CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO

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1 Página 1 de 18 Manual do Reembolso Unimed Cerrado CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO

2 Página 2 de 18 Sumário APRESENTAÇÃO... 3 DIRETRIZES DO REEMBOLSO... 4 PRINCIPAIS DÚVIDAS SOBRE O REEMBOLSO... 5 REEMBOLSO POR TIPO DE CONTRATO...6 FORMA DE PAGAMENTO...7 PRAZO DO PAGAMENTO...8 PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO...8 LISTA DE DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA SOLICITAÇÃO...8 CASOS EM QUE O PEDIDO DE REEMBOLSO NÃO SERÁ ACEITO...10 COMO TER ACESSO AO MANUAL E FORMULÁRIO DE REEMBOLSO...11 DÚVIDAS

3 Apresentação do Manual de Reembolso Página 3 de 18 O manual de reembolso da Unimed Cerrado foi desenvolvido com o objetivo de esclarecer e sanar as dúvidas dos beneficiários em relação ao processo de solicitação de reembolso (regras, coberturas, prazos, etc). Este manual está disponível a todos os beneficiários da Unimed Cerrado eletronicamente, juntamente com o formulário de reembolso. 3

4 Página 4 de 18 Diretrizes do Reembolso O reembolso será analisado seguindo os seguintes critérios: Contrato do beneficiário; Viabilidade da solicitação; Cobertura Contratual conforme Rol de procedimento vigente seguindo regras da ANS; Data da solicitação; Auditoria médica; Rede Credenciada; Regras de Intercâmbio Nacional; Tabelas vigentes na data da realização do procedimento. Valores praticados no sistema Unimed (SADT, HM, Taxas, Diárias, Material e Medicamento); Autorização prévia feita pela Unimed Cerrado; Extensão de Rede; Tipo de Atendimento; O parecer referente ao reembolso será disponibilizado após, análise administrativa, médica e de enfermagem. A análise é realizada seguindo os critérios citados acima e de acordo com a documentação enviada pelo beneficiário à Unimed Cerrado. Os valores a serem reembolsados, só serão informados após auditoria. A análise será criteriosa e respeitará todas as regras previstas e vigentes na data de solicitação do reembolso. 4

5 Página 5 de 18 Principais Dúvidas Sobre o Reembolso 1 - Quem tem direito ao reembolso? A Unimed Cerrado garante o reembolso ao beneficiário, nos casos em que não houver rede credenciada e/ou cooperado na área de abrangência do contrato, desde que atenda as diretrizes expostas neste manual. 2 Quais são as formas de reembolso? O reembolso financeiro ocorre nas seguintes formas: Integral Procedimentos realizados em casos de urgência/emergência, em território que não exista rede credenciada. Observando que o pagamento será feito somente após análise da documentação e procedimentos devidamente cobertos pelo Rol ANS. Parcial Caberá pagamento parcial nos casos em que exista rede credenciada disponível na região, mas beneficiário opte por realizar o procedimento em rede não credenciada ou médico não cooperado. 3 Para quais procedimentos posso solicitar reembolso? Consulta Médica (Eletiva, Urgência e Emergência); Consulta / Sessões (Psicólogo/ Fonoaudiólogo / Nutricionista / Terapeuta Ocupacional / Fisioterapia); Exames de Baixo Risco (Exames laboratoriais, RX, Ecografias); Exames Especializados (Tomografias, Ressonâncias, Cintilografias, Urografia e Densiométria Óssea); Atendimento em Pronto Socorro; Procedimento Cirúrgico; Honorários Médicos (Cirurgião / Auxiliar / Anestesista); 5

6 Página 6 de 18 Remoção Terrestre. Obs: Ressaltamos que o reembolso só será realizado para procedimentos com cobertura contratual e constantes no Rol ANS. 4 Reembolso por tipo de contrato: Custo Operacional: Em caso de contrato em custo operacional, o reembolso só será realizado mediante autorização prévia da empresa contratante e será cobrado integralmente da mesma. Portanto, o beneficiário deve solicitar à Unimed Cerrado, o termo de responsabilidade, onde a empresa deverá preencher e assinar autorizando o reembolso para posteriormente cobrança da despesa em fatura. Pré Pagamento com Co- Participação: Em caso de parecer favorável, o reembolso será realizado com o desconto da coparticipação. Pré Pagamento sem Co-participação: Nos casos em que o contrato for de pré-pagamento sem co-participação, o valor a ser reembolsado será de acordo com as diretrizes, sem repasse de cobrança. 6

7 Página 7 de Forma de Pagamento: O reembolso será efetuado somente ao titular do plano, em forma de deposito em conta-corrente ou poupança, não será efetuado pagamento em contas salário, recebimento de aposentadoria e Pessoa Jurídica (PJ). Em caso de solicitação de reembolso de procedimentos realizados por beneficiário já falecido, o responsável deverá solicitar à Unimed o formulário de titularidade, preencher as informações e anexar ao formulário os seguintes documentos: Cópia da Certidão de Óbito; Cópia da Identidade e CPF; Comprovante de Endereço; Cópia do Cartão Bancário o qual será feito o pagamento; Ressaltamos que o pagamento será feito somente após confirmação dos dados do solicitante. Caso o titular não tenha conta bancária, o mesmo pode solicitar a Unimed o formulário de Conta de Terceiro, preencher as informações necessárias e autorizando o pagamento na conta de terceiro. No envio do formulário o beneficiário deverá apresentar as seguintes informações: Copia da Identidade e CPF; Comprovante de Endereço; Copia do Cartão Bancário o qual será efetuado o pagamento; Assinatura no formulário do portador da conta autorizando e se responsabilizando pelo pagamento na conta bancária. 7

8 Página 8 de Prazo do Pagamento: 30 dias a partir da data de entrega do formulário de solicitação e respectiva documentação obrigatória. 7 - Prazo para solicitação de reembolso: Até 90 dias após a realização do procedimento. 8 - Lista de Documentação necessária para solicitação Consulta Médica (Eletiva, Urgência e Emergência) 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CRM do médico que prestou o atendimento; especialidade consultada; nome do paciente atendido). Consulta / Sessões (Psicólogo/ Fonoaudiólogo / Nutricionista / Terapeuta Ocupacional / Fisioterapia); 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / registro do conselho do profissional que prestou o atendimento; nome do paciente atendido). 2. Encaminhamento médico com a indicação clínica para o atendimento com o referido profissional; 3. Relatório médico. Exames de Baixo Risco (Exames laboratoriais, RX, Ecografias); 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados, com o indicativo das quantidades e valores individuais, nome do paciente atendido). 2. Solicitação médica com indicação clínica para o procedimento; 3. Relatório médico. 8

9 Página 9 de 18 Exames Especializados (Tomografias, Ressonâncias, Cintilografias, Urografia e Densiométria Óssea); 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados, com o indicativo das quantidades e valores individuais; nome do paciente atendido). 2. Relatório médico com justificativa clínica para a realização do procedimento; Atendimento em Pronto Socorro; 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados; nome do paciente atendido). 2. Relatório médico da ocorrência; 3. Conta Analítica Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos; Procedimento Cirúrgico; 1. Nota Fiscal original; (Informando o nome do paciente atendido); 2. Relatório médico detalhado da ocorrência; 3. Nome e código do procedimento realizado; 4. Cópia do Boletim Anestésico; 5. Cópia do Descritivo Cirúrgico; 6. Solicitação médica dos exames realizados com a indicação clínica; 7. Conta Analítica Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos; 9

10 Página 10 de 18 Honorários Médicos (Cirurgião / Auxiliar / Anestesista); 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CRM do médico que prestou o atendimento); 2. Relatório médico; 3. Códigos dos procedimentos realizados; 4. Cópia do Boletim anestésico; 5. Cópia do Descritivo Cirúrgico; Remoção Terrestre 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CNPJ); 2. Relatório médico e de percurso; 3. Autorização da remoção. Nota: É de extrema importância que no ato da solicitação de Reembolso o beneficiário apresente toda a documentação exigida, caso contrário, não será dada continuidade no processo, até que os mesmos sejam entregues. 9 Casos em que o pedido de reembolso não será aceito: Procedimentos realizados de forma particular quando o contrato não possuir esse tipo de cobertura; Cobrança de instrumentador ou auxiliar quando credenciado ou quando fizer parte de equipe médica particular; Diferença de valor para troca de acomodação superior; Procedimentos fora do Rol; 10

11 Página 11 de 18 Documentação inválida. Exemplo: (recibo provisório de serviço), cópia de recibo ou de nota fiscal, recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado; Recibo de despesas que não estejam ligadas a Tabela de Referência da Assistência Médica e Hospitalar (copa, telefone, taxi). 10 Como ter acesso ao Manual e Formulários de Reembolso. Clicando no link disponibilizado o cliente terá acesso tanto ao Manual para download, quanto dos formulários. Para facilitar o acesso ao manual disponibilizamos também ao cliente a versão do manual em revista eletrônica. 11

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13 Página 13 de 18 Após o cadastro da solicitação de reembolso, o solicitante recebe um número de protocolo, o que será seu código para acompanhamento da solicitação. Abaixo está um passo a passo que poderá auxiliar no momento do cadastro da solicitação de reembolso: Após ter clicado na Aba Solicitar Reembolso, o site irá direcionar para o perfil de Login de Acesso. 13

14 Página 14 de 18 Clique na opção: Após ter clicado será direcionado para o cadastro de e senha. O cadastro é único e toda vez que o beneficiário precisar solicitar um reembolso será através deste cadastrado. Após realização do cadastro o beneficiário pode retornar efetuar o login de acesso. 14

15 Página 15 de 18 Após realizar o acesso através do login criado, o solicitante acessará solicitação. a pagina de Clique em Novo Ticket. Após este passo, o site disponibilizará uma janela onde devem ser informados os dados solicitados, conforme figura abaixo: 15

16 Página 16 de 18 No campo mensagem, sinalizar quais documentos serão anexados e informar contato e dados pessoais. Após preencher o campo, basta anexar os documentos clicando na imagem sinalizada na figura abaixo. Nota: Para que o processo de reembolso seja realizado com agilidade, é de extrema importância que a documentação seja anexada no ato da solicitação. 16

17 Página 17 de 18 Após o cadastro da solicitação, o status ficará como Aguarde Resposta e enviará um e- mail informando o número do ticket registrado, este será o número do protocolo que deverá ser acompanhado no mesmo site. 17

18 Página 18 de 18 Dúvidas Qualquer dúvida que não esteja esclarecida neste manual, o beneficiário poderá entrar em contato com a Unimed Cerrado através dos seguintes canais: Presencial Sede Unimed Cerrado Setor Aeroporto, Rua 8A, Nº 111, CEP.: Goiânia GO. (Falar com área de Contestação) [email protected] Telefone ou