 1,09 0,00 238,22 COLETA "TMO - TRATAMENTO """"IN VITRO"""" DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)" TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO ,41 1,09 0,00 7,50 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ,55 1,09 0,00 10,64 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA - HONORÁRIOS MÉDICOS 0 0 0,00 222,78 0,00 222, DETECÇÃO DE CONSUMO DE OXIGÊNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO ,74 5,46 0,00 107,20 DE PLAQUETAS (POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE DOADOR MÚLTIPLO) - MEDICINA TRANSFUSIONAL DETECÇÃO DE CONSUMO DE OXIGÊNIO (O2) POR UNIDADE DE CONCENTRADO ,21 5,46 0,00 310,67 DE PLAQUETAS (POR UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE) - MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT / HBV - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,09 1,09 0,00 150,18 MEDICINA TRANSFUSIONAL NAT / HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM ,02 1,09 0,00 214,11 MEDICINA TRANSFUSIONAL ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS - MEDICINA ,37 69,90 0, ,27 TRANSFUSIONAL DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO 0 0 7,01 1,09 0,00 8,10 SANGUE DO RECEPTOR - MEDICINA TRANSFUSIONAL DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA - EM ,24 278,48 0, ,72 HEMATOLOGIA DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO ,64 32,76 0,00 87,40 NORMOVOLÊMICA - EM HEMATOLOGIA DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA - EM HEMATOLOGIA ,94 21,85 0,00 375, EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E ,73 2,18 0,00 23,91 RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA - MEDICINA TRANSFUSIONAL IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E ,37 3,28 0,00 81,65 DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:149

150 PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE ,26 1,09 0,00 28,35 NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA - MEDICINA TRANSFUSIONAL TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR 0 0 7,01 1,09 0,00 8,10 (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) - MEDICINA TRANSFUSIONAL PROCEDIMENTOS TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE 0 0 0,00 92,28 0,00 92,28 MEDULA ÓSSEA AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL 0 0 0,00 222,78 0,00 222, ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE ,08 2,73 0,00 319, AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE ,74 1,09 0,00 784, AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE ,74 1,09 0,00 784, AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS TRANSPLANTE ,74 1,09 0,00 784, COLETA DE LINFÓCITOS DE SANGUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA ,56 222,78 0, ,34 TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO ,90 1,09 0,00 40, CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ,90 1,09 0,00 40,99 ALOGÊNICO DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 MENOR PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE ADENOVÍRUS ,08 2,73 0,00 319, PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE ,08 2,73 0,00 319, PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS ,08 2,73 0,00 319,81 TRANSPLANTE PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS ,08 2,73 0,00 319,81 TRANSPLANTE PCR EM TEMPO REAL PARA OS VÍRUS PARA INFLUENZA E INFLUENZA ,08 2,73 0,00 319, PCR EM TEMPO REAL PARA VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL ,08 2,73 0,00 319, QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS ,40 21,85 0,00 210,25 PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS ,40 21,85 0,00 210,25 PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS ,40 21,85 0,00 210,25 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:150

151 PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE ,40 21,85 0,00 210,25 RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA ,40 21,85 0,00 210,25 TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA ,40 21,85 0,00 210,25 TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO 0 0 7,91 0,11 0,00 8,02 PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH 0 0 7,91 0,11 0,00 8,02 ALOGÊNICO SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILIDADE 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 ABO MAIOR VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE ,40 21,85 0,00 210,25 FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS ,40 21,85 0,00 210,25 O DESCONGELAMENTO VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOMETRIA ,40 21,85 0,00 210,25 DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO OBS: INSTRUÇÕES TÉCNICAS:1 - O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigosdo paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, portes e procedimentos realizados.2 - Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais.descartáveis para aplicação.3 - Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO E Rh e.pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.4 - As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com.códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos.5 - Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas, operações de processadora automáticade sangue, coleta de medula.óssea por punção para transplante, coleta de célula tronco por processadoraautomática para transplante de medula óssea, coleta de célula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea, aplicação de medula óssea ou célula troncoperiférica, acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea, bem como consulta hemoterápica quando solicitada, serão atribuídos a.estes atos médicos os portes previstos nesta Classificação. Nos casos de coleta de medula óssea por punção, serão necessários dois médicos auxiliares e um médico anestesista. Os atos médicos dos auxiliares devem ser valorados de acordo com o disposto no item 5 das Instruções Gerais.6 - O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um porte para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual). Nos casos de acompanhamento pelo médico terapeuta, exclusivamente de um ato transfusional durante toda sua duração, este item poderá ser substituído pelo item " GENÉTICA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:151

152 CITOGENÉTICA CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS - PESQUISA ,82 58,97 0,00 857, CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS - PESQUISA ,29 96,10 0,00 576, CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO - PESQUISA ,46 96,10 0,00 742, CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA ,43 96,10 0,00 604, **CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA ,08 96,10 0,00 452, CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL - PESQUISA ,27 122,32 0,00 518, CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS ,64 96,10 0,00 596, **CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X ,61 96,10 0,00 590, CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) ,63 122,32 0,00 829,95 PESQUISA CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA - PESQUISA ,43 96,10 0,00 604, CROMATINA X OU Y - PESQUISA ,08 10,92 0,00 79, CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO ,82 32,76 0,00 831, **CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA ,75 32,76 0,00 739, DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR FISH, POR SONDA ,42 122,32 0,00 340, **FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA - PESQUISA ,40 58,97 0,00 299, FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA - PESQUISA ,42 122,32 0,00 340, LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS - PESQUISA ,63 122,32 0,00 829, **LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA ,80 32,76 0,00 566,56 DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) **SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES ,80 32,76 0,00 566,56 (ADICIONAL) ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH ,40 58,97 0,00 299,37 (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A ,40 32,76 0,00 273, CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50 CÉLULAS ,60 96,10 0,00 849,70 PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO **GENÉTICA BIOQUÍMICA MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA 0 0 0,00 37,76 0,00 37,76 AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA - PESQUISA BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS 0 0 0,00 8,26 0,00 8,26 DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES) DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO - GENÉTICA ,62 10,92 0,00 115,54 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:152

153 BIOQUÍMICA DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS ,00 58,97 0, ,97 INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O ,62 58,97 0, ,59 DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA ,38 10,92 0,00 377,30 IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, ,00 58,97 0, ,97 INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA ,62 58,97 0, ,59 DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ,62 58,97 0, ,59 ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU ,38 10,92 0,00 534,30 LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS - GENÉTICA BIOQUÍMICA TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU ,38 10,92 0,00 534,30 LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS - GENÉTICA BIOQUÍMICA TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO ,00 10,92 0,00 638,92 AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS - GENÉTICA BIOQUÍMICA TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO ,38 10,92 0,00 220,30 METABOLISMO (CADA) - GENÉTICA BIOQUÍMICA DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O ,38 10,92 0, ,30 DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA ,62 10,92 0, ,54 PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA / ,38 10,92 0, ,30 ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA DE MASSA ,38 10,92 0, ,30 OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:153

154 DIAGNÓSTICO DE EIM TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA POR INFUSÃO ENDOVENOSA, POR ,38 10,92 0,00 220,30 PROCEDIMENTO RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E OUTRAS ,62 10,92 0, ,54 DOENÇAS DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ,00 58,97 0, ,97 ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) **GENÉTICA MOLECULAR ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA, POR ,54 32,76 0,00 250,30 AMOSTRA ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, ,54 139,78 0,00 200,32 POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA 0 0 0,00 343,94 0,00 343, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA ,89 32,76 0,00 93, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA ,54 32,76 0,00 312, ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA 0 0 0,00 327,81 0,00 327, DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR DNA, POR SONDA DE FISH ,54 122,32 0,00 401,86 OU POR PRIMER DE PCR, POR AMOSTRA EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA ,92 21,85 0,00 528, EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO, VILO 0 0 0,00 39,33 0,00 39,33 TROFOBLÁSTICO ETC.) POR AMOSTRA SEQÜENCIAMENTO GÊNICO POR SEQÜÊNCIAS DE ATÉ 500 PARES DE BASES ,48 43,68 0,00 144, PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA PARA ,72 32,76 0,00 104,48 ESTABILIZAÇÃO DO ÁCIDO NUCLÉICO, POR AMOSTRA EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO DE ,50 206,40 0,00 363,90 QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA TRANSCRIÇÃO REVERSA DE RNA, POR AMOSTRA ,88 206,40 0,00 259, AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, ,96 206,40 0,00 616,36 RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA ,25 206,40 0,00 468, ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA, ,25 206,40 0,00 468,65 POR AMOSTRA PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA ,50 206,40 0,00 363,90 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:154

155 SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM ,97 206,40 0,00 462,37 GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DESNATURAÇÃO OU ,25 206,40 0,00 468,65 CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MOLECULAR, POR 0 0 6,78 206,40 0,00 213,18 AMOSTRA INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GENÉTICA, POR ,84 278,48 0,00 376,32 AMOSTRA ANÁLISE DE EXPRESSÃO GÊNICA POR LOCUS, POR AMOSTRA, POR CGH ,30 122,32 0,00 550,62 ARRAY, SNP ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS ,96 122,32 0, ,28 SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA 0 0 1,21 1,05 0,00 2,26 IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS POR CGH- ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA ,96 122,32 0, ,28 SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO ,85 139,78 0,00 212,63 PATOLOGISTA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU ,85 96,10 0,00 168,95 MARGEM CIRÚRGICA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCAMENTO DO ,70 139,78 0,00 285,48 PATOLOGISTA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA ,96 606,11 0,00 807,07 GENÉTICA NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS ,85 361,48 0,00 434, MICROSCOPIA ELETRÔNICA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA ,20 339,70 0,00 590,90 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:155

156 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM ,75 43,68 0,00 96,43 DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM ,30 122,32 0,00 236,62 DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM ,04 43,68 0,00 156,72 DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM ,75 122,32 0,00 332,07 DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA "PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES """"IMPRINT"""" E """"CELL ,87 43,68 0,00 69,55 BLOCK"""" - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E ,87 43,68 0,00 69,55 RASPADOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ,94 21,85 0,00 34,79 ONCÓTICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO ,84 32,76 0,00 51, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES ,68 183,47 0,00 221,15 HISTOLÓGICOS SERIADOS - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA - EM ,99 10,92 0,00 21,91 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A ,12 206,40 0,00 545,52 CINCO REAÇÕES) - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA - EM ,32 167,09 0,00 286,41 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE ,52 96,10 0,00 152,62 MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES ,35 96,10 0,00 117,45 EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA ,52 96,10 0,00 152,62 COMPLEXA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS ,87 43,68 0,00 69,55 VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ,47 43,68 0,00 135,15 ONCOLÓGICA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:156

157 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ,38 96,10 0,00 279,48 ONCOLÓGICA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5 - EM ,87 43,68 0,00 69,55 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO - EM PROCEDIMENTOS DE ,94 21,85 0,00 34,79 ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - EM ,12 206,40 0,00 545,52 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA "PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO """"IN SITU"""" - EM ,12 206,40 0,00 545,52 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA - EM PROCEDIMENTOS ,94 32,76 0,00 255,70 DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL ,11 10,92 0,00 112,03 PESQUISADO) - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS - EM ,12 206,40 0,00 545,52 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO ,40 21,85 0,00 53,25 OBS: OBSERVAÇÕES:1) Ref : Restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dosespécimes retirados no procedimento e.enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina;estes serão valorados de acordo com os itens pertinentes da Classificação. Os imprints peroperatóriosrealizados terão seus portes estabelecidos pelo código ) Ref : Usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que se deslocar deseu laboratório externo ao hospital. O.exame do primeiro espécime utiliza este porte, enquanto osadicionais, quando existirem, terão portes individuais, utilizando o código Assim comono código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.3) Ref : Estão incluídos neste item todos os procedimentos do exame de microscopia eletrônica,incluindo documentação fotográfica.para cada espécime único; espécimes múltiplos terão portesvalorados separadamente. Os exames de cortes semifinos apenas, sem utilização do microscópioeletrônico, terão seus portes fixados pelo código , uma vez a cada espécime.4) Ref ; ; e : O porte se refere apenas ao ato de coleta.punções realizadas em diferentes.regiões deverão ser valoradas separadamente. Exemplo: Punçõesrealizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireóide, são consideradaspunções distintas. Os códigos e são usados somente para a primeira regiãopuncionada, devendo as demais seguirem os códigos ou A análise domaterial obtido terá seu porte fixado conforme código e ) Ref : Amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionadaisoladamente (exige a confecção de um a.três blocos histológicos); cada cell block advindo de PAAFou de líquidos de qualquer natureza e imprints ; biópsias de áreas distintas designadas separadamenteimplicam em portes separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remuneradospor este código para cada frasco processado, independente de discriminação das amostras. Múltiplosfragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas de acordo com o código O valor final doexame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões(identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadaspelo paciente/familiar).6) Ref : Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindoos príncípios descritos para biópsias e.peças crirúrgicas ( , e ).Este código também é utilizado para remunerar recortes histológicos seriados, além de procedimentodiagnóstico em cortes semifinos, sem utilização da microscopia eletrônica.7) Ref : Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, nãodiscriminados e colocados em um mesmo frasco que exigem a confecção de três ou mais blocoshistológicos. Este código remunera cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão outopografia).8) Ref : Peças cirúrgicas ou anatômicas simples são espécimes resultantes de intervenções depequeno porte com finalidade excisional, não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecçõescutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomiasimples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, cornetonasal, hemorróida, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário,saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila,.tuba uterina, vesícula biliar, etc. Esse p STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:157

158 MEDICINA NUCLEAR CARDIOVASCULAR - IN VIVO ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA ,34 43,68 8,41 125, CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS ,85 96,10 8,88 458, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO ,75 122,32 13,32 306,39 VIABILIDADE) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA ,88 139,78 8,88 814, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) ,36 69,90 8,88 292, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO ,99 122,32 13,32 379, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO ,75 96,10 17,76 334, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO ,75 58,97 8,88 238, FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ,56 43,68 11,22 137,46 CARDIOVASCULAR "QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" DA DIREITA PARA A ESQUERDA - PESQUISA ,95 69,90 13,32 251,17 EM MEDICINA NUCLEAR CARDIOVASCULAR" "QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" PERIFÉRICO - PESQUISA EM MEDICINA ,71 69,90 13,32 267,93 NUCLEAR CARDIOVASCULAR" VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA ,08 69,90 13,32 248, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO ,99 122,32 13,32 379, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO ,99 122,32 13,32 379, DIGESTIVO - IN VIVO CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO ,15 58,97 11,22 230, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO ,73 43,68 13,32 217, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES ,61 69,90 22,20 311, CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA ,25 58,97 13,32 274, CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA ,89 96,10 22,20 516, CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO ,62 58,97 17,76 169,35 GÁSTRICO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) ,45 58,97 17,76 136, CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) ,72 58,97 17,76 136, CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL ,91 69,90 13,32 244, CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO ,99 58,97 17,76 160, FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) - PESQUISA EM ,06 32,76 11,22 104,04 MEDICINA NUCLEAR APARELHO DIGESTIVO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:158

159 ABSORÇÃO DE GORDURAS ,90 41,00 0,00 118, PERDAS PROTEICAS ,36 41,00 0,00 121, ENDÓCRINO - IN VIVO CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) ,47 58,97 4,44 221, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) ,47 58,97 4,44 221, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) ,12 58,97 4,44 175, CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES ,77 58,97 13,32 382, CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) ,57 96,10 22,20 588, TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE - PESQUISA EM MEDICINA ,36 58,97 4,44 157,77 NUCLEAR ENDÓCRINO TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 - PESQUISA EM MEDICINA ,27 58,97 4,44 120,68 NUCLEAR ENDÓCRINO TESTE DO PERCLORATO - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ENDÓCRINO ,39 58,97 0,00 108, GENITURINÁRIO - IN VIVO CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA ,80 69,90 13,32 249, CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO ,16 69,90 17,76 353, CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) ,54 69,90 0,00 217, CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) ,36 69,90 17,99 200, CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA ,03 69,90 17,76 235, CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA ,06 58,97 17,76 207, DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR - PROCEDIMENTO DIAGNÓSITO ,89 32,76 0,00 64,65 EM MEDICINA NUCLEAR - GENITURINÁRIO - IN VIVO DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL - PROCEDIMENTO DIAGNÓSITO ,89 32,76 0,00 64,65 EM MEDICINA NUCLEAR - GENITURINÁRIO - IN VIVO RENOGRAMA ,00 41,00 4,44 127, HEMATOLÓGICO - IN VIVO CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) ,74 69,90 13,32 148, DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO - PESQUISA EM ,29 43,68 13,32 110,29 MEDICINA NUCLEAR HEMATOLÓGICO DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS - PESQUISA EM MEDICINA ,08 32,76 0,00 66,84 NUCLEAR HEMATOLÓGICO DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO - PESQUISA EM MEDICINA ,24 32,76 0,00 44,00 NUCLEAR HEMATOLÓGICO DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ,24 32,76 0,00 44,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:159

160 HEMATOLÓGICO TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE ,24 32,76 0,00 44,00 SCHILLING) -PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR HEMATOLÓGICO MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) ,36 69,90 22,20 263, FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ,94 32,76 8,88 84, NERVOSO - IN VIVO CINTILOGRAFIA CEREBRAL ,00 43,68 13,32 173, CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F, EM CÂMARA HIBRÍDA ,88 139,78 13,32 818, CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL ,80 122,32 13,32 311, CISTERNOCINTILOGRAFIA ,64 122,32 22,20 553, CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA ,64 122,32 22,20 553, FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ,96 32,76 8,88 95, MIELOCINTILOGRAFIA ,93 122,32 22,20 321, VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA ,93 122,32 22,20 321, ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA ,11 96,10 22,20 350, CINTILOGRAFIA COM GÁLIO ,53 96,10 22,20 404, CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS ,65 96,10 0,00 346, CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) ,87 96,10 22,20 450, CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA ,88 139,78 22,20 827, CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) ,14 69,90 0,00 379, DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS ,20 69,90 0,00 250, DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS ,20 278,48 0,00 458, DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA ,20 278,48 0,00 458, LINFOCINTILOGRAFIA ,94 69,90 13,32 182, QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO ,92 58,97 13,32 243, PET DEDICADO ONCOLÓGICO ,14 278,48 58, , RESPIRATÓRIO - IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR ,16 43,68 13,32 117, CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) ,89 69,90 13,32 217, CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) ,19 69,90 13,32 194,41 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:160

161 TERAPIA - IN VIVO SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA 0 0 0,00 69,90 0,00 69, TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) ,04 222,78 0,00 424, TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA - TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR ,29 122,32 0,00 149, TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE - TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR ,04 222,78 0,00 495, TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) ,15 122,32 0,00 171,47 TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) ,15 122,32 0,00 171,47 TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90) - TERAPIA EM ,49 122,32 0,00 240,81 MEDICINA NUCLEAR TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153) - TERAPIA EM ,49 122,32 0,00 240,81 MEDICINA NUCLEAR TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS - TERAPIA EM MEDICINA ,96 222,78 0,00 424,74 NUCLEAR OUTROS - IN VIVO DACRIOCINTILOGRAFIA ,76 32,76 0,00 144, IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) ,23 96,10 22,20 393,53 OBS: OBSERVAÇÃO:O procedimento não inclui teste ergométrico convencional ( ), nem o teste ergométricocomputadorizado ( ), que devem ser remunerados à parte, desde de que realizadospor médico PET DEDICADO ONCOLÓGICO - Quando associado à TC (PET-TC), será acrescido o código (TC para PET dedicado oncológico) IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR IN VIVO 1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos.2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados poríndice atualizado pelo Colégio.Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficialde preços.obs.: Estes valores devem ser reembolsados para exames com documentação ou filme de todos osórgãos examinados.3 - Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamentede acordo com listagem de preços atualizada, ou Unidade de Radiofármaco UR (*) docolégio Brasileiro de Radiologia.4 - Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta Classificação,seu reembolso será efetuado à.parte, de acordo com listagem de preços atualizada.5 - Tratamento de câncer de tireóide: as doses podem variar de 80 até 400 Mci.6 - Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte 2, código * - Observação: Os procedimentos do grupo - Radioimunoensaio - IN VITRO ( ) - foramtransferidos para o grupo Endocrinologia Laboratorial ( )." MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,37 41, CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,46 21,85 5,05 45,36 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:161

162 CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,84 32,76 6,73 59, ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL - EXAME RADIOLÓGICO ,48 32,76 6,06 61, ÓRBITAS - BILATERAL - EXAME RADIOLÓGICO ,84 21,85 4,04 45, SEIOS DA FACE - EXAME RADIOLÓGICO ,46 21,85 3,03 43, SELA TÚRCICA - EXAME RADIOLÓGICO ,83 21,85 3,03 41, MAXILAR INFERIOR - EXAME RADIOLÓGICO ,83 21,85 3,03 41, OSSOS DA FACE - EXAME RADIOLÓGICO ,84 21,85 4,04 45, ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES - EXAME ,46 21,85 3,03 43,34 RADIOLÓGICO ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL - EXAME RADIOLÓGICO ,84 21,85 4,04 45, ADENÓIDES OU CAVUM - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 2,02 39, PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) ,32 21,85 6,06 43, TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO - EXAME RADIOLÓGICO ,44 21,85 1,68 36, TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,37 40, ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) - EXAME RADIOLÓGICO ,06 21,85 3,03 36, RADIOGRAFIA PERI-APICAL - EXAME RADIOLÓGICO EM FACE 0 0 3,77 10,92 0,50 15, RADIOGRAFIA OCLUSAL - EXAME RADIOLÓGICO EM FACE 0 0 4,90 10,92 3,03 18, PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE ,19 32,76 16,15 88, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE - EXAME RADIOLÓGICO 0 0 3,39 10,92 1,68 15, COLUNA VERTEBRAL COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,03 41, COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,84 32,76 5,05 57, COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,58 21,85 5,61 45, COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,35 32,76 10,66 63, COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,58 21,85 7,29 46, COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,35 32,76 10,66 63, SACRO-COCCIX - EXAME RADIOLÓGICO ,58 21,85 4,04 43, COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE - EXAME RADIOLÓGICO ,46 32,76 7,20 58, COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) - EXAME ,67 32,76 14,40 82,83 RADIOLÓGICO PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) - EXAME RADIOLÓGICO ,43 32,76 12,12 134, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA - EXAME RADIOLÓGICO 0 0 4,02 10,92 2,80 17,74 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:162

163 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ESTERNO - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 5,05 43, ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,03 41, COSTELAS - POR HEMITÓRAX - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 5,61 43, CLAVÍCULA - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,37 41, OMOPLATA OU ESCÁPULA - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 5,05 43, ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 2,02 40, ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 2,02 40, BRAÇO - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,37 41, COTOVELO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 2,02 39, ANTEBRAÇO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,37 40, PUNHO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 4,04 41, MÃO OU QUIRODÁCTILO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 2,02 39, MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 1,68 38, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR - EXAME RADIOLÓGICO 0 0 3,01 10,92 1,68 15, BACIA E MEMBROS INFERIORES BACIA - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,60 40, ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS - EXAME RADIOLÓGICO ,58 21,85 3,03 42, ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 4,49 42, COXA - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 5,61 43, JOELHO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,37 40, PATELA - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 4,37 42, PERNA - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 5,61 42, ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 2,02 39, PÉ OU PODODÁCTILO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,37 40, CALCÂNEO - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 2,02 39, ESCANOMETRIA - EXAME RADIOLÓGICO ,45 21,85 3,60 41, PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES - EXAME RADIOLÓGICO ,01 21,85 7,44 58, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR - EXAME RADIOLÓGICO 0 0 3,01 10,92 1,68 15, TÓRAX TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA - EXAME RADIOLÓGICO ,42 21,85 3,60 35, TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,82 21,85 7,20 43, TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 10,80 47,97 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:163

164 TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME RADIOLÓGICO ,83 32,76 14,40 63, CORAÇÃO E VASOS DA BASE - EXAME RADIOLÓGICO ,83 32,76 14,40 63, PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE - EXAME RADIOLÓGICO ,82 43,68 13,46 96, LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) - EXAME ,45 21,85 4,04 42,34 RADIOLÓGICO ABREUGRAFIA 100 MM (RX) 0 0 1,23 3,69 2,10 7, ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM (RX) 0 0 1,23 3,69 0,42 5, SISTEMA DIGESTIVO DEGLUTOGRAMA - EXAME RADIOLÓGICO ,14 69,90 5,38 105, VIDEODEGLUTOGRAMA ,24 122,32 5,38 178, ESÔFAGO - EXAME RADIOLÓGICO ,14 43,68 5,38 79, ESTÔMAGO E DUODENO - EXAME RADIOLÓGICO ,72 69,90 9,09 125, ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO - EXAME RADIOLÓGICO ,10 96,10 13,46 157, TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO - EXAME RADIOLÓGICO ,10 69,90 13,95 131, ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE - EXAME RADIOLÓGICO ,75 69,90 17,81 139, CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) ,78 96,10 17,81 172, DEFECOGRAMA - EXAME RADIOLÓGICO ,11 96,10 10,10 156, COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA ,01 43,68 6,73 79, COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) ,01 43,68 6,73 79, COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA (RX) ,60 32,80 6,73 64, COLANGIOGRAFIA VENOSA (RX) ,00 82,00 8,09 131, COLECISTOGRAMA ORAL (RX) ,68 22,14 3,69 45, *COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA ,68 22,14 3,69 45, DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA (RX) ,80 45,10 8,09 85, SISTEMA URINÁRIO UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL ,36 69,90 14,27 132, PIELOGRAFIA ASCENDENTE ,05 43,68 11,22 91, UROGRAFIA VENOSA MINUTADA ,36 69,90 20,43 138, UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA ,67 69,90 23,80 155, URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO ,24 69,90 10,10 131, URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) ,38 96,10 10,10 160, TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE ,66 32,76 10,10 75,52 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:164

165 OUTROS EXAMES ABDOME SIMPLES - EXAME RADIOLÓGICO ,32 21,85 3,60 40, ABDOME AGUDO - EXAME RADIOLÓGICO ,98 32,76 10,00 64, MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL ,67 69,90 28,04 132, MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL ,39 69,90 28,04 179, AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA - EXAME RADIOLÓGICO ,57 21,85 14,02 51, MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR IMAGEM ,00 86,10 56,09 224,18 POR MAMA (JÁ INCLUI EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA 0 0 0,00 208,65 0,00 208,65 POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE) BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA 0 0 0,00 566,10 0,00 566,10 POR US OU RX - AGULHA GROSSA -EXAME RADIOLÓGICO ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) ,23 96,10 70,90 372,23 - EXAME RADIOLÓGICO DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) ,29 43,68 0,00 130, DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUNA E FÊMUR) ,74 69,90 0,00 198, DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO ,29 58,97 0,00 171, MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) - EXAME RADIOLÓGICO ,10 58,97 0,00 158, PLANIGRAFIA DE OSSO ,40 32,76 8,41 73, ***XEROMAMOGRAFIA (RX) ,70 41,00 28,04 97, MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR ,50 122,32 0,00 174,82 MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR ,21 122,32 0,00 166,53 MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR ,50 122,32 0,00 174,82 MAMA, POR RM (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA ,83 167,09 0,00 287,92 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:165

166 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA ,54 167,09 0,00 279,63 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA ,83 167,09 0,00 287,92 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) ,65 240,26 0,00 480, MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) ,36 240,26 0,00 472, MAMOTOMIA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) ,65 240,26 0,00 480, PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DUCTOGRAFIA (POR MAMA) ,05 69,90 14,02 119, SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) ,05 69,90 6,06 112, HISTEROSSALPINGOGRAFIA ,10 69,90 6,06 123, ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA ,10 69,90 6,06 123, FISTULOGRAFIA ,77 43,68 6,73 81, COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA ,19 122,32 10,10 197, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ,60 58,97 10,10 116, DACRIOCISTOGRAFIA ,05 69,90 5,05 111, PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR 0 1 0,00 151,69 0,00 151,69 RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE) DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 BASE) BRONCOGRAFIA UNILATERAL ,62 44,28 11,78 89, PNEUMOPERITÔNIO (RX) ,00 45,92 11,87 98, PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) NEURORRADIOLOGIA MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) - NEURORRADIOLOGIA ,61 92,60 10,10 220, TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL ,89 385,14 26,92 577,95 NEURORRADIOLOGIA ***COLHEITA SELETIVA DE SANGUE PARA DOSAGEM HORMONAL ,57 198,88 0,00 374,45 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:166

167 NEURORRADIOLOGIA AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO ,57 198,88 0,00 374,45 OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) -NEURORRADIOLOGIA RADIOSCOPIA ***RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA ,76 69,90 0,00 97, RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR ,69 58,97 0,00 98,66 HORA OU FRAÇÃO) ANGIORRADIOLOGIA AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR ,69 167,09 14,84 299, ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO ,69 139,78 14,84 272, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO ,76 240,26 35,62 487, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO ,92 206,40 35,62 459, ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU ,01 255,55 35,62 529,18 DISTAL - POR VASO ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO ,12 69,90 11,69 184, ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE ,12 69,90 11,69 184, FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL ,53 122,32 29,68 263, FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL ,67 255,55 29,68 476, PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA ,23 305,78 29,68 540, ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA ,67 240,26 29,68 461, LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL ,79 206,40 28,79 348, CAVERNOSOGRAFIA ,12 96,10 14,84 214, FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA ,12 139,78 14,84 257, MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR TORÁCICO (QUALQUER MÉTODO) ,00 535,12 0,00 535,12 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) ,00 535,12 0,00 535,12 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR ÓSSEO (QUALQUER MÉTODO) - METODO 5 0 0,00 535,12 0,00 535,12 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR (QUALQUER MÉTODO) - METODO 5 0 0,00 535,12 0,00 535,12 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA - METODO 5 0 0,00 339,70 0,00 339,70 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:167

168 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO - METODO 5 0 0,00 993,79 0,00 993,79 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO - METODO 5 0 0,00 660,70 0,00 660,70 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE 5 0 0,00 993,79 0,00 993,79 FÍGADO TRANSPLANTADO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 OU OUTRA CONDIÇÃO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 TRANSPLANTADO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE 5 0 0,00 727,32 0,00 727,32 IMPOTÊNCIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO - METODO 3 0 0,00 567,88 0,00 567,88 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI ,00 939,19 0,00 939,19 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO 3 0 0,00 660,70 0,00 660, COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO - METODO 5 0 0,00 993,79 0,00 993,79 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE VCI - METODO 5 0 0,00 727,32 0,00 727,32 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH - METODO 2 0 0,00 167,09 0,00 167,09 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP 5 0 0,00 535,12 0,00 535,12 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:168

169 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO - METODO 5 0 0,00 939,19 0,00 939,19 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 VENOSA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 ANEURISMA PERIFÉRICO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO 5 0 0,00 939,19 0,00 939,19 TRANSPLANTADO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO 3 0 0,00 606,11 0,00 606,11 POR IMAGEM COLOCAÇÃO DE STENT RENAL - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO 5 0 0,00 846,36 0,00 846,36 POR IMAGEM COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL 5 0 0,00 535,12 0,00 535, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 5 0 0,00 567,88 0,00 567, COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU 5 0 0,00 222,78 0,00 222,78 ARTICULAR - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO - METODO 5 0 0,00 361,48 0,00 361,48 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO - METODO 5 0 0,00 334,17 0,00 334,17 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 3 0 0,00 567,88 0,00 567, DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL - METODO 2 0 0,00 206,40 0,00 206,40 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX - METODO 2 0 0,00 222,78 0,00 222,78 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:169

170 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL - METODO 3 0 0,00 255,55 0,00 255,55 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC 3 0 0,00 222,78 0,00 222, DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA ABDOMINAL - METODO 3 0 0,00 240,26 0,00 240,26 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO ,00 255,55 0,00 255,55 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO - METODO 3 0 0,00 255,55 0,00 255,55 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR - METODO 3 0 0,00 278,48 0,00 278,48 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL - METODO 3 0 0,00 183,47 0,00 183,47 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL - METODO 3 0 0,00 255,55 0,00 255,55 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA - METODO 3 0 0,00 305,78 0,00 305,78 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PÉLVICO ,00 255,55 0,00 255,55 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA - METODO 3 0 0,00 305,78 0,00 305,78 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR - POR 6 0 0, ,90 0, ,90 VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO VASCULAR - POR 6 0 0,00 846,36 0,00 846,36 VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR 6 2 0,00 846,36 0,00 846,36 - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU 6 2 0,00 780,83 0,00 780,83 COLUNA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE - METODO 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:170

171 OU OUTRA SITUAÇÃO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS - METODO 2 0 0,00 606,11 0,00 606,11 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO 5 0 0,00 846,36 0,00 846,36 POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 OUTRA SITUAÇÃO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 SANGRAMENTO GINECOLÓGICO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 TRATAMENTO DE HEMATÚRIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR 3 2 0,00 606,11 0,00 606,11 VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO - METODO 5 1 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO - METODO 3 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 OUTRAS SITUAÇÕES - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE ,00 511,10 0,00 511,10 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE ,00 567,88 0,00 567,88 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO - METODO 5 0 0,00 727,32 0,00 727,32 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:171

172 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO - METODO 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO - METODO 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES - METODO 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 0 0,00 206,40 0,00 206, GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 0 0,00 334,17 0,00 334, COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC 3 0 0,00 334,17 0,00 334, ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO - METODO 3 0 0,00 334,17 0,00 334,17 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 3 0 0,00 361,48 0,00 361, NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 5 1 0,00 334,17 0,00 334, PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 3 0 0,00 167,09 0,00 167, EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM3 0 0,00 567,88 0,00 567, QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 5 0 0,00 361,48 0,00 361, QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO - METODO 5 0 0,00 511,10 0,00 511,10 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - METODO 5 0 0,00 472,87 0,00 472,87 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE 7 0 0,00 780,83 0,00 780,83 HIPERTENSÃO PORTAL - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) TRATAMENTO DE PSEUDOANEURISMA POR COMPRESSÃO COM US-DOPPLER 0 0 0,00 167,09 0,00 167, TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA - METODO 5 0 0,00 606,11 0,00 606,11 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP - METODO 5 0 0,00 939,19 0,00 939,19 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO 3 3 0,00 939,19 0,00 939,19 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:172

173 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP - METODO 5 0 0,00 846,36 0,00 846,36 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO - METODO 3 0 0,00 727,32 0,00 727,32 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE 5 0 0,00 727,32 0,00 727,32 ISQUEMIA MESENTÉRICA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E 5 0 0,00 780,83 0,00 780,83 INTRACRANIANOS - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE ,00 780,83 0,00 780,83 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU 5 0 0,00 472,87 0,00 472,87 TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC 5 0 0,00 472,87 0,00 472, RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR - METODO 5 0 0,00 606,11 0,00 606,11 INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E 5 0 0,00 567,88 0,00 567,88 OUTRAS) - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM DISCOGRAFIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM 3 0 0,00 167,09 0,00 167, LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US 4 0 0,00 535,12 0,00 535, TRITURAÇÃO DE CALCIFICAÇÃO TENDÍNEA ORIENTADA POR RX OU US 3 0 0,00 222,78 0,00 222, SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 3 0 0,00 139,78 0,00 139, PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US 0 0 0,00 139,78 0,00 139, MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 RM) ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC, 3 0 0,00 334,17 0,00 334,17 RM OBS: OBSERVAÇÃO:- Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC,INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos.2 - Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Dignóstico por Imagem.3 - Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia não constam desta Classificação. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.4 - Exames angiográficos e intervencionistas terão seus portes fixados independentemente de taxas de sala.5 - Eventuais adequações de portes devem obedecer critérios técnicos recomendados e supervisionados pelo CBR.6 - ANGIOMEDULAR - previstos para seus portes a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar.7 - Os procedimentos de Radiologia intervencionista serão valorados por vaso tratado, STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:173

174 por número de cavidades drenadas e por número de corpos estranhos retirados.8 - Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um segmento.9 - Em exame medular de malformação incluem-se no máximo dois segmentos.10 - Angiografias por catéter ( , , , e ) incluem-se no máximo de 3 vasos.11 - Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais.12 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente ULTRA-SONOGRAFIA ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA GLOBO OCULAR - BILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,96 58,97 7,95 109, GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL - ULTRA ,75 96,10 7,95 207,80 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,96 58,97 7,95 109, TORÁCICO EXTRACARDÍACO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,26 43,68 3,97 75, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO ,55 43,68 7,95 272, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA ,72 167,09 7,95 639, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO ,68 122,32 7,95 481, ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES ,96 43,68 11,92 256, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) ,68 122,32 7,95 481, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ,20 43,68 7,95 302, MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,96 58,97 7,95 109, ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) - ULTRA-SONOGRAFIA ,48 96,10 15,89 185,47 DIAGNÓSTICA ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) ,48 69,90 11,92 130,30 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA ,48 96,10 7,95 151,53 DIAGNÓSTICA APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) - ULTRA ,10 45,10 7,95 98,14 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA) ,10 45,10 7,95 98,14 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) ,83 58,97 11,92 113,72 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS) - ULTRA ,48 58,97 11,92 119,37 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,26 43,68 7,95 79,89 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:174

175 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO) - ULTRA ,96 43,68 3,97 90,61 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO) ,96 43,68 3,97 90,61 - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ARTICULAR (POR ARTICULAARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - ULTRA ,96 58,97 7,95 109,88 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,28 43,68 3,97 80, OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO - ULTRA-SONOGRAFIA ,75 96,10 11,92 186,77 DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL - ULTRA-SONOGRAFIA ,19 96,10 7,95 169,24 DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,28 139,78 11,92 210, OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO - ULTRA-SONOGRAFIA ,09 32,76 3,97 55,82 DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO ,82 58,97 3,97 103,76 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) - ULTRA-SONOGRAFIA ,98 139,78 7,95 195,71 DIAGNÓSTICA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) - ULTRA-SONOGRAFIA ,98 58,97 3,97 110,92 DIAGNÓSTICA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) ,53 96,10 11,92 218,55 (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) - ULTRASONOGRAFIA DIAGNÓSTICA HISTEROSSONOGRAFIA ,32 206,40 11,92 285, PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) - ULTRA ,34 96,10 7,95 175,39 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA - ULTRA ,75 122,32 7,95 234,02 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL ,75 167,09 15,89 286,73 (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL ,77 167,09 15,89 318,75 (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA - ULTRA ,82 122,32 11,92 227,06 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS - ULTRA-SONOGRAFIA ,75 139,78 7,95 251,48 DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - ULTRA-SONOGRAFIA ,75 139,78 7,95 251,48 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:175

176 DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E ,75 139,78 7,95 251,48 INFERIOR E TRONCO CELÍACO) - ULTRASONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,75 139,78 7,95 251, DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - ULTRA ,75 139,78 7,95 251,48 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO - ULTRA ,34 206,40 7,95 285,69 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - ULTRA ,75 222,78 11,92 338,45 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - ULTRA ,77 222,78 11,92 370,47 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - ULTRA ,75 222,78 11,92 338,45 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - ULTRA ,77 222,78 11,92 370,47 SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - ULTRA-SONOGRAFIA ,30 58,97 15,89 111,16 DIAGNÓSTICA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ,28 139,78 11,92 210, DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO) ,48 139,78 7,95 195,21 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR ,00 96,10 0,00 175, ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR ,40 96,10 0,00 127, DOPPLER TRANSCRANIANO ,40 167,09 7,95 363, US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE DO SINCRONISMO CARDÍACO ,72 122,32 8,88 595, US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO ,68 122,32 7,95 481, ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓGICO ,20 167,09 7,95 740,24 COM CONTRASTE ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO ,00 122,32 7,95 758, US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) ,83 58,97 11,92 113, US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) ,48 58,97 7,95 114, ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE - ULTRA-SONOGRAFIA ,72 122,32 7,95 176, OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA - ULTRA ,87 222,78 11,92 285,57 SONOGRAFIA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:176

177 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS - ULTRA ,34 206,40 7,95 285,69 SONOGRAFIA PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS - ULTRA ,01 240,26 7,95 355,22 SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIO - ULTRA-SONOGRAFIA ,86 167,09 7,95 250, DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO ,75 240,26 7,95 351, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU 0 0 0,00 167,09 7,95 175,04 EPICÁRDICO) (1ª HORA) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU 0 0 0,00 43,68 3,97 47,65 EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 BASE) REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO ,82 21,85 7,95 71, ECODOPPLERCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ,80 167,09 7, ,84 OBS: OBSERVAÇÕES:- Referente aos códigos e :Já incluem o código Referente ao código :A Monitorização por Doppler transcraniano complementa o exame de Doppler transcraniano paraas doenças com CID-10: I63.0 a I68.8, com.indicação de monitorização, reserva hemodinâmica oupesquisa de embolia paradoxal. Para cada 30 minutos de monitorização deverá ser considerada umaunidade deste código, com o máximo de 4 unidades. 1 - Os contrastes serão reembolsados, de acordo com listagem de preços atualizada.2 - Estes valores devem ser reembolsados para exames com documentação ou filme de todos os órgãosexaminados, e são calculados por índice.atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnósticopor Imagem.3 - Procedimentos intervencionistas orientados por ultra-som acrescem portes e normas do código Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista,serão valorados pelo porte 2, código Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exameprincipal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo decada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem aovalor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente.6 - Os procedimentos Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) e Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais), não são remunerados concomitantemente;entretanto, poderão ser autorizados quando justificados pelo médico solicitante. Este critério se aplica tambémaos procedimentos Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) e Abdome inferiorfeminino (bexiga, útero, ovário e anexo)." TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,90 122,32 23,37 385, MASTÓIDES OU ORELHAS - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 96,10 35,06 412, FACE OU SEIOS DA FACE - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 122,32 23,37 426, ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 122,32 23,37 426, DENTAL (DENTASCAN) - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,90 96,10 23,37 359, PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) - TOMOGRAFIA ,09 122,32 35,06 438,47 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:177

178 COMPUTADORIZADA TÓRAX - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 122,32 35,06 438, CORAÇÃO - PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO ,10 96,10 23,37 480,57 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) ,37 139,78 58,43 668,58 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOME SUPERIOR - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 122,32 35,06 438, PELVE OU BACIA - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,09 96,10 35,06 412, COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS) ,59 96,10 23,37 348,06 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,76 32,76 11,69 98, ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO ,09 96,10 35,06 412,25 OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PÉ) - UNILATERAL - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU ,09 96,10 35,06 412,25 PERNA OU PÉ) - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR ,39 86,10 23,37 412,85 OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL ,09 139,78 35,06 455, ESCANOMETRIA DIGITAL - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ,62 58,97 11,69 174, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ,01 32,76 11,69 125,46 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ,01 32,76 11,69 125, TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO ,61 222,78 35,06 811, TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA ,64 139,78 58,43 619, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR ,09 139,78 35,06 455,92 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:178

179 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO INFERIOR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR ,09 139,78 35,06 455, ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR ,09 139,78 35,06 455, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 INCLUIR A PUNÇÃO DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE 0 0 0,00 222,78 0,00 222,78 BASE) TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME 0 0 0,00 96,10 0,00 96,10 DE BASE) STFMED OPERAÇÃO PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO 6 3 0, ,79 0, ,79 BILATERAL OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 6 3 0, ,79 0, , OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E 6 3 0, ,73 0, ,73 RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE STFMED FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO 7 4 0, ,64 0, ,64 HIPOFARINGE E ESÔFAGO (RETALHOS, INTER-POSIÇÃO DE ALÇA DE ESTÔMAGO, INTESTINO DELGADO OU CÓLON) STFMED LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 4 2 0,00 670,86 0,00 670, STFMED EXENTERAÇÃO PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 3 0, ,79 0, ,79 OBS: OBSERVAÇÕES:1 - Contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.2 - Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação são atualizados conforme índice divulgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou listagem oficial de preços.3 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce portes do item Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente.5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código TC volumetria de qualquer órgão ou estrutura, remunera-se o exame de base mais a reconstrução tridimensional, código (exemplo: Volumetria hepática, corresponde aos códigos STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:179

180 ).7 - O código Endoscopia virtual de qualuer órgão ou estrutura por TC, deve ser usado para exame de qualquer órgão ou estrutura e sua remuneração deve incluir o exame de base (exemplos: Colonoscopia virtual, corresponde aos códigos Broncoscopia virtual, corresponde aos códigos ).8 - Artro-TC ou Cisternografia, deve remunerar o exame de base mais a punção para introdução de contraste,código (exemplos: Artro-TC corresponde aos códigos ou ; Cisternografia, corresponde aos códigos ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA CRÂNIO (ENCÉFALO) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, BASE DO CRÂNIO - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) ,09 122,32 23,37 295, PERFUSÃO CEREBRAL POR RM ,09 122,32 23,37 295, ESPECTROSCOPIA POR RM ,09 122,32 23,37 295, ÓRBITA BILATERAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, OSSOS TEMPORAIS BILATERAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) - RESSONÂNCIA ,33 122,32 93,48 809,13 MAGNÉTICA PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, ,33 139,78 93,48 826,59 PARATIREÓIDE) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) - RESSONÂNCIA ,80 139,78 93,48 871,06 MAGNÉTICA CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,80 139,78 93,48 871, CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE ,48 139,78 116,85 932,11 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE ,83 139,78 116, ,46 MIOCÁRDICA - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMA (UNILATERAL) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 0 0 0,00 837,07 0,00 837, ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, ,80 139,78 93,48 871,06 RETROPERITÔNIO) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) - RESSONÂNCIA ,33 139,78 93,48 826,59 MAGNÉTICA FETAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,80 139,78 93,48 871, PÊNIS - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 122,32 93,48 809, BOLSA ESCROTAL - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 122,32 93,48 809,13 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:180

181 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,09 69,90 11,69 231, PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO ,80 139,78 93,48 871,06 INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) ,33 139,78 93,48 826,59 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, COXA (UNILATERAL) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, PERNA (UNILATERAL) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU ,47 102,50 93,48 831,45 PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA ,80 139,78 93,48 871, ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL ,80 139,78 93,48 871, HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU ,33 139,78 93,48 826,59 CISTOGRAFIA POR RM) ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ,09 69,90 23,37 243, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ,09 69,90 11,69 231,68 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RM - MAMA (BILATERAL) ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA PULMONAR ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE PELVE ,33 139,78 93,48 826,59 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:181

182 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO ,33 139,78 93,48 826, ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO ,33 139,78 93,48 826, RM - ENDORRETAL ,48 139,78 93,48 908, RM - ENDOVAGINAL ,48 139,78 93,48 908, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA *ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO ,80 139,78 93,48 871,06 OBS: OBSERVAÇÕES:1 - Contraste paramagnético será reembolsado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.2 - Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação são atualizados conforme índice divulgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou listagem oficial de preços.3 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em.100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente.4 - Estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base.5 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código RADIOTERAPIA PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO ,61 10,92 0,00 33, RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR , ,87 0, ,91 TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO , ,83 0, ,33 ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS DE QUATRO , ,84 0, ,99 ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR , ,84 0, ,04 TRATAMENTO RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR , ,84 0, ,99 LINEAR - POR TRATAMENTO RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR ,34 32,76 0,00 78,10 LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR ,82 32,76 0,00 74,58 LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR CAMPO RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE ,89 10,92 0,00 39,81 TELECOBALTO - POR CAMPO RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO , ,46 0, , RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO ,27 139,78 0,00 380, RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO , ,84 0, , RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO , ,83 0, ,80 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:182

183 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUBSEQUENTE ,65 183,47 0,00 476, RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR ,61 10,92 0,00 33,53 CAMPO RADIOTERAPIA INTRA-OPERATÓRIA (IORT) - POR TRATAMENTO , ,87 0, , RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ,11 206,40 0,00 516,51 ELÉTRONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR ,25 139,78 0,00 297,03 VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOTERAPIA ROTATÓRIA COM UNIDADE DE COBALTO - POR VOLUME ,25 96,10 0,00 253,35 TRATADO E POR DIA SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) ,04 32,76 0,00 93, PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA - PROCEDIMENTO EM ,21 139,78 0,00 261,99 RADIOTERAPIA EXTERNA FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA ,61 10,92 0,00 33,53 PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME ,73 139,78 0,00 397,51 TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL ,59 567,88 0, ,47 POR VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO COMPUTADORIZADO) - 1 POR ,25 96,10 0,00 253,35 VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM ,73 139,78 0,00 345,51 CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR ,34 96,10 0,00 271,44 VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA ,76 69,90 0,00 202,66 COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR ,21 69,90 0,00 192,11 TRATAMENTO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR ,42 222,78 0,00 572,20 TRATAMENTO - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:183

184 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR ,32 993,79 0, ,11 INSERÇÃO BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR ,78 606,11 0, ,89 INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR ,32 993,79 0, ,11 INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO ,78 606,11 0, ,89 POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE , ,83 0, ,16 DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, , ,34 0, ,32 IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR ,32 993,79 0, ,11 INSERÇÃO BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM ,78 606,11 0, ,89 CÉSIO - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO ,80 780,83 0, , BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE ,78 606,11 0, ,89 (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE , ,83 0, ,16 (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE ,32 993,79 0, ,11 (BATD) - POR INSERÇÃO PROCEDIMENTOSSECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO ,61 10,92 0,00 33,53 - FILME À PARTE COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO E ,42 222,78 0,00 572,20 RETIRADA POR TRATAMENTO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA ,42 222,78 0,00 572,20 POR INSERÇÃO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO ,73 139,78 0,00 397, PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA ,59 567,88 0, ,47 POR INSERÇÃO PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR ,25 96,10 0,00 253,35 INSERÇÃO STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:184

185 SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO ,73 139,78 0,00 345,51 OBS: OBSERVAÇÃO:Nos portes e custos operacionais dos procedimentos , , , , , , , acrescentar 20% quando associados a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT). 1 - Serão valorados separadamente:- Fontes radioativas;- Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia, Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear);- Cistoscopia;2 - O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem;3 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código Observações referentes aos códigos:- Código : Indicações CID-10: C69, H11.0, L91.0. Procedimentos Secundários: Planejamento simples.- Código , e : Indicações CID-10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8,.C71.9, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2. Procedimentos Secundários: Implantação de halo para radiocirurgia. Anestesia. Simulação intermediária ou complexa.os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal.- Código : Indicações CID-10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05.Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa.anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal.- Código : CID-10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa.anestesia.os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal.- Código : Indicações CID-10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, B07, B35.1, D05,.D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, D48.1, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, L91.0, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.0, N48.6, N6, T86.0. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado.imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código : Indicações CID-10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4, D10.6,.D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6, N62, T86.0. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária.ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.- Código : Indicações CID-10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6, N62, T86.0. Procedimentos Secundários:Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado.imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verifi EXAMES ESPECÍFICOS PROCEDIMENTOS ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 0 0 0,00 122,21 0,00 122, ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR ,53 96,10 0,00 285, AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 0 0 1,00 21,85 0,00 22, BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME 0 0 0,00 21,85 0,00 21, BIÓPSIA DO VILO CORIAL 0 0 0,00 122,32 0,00 122, CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME ,56 21,85 0,00 34, CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 0 0 1,76 32,76 0,00 34, CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR ,00 69,90 0,00 95, COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL 0 0 0,00 10,92 0,00 10, COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) ,92 32,76 0,00 67, CORDOCENTESE 0 0 0,00 122,32 0,00 122,32 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:185

186 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR ,93 58,97 0,00 69, DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR ,13 21,85 0,00 74, ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) 0 0 3,27 10,92 0,00 14, AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR 0 0 7,54 58,97 0,00 66, EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 0 0 0,00 21,85 0,00 21, EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR 0 0 1,76 21,85 0,00 23, EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, GONIOSCOPIA - BINOCULAR 0 0 4,52 21,85 0,00 26, MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR 0 0 4,14 43,68 0,00 47, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR ,71 69,90 0,00 114, OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 0 0 3,14 21,85 0,00 24, PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 0 0 5,02 32,76 0,00 37, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 0 0 4,77 21,85 0,00 26, RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR ,52 21,85 0,00 52, TONOMETRIA - BINOCULAR 0 0 6,28 21,85 0,00 28, TRICOGRAMA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, URODINÂMICA COMPLETA ,26 183,47 0,00 316, UROFLUXOMETRIA ,33 32,76 0,00 50, VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR ,56 96,10 0,00 108, VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) ,92 32,76 0,00 67, CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 0 0 0,00 96,10 0,00 96, COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA 0 0 0,00 5,46 0,00 5,46 BACILOSCOPIA (POR SÍTIO) AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR POR MOVIMENTO MANUAL (POR 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 MEMBRO) CALORIMETRIA DIRETA ,56 21,85 0,00 34, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO 0 0 0,00 40,73 0,00 40, FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR 0 0 0,00 18,33 0,00 18, TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:186

187 COLPOSCOPIA ANAL ,92 58,97 0,00 93, COLPOSCOPIA POR VÍDEO ,18 32,76 0,00 91, VULVOSCOPIA POR VÍDEO ,18 32,76 0,00 91, TESTES PARA DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTOS AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO ,81 32,76 0,00 45,57 INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO) AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 MECÂNICO (DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS) PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA ,23 43,68 0,00 104, PROVA DE LOMBARD 0 0 1,14 21,85 0,00 22, PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) 0 0 1,26 32,76 0,00 34, PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) 0 0 1,26 32,76 0,00 34, TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST) 0 0 2,03 32,76 0,00 34, TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO ,19 122,32 0,00 162, TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS ,05 32,76 0,00 42, TESTE DE DESEMPENHO ANAERÓBICO EM LABORATÓRIO (T. DE WINGATE) 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 0 0 0,00 43,68 0,00 43, TESTE DE EXERCÍCIO DOS 4 SEGUNDOS 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 SANGUÍNEO TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 ARTERIAL TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA ,81 43,68 0,00 55,49 CARDÍACA TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO ,81 43,68 0,00 55,49 ELETROCARDIOGRAMA TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS 0 0 0,00 69,90 0,00 69,90 (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E 0 0 0,00 43,68 0,00 43,68 ELETROCARDIOGRAMA TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) ,14 69,90 0,00 87,04 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:187

188 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) ,56 122,32 0,00 259, TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 0 0 7,35 21,85 0,00 29, TESTE DE HUHNER 0 0 0,00 21,85 0,00 21, TESTE DE MITSUDA 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA ,49 69,90 0,00 94, TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 0 0 4,77 21,85 0,00 26, TESTE DE SISI 0 0 2,03 21,85 0,00 23, TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO ,19 122,32 0,00 162, TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 0 0 1,09 21,85 0,00 22, TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 SANGUÍNEO TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES AERÓBICOS EM CAMPO COM TELEMETRIA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO COM DETERMINAÇÃO DO LACTATO 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 SANGUÍNEO TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO SEM DETERMINAÇÃO DO LACTATO 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 SANGUÍNEO TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTES DE APTIDÃO EM LABORATÓRIO (AGILIDADE, EQUILÍBRIO, TEMPO DE 0 0 0,00 32,76 0,00 32,76 REAÇÃO E COORDENAÇÃO) TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 0 0 0,00 69,90 0,00 69, TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE ,00 2,63 0,00 2, TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 0 0 0,00 122,32 0,00 122, TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA 0 0 0,00 3,28 0,00 3,28 DE TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) 0 0 0,00 21,85 0,00 21, TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM ,74 96,10 0,00 132,84 ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM ,14 43,68 0,00 60,82 ELETRONISTAGMOGRAFIA STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:188

189 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA ,95 96,10 0,00 157, OXIMETRIA NÃO INVASIVA ,11 10,92 0,00 27, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS 0 0 0,00 32,76 0,00 32, TESTE DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE (TMCG) ,42 43,68 0,00 183, REPERTORIZAÇÃO 0 0 0,00 10,92 0,00 10, TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL 0 0 0,00 58,97 0,00 58, *ESTUDO CITO-ALERGOLÓGICO (ECA) 0 0 0,00 15,27 0,00 15, TESTE DE HEALD 0 0 0,00 24,43 0,00 24, *TESTE SENSIBILIDADE AO SAL 0 0 0,00 50,92 0,00 50, TESTE DE FLUXO SALIVAR 0 0 0,00 58,97 0,00 58, TESTE DE ESTIMULAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICA "IN VITRO" (MÍNIMO SEIS) 0 0 0,00 139,78 0,00 139, TESTE DE FIBRONECTINA FETAL - INDICADOR BIOQUÍMICO PARA PARTO 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 PREMATURO TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DA PAMG-1 PARA DIAGNÓSTICO DE RUPTURA 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 DE MEMBRANAS FETAIS OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 0 0 6,53 69,90 0,00 76, CAVERNOSOMETRIA 0 0 0,00 32,76 0,00 32, DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 0 0 4,77 43,68 0,00 48, INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) ,56 58,97 0,00 71, INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO 0 0 0,00 21,85 0,00 21,85 GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM ,93 43,68 0,00 133,61 REGISTRO GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) 0 0 0,00 32,76 0,00 32, MEDIDA DE ÍNDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRÁFICO ,56 43,68 0,00 56, PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 0 0 6,53 43,68 0,00 50, TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE:PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA 0 0 0,00 10,92 0,00 10,92 ESCROTAL, POR TERRITÓRIO PENIANO) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:189

190 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR ,53 96,10 0,00 206, FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU ,61 43,68 0,00 66,29 SEGMENTO MEDIDA DE PRESSÃO SEGMENTAR (NOS QUATRO SEGMENTOS) ,61 32,76 0,00 55, PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO ,61 43,68 0,00 66, MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA ,44 206,40 0,00 350, PERFIL DE PRESSÃO URETRAL 0 0 0,00 110,34 0,00 110, STFMED STFMED - TRATAMENTOS SERIADOS STFMED CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA 0 0 0,00 70,00 0,00 70, ORIENTAÇÃO DE PAIS OU FAMILIARES 0 0 0,00 65,00 0,00 65, VISITA À ESCOLA OU RESIDÊNCIA - COMPLEMENTO DE PSICOTERAPIA INFANTIL 0 0 0,00 82,00 0,00 82, STFMED CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA EM GRUPO 0 0 0,00 70,00 0,00 70, ENTREVISTA INDIVIDUAL DE AVALIAÇÃO - COMPLEMENTO DE PSICOTERAPIA 0 0 0,00 65,00 0,00 65,00 DE GRUPO STFMED SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL 0 0 0,00 54,00 0,00 54, CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL 0 0 0,00 65,00 0,00 65, STFMED STFMED ATENDIMENTO A PACIENTE DOMICILAR/HOSPITALAR 0 0 0,00 90,00 0,00 90, ATENDIMENTO A FAMILIA DOMICILIAR/HOSPITALAR 0 0 0,00 130,00 0,00 130, STFMED STFMED CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE 0 0 0,00 70,00 0,00 70, SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE 0 0 0,00 65,00 0,00 65,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:190

191 STFMED SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA INDIVIDUAL 0 0 0,00 65,00 0,00 65, SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA EM GRUPO (P/ CADA PARTICIPANTE POR 0 0 0,00 54,00 0,00 54,00 SESSÃO) STFMED STFMED CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA 0 0 0,00 70,00 0,00 70, SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA 0 0 0,00 54,00 0,00 54, STFMED STFMED CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO PSICOTERAPIA DE CASAL 0 0 0,00 65,00 0,00 65, SESSÃO DE TERAPIA CONJUGAL COM CO-TERAPEUTA 0 0 0,00 95,00 0,00 95, ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE PSICOTERAPIA CONJUGAL 0 0 0,00 65,00 0,00 65, STFMED SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR 0 0 0,00 81,00 0,00 81, SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR COM CO-TERAPEUTA 0 0 0,00 102,00 0,00 102, ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR 0 0 0,00 65,00 0,00 65, STFMED STFMED CONSULTA DE ACUPUNTURA 0 0 0,00 65,00 0,00 65, SESSÃO DE ACUPUNTURA (ELETROACUPUNTURA, AURICULOTERAPIA DE 0 0 0,00 54,00 0,00 54,00 PERMANÊNCIA, TERAPIA DE MOXABUSTÃO E TERAPIA DE INFILTRAÇÃO DE FÁRMACO EM PONTO DE ACUPUNTURA) 8 - PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS STFODONTO DIAGNÓSTICO FALTA 0 0 0,00 51,17 0,00 51,17 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:191

192 RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 DENTE 0 0 0,00 107,09 0,00 107, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 DENTES 0 0 0,00 154,69 0,00 154, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 3 DENTES 0 0 0,00 202,28 0,00 202, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 4 DENTES 0 0 0,00 249,88 0,00 249, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MAXILA OU MANDIBULA TOTAL 0 0 0,00 297,47 0,00 297, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 0 0 0,00 160,64 0,00 160,64 - ATM UNILATERAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 0 0 0,00 214,18 0,00 214,18 - ATM BILATERAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEIOS DA FACE OU ARCO 0 0 0,00 190,38 0,00 190,38 ZIGOMÁTICO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO TOTAL 0 0 0,00 325,00 0,00 325, TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO HALITOMETRIA 0 0 0,00 36,89 0,00 36, APLICAÇÃO DE LASER DE BAIXA POTÊNCIA (POR SESSÃO) 0 0 0,00 51,17 0,00 51, PREVENÇÃO ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL 0 0 0,00 35,70 0,00 35, PREVENÇÃO (PROFILAXIA, ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL, APLICAÇÃO DE 0 0 0,00 159,00 0,00 159,00 FLUOR, CONTROLE DE PLACA BACTERIANA E TRATAMENTO DE GENGIVITE) - 4 HEMIARCADAS ODONTOPEDIATRIA ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO/IRM POR 0 0 0,00 77,34 0,00 77,34 HEMIARCADA RESTAURAÇÃO PREVENTIVA (IONÔMERO + SELANTE) 0 0 0,00 48,79 0,00 48, CAPEAMENTO PULPAR EM DECÍDUOS 0 0 0,00 53,55 0,00 53, EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU ANQUILOSADOS 0 0 0,00 86,00 0,00 86, EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU ANQUILOSADOS COM RETALHO 0 0 0,00 112,00 0,00 112, RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (URGÊNCIA) 0 0 0,00 46,41 0,00 46, RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE I, V E VI 0 0 0,00 61,87 0,00 61, RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE III - DENTES ANTERIORES 0 0 0,00 65,44 0,00 65, RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE IV E II (APRESENTAR 0 0 0,00 91,62 0,00 91,62 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL NA PERÍCIA INICIAL) PLANO INCLINADO 0 0 0,00 142,79 0,00 142,79 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:192

193 QUADRI-HÉLIX OU ARCO FIXO EM W FIXO 0 0 0,00 237,98 0,00 237, EXPANSOR FIXO TIPO HAAS 0 0 0,00 275,00 0,00 275, PLACA DE HAWLEY E APARELHOS PARA PEQUENOS MOVIMENTOS 0 0 0,00 237,98 0,00 237, DENTÍSTICA RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE I, V E VI 0 0 0,00 61,87 0,00 61, RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE III 0 0 0,00 65,44 0,00 65, RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE IV E II 0 0 0,00 91,62 0,00 91, FACETA EM RESINA 0 0 0,00 128,51 0,00 128, DENTÍSTICA NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA 0 0 0,00 60,68 0,00 60, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMÁLGAMA 0 0 0,00 58,30 0,00 58, RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (SÓ SERÁ AUTORIZADO PARA CASOS DE 0 0 0,00 39,00 0,00 39,00 URGÊNCIA) ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO OU CIMENTOS À 0 0 0,00 77,34 0,00 77,34 BASE DE OXIDO DE ZINCO E EUGENOL - POR HEMIARCADA ENDODONTIA URGÊNCIA ENDODÔNTICA (INDEPENDENTE DA SEQUENCIA DO TRATAMENTO) 0 0 0,00 92,81 0,00 92, AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA COM MICROSCÓPIA 0 0 0,00 80,00 0,00 80, PERIODONTIA TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA PERIODONTITE LEVE POR HEMIARCADA 0 0 0,00 67,82 0,00 67, TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA PERIODONTITE AVANÇADA POR SEGMENTO 0 0 0,00 65,00 0,00 65, TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO - POR ELEMENTO 0 0 0,00 86,86 0,00 86, CUNHA DISTAL 0 0 0,00 163,01 0,00 163, CIRURGIA PERIODONTAL COM USO DE BARREIRA, ENXERTO DE OSSO 0 0 0,00 800,00 0,00 800,00 AUTÓGENO, MATERIAIS ENXERTANTES - POR SEGMENTO PRÓTESE RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO PRÉ-FABRICADO 0 0 0,00 112,00 0,00 112, RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO NÚCLEO CERÂMICO 0 0 0,00 224,00 0,00 224, COROA DE JAQUETA DE CERÂMICA PURA 0 0 0,00 612,00 0,00 612, COROA DE VENNER 0 0 0,00 360,54 0,00 360, COROA 3/4 OU 4/ ,00 215,37 0,00 215, PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO-CERÂMICA 0 0 0,00 724,64 0,00 724, PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO-PLÁSTICA 0 0 0,00 459,30 0,00 459,30 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:193

194 ENCAIXE FÊMEA OU MACHO POR ELEMENTO 0 0 0,00 558,06 0,00 558, PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA 0 0 0, ,24 0, , CASQUETE DE MOLDAGEM 0 0 0,00 52,36 0,00 52, PONTO DE SOLDA 0 0 0,00 47,00 0,00 47, PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE RÍGIDA 0 0 0,00 221,32 0,00 221, CIRURGIA BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 0 0 0,00 238,00 0,00 238, CIRURGIA DE LESÃO CISTICA (ENUCLEAÇÃO E MARZUPIALIZAÇÃO) 0 0 0,00 234,00 0,00 234, EXCISÃO DE TUMOR GLANDULAR SALIVAR 0 0 0,00 562,82 0,00 562, EXCISÃO DE PAPILOMA OU LESÃO PEDICULADA 0 0 0,00 270,00 0,00 270, MINI-PLACA 0 0 0,00 500,00 0,00 500, CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 0 0 0,00 210,00 0,00 210, STFODONTO ORTODONTIA APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE BIONATOR INVERTIDA 0 0 0,00 319,00 0,00 319, APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE ESCHERLER 0 0 0,00 324,00 0,00 324, GUIA DE ERUPÇÃO (OCLUSO-O-GUIDE E SIMILARES) 0 0 0,00 600,00 0,00 600, INVISALIGN (TRATAMENTO COMPLETO) 0 0 0, ,00 0, , SLIDING JIG (CURSOR) POR UNIDADE 0 0 0,00 200,00 0,00 200, CIRURGIA ORTOGNÁTICA CIRURGIA DE DISJUNÇÃO MAXILAR 0 0 0, ,00 0, , CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DA MANDÍBULA (MICROGNATISMO, 0 0 0, ,00 0, ,00 PROGNATISMO E LATEROGNATISMO CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DA MAXILA 0 0 0, ,00 0, , CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DE MENTO 0 0 0, ,00 0, , CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 0 0 0,00 210,00 0,00 210, IMPLANTODONTIA REGENERAÇÃO ÓSSEO GUIADA (POR SEGMENTO) 0 0 0,00 800,00 0,00 800, LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTO ÓSSEO (POR SEIO) 0 0 0, ,00 0, , ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO (POR SEGMENTO) 0 0 0, ,00 0, , CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 0 0 0,00 210,00 0,00 210,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:194

195 ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES EM 0 0 0,00 600,00 0,00 600,00 METALOCERÂMICA - POR ELEMENTO ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES EM RESINA 0 0 0,00 187,00 0,00 187,00 ACRÍLICA - POR ELEMENTO OVERDENTURE SOBRE IMPLANTES - ARCADA SUPERIOR 0 0 0, ,00 0, , OVERDENTURE SOBRE IMPLANTE - ARCADA INFERIOR 0 0 0, ,00 0, , SUBSTITUIÇÃO DE O'RING/BARRA OU PARAFUSO - POR ELEMENTO 0 0 0,00 30,00 0,00 30, PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO TIPO PROTOCOLO - ARCADA SUPERIOR. MÍNIMO 0 0 0, ,29 0, ,29 DE SEIS IMPLANTES REMOÇÃO E MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTE TIPO PROTOCOLO 0 0 0,00 200,00 0,00 200, REACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE TIPO PROTOCOLO 0 0 0, ,00 0, , REACRILIZAÇÃO POR ELEMENTO 0 0 0,00 300,00 0,00 300, DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR AVALIAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO DE DTM 0 0 0,00 120,00 0,00 120, TRATAMENTO DE DTM 0 0 0,00 924,00 0,00 924, MANUNTENÇÃO DO TRATAMENTO DE DTM 0 0 0,00 72,00 0,00 72, ESTOMATOLOGIA/PATOLOGIA BUCAL PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" 0 0 0,00 51,00 0,00 51, PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES 0 0 0,00 155,40 0,00 155,40 HISTOLÓGICOS SERIADOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A 0 0 0,00 410,60 0,00 410,60 CINCO REAÇÕES) CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 0 0 0,00 32,53 0,00 32, ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E 0 0 0,00 25,60 0,00 25,60 QUIMIOTERÁPICOS), R BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 0 0 0,00 238,00 0,00 238, CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 0 0 0,00 51,17 0,00 51, CONSULTA ODONTOLÓGICA 0 0 0,00 51,17 0,00 51, CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 0 0 0,00 76,15 0,00 76, CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 0 0 0,00 51,17 0,00 51, DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO 0 0 0,00 51,00 0,00 51,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:195

196 BUCO-MAXILO-FACIAL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO ,00 82,00 0,00 82,00 FACIAL DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 0 0 0,00 77,00 0,00 77, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE 0 0 0,00 469,00 0,00 469, DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO 0 0 0,00 29,75 0,00 29, FOTOGRAFIA 0 0 0,00 9,52 0,00 9, MODELOS ORTODÔNTICOS 0 0 0,00 52,36 0,00 52, RADIOGRAFIA DA ATM 0 0 0,00 98,76 0,00 98, RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 0 0 0,00 53,55 0,00 53, RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 0 0 0,00 9,52 0,00 9, RADIOGRAFIA OCLUSAL 0 0 0,00 21,42 0,00 21, RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 0 0 0,00 46,41 0,00 46, RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 0 0 0,00 77,34 0,00 77,34 COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO RADIOGRAFIA PERIAPICAL 0 0 0,00 9,52 0,00 9, RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 0 0 0,00 45,22 0,00 45, TELERRADIOGRAFIA 0 0 0,00 45,22 0,00 45, TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 0 0 0,00 63,06 0,00 63, AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 228,00 0,00 228, AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 199,00 0,00 199, APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 264,00 0,00 264, APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 234,00 0,00 234, APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 356,97 0,00 356, APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 321,27 0,00 321, APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 226,00 0,00 226, APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 0 0 0,00 197,00 0,00 197, APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO 0 0 0,00 133,27 0,00 133, AUMENTO DE COROA CLÍNICA 0 0 0,00 157,07 0,00 157, BIÓPSIA DE BOCA 0 0 0,00 141,60 0,00 141,60 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:196

197 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO 0 0 0,00 164,20 0,00 164, CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE ALOENXERTOS 0 0 0,00 600,00 0,00 600, CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL 0 0 0,00 188,00 0,00 188, CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL 0 0 0,00 124,00 0,00 124, ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL 0 0 0,00 199,90 0,00 199, ENXERTO GENGIVAL LIVRE 0 0 0,00 205,85 0,00 205, ENXERTO PEDICULADO 0 0 0,00 163,01 0,00 163, EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 0 0 0,00 191,00 0,00 191, EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 0 0 0,00 134,46 0,00 134, EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 0 0 0,00 130,00 0,00 130, EXODONTIA A RETALHO 0 0 0,00 112,00 0,00 112, EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 0 0 0,00 88,00 0,00 88, EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 0 0 0,00 86,00 0,00 86, FRENULECTOMIA LABIAL 0 0 0,00 140,00 0,00 140, GENGIVECTOMIA 0 0 0,00 159,45 0,00 159, IMPLANTE ORTODÔNTICO 0 0 0,00 297,47 0,00 297, IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO 0 0 0,00 800,00 0,00 800, INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU 0 0 0,00 83,29 0,00 83,29 FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ODONTO-SECÇÃO 0 0 0,00 159,00 0,00 159, PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 0 0 0,00 97,57 0,00 97, REABERTURA - COLOCAÇÃO DE CICATRIZADOR 0 0 0,00 200,00 0,00 200, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 0 0 0,00 130,00 0,00 130, REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 0 0 0,00 154,69 0,00 154, REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 0 0 0,00 210,00 0,00 210, REMOÇÃO DE ODONTOMA 0 0 0,00 209,00 0,00 209, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO 0 0 0,00 258,00 0,00 258,00 BUCO-MAXILO-FACIAL RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 0 0 0,00 167,00 0,00 167, SEPULTAMENTO RADICULAR 0 0 0,00 165,00 0,00 165, TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 0 0 0,00 187,00 0,00 187, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO ,00 140,00 0,00 140,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:197

198 MAXILO-FACIAL ULECTOMIA 0 0 0,00 88,00 0,00 88, COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 0 0 0,00 84,48 0,00 84, EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 0 0 0,00 40,46 0,00 40, MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 0 0 0,00 133,27 0,00 133, PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 0 0 0,00 67,82 0,00 67, TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 0 0 0,00 166,58 0,00 166, APARELHO PROTETOR BUCAL 0 0 0,00 70,00 0,00 70, APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 0 0 0,00 39,27 0,00 39, APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 0 0 0,00 32,13 0,00 32, APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 0 0 0,00 30,00 0,00 30, APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 0 0 0,00 33,32 0,00 33, CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 0 0 0,00 34,51 0,00 34, PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 0 0 0,00 47,60 0,00 47, REMINERALIZAÇÃO 0 0 0,00 69,00 0,00 69, TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA 0 0 0,00 30,00 0,00 30, TESTE DE FLUXO SALIVAR 0 0 0,00 36,89 0,00 36, TESTE DE PH SALIVAR 0 0 0,00 38,08 0,00 38, CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 0 0 0,00 82,10 0,00 82, CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO 0 0 0,00 299,85 0,00 299, COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 0 0 0,00 43,00 0,00 43, CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 0 0 0,00 45,22 0,00 45, FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 0 0 0,00 128,51 0,00 128, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 0 0 0,00 46,41 0,00 46,41 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:198

199 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 0 0 0,00 55,92 0,00 55, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 0 0 0,00 63,06 0,00 63, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 0 0 0,00 82,10 0,00 82, RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 0 0 0,00 67,82 0,00 67, TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO 0 0 0,00 97,57 0,00 97, CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 0 0 0,00 158,26 0,00 158, PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 0 0 0,00 52,36 0,00 52, PULPOTOMIA 0 0 0,00 83,29 0,00 83, REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 0 0 0,00 58,30 0,00 58, REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 0 0 0,00 104,71 0,00 104, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 0 0 0,00 46,41 0,00 46, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 0 0 0,00 297,47 0,00 297, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 0 0 0,00 498,56 0,00 498, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 0 0 0,00 216,56 0,00 216, TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 0 0 0,00 113,04 0,00 113, TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 0 0 0,00 63,06 0,00 63, TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 0 0 0,00 243,93 0,00 243, TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 0 0 0,00 367,68 0,00 367, TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 0 0 0,00 176,10 0,00 176, DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 0 0 0,00 49,98 0,00 49, IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 0 0 0,00 98,76 0,00 98, REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA 0 0 0,00 73,77 0,00 73,77 BACTERIANA) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:199

200 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 0 0 0,00 36,00 0,00 36, CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) 0 0 0,00 88,05 0,00 88, COROA PROVISÓRIA SEM PINO 0 0 0,00 101,14 0,00 101, COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 0 0 0,00 222,51 0,00 222, COROA TOTAL LIVRE DE METAL (METALFREE) SOBRE IMPLANTE - CERÂMICA 0 0 0,00 728,21 0,00 728, COROA TOTAL METÁLICA 0 0 0,00 242,74 0,00 242, COROA TOTAL METALO CERÂMICA 0 0 0,00 655,63 0,00 655, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA RESINA ACRÍLICA 0 0 0,00 204,66 0,00 204, FACETA EM CERÂMICA PURA 0 0 0,00 530,00 0,00 530, GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 0 0 0,00 133,27 0,00 133, NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 0 0 0,00 77,34 0,00 77, NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 0 0 0,00 185,62 0,00 185, PINO PRÉ FABRICADO 0 0 0,00 133,27 0,00 133, PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PROVISÓRIA) 0 0 0,00 223,70 0,00 223, PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE) 0 0 0, ,60 0, , PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 0 0 0,00 943,58 0,00 943, PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 0 0 0,00 737,73 0,00 737, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI 0 0 0, ,55 0, ,55 PRECISÃO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 0 0 0,00 939,00 0,00 939, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM 0 0 0,00 609,22 0,00 609,22 GRAMPOS PRÓTESE TOTAL 0 0 0,00 968,57 0,00 968, PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 0 0 0,00 882,90 0,00 882, RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 0 0 0,00 34,00 0,00 34, REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 0 0 0,00 35,70 0,00 35, REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM 0 0 0,00 182,05 0,00 182,05 CONSULTÓRIO) REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 0 0 0,00 47,60 0,00 47, RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 0 0 0,00 594,00 0,00 594, RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 0 0 0,00 367,00 0,00 367, RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 0 0 0,00 218,94 0,00 218,94 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:200

201 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE 0 0 0,00 250,00 0,00 250, COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE IMPLANTE 0 0 0,00 951,91 0,00 951, GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE 0 0 0,00 118,99 0,00 118, PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES 0 0 0, ,00 0, , APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM 0 0 0,00 700,00 0,00 700, APARELHO DE THUROW 0 0 0,00 275,00 0,00 275, APARELHO EXTRA-BUCAL 0 0 0,00 237,98 0,00 237, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 0 0 0,00 600,00 0,00 600, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 0 0 0,00 300,00 0,00 300, ARCO LINGUAL 0 0 0,00 214,18 0,00 214, BARRA TRANSPALATINA FIXA 0 0 0,00 214,18 0,00 214, BIONATOR DE BALTERS 0 0 0,00 305,00 0,00 305, BOTÃO DE NANCE 0 0 0,00 237,98 0,00 237, CONTENÇÃO FIXA - POR ARCADA 0 0 0,00 133,00 0,00 133, DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 0 0 0,00 275,00 0,00 275, DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX 0 0 0,00 275,00 0,00 275, DISTALIZADOR TIPO JONES JIG 0 0 0,00 280,00 0,00 280, GRADE PALATINA FIXA 0 0 0,00 237,98 0,00 237, GRADE PALATINA REMOVÍVEL 0 0 0,00 166,00 0,00 166, HERBST ENCAPSULADO 0 0 0,00 421,00 0,00 421, MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 0 0 0,00 200,00 0,00 200, MÁSCARA FACIAL DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA 0 0 0,00 237,98 0,00 237, MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 0 0 0,00 324,00 0,00 324, PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 0 0 0,00 324,00 0,00 324, PLACA DE HAWLEY 0 0 0,00 237,98 0,00 237, PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR 0 0 0,00 249,88 0,00 249, PLACA LÁBIO-ATIVA 0 0 0,00 214,18 0,00 214, PLANO INCLINADO 0 0 0,00 142,79 0,00 142,79 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:201

202 QUADRIHÉLICE 0 0 0,00 237,98 0,00 237, REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 0 0 0,00 324,00 0,00 324, SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES COM 0 0 0,00 180,00 0,00 180,00 NECESSIDADES ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA 9 - STFMED STFMED STFMED PCR 0 0 0,00 173,15 0,00 173, COLETA DE EXAME DOMICILIAR 0 0 0,00 23,09 0,00 23, HLA-DR-PCR 0 0 0,00 221,63 0,00 221, HLA-DR+DQ - PCR 0 0 0,00 277,04 0,00 277, HERPES SIMPLES - PCR 0 0 0,00 277,04 0,00 277, MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - PCR 0 0 0,00 295,32 0,00 295, ACETILCOLINA BLOQUEADORES 0 0 0,00 242,60 0,00 242, ACETILCOLINA MODULADORES 0 0 0,00 222,10 0,00 222, ACETILCOLINA RECEPTIL 0 0 0,00 222,10 0,00 222, ANTI GAD 0 0 0,00 290,43 0,00 290, VIT. B12/FOLATO (PERFIL) 0 0 0,00 174,26 0,00 174, ACETILCOLINA DIAGNÓSTICO 0 0 0,00 533,03 0,00 533, ACETILCOLINA CONTROLE 0 0 0,00 881,55 0,00 881, PERFIL PARA DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO I (SÓ É REALIZADO O PERFIL) , ,48 0, ,48 ANTI-GAD, ANTI-INSULINA, ANTI-ILHOTA PANCREÁTICA ÁCIDO ASCÓRBICO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 288,88 0,00 288, ANTI LKM 1 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34, BETA 2 MICROGLOBULINA (SANGUE) - (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34, CA 72-4 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 218,07 0,00 218, CAROTENO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 21,74 0,00 21, CROMO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 232,97 0,00 232, MERCÚRIO 0 0 0,00 328,02 0,00 328,02 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:202

203 RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS ANTI RETROVIRAIS (HIVGN) (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 829,36 0,00 829, SELÊNIO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 55,91 0,00 55, DESOXICORTISOL (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 41,00 0,00 41, NUCLEOTIDASE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 226,75 0,00 226, IGPBP 3 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 61,51 0,00 61, ACIDO FOLICO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 86,97 0,00 86, ADH HORMONIO ANTI-DIURÉTICO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 431,77 0,00 431, ANCA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 102,51 0,00 102, ADROSTENIDIOL GLUCARONIDEO /3 ALFADIOL GLUCURONATO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 462,83 0,00 462, ANTI ILHOTA PANCREATICA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 820,05 0,00 820, ANTI INSULINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 248,50 0,00 248, ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 459,72 0,00 459, ANTI MITOCÔNDRIA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 24,85 0,00 24, ANTI MUSCULO LISO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 12,42 0,00 12, ANTI TRIPSINA FECAL (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 46,59 0,00 46, ANTI TROMBINA III (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 43,49 0,00 43, ANTI CORPOS ANTI LÚPIDO ANTI-COAGULANTE LÚPIDO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 108,72 0,00 108, ANTIGENO P24 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 74,55 0,00 74, ASPERGILOSE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34, BK - PCR (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 205,01 0,00 205, BLASTOMICOSE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34, C1 Q (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 52,81 0,00 52, CLAMÍDIA IGG/IGM(LAB. FLEURY) 0 0 0,00 65,23 0,00 65, CLAMÍDIA - PCR (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 121,14 0,00 121, CLONAZEPAN (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 124,25 0,00 124, DOENÇA LYME (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 304,41 0,00 304, ERITROPOETINA (LAB. FLEURY)) 0 0 0,00 357,22 0,00 357, ESTRIOL (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 254,71 0,00 254, ESTRONA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 205,01 0,00 205, FOSF. ALCALINA FR. HEPÁTICA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 52,81 0,00 52, GASTRINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 195,69 0,00 195, HEPATITE DELTA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 74,55 0,00 74, HISTOPLASMOSE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34,17 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:203

204 HOMOCISTEÍNA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 93,19 0,00 93, IGD (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 372,75 0,00 372, IMUNOCOMPLEXOS (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 515,63 0,00 515, IMUNOFENOTIPAGEM LEUCEMIA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 543,59 0,00 543, OSTEOCALCINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 48,46 0,00 48, PEPTÍDEO C (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 71,44 0,00 71, PROTEÍNA C FUNCIONAL (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 74,55 0,00 74, PROTÉINAS S LIVRES (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 427,91 0,00 427, RENINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 34,17 0,00 34, CI ESTERASE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 646,09 0,00 646, SHBG (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 183,27 0,00 183, VITAMINA B12 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 59,02 0,00 59, ANTICORPOS ANTI OVARIANO (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 341,68 0,00 341, INFLUENZA A (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 354,11 0,00 354, INFLUENZA B (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 354,11 0,00 354, LISTERIOSE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 40,38 0,00 40, SOROLOGIA PARA CAXUMBA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 37,27 0,00 37, SOROLOGIA PARA CLAMÍDIA PNEUMONIAE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 391,38 0,00 391, SOROLOGIA PARA LEGIONELA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 89,46 0,00 89, SOROLOGIA PARA MICOPLASMA PNEUMONIAE (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 158,42 0,00 158, VITAMINA A (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 86,97 0,00 86, VITAMINA B6 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 459,72 0,00 459, STFMED VITAMINA D 1,25 OHD3 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 661,63 0,00 661, VITAMINA D 25 OHD3 (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 568,44 0,00 568, VITAMINA E (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 86,97 0,00 86, ANTICORPOS LIGADORES DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 406,92 0,00 406, ANTICORPOS MODULADORES DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA (LAB. FLEURY) 0 0 0,00 658,52 0,00 658, ANTICORPOS BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA (LAB ,00 599,50 0,00 599,50 FLEURY) CA DE MAMA - ESTUDO NO DNA DAS MUTAÇÕES BRCA 1 E BRCA ,00 461,74 0,00 461, ÁCIDO OXALACÉTICO (OXALATOS) 0 0 0,00 40,52 0,00 40, PH URINÁRIO 0 0 0,00 4,68 0,00 4,68 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:204

205 IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO PRIMÁRIO (POR MATERIAL PARA ,00 336,61 0,00 336,61 ANTICORPOS OU MAIS) IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO PRIMÁRIO (POR MATERIAL ATÉ ,00 119,68 0,00 119,68 ANTICORPOS) MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA 0 0 0,00 262,88 0,00 262, CD ,00 180,08 0,00 180, CORTISOL - APÓS ESTÍMULO COM ACTH - SORO (FLEURY) 0 0 0,00 127,31 0,00 127, IMUNOELETROFORESE DE IMUNOGLOBINAS (FLEURY) 0 0 0,00 108,72 0,00 108, CITOLOGIA EM BASE LÍQUIDA 0 0 0,00 34,63 0,00 34, CITOGENÉTICA ID = LMC 0 0 0,00 788,35 0,00 788, INTERLEUCINA 1 (IMEB) 0 0 0,00 154,26 0,00 154, TESTE DE SURDEZ GENÉTICA 0 0 0,00 66,11 0,00 66, ESTUDO DINÂMICO GENÉTICO DA HEMOCROMATOSE 0 0 0,00 194,14 0,00 194, CARIÓTIPO COM BANDA G 0 0 0,00 262,35 0,00 262, PROVA DE RESISTÊNCIA À INSULINA (HOMA IR / HOMA BETA) 0 0 0,00 56,67 0,00 56, HEPATITE D (SABIN) 0 0 0,00 39,35 0,00 39, HLA B ,00 174,20 0,00 174, SURDEZ CONGÊNITA 0 0 0,00 228,09 0,00 228, SUPERÓXIDO DISMUTASE 0 0 0,00 97,18 0,00 97, ORGANOCLORADO 0 0 0,00 91,46 0,00 91, ORGANOFOSFORADO 0 0 0,00 91,46 0,00 91, MOLIBDÊNIO 0 0 0,00 73,46 0,00 73, GLUTATION PEROXIDASE 0 0 0,00 54,04 0,00 54, GENE DE METILENOTETRAHIDROFOLATO 0 0 0,00 188,89 0,00 188, GENE ECA (PCR) 0 0 0,00 220,37 0,00 220, GENE GNB ,00 220,37 0,00 220, FIBRONECTINA 0 0 0,00 165,28 0,00 165, CROMOSSOMO Y - ESTUDO GENÉTICO DAS MICRODELEÇÕES 0 0 0,00 220,37 0,00 220, COQUELUCHE IGG 0 0 0,00 62,24 0,00 62, COQUELUCHE IGM 0 0 0,00 65,68 0,00 65, CITRULINA (CPP) 0 0 0,00 158,38 0,00 158, BRCA1 E BRCA ,00 788,62 0,00 788, ANTITRANSGLUTAMINASE 0 0 0,00 43,24 0,00 43,24 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:205

206 ANTI ADRENA 21 - HIDROXILASE 0 0 0,00 39,10 0,00 39, COXSACKIEVÍRUS B (1-6), ANTICORPOS IGM 0 0 0,00 104,93 0,00 104, ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGM 0 0 0,00 172,12 0,00 172, ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGG 0 0 0,00 172,12 0,00 172, ANTICORPOS ANTI - POLIOVÍRUS TIPOS 1, 2 E ,00 62,97 0,00 62, ACANTÓCITOS, PESQUISA NO SANGUE 0 0 0,00 11,71 0,00 11, MUTAÇÃO DO GENE DA METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUTASE - METIL 0 0 0,00 209,88 0,00 209, INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (SANGUE) 0 0 0,00 45,15 0,00 45, INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (URINA) 0 0 0,00 66,11 0,00 66, INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (SANGUE) 0 0 0,00 66,11 0,00 66, INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (URINA) 0 0 0,00 66,11 0,00 66, PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE PNEUMOCOCO 0 0 0,00 157,41 0,00 157, PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE LEGIONELA 0 0 0,00 157,41 0,00 157, STFMED CD 19 /CD 02 TIPAGEM DE LINÓCITOS T+B 0 0 0,00 125,61 0,00 125, ÁCIDO GAMA AMINOBUTÍRICO 0 0 0,00 132,22 0,00 132, PNEUMOCOCUS IGG - ANTICORPOS 0 0 0,00 155,52 0,00 155, ALCAT TEST , ,89 0, , SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGG 0 0 0,00 24,14 0,00 24, SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGM 0 0 0,00 32,53 0,00 32, PROPEPTIDEO PROCOLAGENO TIPO III 0 0 0,00 151,11 0,00 151, STFMED HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA 0 0 0,00 360,00 0,00 360, ANGIO-TOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 800,00 0,00 800, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS - SEM 0 0 0,00 500,00 0,00 500,00 CONTRASTE (VILLAS BOAS) ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA) 0 0 0,00 524,70 0,00 524, MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, AGULHA, MATERIAIS E MEDICAMENTOS) 0 0 0, ,63 0, , BIOFEEDBACK OU RETROALIMENTAÇÃO + ELETROESTIMULAÇÃO (POR 0 0 0,00 130,90 0,00 130,90 SESSÃO) DENTA-CT (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 473,00 0,00 473, SCORE CARDÍACO (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 500,00 0,00 500, COLONOSCOPIA VIRTUAL (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 900,00 0,00 900,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:206

207 ARTROTOMOGRAFIA 0 0 0,00 354,95 0,00 354, ECOGRAFIA TRANSVAGINAL TRIDIMENSIONAL 0 0 0,00 132,00 0,00 132, AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DIGITAL - SE FOR ACOMPANHADA DA 0 0 0,00 160,00 0,00 160,00 MAMOGRAFIA, O VALOR SERÁ DE R$ 85,00 (VILLAS BOAS) COLANGIO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 550,00 0,00 550, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS - COM 0 0 0, ,00 0, ,00 CONTRASTE (VILLAS BOAS) ESCANOTOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 468,00 0,00 468, ESPECTROSCOPIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 315,00 0,00 315, HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 290,00 0,00 290, PERFUSÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 315,00 0,00 315, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ENDO-RETAL (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 985,00 0,00 985, VÍDEO-ENDOSCOPIA COM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 0 0 0,00 272,60 0,00 272, VÍDEO-ENDOSCOPIA SEM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 0 0 0,00 254,60 0,00 254, VÍDEO-COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 0 0 0,00 382,09 0,00 382, VÍDEO-COLONOSCOPIA SEM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 0 0 0,00 364,36 0,00 364, VÍDEOLARINGOSCOPIA DIANÓSTICA AMBULATORIAL - PACOTE (ASMEPRO) 0 0 0,00 207,00 0,00 207, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA - NÃO INCLUI O MATERIAL UTILIZADO 0 0 0, ,41 0, ,41 (VILLAS BOAS) PET CT MULTISLICE - CORPO INTEIRO (VILLAS BOAS) 0 0 0, ,90 0, , PET CT MULTISLICE - CEREBRAL (VILLAS BOAS) 0 0 0, ,00 0, , PET CT MULTISLICE - MIOCÁRDIO (VILLAS BOAS) 0 0 0, ,00 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTÉRIAS RENAIS (INCOR-DF) 0 0 0,00 839,52 0,00 839, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS PULMONARES ,00 839,52 0,00 839,52 ANGIOGRAFIA (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIAS PULMONARES - ANGIOGRAFIA 0 0 0,00 839,52 0,00 839,52 (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORAÇÃO PARA AVALIAÇÃO 0 0 0, ,10 0, ,10 MORFOFUNCIONAL (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA CAVA INFERIOR - ANGIOGRAFIA 0 0 0,00 839,52 0,00 839,52 (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA CAVA SUPERIOR - ANGIOGRAFIA 0 0 0,00 839,52 0,00 839,52 (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS CEREBRAIS - ANGIOGRAFIA 0 0 0,00 839,52 0,00 839,52 (INCOR-DF) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:207

208 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS ,00 839,52 0,00 839,52 ANGIOGRAFIA (INCOR-DF) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS PULMONARES - PROTOCOLO 0 0 0,00 839,52 0,00 839,52 TEP (INCOR-DF) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS (PACOTE VILLAS BOAS) , ,00 0, ,00 AGULHAMENTO OU MARCAÇÃO PRÉ-CIRURGICA + R$ 130,00 POR CADA LESÃO ADCIONAL LOCALIZAÇÃO RADIOATIVA LESÃO OCULTA (GAMA PROBE) 0 0 0,00 314,92 0,00 314, PET CT NEUROLÓGICO 0 0 0, ,20 0, , RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS - AGULHAMENTO OU MARCAÇÃO 0 0 0, ,80 0, ,80 PRÉ-CIRURGICA + R$ 350,00 POR CADA LESÃO ADCIONAL STFMED SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 5 2 0,00 430,03 0,00 430, SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 2 1 0,00 215,01 0,00 215, FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR ( FACOEMULSIFICAÇÃO 0 1 0, ,00 0, ,00 ) - PACOTE SEM ANESTESISTA - ASSOCIADO AO CÓDIGO CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO ( LASIK ) - PACOTE 0 0 0,00 839,52 0,00 839, CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO ( PRK) - PACOTE 0 0 0,00 682,11 0,00 682, CIRURGIA REFRATIVA DE ASTIGMATISMO (AK) - PACOTE 0 0 0,00 503,71 0,00 503, CALÁZIO - PACOTE 0 0 0,00 314,82 0,00 314, TRANSPLANTE CONJUTIVAL - PACOTE 0 0 0,00 472,23 0,00 472, TUMOR DE PALPEBRA (EXÉRESE) - PACOTE 0 0 0,00 419,76 0,00 419, EXÉRESE DE PTERIGIO - PACOTE 0 0 0,00 335,81 0,00 335, URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPICA POR ONDAS DE CHOQUE 3 1 0,00 860,06 0,00 860, CIRURGIA DE EXÉRESE DE PERSISTÊNCIA DO URACO 5 1 0, ,11 0, , SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL (BILATERAL, PORTE 6) 5 3 0,00 516,03 0,00 516, SUPRARRENALECTOMIA TOTAL UNILATERAL (BILATERAL, PORTE 6) 5 2 0,00 623,54 0,00 623, CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA (PACOTE) 0 0 0, ,10 0, , BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL 3 0 0,00 524,70 0,00 524, NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - OPERADOR 5 0 0,00 537,53 0,00 537, CIRURGIA DE ANEL CORNEANO (ANEL DE FERRARA) - MONOCULAR- PACOTE 0 1 0, ,00 0, , STFMED TERAPIA ANTI-ARGÔNICA COM USO DE LUCENTIS - MONOCULAR - PACOTE 0 1 0, ,00 0, , ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) - PACOTE 6 0 0, ,42 0, ,42 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:208

209 CIRURGIA MULTI-VALVAR - PACOTE 7 0 0, ,31 0, , COMISSUROTOMIA VALVAR - PACOTE 6 0 0, ,39 0, , PLASTIA VALVAR - PACOTE 6 0 0, ,42 0, , TROCA VALVAR - PACOTE 7 0 0, ,62 0, , ANEURISMECTOMIA DE VE - PACOTE 6 0 0, ,05 0, , REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO - PACOTE 6 0 0, ,65 0, , REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR - PACOTE 7 0 0, ,01 0, , ANEURISMA AORTA - PACOTE 7 0 0, ,20 0, , TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) - PACOTE 8 0 0, ,03 0, , TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) - PACOTE 4 0 0, ,75 0, , CARDIOTOMIA - PACOTE 4 0 0, ,86 0, , TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE ANEURISMA DE AORTA - PACOTE 5 0 0, ,42 0, , PERICARDIECTOMIA - PACOTE 4 0 0, ,38 0, , DRENAGEM DO PERICÁRDIO - PACOTE 4 0 0, ,64 0, , COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO - PACOTE 4 0 0, ,20 0, , INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA PROLONGADA , ,46 0, ,46 PACOTE MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA PROLONGADA 0 0 0, ,75 0, ,75 - PACOTE MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA - PACOTE 4 0 0, ,27 0, , TRATAMENTO CIRÚRGICO MEDIASTINITE - PACOTE 4 0 0, ,74 0, , DRENAGEM PLEURAL FECHADA - PACOTE 0 0 0,00 612,15 0,00 612, PUNÇÃO PLEURAL - PACOTE 0 0 0,00 290,06 0,00 290, DESFIBRILADOR (CDI) - PACOTE 0 0 0, ,52 0, , MULTI-SÍTIO (BIFOCAL, BIVENTRICULAR) - PACOTE 0 0 0, ,26 0, , MP DDD (IMPLANTE DE GERADOR, ELETRODOS ATR E VEN) - PACOTE 0 0 0, ,71 0, , MP UNICAMERAL (IMPLANTE DE GERADOR, ELETRODO ATR OU VEN) - PACOTE 0 0 0, ,91 0, , INSTALAÇÃO DE MP TEMPORÁRIO EPIMIOCÁRDICO - PACOTE 4 0 0,00 225,61 0,00 225, RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM TROCA DE GERADOR ,00 601,64 0,00 601,64 PACOTE RETIRADA DE SISTEMA (NÃO APLICÁVEL A TROCA DE GERADOR) - PACOTE 0 0 0,00 376,03 0,00 376, TROCA DE GERADOR - PACOTE 3 0 0,00 601,64 0,00 601, IMPLANTE DE MP TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - PACOTE 0 0 0,00 147,72 0,00 147,72 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:209

210 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL - PACOTE 6 0 0, ,36 0, , ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRARRENAL - PACOTE 6 0 0, ,36 0, , PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA - PACOTE 4 0 0, ,76 0, , ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA - PACOTE 5 0 0, ,49 0, , COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) - PACOTE 6 0 0, ,47 0, , COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) - PACOTE 7 0 0, ,94 0, , ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) PEDIATRIA - PACOTE 6 0 0, ,89 0, , RESSECÇÃO DE MEMBRANAS/INFUNDÍBULOS/BANDAS - PACOTE 6 0 0, ,61 0, , REDIRECIONAMENTO DE FLUXO/ANASTOMOSE SISTÊMICO-PULMONAR - PACOTE6 0 0, ,89 0, , TRANSPOSIÇÕES - PACOTE 6 0 0, ,52 0, , PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL - PACOTE 5 0 0, ,50 0, , COARCTAÇÃO DA AORTA - PACOTE 5 0 0, ,99 0, , BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR - PACOTE 6 0 0, ,26 0, , TUMORES CARDÍACOS - PACOTE 4 0 0, ,86 0, , CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - PACOTE 5 0 0, ,79 0, , FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR - MONOCULAR - PACOTE 0 1 0, ,00 0, , CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO ( LASIK - PERSONALIZADA) 0 0 0, ,00 0, , CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO (PRK - PERSONALIZADA) 0 0 0, ,00 0, , STFMED BRONCOSCOPIA POR HEMITORAX 2 0 0,00 172,01 0,00 172, VIDEO ANGIOGRAFIA COMPUTADORIZADA - COM INDOCIANINA VERDE (CBCO) 0 0 0,00 420,00 0,00 420, TOPOGRAFIA DE CÓRNEA (CBCO) 0 0 0,00 108,00 0,00 108, BIOMICROSCOPIA ULTRASSÔNICA - BINOCULAR (CBCO) 0 0 0,00 576,00 0,00 576, RETINOGRAFIA MONOCROMÁTICA BINOCULAR - SÓ HONORÁRIOS (CBCO) 0 0 0,00 57,60 0,00 57, EXAME OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO SOB NARCOSE - ANESTESIA (CBCO) 0 0 0,00 450,00 0,00 450, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FUNDO DE OLHO - GDX - ANALISADOR 0 0 0,00 214,08 0,00 214,08 DE FIBRAS ÓTICAS (BINOCULAR) ORTOTRIPSIA (POR SESSÃO) - SÓ HONORÁRIOS 0 0 0,00 83,95 0,00 83, SEMIOLOGIA PARA IMPOTÈNCIA 0 0 0,00 204,26 0,00 204, EXAME DE ESPESSURA DE RETINA - RTA (BINOCULAR) 0 0 0,00 225,85 0,00 225, PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 0 0 0,00 186,35 0,00 186, SLO - SCANNING LASER 0 0 0,00 314,82 0,00 314, PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA (INCLUI HONORÁRIOS, DIÁRIA, MATERIAIS 0 0 0,00 510,54 0,00 510,54 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:210

211 DESCARTÁVEIS E TUE) INJEÇÃO DE TRIANCINOLONA INTRA VÍTREO MONOCULAR 0 0 0,00 472,23 0,00 472, ORB SCAN - BINOCULAR 0 0 0,00 270,75 0,00 270, ABERROMETRIA (ZYWAVE) - MONOCULAR - PACOTE 0 1 0,00 78,28 0,00 78, PENTACAN - MONOCULAR - PACOTE 0 1 0,00 78,50 0,00 78, VIDEOCOLPOSCPIA, VIDEOPENISCOPIA E VIDEONIZAÇÃO 0 0 0,00 37,80 0,00 37, CROSSLINK - PACOTE 0 1 0, ,36 0, , STFMED EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 0 0 0,00 52,47 0,00 52, RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL 0 0 0,00 56,65 0,00 56, HIDROTERAPIA 0 0 0,00 35,00 0,00 35, ISO-STRETCHING 0 0 0,00 26,00 0,00 26, PILATES 0 0 0,00 44,00 0,00 44, STFMED ENFERMAGEM 12 HORAS 0 0 0,00 60,00 0,00 60, FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 65,00 0,00 65, VISITA MÉDICA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 150,00 0,00 150, VISITA DE NUTRICIONISTA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 60,00 0,00 60, PASSAGEM DE SONDA, EXCETO SONDA PARA ASPIRAÇÃO (DOMICILIAR) 0 0 0,00 30,00 0,00 30, INSTALAÇÃO EM CICLADORA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 50,00 0,00 50, MEDICAMENTOS E MATERIAIS DESCARTÁVEIS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 0,00 0,00 0, SESSÃO DE PSICOTERAPIA DOMICILIAR 0 0 0,00 82,00 0,00 82, ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 0,00 0,00 0, AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 6 HORAS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 50,00 0,00 50, DIÁRIA DE ENFERMAGEM 12 HORAS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 175,00 0,00 175, DIÁRIA DE ENFERMAGEM 24 HORAS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 235,00 0,00 235, AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM SÃO PAULO / BRASÍLIA / RIO DE 0 0 0,00 40,00 0,00 40,00 JANEIRO / SALVADOR (DOMICILIAR) AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM PORTO ALEGRE / CAMPINAS / 0 0 0,00 35,00 0,00 35,00 CAMPOS E DEMAIS ESTADOS (DOMICILIAR) ENFERMEIRO DOMICILIAR - ATÉ 2 HORAS 0 0 0,00 60,00 0,00 60, ENFERMEIRO (A) ATÉ 2 HORAS EM PORTO ALEGRE / CAMPINAS / CAMPOS E 0 0 0,00 55,00 0,00 55,00 DEMAIS ESTADOS (DOMICILIAR) STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:211

212 FONOAUDIOLOGIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 82,00 0,00 82, BIÓPSIAS CIRÚRGICAS (DOMICILIAR) 0 0 0,00 180,00 0,00 180, COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL (DOMICILIAR) 0 0 0,00 180,00 0,00 180, CURATIVO OU DEBRIDAMENTO DE ESCARA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 120,00 0,00 120, DISSECÇÃO DE VEIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 300,00 0,00 300, DRENAGEM TORÁCICA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 250,00 0,00 250, ECOCARDIOGRAMA, POR EXAME (DOMICILIAR) 0 0 0,00 250,00 0,00 250, ELETROCARDIOGRAMA, POR EXAME (DOMICILIAR) 0 0 0,00 120,00 0,00 120, ENDOSCOPIA DIGESTIVA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 450,00 0,00 450, PARACENTESE (DOMICILIAR) 0 0 0,00 180,00 0,00 180, PUNÇÃO BIOPSIA AGULHA FINA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 120,00 0,00 120, PUNÇÃO LOMBAR (DOMICILIAR) 0 0 0,00 180,00 0,00 180, PUNÇÃO TRUCUT (DOMICILIAR) 0 0 0,00 200,00 0,00 200, PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 270,00 0,00 270, RADIOGRAFIA, POR INCIDÊNCIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 170,00 0,00 170, REVISÃO DE GASTROSTOMIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 230,00 0,00 230, TORACOCENTESE (DOMICILIAR) 0 0 0,00 180,00 0,00 180, TRAQUEOSTOMIA, REVISÃO (DOMICILIAR) 0 0 0,00 320,00 0,00 320, TROCA DE BOTTON DE GASTROSTOMIA (DOMICILIAR) 0 0 0,00 230,00 0,00 230, ULTRASONOGRAFIA, POR EXAME (DOMICILIAR) 0 0 0,00 250,00 0,00 250, ASSISTENTE SOCIAL (VISITA DOMICILIAR) 0 0 0,00 100,00 0,00 100, STFMED STFMED DACRIOCISTOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 288,59 0,00 288, HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 236,12 0,00 236, ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA) 0 0 0,00 414,51 0,00 414,51 (VILLAS BOAS) MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, AGULHA, MATERIAIS E MEDICAMENTOS) 0 0 0, ,80 0, ,80 (VILLAS BOAS) DENTA-CT (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 496,37 0,00 496, HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS BOAS) 0 0 0,00 304,33 0,00 304, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA (VILLAS BOAS) 0 0 0, ,00 0, ,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:212

213 STFMED ABERROMETRIA - BINOCULAR (GAMA SAÚDE) 0 0 0,00 293,83 0,00 293, STFMED OXIGÊNIO ATÉ 4M³ (DIÁRIO) 0 0 0,00 28,00 0,00 28, OXIGÊNIO POR M³ EXCEDENTE 0 0 0,00 10,00 0,00 10, STFMED ALUGUEL DE CILINDRO DE O2 (DIÁRIO) 0 0 0,00 5,00 0,00 5, ANDADOR ARTICULADO 0 0 0,00 1,23 0,00 1, APARELHO DE GLICEMIA 0 0 0,00 2,10 0,00 2, ASPIRADOR ELÉTRICO 0 0 0,00 2,74 0,00 2, BALANÇA ADULTO 0 0 0,00 1,17 0,00 1, BALANÇA PEDIÁTRICA ELETRÔNICA 0 0 0,00 9,75 0,00 9, BERÇO COM GRADE E COLCHÃO 0 0 0,00 4,00 0,00 4, BERÇO DE ACRÍLICO HOSPITALAR 0 0 0,00 5,33 0,00 5, CADEIRA DE RODAS 0 0 0,00 3,50 0,00 3, CADEIRA DE RODAS ESPECIAL (FORA DO PADRÃO) 0 0 0,00 5,50 0,00 5, CADEIRA HIGIÊNICA 0 0 0,00 2,74 0,00 2, CADEIRA HIGIENIZAÇÃO ESPECIAL (FORA DO PADRÃO) 0 0 0,00 4,00 0,00 4, CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA E PÉS 0 0 0,00 10,79 0,00 10, CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA, PÉS E ALTURA 0 0 0,00 14,66 0,00 14, CAMA MANUAL COMPLETA 0 0 0,00 7,48 0,00 7, COLCHÃO DE AR COM COMPRESSOR 0 0 0,00 7,00 0,00 7, COMPRESSOR DE AR SHULZ P/ RESPIRADOR 0 0 0,00 18,78 0,00 18, CONCENTRADOR DE O ,00 10,50 0,00 10, ESCADINHA 0 0 0,00 0,58 0,00 0, INALADOR ELÉTRICO 0 0 0,00 1,05 0,00 1, INALADOR ULTRA-SÔNICO 0 0 0,00 1,50 0,00 1, MESINHA DE REFEIÇÃO 0 0 0,00 1,17 0,00 1, MONITOR CARDÍACO 0 0 0,00 13,33 0,00 13, MULETAS DE ALUMÍNIO (AXILAR/CAN) PAR 0 0 0,00 0,67 0,00 0, NEBULIZADOR COMPLETO COM MÁSCARA 0 0 0,00 1,04 0,00 1, NEBULIZADOR ELÉTRICO 0 0 0,00 2,33 0,00 2, NOBREAK 0 0 0,00 8,00 0,00 8,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:213

214 OXÍMETRO DE PULSO 0 0 0,00 14,00 0,00 14, QUADRO BALCÂNICO 0 0 0,00 2,63 0,00 2, RESPIRADOR BIPAP STD 30 E BIPAP SYNCHRONY 0 0 0,00 45,00 0,00 45, RESPIRADOR CPAP (SOLO, GOODNIGHT, ECLIPSE TAEMA, SILENZIO II) 0 0 0,00 14,00 0,00 14, RESPIRADOR LTV ,00 155,00 0,00 155, RESPIRADOR LTV ,00 114,00 0,00 114, RESPIRADOR SILENZIO PLUS E ECLIPSE DELTA 0 0 0,00 25,00 0,00 25, SUPORTE DE SORO 0 0 0,00 0,58 0,00 0, TRAPÉZIO 0 0 0,00 5,83 0,00 5, UMIDIFICADOR AQUECIDO PARA BIPAP 0 0 0,00 2,86 0,00 2, VÁLVULA DE PEEP PARA RESPIRADOR AMADEUS 0 0 0,00 1,25 0,00 1, STFMED STFMED INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE AVASTIN MONOCULAR (PACOTE) ,00 0,00 0, , INJEÇÃO INTRAVITREA DE LUCENTIS MONOCULAR (PACOTE) 0 0 0, ,00 0, ,00 STF-Med Usuário: anagloria Data: 11/06/2015 Pág.:214