Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Dezembro/ Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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1 Logo da Empresa GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2- Nº Guia no Prestar Registro ANS 3 Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5-Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuí pela Operara / / / / Das Beneficiário 8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 -Atendimento a RN / / Das Solicitante 13 - Código na Operara 14 - Nome Contrata 15 - Nome Profissional Solicitante Das da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitas 21 - Caráter Atendimento 22 - Data da Solicitação / / 23 - Indicação Clínica 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 24-Tabela 25- Código Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut. ou Item Assistencial 1-18 UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura Profissional Solicitante ' Das Contrata Executante 29 - Código na Operara 30 - Nome Contrata 31 - Código CNES Das Atendimento 32-Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou ença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento Atendimento Das da Execução / Procedimentos e Exames Realizas 36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$) 1- / / : a :,,, 2- / / : a :,,, 3- / / : a :,,, 4- / / : a :,,, 5- / / : a :,,, Identificação (s) Profissional(is) Executante(s) 48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operara/CPF 51-Nome Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO Profissional 56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura Beneficiário ou Responsável 1- / / 3 - / / 5 - / / 7 - / / 9 - / / 2- / / 4 - / / 6 - / / 8 - / / 10 - / / 58-Observação / Justificativa 59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$),,,,,,, Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/ Assinatura Responsável pela Autorização 67 - Assinatura Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura Contrata

2 Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Registro da operara de plano priva de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Nº da guia no prestar 2 Número da guia no prestar 0 Número que identifica a guia no prestar de serviços. É facultada às operaras e prestares de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal 3 Número da guia principal 0 Número da guia principal preenchi com o número da guia principal no prestar quan se tratar de solicitação de SADT em paciente interna ou na cobrança de honorário médico em separa para s ambulatoriais. Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 DDMMAAAA Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedida pela operara. preenchi em caso de autorização pela operara. Senha 5 Senha 0 Senha de autorização emitida pela operara preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

3 Data de validade da senha 6 Data de validade da senha Date 8 DDMMAAAA Data de validade da senha de autorização. preenchi em caso de autorização pela operara com emissão de senha com prazo de validade. Número da guia atribuí pela operara 7 Número da guia atribuí pela operara 0 Número que identifica a guia atribuí pela operara. preenchi caso a operara atribua outro número à guia, independente número que a identifica no prestar. Número da carteira 8 Número da carteira beneficiário 0 Número da carteira beneficiário na operara Validade da carteira 9 Data de validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira beneficiário preenchi somente na utilização da contingência em papel quan a operara exigir autorização prévia para s ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Nome 10 Nome beneficiário String 70 Nome beneficiário Cartão Nacional de Saúde 11 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número Cartão Nacional de Saúde beneficiário preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional de Saúde. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

4 Atendimento a RN 12 Indicar de atendimento ao recém-nato String 1 Indica se o paciente é um recém-nato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Deve ser informa "S" - sim - caso o atendimento seja recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quan o atendimento for próprio beneficiário. Código na operara 13 Código contrata solicitante na operara String 14 Código identificar prestar solicitante junto a operara, conforme contrato estabeleci. Quan não informa pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Nome contrata 14 Nome contrata solicitante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata da operara que está solicitan o Nome profissional solicitante 15 Nome profissional solicitante String 70 Nome profissional que está solicitan o. preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica. Conselho Profissional 16 Conselho profissional solicitante Código conselho profissional solicitante ou item assistencial, conforme tabela de mínio nº 26. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

5 Número no conselho 17 Número solicitante no conselho profissional String 15 Número de registro profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. UF 18 UF conselho profissional solicitante Sigla da Unidade Federativa Conselho Profissional solicitante ou item assistencial, conforme tabela de mínio nº 59. Código CBO 19 Assinatura Solicitante 20 Caráter Atendimento 21 Código na Classificação Brasileira de Ocupações solicitante Assinatura profissional solicitante Caráter atendimento String 6 String 1 Código na Classificação Brasileira de Ocupações profissional solicitante ou item assistencial, conforme tabela de mínio nº 24. Assinatura profissional que está fazen a solicitação. Código caráter atendimento, conforme tabela de mínio nº 23. Data da Solicitação 22 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o profissional está solicitan os s ou itens assistenciais. preenchi em caso de autorização pela operara. Indicação Clínica 23 Indicação clínica String 500 Indicação clínica profissional embasan a solicitação. preenchi pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e s com diretriz de utilização. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

6 Tabela 24 Tabela de referência ou item assistencial solicita Código da tabela utilizada para identificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela de mínio nº 87. Código ou item assistencial 25 Descrição Qtde Solic Qtde Aut Código na operara Código ou item assistencial solicita Descrição ou item assistencial solicita Quantidade solicitada ou item assistencial Quantidade autorizada ou item assistencial Código contrata executante na operara String 10 String 150 Integer 3 Integer 3 String 14 Código identificar ou item assistencial solicita pelo prestar, conforme tabela de mínio. Descrição ou item assistencial solicita pelo prestar Quantidade ou item assistencial solicita pelo prestar. Quantidade ou item assistencial autorizada pela operara Código identificar prestar contrata executante junto a operara, conforme contrato estabeleci. Nome contrata 30 Nome contrata executante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata da operara que executou o. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

7 Código CNES 31 Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde executante String 7 Código prestar executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestar ainda não possua o código CNES preencher o campo com Tipo de Atendimento Indicação de Acidente Tipo de consulta Motivo de Encerramento Atendimento Data Hora Inicial Tipo de atendimento Indicação de acidente ou ença relacionada String 1 Tipo de consulta Motivo de Encerramento Data de realização Hora inicial da realização String 1 Date 8 Time 8 DDMMAAAA HH:MM:SS Código tipo de atendimento, conforme tabela de mínio nº 50. Indica se o atendimento é devi a acidente ocorri com o beneficiário ou ença relacionada, conforme tabela de mínio nº 36. Código tipo de consulta realizada, conforme tabela de mínio nº 52. Código motivo de encerramento atendimento, conforme tabela de mínio nº 39. Data em que o atendimento/ foi realiza Horário inicial da realização preenchi caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta. preenchi em caso de óbito. informa. informa e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

8 Hora Final Tabela Hora final da realização Tabela de referência ou item assistencial realiza Time 8 HH:MM:SS Horário final da realização Código da tabela utilizada para identificar os s realizas ou itens assistenciais utilizas, conforme tabela de mínio nº 87. informa e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência. informa. Código Procedimento Descrição Qtde Via Código realiza Descrição realiza Quantidade de s realizas Via de acesso String 10 String 150 Integer 3 String 1 Código identificar realiza pelo prestar, conforme tabela de mínio. Descrição realiza Quantidade realizada Código da via de acesso utilizada para realização, conforme tabela de mínio nº 61. informa. informa. informa. informa e tratar-se de cirúrgico. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

9 Téc 44 Técnica utilizada para realização String 1 Código da técnica utilizada para realização, conforme tabela de mínio nº 48. informa e tratar-se de cirúrgico. Fator Red / Acrésc 45 Fator de redução ou acréscimo Numérico 1,2 Fator de redução ou acréscimo sobre o valor realiza ou item assistencial utiliza. informa. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor o fator é igual a 1,00. Valor Unitário Valor Total Valor unitário realiza ou item assistencial utiliza Valor total por realiza Numérico 6,2 Numérico 6,2 Valor unitário realiza. Valor total realiza, consideran a quantidade de s realizas, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo informa. Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente por força contratual, o campo deve ser preenchi com zero. informa. Nos casos em que esse valor não possa ser defini previamente por força contratual, o campo deve ser preenchi com zero. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

10 Seq. Ref Grau Part Código na Operara / CPF Nome profissional Conselho Profissional Número no conselho Sequencial de referência realiza Grau de participação profissional Código contrata executante na operara Nome profissional executante Conselho profissional executante String 14 String 70 Número executante no conselho profissional String 15 Número sequencial referência ou exame realiza qual o profissional participou. Grau de participação profissional na realização, conforme tabela de mínio nº 35. Código na Operara ou CPF profissional que executou o. Nome profissional que executou o. Código conselho profissional que executou o, conforme tabela de mínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional profissional que executou o. preenchi na contingência em papel com o número de referência (número da linha) a que se refere a participação profissional integrante da equipe. relativos aos s realizas e tratar-se de realiza por equipe. relativos aos s realizas. relativos aos s realizas. relativos aos s realizas. relativos aos s realizas. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

11 UF Código CBO Data de realização de s em série Assinatura beneficiário ou responsável na realização de s em série Observação/Justificat iva UF conselho profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações executante Data de realização Assinatura beneficiário ou responsável Observação / Justificativa String 6 Date 8 String 500 Sigla da Unidade Federativa Conselho Profissional executante, conforme tabela de mínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações profissional executante, conforme tabela de mínio nº 24. DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi realiza. Assinatura beneficiário ou responsável. utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário relativos aos s realizas. relativos aos s realizas. preenchi quan se tratar de s serias. Opcional. Total de Procedimentos 59 Total de Taxas Diversas e Aluguéis Total de Materiais Valor total de s Numérico 8,2 Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais Numérico 8,2 Numérico 8,2 Valor total de tos os s realizas. Valor total das taxas diversas e aluguéis, consideran o somatório de todas as taxas e aluguéis cobras Valor total s materiais, consideran o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. preenchi caso haja cobra. preenchi caso haja taxa ou aluguel cobras. preenchi caso haja material cobra. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/

12 Total de OPME 62 Valor total de OPME Numérico 8,2 Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, consideran o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. preenchi caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobras, conforme negociação entre as partes. Total de Medicamentos 63 Valor total de medicamentos Numérico 8,2 Valor total s medicamentos, consideran o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utiliza preenchi caso haja medicamento cobra. Total Gases Medicinais Total Geral Assinatura responsável pela Autorização Assinatura Beneficiário ou Responsável Assinatura contrata Valor total de gases medicinais Valor total geral Assinatura responsável pela autorização Assinatura beneficiário ou responsável Assinatura contrata Numérico 8,2 Numérico 8,2 Valor total s gases medicinais, consideran o somatório de tos os itens de gases medicinais utilizas Somatório de tos os valores totais de s realizas e itens assistenciais utilizas Assinatura responsável pela autorização concedida pela operara. Assinatura beneficiário ou responsável. Assinatura prestar contrata. preenchi caso haja gases medicinais cobras. Padrão TISS - Componente de Conteú e Estrutura - Dezembro/