REEMBOLSO CABESP VIGÊNCIA 01/09/2017

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1 VIGÊNCIA 01/09/2017 "Esta tabela está subordinada às coberturas e regras contratadas do Plano Cabesp Família, ao Estatuto e Regulamentos das Assistências Direta e Indireta" "registrada sob nº no 4º Registro de Títulos e Documentos da capital" Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 105,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Consulta em domicílio R$ 105,00 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Consulta em pronto socorro R$ 105,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Visita hospitalar (paciente internado) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento ao recém-nascido em berçário R$ 149,29 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) R$ 219,74 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) R$ 255,48 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) R$ 149,29 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1a hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico R$ 149,29 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico R$ 63,08 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1a hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico R$ 177,68 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico R$ 63,08 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco R$ 63,08 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Aconselhamento genético R$ 177,68 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento ao familiar do adolescente R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento pediátrico a gestantes (3o trimestre) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Análise da proporcionalidade cineantropométrica R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria R$ 19,46 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pulsoterapia (por sessão) - acompanhamento médico R$ 219,74 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular R$ 21,12 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador R$ 144,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11o ao 30o dia até 3 avaliações R$ 42,24 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea R$ 212,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação geriátrica ampla - AGA R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 158,30 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 211,47 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) R$ 211,47 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) R$ 456,90 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Tilt teste R$ 211,47 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sistema Holter - 12 horas - 1 canal R$ 70,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais R$ 132,47 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sistema Holter - 24 horas - 1 canal R$ 94,62 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua R$ 42,24 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Amputação bilateral (preparação do coto) R$ 45,57 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Amputação bilateral (treinamento protético) R$ 44,61 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Amputação unilateral (preparação do coto) R$ 30,33 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 30,60 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas R$ 28,01 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Ataxias R$ 39,02 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 1 de 84

2 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica R$ 24,42 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão R$ 35,89 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Biofeedback com EMG R$ 80,38 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal R$ 101,24 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) R$ 29,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Confecção de prótese imediata R$ 121,79 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Confecção de prótese provisória R$ 98,91 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Desvios posturais da coluna vertebral R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Disfunção vésico-uretral R$ 26,10 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Distrofia simpático-reflexa R$ 42,02 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos R$ 38,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 29,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva R$ 17,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual R$ 29,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Hemiparesia R$ 51,26 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Hemiplegia R$ 52,35 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 52,63 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Hipo ou agenesia de membros R$ 29,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras R$ 41,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras R$ 41,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Miopatias R$ 40,93 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória R$ 43,25 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar R$ 25,83 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana R$ 50,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paralisia cerebral R$ 55,90 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 53,99 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paraparesia/tetraparesia R$ 44,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Paraplegia e tetraplegia R$ 42,98 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Parkinson R$ 50,99 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária R$ 47,75 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologia osteomioarticular em um membro R$ 42,29 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 56,04 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 39,57 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 69,13 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária R$ 44,48 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral R$ 48,16 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Processos inflamatórios pélvicos R$ 30,19 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) R$ 39,98 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Reabilitação de paciente com endoprótese R$ 34,28 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Reabilitação labiríntica (por sessão) R$ 49,52 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Reabilitação perineal com biofeedback R$ 262,46 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais R$ 28,55 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro R$ 30,33 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro R$ 33,46 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 32,37 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais R$ 28,01 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 2 de 84

3 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 45,19 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sinusites R$ 28,01 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exercícios de pleóptica R$ 8,97 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Actinoterapia (por sessão) R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno planejamento técnico para R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cateterismo vesical em retenção urinária R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cauterização química vesical R$ 54,91 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cerumen - remoção (bilateral) R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Crioterapia (grupo de até 5 lesões) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo de extremidades de origem vascular R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Dilatação uretral (sessão) R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Instilação vesical ou uretral R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia R$ 149,29 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) R$ 381,06 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sessão de psicoterapia de casal R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sessão de psicoterapia individual R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Sessão de psicoterapia infantil R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia inalatória - por nebulização R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1o dia de tratamento R$ 383,75 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento R$ 74,65 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento R$ 219,74 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1o dia de tratamento R$ 194,51 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento R$ 47,85 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica - planejamento e 1o dia de tratamento R$ 177,68 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento R$ 35,89 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo de ouvido (cada) R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo oftalmológico R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Bota de Unna - confecção R$ 33,79 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Massagem prostática R$ 21,12 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pneumoperitônio (por sessão) R$ 84,48 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial R$ 223,54 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) R$ 2.580,04 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Acompanhamento peroperatório R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) R$ 2.580,04 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) R$ 149,29 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação clínica diária enteral R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação clínica diária parenteral R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Avaliação clínica diária parenteral e enteral R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 3 de 84

4 Cardiotocografia anteparto R$ 47,64 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa R$ 11,96 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 938,86 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) R$ 175,70 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Monitorização da pressão intracraniana (por dia) R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica R$ 29,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 28,01 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa R$ 38,37 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa R$ 38,37 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cardioversão elétrica de emergência R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Priapismo - tratamento não cirúrgico R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea R$ 568,79 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar R$ 223,54 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Abrasão cirúrgica (por sessão) R$ 149,29 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Apêndice pré-auricular - ressecção R$ 177,68 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Autonomização de retalho - por estágio R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 2 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc R$ 63,08 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Biópsia de unha R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) R$ 23,92 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cirurgia da hidrosadenite (por região) R$ 255,48 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM Cirurgia micrográfica de Mohs R$ 2.315,10 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 4 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar R$ 74,65 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) R$ 74,65 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Dermoabrasão de lesões cutâneas R$ 219,74 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM Dermolipectomia para correção de abdome em avental R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) R$ 149,29 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM 2 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Enxerto cartilaginoso R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Enxerto composto R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Enxerto de mucosa R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO Epilação por eletrólise (por sessão) R$ 47,85 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Escalpo parcial - tratamento cirúrgico R$ 295,43 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Escalpo total - tratamento cirúrgico R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 5 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) R$ 74,65 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exérese de higroma cístico R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de higroma cístico no RN e lactente R$ 1.270,05 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Exérese de lesão com auto-enxertia R$ 271,24 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 2 4 de 84

5 Código TUSS Descrição TUSS e/ou Cabesp Prévia 1º Auxiliar 2º Auxiliar 3º Auxiliar 4º Auxiliar Instrumentador Anestésico Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos R$ 236,55 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas R$ 149,29 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Exérese de unha R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Expansão tissular (por sessão) R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região R$ 568,79 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 3 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 4 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo R$ 542,50 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Face - biópsia R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 63,08 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 130,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Incisão e drenagem de flegmão R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Matricectomia por dobra ungueal R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Plástica em Z ou W R$ 177,68 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica R$ 603,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) R$ 603,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retalho local ou regional R$ 255,72 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO Retalho muscular ou miocutâneo R$ 303,67 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO Retirada de corpo estranho subcutâneo R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 3 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores tratamento cirúrgico R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 255,48 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Transecção de retalho R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Transferência intermediária de retalho R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento de fístula cutânea R$ 130,34 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão R$ 47,85 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO TU partes moles - exérese R$ 177,68 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) R$ 130,34 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Cantoplastia ungueal R$ 102,00 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico R$ 63,08 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Retalho expandido R$ 351,62 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO Biópsia de lábio R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Excisão com plástica de vermelhão R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Excisão com reconstrução total R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Excisão em cunha R$ 63,08 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Frenotomia labial R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 4 5 de 84

6 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução total do lábio R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da macrostomia R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da microstomia R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução parcial do lábio R$ 172,48 Procedimento NÃO SIM SIM NÃO NÃO NÃO Alongamento cirúrgico do palato mole R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Biópsia de boca R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais R$ 568,79 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Excisão de tumor de boca com mandibulectomia R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Fístula orofacial - tratamento cirúrgico R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM SIM SIM SIM Palato-queiloplastia unilateral R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Palatoplastia com enxerto ósseo R$ 829,52 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Palatoplastia com retalho faríngeo R$ 829,52 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Palatoplastia parcial R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Palatoplastia total R$ 772,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Plástica do ducto parotídeo R$ 383,75 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Frenotomia lingual R$ 74,65 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Tumor de língua - tratamento cirúrgico R$ 219,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Biópsia de língua R$ 21,12 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Biópsia de glândula salivar R$ 130,34 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Excisão de glândula submandibular R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de rânula ou mucocele R$ 177,68 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Parotidectomia total com conservação do nervo facial R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial R$ 1.055,57 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar R$ 177,68 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Ressecção de tumor de glândula sublingual R$ 219,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Abscesso faríngeo - qualquer área R$ 130,34 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Adeno-amigdalectomia R$ 383,75 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Adenoidectomia R$ 255,48 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Amigdalectomia das palatinas R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Amigdalectomia lingual R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 130,34 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Cauterização (qualquer técnica) por sessão R$ 35,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Corpo estranho de faringe - retirada em consultório R$ 130,34 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 177,68 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Criptólise amigdaliana R$ 194,51 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Faringolaringectomia R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Faringolaringoesofagectomia total R$ 1.415,14 Procedimento SIM SIM SIM SIM SIM SIM Ressecção de nasoangiofibroma R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal R$ 603,48 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tumor de boca ou faringe - ressecção R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 785,74 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO SIM Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia R$ 1.682,50 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Alargamento de traqueostomia R$ 219,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Aritenoidectomia microcirúrgica R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 542,50 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 4 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea R$ 542,50 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Exérese de tumor por via endoscópica R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Injeção intralaríngea de toxina botulínica R$ 194,51 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Laringectomia parcial R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM 5 6 de 84

7 Laringectomia total R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 383,75 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Laringotraqueoplastia R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia para ressecção de papiloma R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução para fonação após laringectomia R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide R$ 568,79 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tiroplastia tipo 1 simples R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Redução de fratura do malar (sem fixação) R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Redução de fratura do malar (com fixação) R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 603,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 603,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual R$ 603,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fratura naso etmóido órbito-etmoidal R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomáticomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crâniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retirada dos meios de fixação (na face) R$ 130,34 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 33,79 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Redução de luxação do ATM R$ 95,89 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Osteotomias alvéolo palatinas R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Osteotomia tipo Lefort I R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Osteotomia tipo Lefort II R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Osteotomia crânio-maxilares complexas R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM 6 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular R$ 997,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 4 Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado R$ 1.055,57 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Osteoplastias etmóido orbitais R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Osteoplastias de mandíbula R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 5 7 de 84

8 Osteoplastias do arco zigomático R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Osteoplastias da órbita R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM 5 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 5 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização R$ 1.270,05 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM 6 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização R$ 1.270,05 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Reconstrução com rotação do músculo temporal R$ 772,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de tumor maligno de pele R$ 177,68 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula R$ 149,29 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Biópsia de mandíbula R$ 177,68 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Mandibulectomia total R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Cervicotomia exploradora R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Drenagem de abscesso cervical profundo R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Exérese de cisto branquial R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de cisto tireoglosso R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical R$ 377,23 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Linfadenectomia profunda R$ 295,43 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Linfadenectomia superficial R$ 130,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Neuroblastoma cervical - exérese R$ 1.055,57 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Punção-biópsia de pescoço R$ 63,08 Procedimento SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Reconstrução de esôfago cervical R$ 772,74 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Ressecção de tumor de corpo carotídeo R$ 997,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retração cicatricial cervical - por estágio R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio R$ 701,26 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Biópsia de tireóide R$ 102,00 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Istmectomia ou nodulectomia R$ 255,48 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tireoidectomia parcial R$ 502,54 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tireoidectomia total R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Biópsia de paratireóide R$ 383,75 Procedimento NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Paratireoidectomia com toracotomia R$ 898,91 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Reimplante de paratireóide previamente preservada R$ 255,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário R$ 829,52 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Cranioplastia R$ 641,34 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Craniotomia descompressiva R$ 772,74 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Craniotomia para tumores ósseos R$ 641,34 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Reconstrução craniana ou craniofacial R$ 1.055,57 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Retirada de cranioplastia R$ 502,54 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO Tratamento cirúrgico da craniossinostose R$ 603,48 Procedimento SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento R$ 701,26 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio R$ 568,79 Procedimento SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM Abscesso de pálpebra - drenagem R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Biópsia de pálpebra R$ 63,08 Procedimento NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 0 8 de 84