Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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1 Logo da Empresa DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2- Nº Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão / / Dados do Prestador 6 - Código na Operadora Dados do Lote/Protocolo 7- Nome do Contratado 8 - Código CNES 9 - Número do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo / / Dados da Guia 14 - Número da Guia no Prestador 17 - Nome do beneficiário 15 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 16 -Senha 18 - Número da Carteira 19- Data do Início do Faturamento 20- Hora do Início do Faturamento 21- Data do Fim do Faturamento 22- Hora do Fim do Faturamento 23 Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia / / : / / : 25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau de 30-Valor Informado 31-Quant. 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código Item assistencial Participação Executada da Glosa 1 - / /,,,, 2 - / /,,,, 3 - / /,,,, 4 - / /,,,, 5 - / /,,,, 6 - / /,,,, 7 - / /,,,, 8 - / /,,,, 9 - / /,,,, 10- / /,,,, 11- / /,,,, 12- / /,,,, 13- / /,,,, 14- / /,,,, 15- / /,,,, 16- / /,,,, 17- / /,,,, Total da Guia 36 - Valor Informado da Guia (R$) 37 - Valor Processado da Guia (R$) 38 - Valor Liberado da Guia (R$) 39 - Valor Glosa da Guia (R$) Total do Protocolo 40 - Valor Informado do Protocolo (R$) 41 - Valor Processado do Protocolo (R$) 42 - Valor Liberado do Protocolo (R$) 43 - Valor Glosa do Protocolo (R$) Total Geral 44 - Valor Informado Geral (R$) 45 - Valor Processado Geral (R$) 46 - Valor Liberado Geral (R$) 47 - Valor Glosa Geral (R$) Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 na Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número do 2 Nº String 20 Número que identifica o atribuído pela operadora Nome da operadora 3 Nome da operadora String 70 Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da 4 operadora Data de emissão do 5 CNPJ Operadora Data de emissão String 14 Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica. DDMMAAAA Data de emissão do Código do contratado executante na operadora 6 Código na operadora String 14 Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado executante 7 Nome do contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante 8 Código CNES String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 na Número do lote 9 Número do lote String 12 Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de s para a operadora. Número do 10 Data do da cobrança 11 Código da glosa do Status do Número da no 14 prestador Número da atribuído pela operadora 15 Senha 16 Número do Data do Código da glosa do String 12 String 4 Código da situação do String 1 Número da no prestador String 20 Número da atribuído pela operadora String 20 Senha String 20 Número atribuído pela operadora ao lote de s encaminhado pelo prestador. DDMMAAAA Data que a operadora recebeu o lote de s de cobrança do prestador. Código do motivo de glosa do, conforme tabela de domínio nº 38. Código do status do, conforme tabela de domínio nº 47. Número identificador da a que se refere a conta. Número atribuído pela operadora que identifica a a que se refere a conta. Senha de autorização emitida pela operadora. apresentada glosa integral do lote encaminhado pelo prestador. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. preenchido caso haja senha de autorização para a referida. Nome do beneficiário 17 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário. Número da carteira do beneficiário 18 Número da carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 Data do início do Hora do início do Data do fim do Hora do fim do Código da glosa da Status da Data de realização Tabela de referência do procedimento ou realizado na Data do início do Hora do início do Data do fim do Hora do fim do Código da glosa da Time 8 Time 8 String 4 Código da situação da String 1 Data de realização Tabela String 2 DDMMAAAA Data do início do. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. HH:MM:SS Hora do início do. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. DDMMAAAA Data final do. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. HH:MM:SS Hora do final do. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. Código do motivo de glosa da, conforme tabela de domínio nº 38. apresentada glosa integral da Código do status da, conforme tabela de domínio nº 47. DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87.. Condicionado. Deve ser preenchido caso esteja sendo assistencial da no assistencial da no Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Grau de participação do profissional na Código do procedimento / item assistencial Descrição Grau de participação String 10 String 150 String 2 Código identificador do assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado ou utilizado. Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. assistencial da no assistencial da no preenchido nas cobranças referentes à honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a procedimento ambulatorial. Valor Informado do procedimento ou Quantidade executada do procedimento ou do Valor informado Qtde executada Numérico 6,2 Integer 3 Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou utilizado. Quantidade realizada do procedimento ou utilizada do. assistencial da no assistencial da no Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 Valor processado do procedimento ou Valor liberado do procedimento ou Valor glosa do procedimento ou Código da glosa do procedimento Valor informado da na Valor processado Valor liberado Valor glosa Código da glosa Valor informado da Numérico 6,2 Numérico 6,2 Numérico 6,2 String 4 Valor do assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado. Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Código do motivo da glosa do assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. Valor total informado pelo prestador na, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais assistencial da no assistencial da no. assistencial da no assistencial da no Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

7 Valor processado da na 37 Valor processado da Valor da utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais. Valor liberado da Valor da glosa da Valor informado do Valor processado do Valor liberado da Valor glosa da Valor informado do Valor processado do Valor previsto para pagamento ao prestador por. Corresponde ao valor processado da menos o valor glosado da. Valor glosado pela operadora na, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais. Valor total informado pelo prestador no, correspondendo ao somatório dos valores informados das s que compõem o lote. Valor do utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das s que compõem o lote preenchido caso haja algum valor glosado na. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

8 Valor liberado do na 42 Valor liberado do Valor previsto para pagamento ao prestador por lote/. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do lote/ Valor da glosa do 43 Valor glosa do Valor glosado do pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das s que compõem o lote. preenchido caso haja algum valor glosado no apresentado no. Valor informado geral Valor processado geral Valor informado geral Valor processado geral Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os s apresentados no Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os s apresentados no. Valor liberado geral 46 Valor liberado geral Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os s apresentados no Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

9 na Valor geral da glosa 47 Valor glosa geral Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os s apresentados no. preenchido caso haja algum valor glosado nos s ou s apresentados no. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro