ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Standard/Executivo Standard/Executivo Standard/Executivo

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1 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: ENDOGASTRO LTDA INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: ENDOGASTRO - DOURADOS CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: OUT - 0/MS RG: ESPECIALIDADE (s) CIRURGIA GERAL GASTROENTEROLOGIA CLINICA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 5

2 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: HOSPITAL EVANGELICO - DOURADOS Endereço: RUA HILDA BERGO DUARTE, 81 Compl.: Bairro: JARDIM CARAMURU Cidade: DOURADOS Telefone: CEP: Estado: MS 3. Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) Página 2 de 5

3 Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Negociação: TABELA AMB/92 CH: 1, HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 2, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 4, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA Página 3 de 5

4 Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 15 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de julho. 9. Diárias e Taxas: Tabela própria São Francisco - TUSS Código Descrição Valor 9833 PINCA BASKET 208, AGULHA/INJETOR ESCLEROSE(P/HEMOSTASIA) 168, PINCA/ALCA DE POLIPECTOMIA 105,61 Página 4 de 5

5 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 10 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 5 de 5

6 ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADORA: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SE LTDA. CREDENCIADO: ENDOGASTRO LTDA INTERVENIENTE ANUENTE: Nome: ENDOGASTRO - DOURADOS CPF/MF: Inscrição no Conselho Regional: OUT - 0/MS RG: ESPECIALIDADE (s) CIRURGIA GERAL GASTROENTEROLOGIA CLINICA 1. Categorias de Planos e Padrões ADMINISTRADO INTEGRADO PLENO/TOTAL *Standard Internação em enfermaria sem direito a acompanhante e banheiro privativo; *Executivo Internação em apartamento com direito a acompanhante e banheiro privativo. Página 1 de 5

7 2. Local da Prestação de Serviços Nome do Local: ENDOGASTRO - DOURADOS Endereço: RUA HAYEL BON FAKER, Compl.: Cidade: DOURADOS Telefone: CEP: Bairro: JARDIM CARAMURU Estado: MS 3. Dinâmica de Atendimento 3.1 As solicitações de exames e/ou procedimentos deverão ser enviadas ao Setor de Supervisão Médica da CREDENCIADORA por um dos seguintes meios, do Fax (16) e (16) , através do escritório administrativo da operadora em Ribeirão Preto, ou pelos endereços eletrônicos Internacao2@saofrancisco.com.br, Internacao3@saofrancisco.com.br e Internacao5@saofrancisco.com.br, para fins de aprovação prévia. 3.2 Urgências e Emergências: O usuário deverá apresentar para atendimento cartão de beneficiário da CREDENCIADORA e um documento de identidade. O CREDENCIADO deverá atender o disposto no item 3.1 no 1º (primeiro) dia útil subseqüente ao atendimento. A CREDENCIADORA emitirá a autorização ou negativa em até 24 horas do recebimento do processo. O CREDENCIADO poderá utilizar-se do Serviço de Atendimento ao Cliente SAC , 24 horas todos os dias, respeitando o definido no item 3.1 deste. 4. Por força das novas normatizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, a CREDENCIADORA passará a utilizar a codificação, descrição e atributos da Tabela TUSS. Para fins de apuração da remuneração devida em decorrência dos serviços prestados em conformidade com o TERMO DE CREDENCIAMENTO, será mantido sem qualquer alteração o parâmetro de valoração da remuneração dos procedimentos, conforme já especificado neste ANEXO, com o que a CREDENCIADA manifesta total e irrestrita concordância. 5. Critérios de Remuneração Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) Página 2 de 5

8 Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 0, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Negociação: TABELA AMB/92 CH: 1, HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Negociação: TABELA AMB/92 CH: 2, MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO Negociação: TABELA AMB/92 CH: 4, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA Página 3 de 5

9 Legenda: - Origem da solicitação: AR - Autoreferenciado; SOL - Solicitado - Padrão: EX - Executivo; ST - Standard 6. Regra de remuneração para retorno de consulta: 6.1 Retornos de consultas sem remuneração até 15 dias da consulta. 6.2 Retornos de consultas de pronto atendimento sem remuneração até 24 horas do atendimento. 7. Materiais e Medicamentos Materiais/Medicamentos: Não consta para este contrato. Materiais: Não consta para este contrato. Medicamentos: Não consta para este contrato. OPME: Não consta para este contrato. 7.1 Os valores de faturamento dos medicamentos serão calculados a partir do Preço Fabricante (PF) estabelecido pela Tabela Brasíndice, acrescido do percentual indicado acima, referindo-se a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos. 7.2 Os valores de faturamento de órteses e próteses deverão ser compatíveis com os valores cobrados pelos fornecedores da CREDENCIADORA, sempre respeitando a conformidade técnica da aplicação. Nos casos que os orçamentos de OPME ultrapassar o valor praticado pela Operadora em Ribeirão Preto, a CREDENCIADORA tem a prerrogativa de fornecer os materiais. 8. Reajuste O reajuste a que se refere o contrato ocorrerá a cada 12 meses com base no mês de julho. 9. Diárias e Taxas: Tabela própria São Francisco - TUSS Código Descrição Valor 9833 PINCA BASKET 208, AGULHA/INJETOR ESCLEROSE(P/HEMOSTASIA) 168, PINCA/ALCA DE POLIPECTOMIA 105,61 Página 4 de 5

10 10. Os documentos fiscais de prestação de serviços emitidos pelo CREDENCIADO contra a CREDENCIADORA deverão ser entregues no escritório da CREDENCIADORA até o 3º dia útil do mês subseqüente à prestação de serviço, para pagamento até o dia 10 do mês subseqüente à prestação de serviço. 11. A vigência deste Anexo será a partir de 16 de Novembro de Ribeirão Preto, 16 de Novembro de C R E D E N C IA D O R A : _ S Ã O FR A N C IS C O S IS T E M A S D E S A Ú D E S E LTDA C R E D E N C IA D A : IN T E R V E N I E N T E A N U E N T E : _ Página 5 de 5