ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Standard/Executivo Standard/Executivo Standard/Executivo

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1 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CPP CLINI DE PSIQ E PSICO S/S ME INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: CRP /SP RG: ESPECIALIDADE (s) PSICOLOGIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 3

2 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: SANTA CASA MIS NOSSA SRA FATIMA BENF PORT ARARAQUARA Endereço: AVENIDA JOSE BONIFACIO, 569 Compl.: Bairro: CENTRO Cidade: ARARAQUARA Estado: SP Telefone: CEP: Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO AR/SOL EX/ST Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. Página 2 de 3

3 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas: Não consta para este contrato. 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 3 de 3

4 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: CPP CLINI DE PSIQ E PSICO S/S ME INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: CRP /SP RG: ESPECIALIDADE (s) PSICOLOGIA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 3

5 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: CONSULTORIO RAFAELA MARIA MICELLI FERRARI Endereço: AVENIDA PROFESSOR AUGUSTO CEZAR, 901 Compl.: Bairro: CENTRO Cidade: ARARAQUARA Telefone: CEP: Estado: SP 3. Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO AR/SOL EX/ST Especialidade(s): Psicologia Plano(s): INTEGRADO, PLENO/TOTAL, ADMINISTRADO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, Cód. TUSS Descrição TUSS OrigemPadrão VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO AR/SOL EX/ST Página 2 de 3

6 Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 30 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de novembro. 9. Diárias e Taxas: Não consta para este contrato. 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 30 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 3 de 3