GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

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1 Logo da Empresa GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 - Número da Guia de Solicitação de Internação 4 - Data da Autorização / / Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha / / 9 - Validade da Carteira 10- Nome / / 7- Número da Guia Atribuído pela Operadora 11 - Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento a RN Dados do Contratado Executante 13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Código CNES Dados da Internação 16 - Caráter do Atendimento 17 - Tipo de Faturamento 18- Data do Início do Faturamento 19- Hora do Início do Faturamento 20- Data do Fim do Faturamento 21- Hora do Fim do Faturamento 22- Tipo de Internação 23- Regime de Internação / / : / / : 24 - CID 10 Principal 25 - CID 10 (2) 26 - CID 10 (3) 27 - CID 10 (4) 28 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 29 - Motivo de Encerramento da Internação 30-Número da declaração de nascido vivo 31 - CID 10 Óbito 32 - Numero da declaração de óbito 33 -Indicador D.O. de RN Procedimentos e Exames Realizados 34-Data 35-Hora Inicial 36-Hora Final 37-Tabela 38-Código do Procedimento 39-Descrição 40-Qtde. 41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc 44-Valor Unitário (R$) 45-Valor Total (R$) 01- / / : a :,,, 02- / / : a :,,, 03- / / : a :,,, 04- / / : a :,,, 05- / / : a :,,, 06- / / : a :,,, 07- / / : a :,,, 08- / / : a :,,, 09- / / : a :,,, 10- / / : a :,,, Identificação da Equipe 46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operadora/CPF 49-Nome do Profissional 50-Conselho Profissional 51-Número no Conselho 52-UF 53-Código CBO 54 - Total de Procedimentos (R$) 55 - Total de Diárias (R$) 56 - Total de Taxase Aluguéis (R$) 57 - Total de Materiais (R$) 58 - Total de OPME (R$) 59 - Total de Medicamentos (R$) 60 - Total de Gases Medicinais (R$) 61 - Total Geral (R$),,,,,,,, 62- Data da assinatura do contratado / / 65 Observações / Justificativa 63- Assinatura do contratado 64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 na Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da no prestador Número da de solicitação de internação Data da autorização Senha Nº da no prestador Número da de solicitação de internação. Data da autorização Senha String 20 String 20 Date 8 String 20 Número que identifica a no prestador de serviços. Número da de solicitação de Internação DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/ foi concedida pela operadora. Senha de autorização fornecida pela operadora É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Data de validade da senha Número da atribuído pela operadora 7 6 Data de validade da senha Date 8 Número da atribuído pela operadora String 20 DDMMAAAA Data de validade da senha de autorização do. Número que identifica a atribuído pela operadora. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 na Número da carteira do beneficiário 8 Número da carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora Data de validade da carteira 9 Validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o e tal autorização não puder ser obtida. Nome do beneficiário 10 Nome String 70 Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Indicador de atendimento ao recém-nato Código do contratado executante na operadora Cartão Nacional de Saúde Atendimento a RN Código na operadora 5 4 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário Nome do contratado executante 14 Nome do contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 na Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante 15 Código CNES String 7 Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Caráter do atendimento 16 Tipo de Data do início do Hora do início do Data do fim do Caráter do Atendimento Tipo de Data do início do Hora do início do Data do fim do Date 8 Time 8 Date 8 Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Código do tipo do apresentado nesta, conforme tabela de domínio nº 55. DDMMAAAA Data do início do apresentado nesta. Quando o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do da que está sendo complementada HH:MM:SS Hora do início do. Quando o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do da que está sendo complementada DDMMAAAA Data final do apresentado nesta. Quando o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do da que está sendo complementada Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 Hora do fim do Tipo de internação na Regime de internação 23 Hora do fim do Tipo de internação Time 8 Regime de Internação HH:MM:SS Hora do final do Quando o tipo de for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do da que está sendo complementada Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 41. Diagnóstico principal 24 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Quarto diagnóstico CID10 (2) CID10 (3) CID10 (4) String 4 String 4 String 4 Código do diagnóstico Opcional. secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

7 na Indicação de acidente ou doença relacionada 28 Motivo de Encerramento Número da Declaração de Nascido Vivo Diagnóstico de óbito Número da Declaração de Óbito Indicação de Acidente Motivo de Encerramento da Internação Número da Declaração de Nascido Vivo CID10 Óbito Número da Declaração de Óbito String 2 1 String 4 1 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39. Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-preenchido em caso de base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo. Opcional. preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na de internação da mãe Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

8 na Indicador de declaração de óbito de recém-nato. 33 Indicador DO de RN Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. Data de realização 34 Hora inicial da realização do 35 Hora final da realização do 36 Tabela de referência do ou item assistencial 37 Data Hora Inicial Hora Final Tabela Date 8 Time 8 Time 8 String 2 DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi HH:MM:SS Horário inicial da realização do HH:MM:SS Horário final da realização do Código da tabela utilizada para identificar os s s ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. preenchido quando o ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchido quando o ocorrer em situações de urgência e emergência. Código do Descrição do Código do Procedimento Descrição 0 50 Código identificador do pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

9 na Quantidade de s s Via de acesso Técnica utilizada para realização do Fator de redução ou acréscimo Qtde Via Téc Fator Red / Acrésc Integer 3 Numérico 1,2 Quantidade realizada do Código da via de acesso utilizada para realização do, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do ou item assistencial utilizado. preenchido em caso de cirúrgico. preenchido em caso de cirúrgico. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do, o campo deve ser preenchido com 1,00. Valor unitário do ou item assistencial utilizado 44 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do Valor total por 45 Sequencial de referência do 46 Valor Total Seq. Ref Numérico 6,2 String 2 Valor total do, considerando a quantidade de s s, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Número sequencial referência do ou exame do qual o profissional participou. preenchido na contingência em papel com o número de referência do (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

10 na Grau de participação do profissional 47 Grau Part String 2 Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. Código do contratado executante na operadora 48 Nome do profissional executante 49 Conselho profissional do executante 50 Código na Operadora / CPF Nome do profissional Conselho Profissional 4 String 70 String 2 Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do Nome do profissional participante da equipe de execução do. Código do conselho profissional do executante do ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número do executante no conselho profissional 51 Número no conselho 5 Número de registro no respectivo Conselho Profissional. UF do conselho do profissional executante 52 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Valor total de s UF Código CBO Total de Procedimentos String 2 String 6 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do, conforme tabela de domínio nº 24. Valor total de todos os s s. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

11 Valor total de diárias Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Valor total de OPME Valor total de medicamentos Valor total de gases medicinais Valor do total geral Data da assinatura do prestador contratado Assinatura do contratado na Total de Diárias Total de Taxas e Aluguéis Total de Materiais Total de OPME Total de Medicamentos Total Gases Medicinais Total Geral Data da assinatura do contratado Date 8 Assinatura do contratado Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de s s e itens assistenciais utilizados DDMMAAAA Data da assinatura do prestador contratado. Assinatura do prestador contratado. preenchido caso haja diárias cobradas. preenchido caso haja taxas ou aluguéis cobrados. preenchido caso haja material cobrado. preenchido caso haja órtese, prótese ou material especial cobrado, conforme negociação entre as partes. preenchido caso haja medicamento cobrado. preenchido caso haja gases medicinais cobrados. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

12 Assinatura do auditor da operadora Observação / Justificativa na Assinatura do(s) auditor(es) da operadora Observação/Justificati va String 500 Assinatura do auditor da operadora utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário preenchido na utilização da contingência em papel quando houver auditoria in loco da operadora. Opcional. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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