Guia de Solicitação de Internação Instrução de Preenchimento Manual

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1 A Guia de Solicitação de Internação deverá ser preenchida pela Eletrobras Furnas para autorizar as internações, tais como: internação normal (dia); hospital-dia (12 horas), curta permanência hospitalar (04 até 12 horas), e domiciliar (AMDA Atendimento Médico Domiciliar Alternativo) e para encaminhamento à rede credenciada e ao beneficiário da assistência à saúde da Eletrobras Furnas. Pode, também, ser utilizada pela entidade ou profissional credenciado para pedir a autorização de internação, ou seja, substituir o laudo médico, bem como pelos auditores para prorrogação de internação. Nestes casos, os dados da solicitação, bem como da prorrogação serão digitados, posteriormente, no sistema da Eletrobras Furnas. Quando esta guia for utilizada para autorizar internação, deve ser emitida em quantas vias forem necessárias para envio aos prestadores do serviço, que poderão fazer a cobrança diretamente à Eletrobras Furnas no caso de credenciados, ou diretamente ao paciente no caso de não credenciados ou anestesistas. Quando for utilizada para solicitar autorização ou prorrogação de internação, deve ser emitida em 2 (duas) vias, sendo a 1ª via para a Eletrobras Furnas e a 2ª para o controle do credenciado. Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados (em cinza) são de preenchimento opcional. OBSERVAÇÕES:. Esta guia poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da guia não deverá ser preenchido.. Endereço eletrônico sobre informações TISS: PREENCHIMENTO DOS CAMPOS 1. Registro ANS Campo pré-impresso. 2. Número da Guia - Preenchimento Obrigatório O preenchimento será feito pela Eletrobras Furnas quando se referir à autorização para internação ou pelo auditor, quando este solicitar a prorrogação da internação. Não deverá ser preenchido quando se tratar de pedido de autorização de internação. 3. Data da Autorização - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) da concessão da autorização. 4. Senha - Não preencher 5. Data Validade da Senha - Não preencher. 6. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da emissão da guia. DADOS DO BENEFICIÁRIO 7. Número da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do código de identificação constante na carteira da assistência à saúde, composto por 11 dígitos. 8. Plano Preenchimento Obrigatório Preencher com o plano constante na carteira da assistência à saúde.

2 9. Validade da Carteira Preenchimento Opcional Preencher com a validade da carteira. 10. Nome Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do beneficiário. 11. Número do Cartão Nacional de Saúde Preenchimento Opcional Preencher com o número do cartão nacional de saúde do beneficiário. DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE 12. Código na Operadora/CNPJ/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado que solicitou a internação. 13. Nome do Contratado Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado que solicitou a internação. 14. CÓDIGO CNES Preenchimento Opcional Preencher com o código CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do credenciado solicitante, se os campos 12 e 13 se referirem à pessoa jurídica. 15. Nome do Profissional Solicitante Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando o nome do profissional solicitante, no campo 13, se referir à pessoa jurídica. 16. Conselho Profissional - Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla do conselho profissional do solicitante da internação, conforme tabela de domínio da ANS. 17. Número no Conselho - Preenchimento Obrigatório Preencher com o número no conselho profissional do solicitante da internação. 18. UF - Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do solicitante da internação. 19. Código CBO-S - Preenchimento Opcional Preencher com o código da Classificação Brasileira de Ocupações Saúde, ou seja, o código da especialidade do profissional solicitante da internação, conforme tabela de domínio da ANS. DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO / DADOS DA INTERNAÇÃO 20. Código na Operadora/CNPJ Preenchimento Opcional Preencher com o número do CNPJ do credenciado ou do não credenciado solicitado, ou seja, da pessoa jurídica que realizará a internação. 21. Nome do Prestador Preenchimento Opcional Preencher com o nome da pessoa jurídica que realizará a internação, seja credenciado ou não. 22. Caráter da Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o caráter da internação, conforme a tabela de domínio da ANS, e de acordo com as opções abaixo: E Eletivo e U - Urgência/Emergência.

3 23. Tipo de Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de internação conforme as opções abaixo: 1 - Clínica; 2 - Cirúrgica; 3 - Obstétrica; 4 Pediátrica e 5 - Psiquiátrica. 24. Regime de Internação Preenchimento Obrigatório Preencher com o regime de internação conforme as opções abaixo: 1 - Hospitalar; 2 - Hospital-dia e 3 Domiciliar. Preencher com a opção 2 no caso de curta permanência hospitalar e no campo de observação informar o número de horas de permanência. 25. Qtde. Diárias Solicitadas Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade de diárias solicitadas. 26. Indicação Clínica - Preenchimento Obrigatório Preencher com o motivo da internação (texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante). HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 27. Tipo Doença - Preenchimento Opcional Preencher com o tipo de doença, conforme as opções abaixo: A Aguda ou C Crônica. 28. Tempo de Doença Referida pelo Paciente - Preenchimento Opcional Preencher com o tempo da doença do paciente, conforme as opções abaixo: A - Anos; M - Meses; D Dias. 29. Indicador de Acidente - Preenchimento Opcional Preencher quando houver acidente ou doença relacionada ao trabalho, conforme as opções abaixo: 0 - Acidente de Trabalho ou Doença Relacionada ao Trabalho; 1 Trânsito; 2 - Outros 30. CID10 Principal - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código CID10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) do diagnóstico principal da internação. 31. CID10 (2) - Preenchimento Opcional Preencher com o código CID10 do segundo diagnóstico. 32. CID10 (3) - Preenchimento Opcional Preencher com o código CID10 do terceiro diagnóstico. 33. CID10 (4) - Preenchimento Opcional Preencher com o código CID10 do quarto diagnóstico. PROCEDIMENTOS SOLICITADOS 34. Tabela - Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabela de domínio da ANS. 35. Código do Procedimento - Preenchimento Opcional Preencher com o código do procedimento solicitado. 36. Descrição - Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição de pelo menos um procedimento solicitado.

4 37. Qtde. Solicit - Preenchimento Obrigatório Preencher com pelo menos um procedimento solicitado. 38. Qtde. Aut - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade autorizada de procedimentos solicitados. Preenchimento pela Eletrobras Furnas. OPM (Órtese, Prótese ou Material Especial) SOLICITADOS 39. Tabela Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme a tabela de domínio da ANS. 40. Código OPM Preenchimento Opcional Preencher com o código da OPM solicitada. 41. Descrição OPM Preenchimento Opcional Preencher com a descrição da OPM solicitada. 42. Qtde. - Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de OPM solicitada. 43. Fabricante Preenchimento Opcional Preencher com o nome do fabricante da OPM solicitada. 44. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário da OPM utilizada, em reais. DADOS DA AUTORIZAÇÃO 45. Data Provável da Admissão Hospitalar Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) provável da internação. 46. Qtde Diárias Autorizadas Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade de diárias autorizadas. Preenchimento pela Eletrobras Furnas. 47. Tipo da Acomodação Autorizada Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de acomodação autorizada para internação, conforme tabela de domínio da ANS. Preenchimento pela Eletrobras Furnas. 48. Código na Operadora/CNPJ Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado autorizado que realizará a internação ou com o CNPJ, se não credenciado. Preenchimento pela Eletrobras Furnas. 49. Nome do Prestador Autorizado Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado autorizado que realizará a internação. Preenchimento pela Eletrobras Furnas. 50. CÓDIGO CNES Preenchimento Opcional Preencher com o código CNES do credenciado autorizado. 51. Observação Preenchimento Opcional Preencher com as observações pertinentes à internação.

5 52. Data e Assinatura do Médico Solicitante Preenchimento Obrigatório Preencher somente se o profissional médico solicitante utilizar esta guia como solicitação da internação com a data (dia, mês e ano) e apor a sua assinatura. 53. Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do beneficiário ou do responsável. 54. Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do responsável pela autorização. PRORROGAÇÕES 55. Data Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da prorrogação. 56. Senha Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da Guia de Solicitação de Internação. 57. Responsável pela Autorização Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do responsável pela prorrogação. 58. Tipo Acomod. Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio da ANS. 59. Acomodação Preenchimento Opcional Preencher com a descrição da acomodação autorizada. 60. Qtde. Autorizada Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade de diárias autorizadas. 61. Tabela Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados para prorrogação, conforme tabela de domínio da ANS. 62. Código do Procedimento Preenchimento Opcional Preencher com o código do procedimento solicitado para prorrogação. 63. Descrição Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição de pelo menos um procedimento solicitado para prorrogação. 64. Qtde. Preenchimento Obrigatório Preencher com pelo menos um procedimento solicitado para prorrogação. 65. Qtde Aut Preenchimento Obrigatório Preencher com pelo menos um procedimento autorizado. 66. Tabela Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela de OPM, conforme tabela de domínio da ANS. 67. Código da OPM Preenchimento Opcional Preencher com o código da OPM solicitada. 68. Descrição OPM Preenchimento Opcional Preencher com a descrição da OPM solicitada.

6 69. Qtde. - Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de OPM solicitada. 70. Fabricante Preenchimento Opcional Preencher com o nome do fabricante da OPM solicitada. 71. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário da OPM utilizada, em reais.