Manual de Reembolso Unimed Cerrado

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1 Página 1 de 19 Manual de Reembolso Unimed Cerrado CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO

2 Página 2 de 19 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO DIRETRIZES DO REEMBOLSO PRINCIPAIS DÚVIDAS SOBRE O REEMBOLSO 1 QUEM TEM DIREITO AO REEMBOLSO QUAIS SÃO AS FORMAS DE REEMBOLSO PARA QUAIS PROCEDIMENTOS POSSO SOLICITAR REEMBOLSO REEMBOLSO POR TIPO DE CONTRATO FORMA DE PAGAMENTO PRAZO DO PAGAMENTO PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO LISTA DE DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA SOLICITAÇÃO CASOS EM QUE O PEDIDO DE REEMBOLSO NÃO SERÁ ACEITO COMO TER ACESSO AO MANUAL E FORMULÁRIO DE REEMBOLSO IMPORTANTE DÚVIDAS

3 Apresentação do Manual de Reembolso Página 3 de 19 O manual de reembolso da Unimed Cerrado foi desenvolvido com o objetivo de esclarecer e sanar as dúvidas dos beneficiários em relação ao processo de solicitação de reembolso (regras, coberturas, prazos, etc). Este manual está disponível a todos os beneficiários da Unimed Cerrado eletronicamente, juntamente com os formulários para solicitação de reembolso. 3

4 Página 4 de 19 Diretrizes do Reembolso O reembolso será analisado seguindo os seguintes critérios: Cláusulas contratuais; Cobertura (Rol ANS); Abrangência; Carência; Motivo da solicitação; Prazo de solicitação (até 90 dias após o atendimento) Auditoria Médica Regras de Intercâmbio Nacional; O parecer referente ao reembolso será disponibilizado após, análise administrativa, médica e de enfermagem. A análise é realizada seguindo os critérios citados acima e de acordo com a documentação enviada pelo beneficiário à Unimed Cerrado. Os valores a serem reembolsados, só serão informados após auditoria. A análise será criteriosa e respeitará todas as regras previstas e vigentes na data de solicitação do reembolso. 4

5 Página 5 de 19 Principais Dúvidas Sobre o Reembolso 1 - Quem tem direito ao reembolso? A Unimed Cerrado garante o reembolso ao beneficiário, nos casos em que não houver rede credenciada e/ou cooperado na área de abrangência do contrato, desde que atenda as diretrizes expostas neste manual. 2 Quais são as formas de reembolso? O reembolso financeiro ocorre nas seguintes formas: Integral Procedimentos realizados em casos de urgência/emergência, em território que não exista rede credenciada. Observando que o pagamento será feito somente após análise da documentação e procedimentos devidamente cobertos pelo Rol ANS. Parcial Caberá pagamento parcial nos casos em que exista rede credenciada disponível na região, mas beneficiário opte por realizar o procedimento em rede não credenciada ou médico não cooperado. 3 Para quais procedimentos posso solicitar reembolso? Consulta Médica (Eletiva, Urgência e Emergência); Consulta / Sessões (Psicólogo/ Fonoaudiólogo / Nutricionista / Terapeuta Ocupacional / Fisioterapia); Exames de Baixo Risco (Exames laboratoriais, RX, Ecografias); Exames Especializados (Tomografias, Ressonâncias, Cintilografias, Urografia e Densitometria Óssea); Atendimento em Pronto Socorro; Procedimento Cirúrgico; Honorários Médicos (Cirurgião / Auxiliar / Anestesista); 5

6 Página 6 de 19 Remoção Terrestre. Obs: Ressaltamos que o reembolso só será realizado para procedimentos com cobertura contratual e constantes no Rol ANS. 4 Reembolso por tipo de contrato: Custo Operacional: Em caso de contrato em custo operacional, o reembolso só será realizado mediante autorização prévia da empresa contratante e será cobrado integralmente da mesma. Portanto, o beneficiário deve fazer o download no Portal da Unimed Cerrado ( do termo de responsabilidade, disponível na aba reembolso. A empresa deverá preencher e assinar autorizando o reembolso para posterior cobrança da despesa em fatura. Pré Pagamento com Co- Participação: Em caso de parecer favorável, o reembolso será realizado com o desconto da coparticipação. Pré Pagamento sem Co-participação: Em caso de parecer favorável ao reembolso, será realizado de forma integral ou parcial, de acordo com a análise de auditoria. 5 - Forma de Pagamento: O reembolso será efetuado somente ao titular do plano, em forma de deposito em conta-corrente ou poupança. Não será efetuado pagamento em conta salário, recebimento de aposentadoria e Pessoa Jurídica (PJ). Em caso de solicitação de reembolso de procedimentos realizados por beneficiário já falecido, o responsável deverá realizar o download no Portal da Unimed Cerrado 6

7 Página 7 de 19 (wwww.unimedcerrado.com.br) do formulário, que está disponível na aba Reembolso, preenchendo as informações e anexando ao formulário os seguintes documentos: Cópia da Certidão de Óbito; Cópia da Identidade e CPF; Comprovante de Endereço; Cópia do Cartão Bancário o qual será feito o pagamento; Ressaltamos que o pagamento será feito somente após confirmação dos dados do solicitante. Caso o titular não tenha conta bancária, o mesmo pode encaminhar a Unimed um termo registrado em Cartório contendo todas as informações legais autorizando o pagamento em outra conta que não seja do solicitante. No envio do termo, o beneficiário deverá apresentar as seguintes informações: Copia da Identidade e CPF; Comprovante de Endereço; Copia do Cartão Bancário o qual será efetuado o pagamento; Assinatura no formulário do portador da conta autorizando e se responsabilizando pelo pagamento na conta bancária. 6 - Prazo do Pagamento: 30 dias a partir da data de entrega do formulário de solicitação e respectiva documentação obrigatória. 7 - Prazo para solicitação de reembolso: Até 90 dias após a realização do procedimento. 7

8 Página 8 de Listas de Documentação necessária para solicitação: Consulta Médica (Eletiva, Urgência e Emergência) 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CRM do médico que prestou o atendimento; especialidade consultada; nome do paciente atendido). Consulta / Sessões (Psicólogo/ Fonoaudiólogo / Nutricionista / Terapeuta Ocupacional / Fisioterapia); 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / registro do conselho do profissional que prestou o atendimento; nome do paciente atendido). 2. Encaminhamento médico com a indicação clínica para o atendimento com o referido profissional; 3. Relatório médico. Exames de Baixo Risco (Exames laboratoriais, RX, Ecografias); 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados, com o indicativo das quantidades e valores individuais, nome do paciente atendido). 2. Solicitação médica com indicação clínica para o procedimento; 3. Relatório médico. Exames Especializados (Tomografias, Ressonâncias, Cintilografias, Urografia e Densiométria Óssea); 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados, com o indicativo das quantidades e valores individuais; nome do paciente atendido). 2. Relatório médico com justificativa clínica para a realização do procedimento; Atendimento em Pronto Socorro; 1. Nota Fiscal original; (Discriminação dos procedimentos realizados; nome do paciente atendido). 8

9 Página 9 de Relatório médico da ocorrência; 3. Conta Analítica Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos; Procedimento Cirúrgico; 1. Nota Fiscal original; (Informando o nome do paciente atendido); 2. Relatório médico detalhado da ocorrência; 3. Nome e código do procedimento realizado; 4. Cópia do Boletim Anestésico; 5. Cópia do Descritivo Cirúrgico; 6. Solicitação médica dos exames realizados com a indicação clínica; 7. Conta Analítica Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos; Honorários Médicos (Cirurgião / Auxiliar / Anestesista); 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CRM do médico que prestou o atendimento); 2. Relatório médico; 3. Códigos dos procedimentos realizados; 4. Cópia do Boletim anestésico; 5. Cópia do Descritivo Cirúrgico; Remoção Terrestre 1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF / CNPJ); 2. Relatório médico e de percurso; 3. Autorização da remoção. 9

10 Página 10 de 19 Nota: É de extrema importância que no ato da solicitação de Reembolso o beneficiário apresente toda a documentação exigida, caso contrário, não será dada continuidade no processo, até que os mesmos sejam entregues. 9 Casos em que o pedido de reembolso não será aceito: Procedimentos realizados de forma particular quando o contrato não possuir esse tipo de cobertura; Cobrança de instrumentador ou auxiliar quando credenciado ou quando fizer parte de equipe médica particular; Diferença de valor para troca de acomodação superior; Procedimentos fora do Rol; Documentação inválida. Exemplo: (recibo provisório de serviço), cópia de recibo ou de nota fiscal, recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado; Recibo de despesas que não estejam ligadas a Tabela de Referência da Assistência Médica e Hospitalar (copa, telefone, taxi). 10 Como ter acesso ao Manual e Formulários de Reembolso. Clicando no link disponibilizado o cliente terá acesso ao Manual e formulários para Reembolso. Para facilitar o acesso ao manual disponibilizamos também ao cliente a versão do manual em revista eletrônica. 10

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12 Página 12 de 19 Após o cadastro da solicitação de reembolso, o solicitante recebe um número de protocolo, o que será seu código para acompanhamento da solicitação. Abaixo está um passo a passo que poderá auxiliar no momento do cadastro da solicitação de reembolso: Após ter clicado na Aba Solicitar Reembolso, o site irá direcionar para o perfil de Login de 12

13 Página 13 de 19 Acesso. Clique na opção: Após ter clicado será direcionado para o cadastro de e senha. O cadastro é único e deve ser utilizado sempre que o beneficiário precisar solicitar reembolso. 13

14 Página 14 de 19 Após realização do cadastro o beneficiário pode retornar e efetuar o login de acesso. Após realizar o acesso através do login criado, o solicitante acessará a pagina de solicitação. Clique em Novo Ticket. 14

15 Página 15 de 19 Após este passo, o site disponibilizará uma janela onde devem ser informados os dados solicitados, conforme figura abaixo: No campo mensagem, sinalizar quais documentos serão anexados e informar contato e dados pessoais. Após preencher o campo, basta anexar os documentos clicando na imagem sinalizada na figura abaixo. 15

16 Página 16 de 19 Nota: Para que o processo de reembolso seja realizado com agilidade, é de extrema importância que a documentação seja anexada no ato da solicitação. Após o cadastro da solicitação, o status ficará como Aguarde Resposta e enviará um e- mail informando o número do ticket registrado, este será o número do protocolo que deverá ser acompanhado no site. 16

17 Página 17 de Importante Em casos de dificuldades para encontrar rede credenciada para realização de algum procedimento, a orientação é que procure a Unimed Cerrado através dos meios de comunicação disponíveis, para que seja direcionado à rede mais próxima de sua localidade. Os tratamentos seriados (fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia), após passar pela análise de auditoria, caso sejam autorizados, serão direcionados à área de Atenção Integral à saúde da Unimed Cerrado, que é responsável pela contratação direta destes profissionais para realização dos procedimentos. Sendo que o contato do beneficiário deve ser diretamente com a área de Reembolso da Unimed Cerrado. 17

18 Página 18 de Dúvidas Em caso de dúvidas, o beneficiário poderá entrar em contato com a Unimed Cerrado através dos seguintes canais: Presencial Sede Unimed Cerrado Setor Aeroporto, Rua 8A, Nº 111, CEP.: Goiânia GO. (Falar com área de Contestação) atendimento@unimedcerrado.com.br Telefone / Ramal 5150 Help Desk Portal da Unimed Cerrado 18

19 Página 19 de 19 REGISTROS: Manual de Reembolso DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA: Manual de Reembolso REVISÃO DATA ITEM ALTERADO 27/03/2018 Contato telefônico e 19