ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADO: CLINICA DE FISIO CORPO E FORMA S/S LTDA

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1 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CLINICA DE FISIO CORPO E FORMA S/S LTDA INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: CLINICA DE FISIOTERAPIA CORPO E FORMA CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: OUT - 0/SP RG: ESPECIALIDADE (s) FISIOTERAPIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 5

2 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: SANTA CASA MIS NOSSA SRA FATIMA BENF PORT ARARAQUARA Endereço: AVENIDA JOSE BONIFACIO, 569 Compl.: Bairro: CENTRO Cidade: ARARAQUARA Estado: SP Telefone: CEP: Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Especialidade(s): Fisioterapia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão ELETRODIAGNÓSTICO CRONAXIMETRIA CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) TESTE DE HEALD CONSULTA DOMICILIAR EM FISIOTERAPIA AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA Página 2 de 5

3 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARALISIA CEREBRAL PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA Página 3 de 5

4 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR SESSÃO ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - POR SESSÃO PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO MONOPLEGIA BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA Especialidade(s): Fisioterapia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. Página 4 de 5

5 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas: Não consta para este contrato. 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 5 de 5

6 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CLINICA DE FISIO CORPO E FORMA S/S LTDA INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: CLINICA DE FISIOTERAPIA CORPO E FORMA CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: OUT - 0/SP RG: ESPECIALIDADE (s) FISIOTERAPIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 5

7 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: CLINICA DE FISIOTERAPIA CORPO E FORMA Endereço: RUA CARLOS GOMES, Compl.: Bairro: CENTRO Cidade: ARARAQUARA Telefone: CEP: Estado: SP 3. Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Especialidade(s): Fisioterapia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA Página 2 de 5

8 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARALISIA CEREBRAL PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - SESSÃO FISIÁTRICA PARA ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR SESSÃO ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - POR SESSÃO PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO MONOPLEGIA Página 3 de 5

9 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA ELETRODIAGNÓSTICO CRONAXIMETRIA CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) TESTE DE HEALD CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA CONSULTA DOMICILIAR EM FISIOTERAPIA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas: Não consta para este contrato. Página 4 de 5

10 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 5 de 5