CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

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1 CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE Lei n /98 Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. Aula n. 39 1

2 Espécies de cobertura assistencial a) Integral do plano-referência (art. 10 da Lei n /98) b) Plano por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico) 2

3 c) Plano ambulatorial O plano ambulatorial abrange apenas os atendimentos realizados em consultórios (consultas) ou ambulatórios (procedimentos ambulatoriais) definidos e listado no rol de procedimentos médicos, inclusive exames. Exemplos: curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames etc. 3

4 ATENÇÃO: O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar. 4

5 OBSERVAÇÃO: A Resolução do CONSU n. 13 preceitua no art. 2º que o plano de saúde deverá garantir a cobertura de urgência e de emergência, limitada até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento. 5

6 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017 Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: 6

7 Art. 12, inciso I, alíneas a a c, da Lei n /98 I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes 7

8 Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Atenção: internação hospitalar e não ambulatorial 8

9 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. (REsp /RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) 9

10 Art. 10 da Lei n /98 O plano-referência de assistência à saúde indica a cobertura mínima de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, abrangendo partos e tratamentos com padrão de enfermaria, centro de terapia, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS). 10

11 Classificação das doenças pela OMS 1. OMS divulga nova Classificação Internacional de Doenças &id=5702:oms-divulga /07/ de junho de 2018 A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou nesta segunda-feira (18) sua nova Classificação Estatística Internacional de... 11

12 O Centro de Terapia Intensiva (CTI) é um centro que cuida de todos os tipos de problemas graves e não é especializado em algum caso em especifico. Geralmente é encontrado em hospitais menores. Ainda assim tem um quadro de médicos e enfermeiros qualificados e todo tipo de aparelho, principalmente os de monitoramento, devido aos casos de risco. 12

13 A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) assim como a CTI, cuida de pacientes com problemas graves específicos, ou aqueles pacientes que precisam de vigilância, como em um estado pósoperatório. Para isso, possuí profissionais especializados em diferentes áreas como: UTI cardiológica, UTI neonatal, UTI queimados, entre outras. A UTI é encontrada em hospitais grandes e de ótima infraestrutura. Seus quartos são totalmente isolados, não tem janelas e a entrada de visitantes só é permitida com autorização médica. 13

14 EXCLUSÕES DE TRATAMENTO PERMITIDOS EM LEI (Art. 10 da Lei n /98) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental Definição do que é tratamento clínico ou experimental 14

15 II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Definições: Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos Órtese e prótese para procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos 15

16 ÓRTESE 16

17 PRÓTESES 17

18 III - Inseminação artificial Reprodução humana assistida Fertilização in vitro Resolução CFM n /17 (REsp /RO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 04/04/2019) 18

19 IV - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. 19

20 V - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Superior Tribunal de Justiça Recurso Repetitivo n. 990 (REsp /SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018) 20

21 VI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12. Exceção: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. 21

22 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. 22

23 VII - Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. X - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. X - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 23

24 Art. 10-A da Lei n /98 Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. 24

25 Art. 10-B da Lei n /98 Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 25

26 Bolsa de colostomia 26

27 Art. 11 da Lei n /98 É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. 27