ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME

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1 Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora / / Dados do Beneficiário 4 - Data da Autorização 7 - Número da Carteira 8 - Nome Dados do Profissional Solicitante 9- Nome do Profissional Solicitante Dados da Cirurgia 12 Justificativa Técnica 10 - Telefone ( ) Qtde. Nasc. Mortos 24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro OPME Solicitadas 13-Tabela 14-Código do Material 15-Descrição 16-Opção 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitário Solicitado 19- Qtde. Autorizada 20- Valor Unitário Autorizado 21-Registro ANVISA do Material 22-Referência do no fabricante 23-Nº Autorização de Funcionamento 01-,, 02-,, 03-,, 04-,, 05-,, 06-,, 24 - Especificação do Material 25- Observação / Justificativa Versão Data da Solicitação / / 27- Profissional Solicitante 28- Responsável pela Autorização Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Registro ANS Número do anexo no prestador 1 2 Registro ANS Número da no prestador String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da 3 referenciada Número da atribuído pela operadora 6 Data da autorização Número da carteira do beneficiário 5 7 Número da referenciada Número da atribuído pela operadora data de autorização Número da carteira Date 8 DDMMAAAA Número da à qual o anexo está vinculado. Número que identifica a atribuído pela operadora. Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. preenchido em caso de autorização pela operadora. Nome do beneficiário 8 Nome String 70 Nome do beneficiário Nome do 9 Nome do String 70 Nome do que está solicitando o. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 Telefone do do Justificativa técnica Telefone Justificativa técnica String 11 String 60 String 1000 Número de telefone do que está solicitando o. Endereço de do que está solicitando o. Relatório embasando a solicitação preenchido caso o possua endereço de e- mail para contato. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial 13 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais s, conforme tabela de domínio nº 87. Código do Descrição do Ordem da opção de fabricante do Quantidade solicitada do 17 Código do Descrição Opção fabr Qtde solic String 10 String 150 String 1 Integer 3 Código do pelo prestador. Descrição do pelo prestador Indica a ordem de preferência do em relação ao fabricante do Quantidade do pelo prestador Valor do unitário 18 Valor Unitário Solicitado Numérico 6,2 Valor indicado pelo prestador para o preenchido caso o seja fornecido pelo prestador, conforme negociação entre as partes. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 Senha Registro ANVISA do 4 21 senha Registro ANVISA do String 15 Senha de autorização emitida pela operadora Número de registro do na ANVISA preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido quando for utilizado código de ainda não cadastrado na TUSS. Código de referência do no fabricante 22 Referência do no fabricante String 60 Código de referência do no fabricante preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de ainda não cadastrado na TUSS. Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o está sendo comprado Especificação do Observação / Justificativa Nº autorização de funcionamento Especificação do Observação/Justificati va String 30 String 500 String 500 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o está sendo comprado. Especificação ou esclarecimento adicional do acerca do. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário preenchido nos casos em que o prestador vai adquirir o. preenchido caso o prestador tenha alguma informação adicional acerca do. Opcional. Data da solicitação 26 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 Quantidade autorizada do Valor do unitário autorizado responsável pela autorização quantidade autorizada Integer 3 valor unitário autorizado responsável pela autorização numérico 6,2 Quantidade do autorizada pela operadora. que está fazendo a solicitação. Valor autorizado pela operadora para o responsável pela autorização concedida pela operadora. preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o será fornecido pelo prestador, conforme negociação entre as partes Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro