TABELAS DE ODONTOLOGIA

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1 TABELAS DE ODONTOLOGIA Clínico Geral Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50, Profilaxia + Raspagem Coronária 90,85 7,63 17,81 25, Rest. de Amálgama 1 face 134,42 11,29 26,35 37, Rest. de Amálgama 2 faces 172,03 14,45 33,72 48, Rest. de Amálgama 3 faces 206,50 17,35 40,47 57, Rest. em Resina Foto classe I, III ou 160,57 13,49 31,47 44,96 V Rest. em Resina Foto classe II (MO) 229,42 19,27 44,97 64, Rest. em Res. Foto classe IV e II 316,64 26,60 62,06 88,66 (MOD) Faceta em Resina 397,10 33,36 77,87 111, Remoção de núcleo ou coroa 242,64 20,38 47,56 67, Restauração Metálica Fundida 784,67 65,91 153,80 219, Núcleo metálico Fundido 412,92 34,69 80,93 115, Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25 13,21 30,82 44,03 Ionômero) Coroa Provisória 196,10 16,47 38,44 54, Coroa Metalo-Cerâmica 1782,50 149,73 349,37 499, Coroa de Veneer 686,17 57,64 134,49 192, Coroa Total Metálica 894,67 75,15 175,36 250, Coroa em Artglass 1204,53 101,18 236,09 337,27 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61, Exodontia de dente Permanente Supranumerário Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento 219,64 18,45 43,05 61,50 187,32 15,73 36,71 52,45

2 Clínico Geral Interior onde não há odontopediatra Exodontia de Dente Decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 Supranumerário Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41, Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67, Reimplante Dental por Elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Pulpotomia de dente decíduo 204,39 17,17 40,06 57, Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 anos) 145,10 12,19 28,44 40, Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80, Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38, Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131, Condicionamento em Odontopediatria 46,53 3,91 9,13 13, Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30, Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30,99 Clínico Geral Interior onde não há clínica radiológica RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8, RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18

3 Odontopediatria Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50, Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até ,10 12,19 28,44 40,63 anos) Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80, Aplicação de cariostático p/ elemento 56,75 4,77 11,12 15, Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões 300,67 25,26 58,93 84,19 (01 aplicação p/ semana) Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38, Coroa de Aço 254,14 21,35 49,81 71, Pulpotomia de dente decíduo 204,39 17,17 40,06 57, Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67, Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41, Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131, Condicionamento em Odontopediatria 46,60 3,91 9,13 13, Restauração em Amálgama (1 face) 134,42 11,29 26,35 37, Restauração em Amálgama (2 faces) 172,03 14,45 33,72 48, Restauração em Amálgama (3 faces) 206,50 17,35 40,47 57, Rest. De Resina foto classe I, III ou V 160,57 13,49 31,47 44, Rest. Em Resina foto Cl II (MO) 229,42 19,27 44,97 64, Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD) 316,64 26,60 62,06 88, Capeamento pulpar Direto (Dente 120,42 10,12 23,60 33,72 permanente) Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25 13,21 30,82 44,03 Ionômero) Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay) 1204,53 101,18 236,09 337,27 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61, Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30, Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30, Faceta em Resina 397,10 33,36 77,84 111,19

4 Exodontia de Dente Decíduo Supranumerário. 148,1 12,44 29,03 41, Exodontia de dente Permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 Supranumerário Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos 264,89 22,25 51,92 74,17 Anterior Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com 187,32 15,73 36,71 52,45 Preenchimento Núcleo Metálico Fundido 412,92 34,69 80,93 115, Reimplante Dental por Elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Frenectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 Odontopediatria Interior Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 Odontopediatria Interior onde não há clínica radiológica RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8, RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18

5 Periodontia Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50, Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 133,03 11,18 26,07 37,25 segmento) Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada (p/ 199,68 16,77 39,14 55,91 seg) Trat. De processo agudo (1 sessão) 192,21 16,14 37,67 53, Pacote de Prevenção em Periodontia 325,00 27,30 63,70 91, Imobilização dente c/ resina foto (3 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) Tratamento de gengivite (por segmento) 81,03 6,81 15,88 22, Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94, Cirurgia Retalho (p/ segmento) 352,35 29,60 69,06 98, Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97, Enxerto livre / conjuntivo para elemento 648,68 54,49 127,49 181, Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101, Odonto-Secção (p/ elemento) 352,35 29,60 69,06 98, Aumento de Coroa clínica 399,32 33,54 78,27 111, Controle e manutenção da Periodontite (1 154,82 13,00 30,35 43,35 sessão) Exodontia de dente permanente (p/ elemento) 219,64 18,45 43,05 61, Exodontia de dente Permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 Supranumerário Gengivectomia por elemento 172,10 14,46 33,73 48,19 O código (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e evidenciação de placa bacteriana).

6 Endodontia Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50, RX periapical 29,21 2,45 5,73 8, Pulpotomia de dente permanente 219,53 18,44 43,03 61, Retrat. Endodôntico incisivos e 615,17 51,67 120,58 172,25 caninos Retrat. Endodôntico pré-molares 825,28 69,32 161,76 231, Retrat. Endodôntico molares 1264,42 106,21 247,83 354, Trat. de perfuração 227,14 19,08 44,52 63, Remoção de núcleo intra-radicular 242,64 20,38 47,56 67,94 metálico ou de preenchimento Capeamento pulpar direto 120,42 10,12 23,60 33, Clareamento por elemento 273,75 23,00 53,65 76, Preparo de conduto c/ RX 119,89 10,07 23,50 33, Curativo hid. de cálcio por sessão 119,89 10,07 23,50 33, Remoção cirúrgica da gengiva por 172,10 14,46 33,73 48,19 elemento Coroa provisória 196,10 16,47 38,44 54, Trat. Endodôntico de Incisivos e caninos com ou sem lesão Trat. Endodôntico de Pré-molar com ou sem lesão Trat. Endodôntico de molar com ou sem lesão 512,64 43,06 100,48 143,54 689,03 57,88 135,05 192, ,92 90,63 211,47 302,10

7 Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50, Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41, Imobilização dente. c resina foto (três 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101, Odonto-secção (por elemento) 352,35 29,60 69,06 98, Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61, Alvéoloplastia p/ segmento 110,67 9,30 21,69 30, Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30, Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59, Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,90 39,44 56, Cirurgia para Torus Palatino 206,50 17,35 40,47 57, Cirurgia para Torus Mand-Unilateral 206,50 17,35 40,47 57, Cirurgia para Torus Mand-Bilateral 386,53 32,47 75,76 108, Apicetomia de caninos ou incisivos 451,14 37,90 88,42 126, Apicetomia de canino/inc. com obt. 484,57 40,70 94,98 135,68 Retrógada Apicetomia de pré-molar 598,78 50,30 117,36 167, Apicetomia de pre-molar c/ obt. 620,85 52,15 121,69 173,84 retrógada Apicetomia de molar 696,53 58,51 136,52 195, Apicetomia de molar com obt. retrógada 828,46 69,59 162,38 231, Remoção de dente incluso ou impactado 667,85 56,10 130,90 187, Trat. de lesão cística (marsup. e 369,57 31,04 72,44 103,48 enucleação) Remoção corpo estranho no seio maxilar 618,32 51,94 121,19 173, Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal 552,71 46,43 108,33 154, Excisão de Rânula 309,75 26,02 60,71 86, Excisão de tumor de glândula salivar 862,00 72,41 168,95 241,36

8 Retirada de cálculo salivar 309,75 26,02 60,71 86, Excisão de mucocele de 287,71 24,17 56,39 80,56 desenvolvimento Drenagem de Abscesso 143,85 12,08 28,20 40, Plástica do canal de Stenon 521,00 43,76 102,11 145, Reconstrução parc. de lábio 862,00 72,41 168,95 241,36 traumatizado Sutura simples da face 110,67 9,30 21,69 30, Reconstrução do sulco gengivo-labial 465,92 39,14 91,32 130, Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária 465,92 39,14 91,32 130, Reimplante Dental por elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Foto Retirada de fios Intra ou Trans ósseo 100,60 8,45 19,72 28, Retirada de Ancoragem e Cerclagens 79,42 6,67 15,57 22, Cirurgia de cisto 667,85 56,10 130,90 187, Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 79,42 6,67 15,57 22, Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico 561,67 47,18 110,09 157, Exodontia dente Permanente Supranumerário Exodontia dente Decíduo Supranumerário Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário 219,64 18,45 43,05 61,50 148,10 12,44 29,03 41,47 556,67 46,76 109,11 155,87

9 Pronto-Socorro Ipasgo V.PREV V.IPASGO V. TOTAL COD PROCEDIMETO CHO Urgência Odontológica 48,00 3,91 9,13 13, Exodontia de dente permanente 91,00 7,42 17,31 24, Exodontia de dente decíduo 59,00 4,81 11,23 16, Urgência Endodôntica com ou sem 136,00 11,09 25,88 36,96 Drenagem Intra-Bucal Tratamento de hemorragia alveolar 109,00 8,08 18,85 26, Tratamento de alveolite 109,00 8,89 20,74 29, Reimplante dente avulsionado por elemento 227,00 16,83 39,26 56,09 * por com imobilização Colagem fragmento/restauração Anterior 173,00 14,11 32,91 47,02 * de Urgência Imobilização dentária com resina (3 dentes) 159,00 12,96 30,25 43,22 * Recimentação de peça protética 48,00 3,91 9,13 13,05

10 Pronto-Socorro 24 horas Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs 162,96 10,53 24,77 45, RX Periapical em urgência 29,21 2,45 5,73 8, Exodontia de dente decíduo em 148,10 12,44 29,03 41,47 urgência Capeamento Pulpar em urgência 120,42 10,12 23,60 33, Urgência Endodôntica com ou sem 242,67 20,39 47,57 67,95 Drenagem intra-bucal Exodontia de dente permanente em 219,64 18,45 43,05 61,50 urgência Drenagem de Abscesso (Extra- 291,21 24,46 57,08 81,54 Bucal) anexar fotografia Reimplante dente avulsionado por 478,71 40,21 93,82 134,04 elemento com imobilização em urgência Tratamento de hemorragia alveolar 227,10 19,02 44,51 63, Tratamento de Alveolite 227,10 19,08 44,51 63, Imobilização dentária com resina (3 198,57 16,68 38,92 55,60 dentes) Ret. Bloqueio maxilo-mandibular 397,10 33,36 77,84 111, Colagem Fragmento/Restauração 175,71 14,76 34,44 49,20 Anterior de Urgência Recimentação Protética 88,32 7,42 17,31 24,73

11 Radiologia RX periapical (selecionar dente) 29,21 2,45 5,73 8, RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas) 29,21 2,45 5,73 8, RX Oclusal Maxila 66,28 5,57 12,99 18, RX Oclusal Mandíbula 86,50 7,27 16,95 24, RX Panorâmica dos maxilares Oclusão 117,21 9,85 22,97 32, RX Panorâmica dos maxilares Topo 117,21 9,85 22,97 32, Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil 99,46 8,36 19,49 27, Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal 86,50 7,27 16,95 24, RX Maxilar PA ou AP 150,67 12,66 29,53 42, Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal 121,32 10,19 23,78 33, RX da ATM 295,82 24,85 57,98 82, Check-up radiológico adulto 332,43 27,92 65,19 93,08 (14 periapicais) Check-up radiológico infantil 284,96 23,94 55,85 79,79 (10 periapicais) RX do seio maxilar 99,46 8,36 19,49 27, Técnica de localização topográfica 58,92 4,95 11,55 16,50 (selecionar dente) Tomografia da maxila 983,46 82,61 192,76 275, Tomografia da mandíbula 983,46 82,61 192,76 275, Tomografia computadorizada para 1 549,89 46,19 107,78 153,97 segmento Tomografia computadorizada para 2 746,42 62,70 146,30 209,00 segmentos Tomografia computadorizada da ATM 1060,71 89,10 207,90 297,00 Inclusão dos códigos ( , , ) conforme ordem de serviço n /DAS.

12 Atendimento PS HPM COD PROCEDIMENTO CHO V.PREV V.IPASGO V.TOTAL Atendimento P.S. 57,32 4,82 11,23 16,05

13 Patologia Bucal Consulta inicial 178,57 15,00 35,00 50, Apl. Tópica de flúor com profilaxia 145,10 12,19 28,44 40, Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94, Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97, Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101, Exodontia de dente permanente (p/ 219,64 18,45 43,05 61,5 elemento) Exodontia de dente decíduo 148,1 12,44 29,03 41, Imobilização dent. c/ resina foto (3 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) Odonto-seção (por segmento) 352,35 29,60 69,06 98, Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30, Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59, Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,9 39,44 56, Excisão Rânula 309,75 26,02 60,71 86, Excisão de mucocele de 287,71 24,17 56,39 80,56 desenvolvimento Drenagem de Abscesso 143,85 12,08 28,20 40,28