Legenda da Guia de Serviço Profissional / SADT

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1 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Term Registr ANS Nº da n prestadr Num. d Camp na 1 2 camp na Registr ANS Númer da n prestadr Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment String 6 0 Registr da peradra de plan privad de assistência à saúde na Agência Nacinal de Saúde Suplementar (ANS) Númer que identifica a n prestadr de serviçs. É facultada às peradras e prestadres de serviçs a utilizaçã de códig de barras, impresss imediatamente abaix da numeraçã. O códig de barras deve seguir padrã CODE 39 de alta densidade. Númer da principal 3 Númer da principal 0 Númer da principal Cndicinad. Deve ser preenchid cm númer da principal n prestadr quand se tratar de slicitaçã de SADT em paciente internad u na cbrança de hnrári médic em separad para s ambulatriais. Data da autrizaçã Senha Data de validade da senha 6 Númer da atribuíd pela peradra 7 Númer da carteira Validade da carteira Data da autrizaçã Senha Date 8 0 Data de validade da senha Date 8 Númer da atribuíd pela peradra Númer da carteira d beneficiári Data de validade da carteira 0 0 Date 8 DDMMAAAA Data em que a autrizaçã para realizaçã d atendiment/ fi cncedida pela peradra. Senha de autrizaçã emitida pela peradra DDMMAAAA Data de validade da senha de autrizaçã d. Númer que identifica a atribuíd pela peradra. Númer da carteira d beneficiári na peradra DDMMAAAA Data da validade da carteira d beneficiári Cndicinad. Deve ser preenchid em cas de autrizaçã pela peradra. Cndicinad. Deve ser preenchid em cas de autrizaçã pela peradra cm emissã de senha. Cndicinad. Deve ser preenchid em cas de autrizaçã pela peradra cm emissã de senha cm praz de validade. Cndicinad. Deve ser preenchid cas a peradra atribua utr númer à, independente d númer que a identifica n prestadr. Cndicinad. Deve ser preenchid smente na utilizaçã da cntingência em papel quand a peradra exigir autrizaçã prévia para s ambulatriais e tal autrizaçã nã puder ser btida. Nme Cartã Nacinal de Saúde beneficiári Cartã Nacinal de Saúde 5 beneficiári Númer d Cartã Nacinal de Saúde d beneficiári Cndicinad. Deve ser preenchid cas beneficiári pssua númer d Cartã Nacinal de Saúde.

2 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Term Atendiment a RN Num. d Camp na 12 camp na Indicadr de atendiment a recém-nat Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Indica se paciente é um recémnat que está send atendid n cntrat d respnsável, ns terms d Art. 12, incis III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junh de Deve ser infrmad "S" - sim - cas atendiment seja d recém-nat e beneficiári seja respnsável e "N" - nã - quand atendiment fr d própri beneficiári. Códig na peradra cntratad prfissinal slicitante 15 Cnselh Prfissinal Númer n cnselh UF Códig CBO Assinatura d Slicitante Caráter d Atendiment Códig d cntratad slicitante na peradra cntratad slicitante prfissinal slicitante Cnselh prfissinal d slicitante 4 Númer d slicitante n cnselh prfissinal 5 UF d cnselh d prfissinal slicitante Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d slicitante String 6 Assinatura d prfissinal slicitante Caráter d atendiment Códig identificadr d prestadr slicitante junt a peradra, cnfrme cntrat estabelecid. Razã Scial, nme fantasia u nme d prestadr cntratad da peradra que está slicitand prfissinal que está slicitand. Códig d cnselh prfissinal d slicitante d u item assistencial, cnfrme tabela de dmíni nº 26. Númer de registr d prfissinal slicitante n respectiv Cnselh Prfissinal. Quand nã infrmad pel slicitante, deve preencher cm camp cm , excet se slicitante e frem mesm. Cndicinad. Deve ser preenchid quand prestadr cntratad referid n camp Cntratad fr pessa jurídica. Sigla da Unidade Federativa d Cnselh Prfissinal d slicitante d u item assistencial, cnfrme tabela de dmíni nº 59. Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d prfissinal slicitante d u item assistencial, cnfrme tabela de dmíni nº 24. Assinatura d prfissinal que está fazend a slicitaçã. Códig d caráter d atendiment, cnfrme tabela de dmíni nº 23. Data da Slicitaçã 22 Data da slicitaçã Date 8 DDMMAAAA Data em que prfissinal slicitand s s u itens assistenciais. Cndicinad. Deve ser preenchid em cas de autrizaçã pela peradra.

3 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Term Indicaçã Clínica Num. d Camp na 23 camp na Indicaçã clínica Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment String 500 Indicaçã clínica d prfissinal embasand a slicitaçã. Cndicinad. Deve ser preenchid pel slicitante n cas de pequena cirurgia, terapia, alta cmplexidade e s cm diretriz de utilizaçã. Tabela 24 Tabela de referência d u slicitad Códig da tabela utilizada para identificar s s u itens assistenciais slicitads, cnfrme tabela de dmíni nº 87. Códig d u 25 Códig d u slicitad 0 Códig identificadr d u slicitad pel prestadr, cnfrme tabela de dmíni. Descriçã 26 Descriçã d u slicitad 50 Descriçã d u item assistencial slicitad pel prestadr Qtde Slic 27 Quantidade slicitada d u Integer 3 Quantidade d u item assistencial slicitad pel prestadr. Qtde Aut 28 Quantidade autrizada d u Integer 3 Quantidade d u item assistencial autrizada pela peradra Códig na peradra cntratad Códig CNES Códig d cntratad na peradra cntratad Códig n Cadastr Nacinal de Estabeleciment s de Saúde d 4 String 7 Códig identificadr d prestadr cntratad junt a peradra, cnfrme cntrat estabelecid. Razã Scial, nme fantasia u nme d prestadr cntratad da peradra que executu. Códig d prestadr n Cadastr Nacinal de Estabeleciments de Saúde d Ministéri da Saúde (CNES/MS) Cas prestadr ainda nã pssua códig d CNES preencher camp cm

4 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Term Tip de Atendiment Num. d Camp na 32 camp na Tip de atendiment Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Códig d tip de atendiment, cnfrme tabela de dmíni nº 50. Indicaçã de Acidente 33 Indicaçã de acidente u dença relacinada Indica se atendiment é devid a acidente crrid cm beneficiári u dença relacinada, cnfrme tabela de dmíni nº 36. Tip de cnsulta 34 Tip de cnsulta Códig d tip de cnsulta realizada, cnfrme tabela de dmíni nº 52. Cndicinad. Deve ser preenchid cas camp Tip de Atendiment seja igual a Cnsulta. Mtiv de Encerrament d Atendiment 35 Mtiv de Encerrament Códig d mtiv de encerrament d atendiment, cnfrme tabela de dmíni nº 39. Cndicinad. Deve ser preenchid em cas de óbit. Data Hra Inicial Data de realizaçã Date 8 Hra inicial da realizaçã d Time 8 DDMMAAAA Data em que atendiment/ fi realizad HH:MM:SS Hrári inicial da realizaçã d realizad send infrmad. realizad send infrmad e tratar-se de atendiment de urgência u emergência. Hra Final 38 Hra final da realizaçã d Time 8 HH:MM:SS Hrári final da realizaçã d realizad send infrmad e tratar-se de atendiment de urgência u emergência. Tabela 39 Tabela de referência d u realizad Códig da tabela utilizada para identificar s s realizads u itens assistenciais utilizads, cnfrme tabela de dmíni nº 87. realizad send infrmad. Códig d Prcediment 40 Códig d realizad 0 Códig identificadr d realizad pel prestadr, cnfrme tabela de dmíni. realizad send infrmad. Descriçã Qtde Via Descriçã d realizad Quantidade de s realizads Via de acess 50 Integer 3 Descriçã d realizad realizad send infrmad. Quantidade realizada d Códig da via de acess utilizada para realizaçã d, cnfrme tabela de dmíni nº 61. realizad send infrmad. realizad send infrmad e tratar-se de cirúrgic.

5 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Téc Term Num. d Camp na 44 camp na Técnica utilizada para realizaçã d Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Códig da técnica utilizada para realizaçã d, cnfrme tabela de dmíni nº 48. realizad send infrmad e tratar-se de cirúrgic. Fatr Red / Acrésc Valr Unitári Valr Ttal Seq. Ref Grau Part Códig na Operadra / CPF prfissinal Cnselh Prfissinal Fatr de reduçã u acréscim Valr unitári d realizad u utilizad Valr ttal pr realizad Sequencial de referência d realizad Grau de participaçã d prfissinal Códig d cntratad na peradra prfissinal Cnselh prfissinal d 1,2 6,2 6,2 4 Fatr de reduçã u acréscim sbre valr d realizad u utilizad. Valr unitári d realizad. Valr ttal d realizad, cnsiderand a quantidade de s realizads, valr unitári e fatr de reduçã u acréscim Númer sequencial referência d u exame realizad d qual prfissinal participu. Grau de participaçã d prfissinal na realizaçã d, cnfrme tabela de dmíni nº 35. Códig na Operadra u CPF d prfissinal que executu. prfissinal que executu. Códig d cnselh d prfissinal que executu, cnfrme tabela de dmíni nº 26. realizad send infrmad. Cas nã haja reduçã u acréscim sbre valr d fatr é igual a 1,00. realizad send infrmad. Ns cass em que esse valr nã pssa ser definid previamente pr frça cntratual, camp deve ser preenchid cm zer. realizad send infrmad. Ns cass em que esse valr nã pssa ser definid previamente pr frça cntratual, camp deve ser preenchid cm zer. Cndicinad. Deve ser preenchid na cntingência em papel cm númer de referência d (númer da linha) a que se refere a participaçã d prfissinal integrante da equipe. hnráris prfissinais relativs as s realizads e tratar-se de realizad pr equipe. hnráris prfissinais relativs as s realizads. hnráris prfissinais relativs as s realizads. hnráris prfissinais relativs as s realizads. Númer n cnselh 53 Númer d n cnselh prfissinal 5 Númer de registr n respectiv Cnselh Prfissinal d prfissinal que executu. hnráris prfissinais relativs as s realizads.

6 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT UF Term Num. d Camp na 54 camp na UF d cnselh d prfissinal Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Sigla da Unidade Federativa d Cnselh Prfissinal d d, cnfrme tabela de dmíni nº 59. hnráris prfissinais relativs as s realizads. Códig CBO 55 Data de realizaçã de s em série 56 Assinatura d beneficiári u respnsável na realizaçã de s em série 57 Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d String 6 Data de realizaçã Date 8 Assinatura d beneficiári u respnsável Códig na Classificaçã Brasileira de Ocupações d prfissinal d, cnfrme tabela de dmíni nº 24. DDMMAAAA Data em que atendiment/ fi realizad. Assinatura d beneficiári u respnsável. hnráris prfissinais relativs as s realizads. Cndicinad. Deve ser preenchid quand se tratar de s seriads. Observaçã/Justificativa Ttal de Prcediments Ttal de Taxas Diversas e Aluguéis Ttal de Materiais Ttal de OPME Observaçã / Justificativa Valr ttal de s Valr ttal de taxas e aluguéis Valr ttal de materiais Valr ttal de OPME String 500 Camp utilizad para adicinar quaisquer bservações sbre atendiment u justificativas que julgue necessári Valr ttal de tds s s realizads. Valr ttal das taxas diversas e aluguéis, cnsiderand smatóri de tdas as taxas e aluguéis cbrads Valr ttal ds materiais, cnsiderand valr unitári de cada material e a quantidade utilizada. Valr ttal das órteses, próteses e materiais especiais, cnsiderand valr unitári de cada material e a quantidade utilizada. Opcinal. Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja cbrad. Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja taxa u aluguel cbrads. Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja material cbrad. Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja órteses, próteses u materiais especiais cbrads, cnfrme negciaçã entre as partes. Ttal de Medicaments Ttal Gases Medicinais Valr ttal de medicaments Valr ttal de gases medicinais Valr ttal ds medicaments, cnsiderand valr unitári e a quantidade de cada medicament utilizad Valr ttal ds gases medicinais, cnsiderand smatóri de tds s itens de gases medicinais utilizads Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja medicament cbrad. Cndicinad. Deve ser preenchid cas haja gases medicinais cbrads.

7 Legenda da Guia de Serviç Prfissinal / SADT Ttal Geral Term Num. d Camp na 65 camp na Valr d ttal geral Tip Tamanh Frmat Descriçã Cndiçã de Preenchiment Smatóri de tds s valres ttais de s realizads e itens assistenciais utilizads Assinatura d respnsável pela Autrizaçã 66 Assinatura d respnsável pela autrizaçã Assinatura d respnsável pela autrizaçã cncedida pela peradra. Assinatura d Beneficiári u Respnsável Assinatura d cntratad Assinatura d beneficiári u respnsável Assinatura d cntratad Assinatura d beneficiári u respnsável. Assinatura d prestadr cntratad.