TABELAS DE ODONTOLOGIA

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1 TABELAS DE ODONTOLOGIA Clínico Geral COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50, Profilaxia + Raspagem Coronária 72,00 5,87 13,70 19, Rest. de Amálgama 1 face 109,09 8,90 20,76 29, Rest. de Amálgama 2 faces 136,36 11,12 25,94 37, Rest. de Amálgama 3 faces 163,64 13,34 31,13 44, Rest. em Resina Foto classe I, III ou 127,27 10,38 24,21 34,59 V Rest. em Resina Foto classe II (MO) 181,82 14,83 34,59 49, Rest. em Res. Foto classe IV e II 250,91 20,46 47,74 68,20 (MOD) Faceta em Resina 409,10 33,36 77,84 111, Remoção de núcleo ou coroa 227,27 18,53 43,24 61, Restauração Metálica Fundida 463,64 59,92 139,82 199, Núcleo metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88, Núcleo de Preenchimento (Resina ou 147,27 12,01 28,02 40,03 Ionômero) Coroa Provisória 150,00 14,98 34,94 49, Coroa Metalo-Cerâmica 1273,73 130,20 303,80 434, Coroa de Veneer 589,09 52,40 122,27 174, Coroa Total Metálica 590,91 68,32 159,42 227, Coroa em Artglass 1031,82 96,36 224,84 321,21 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47, Exodontia de dente Permanente Supranumerário Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento 174,05 14,19 33,11 47,31 192,96 15,73 36,71 52,45

2 Clínico Geral Interior onde não há odontopediatra Exodontia de Dente Decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 Supranumerário Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31, Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 192,00 15,66 36,53 52, Reimplante Dental por Elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Pulpotomia de dente decíduo 162,00 13,21 30,82 44, Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até ,38 21,88 31,26 anos) Prevenção odontológica ,53 43,24 61, Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 109,09 8,90 20,76 29, Mantenedor de espaço 444,00 39,49 92,15 131, Condicionamento em Odontopediatria 48,00 3,91 9,13 13, Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30, Ulectomia 114,00 9,30 21,69 30,99 Clínico Geral Interior onde não há clínica radiológica RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7, RX Bite-Wing 21,82 2,23 5,21 7,44 * Acréscimo nos seguintes procedimentos COD PROCEDIMENTO CHO V. V. V. % PREV. IPASGO TOTAL Restauração Metálica Fundida 463,64 59,92 139,82 199,74 30% Núcleo metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88,94 10% Coroa Provisória 150,00 14,98 34,94 49,92 12% Coroa Metalo-Cerâmica 1,273,73 130,20 303,80 434,00 15% Coroa Total Metálica 590,91 68,32 159,42 227,74 30% Coroa em Artglass 1031,82 96,36 224,84 321,21 5%

3 Odontopediatria COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50, Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até ,38 21,88 31,26 anos) Prevenção odontológica ,53 43,24 61, Aplicação de cariostático p/ elemento 45,00 3,67 8,56 12, Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões 240,00 19,57 45,66 65,23 (01 aplicação p/ semana) Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 109,09 8,90 20,76 29, Coroa de Aço 240,00 21,35 49,81 71, Pulpotomia de dente decíduo 162,00 13,21 30,82 44, Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 192,00 15,66 36,53 52, Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31, Mantenedor de espaço 444,00 39,49 92,15 131, Condicionamento em Odontopediatria 48,00 3,91 9,13 13, Restauração em Amálgama (1 face) 109,09 8,90 20,76 29, Restauração em Amálgama (2 faces) 136,36 11,12 25,94 37, Restauração em Amálgama (3 faces) 163,64 13,34 31,13 44, Rest. De Resina foto classe I, III ou V 127,27 10,38 24,21 34, Rest. Em Resina foto Cl II (MO) 181,82 14,83 34,59 49, Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD) 250,91 20,46 47,74 68, Capeamento pulpar Direto (Dente 95,45 7,78 18,16 25,94 permanente) Núcleo de Preenchimento (Resina ou 147,27 12,01 28,02 40,03 Ionômero) Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay) 1031,82 96,36 224,84 321,21 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47, Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30, Ulectomia 114,00 9,30 21,69 30, Faceta em Resina 409,10 33,36 77,84 111, Exodontia de Dente Decíduo Supranumerário. 117,37 9,57 22,33 31,90

4 Exodontia de dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos 300,18 22,25 51,92 74,17 Anterior Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com 192,96 15,73 36,71 52,45 Preenchimento Núcleo Metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88, Reimplante Dental por Elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Frenectomia 286,00 23,32 54,41 77,73 Odontopediatria Interior Prevenção odontológica ,53 43,24 61,77 Odontopediatria Interior onde não há clínica radiológica RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7, RX Bite-Wing 21,82 2,23 5,21 7,44

5 Periodontia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50, Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 124,63 10,16 23,71 33,87 segmento) Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada 187,00 15,25 35,58 50,83 (p/ seg) Trat. De processo agudo (1 sessão) 198,00 16,14 37,67 53, Pacote de Prevenção em Periodontia 259,25 16,14 37,67 70, Imobilização dente c/ resina foto (3 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) Tratamento de gengivite (por 75,90 6,19 14,44 20,63 segmento) Gengivectomia (p/ segmento) 346,50 28,25 65,93 94, Cirurgia Retalho (p/ segmento) 363,00 29,60 69,06 98, Cunha Distal 357,50 29,15 68,02 97, Enxerto livre (p/ elemento) 445,50 36,33 84,76 121, Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77, Odonto-Secção (p/ elemento) 363,00 29,60 69,06 98, Aumento de Coroa clínica 374,00 30,50 71,16 101, Controle e manutenção da Periodontite 159,50 13,01 30,35 43,35 (1 sessão) Exodontia de dente permanente (p/ 174,05 14,19 33,11 47,31 elemento) Exodontia de dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário Gengivectomia por elemento 136,37 11,12 25,95 37,07 O código (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e evidenciação de placa bacteriana).

6 Endodontia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50, RX periapical 21,82 1,94 4,53 6, Pulpotomia de dente permanente 174,00 14,19 33,11 47, Trat. Endodôntico de incisivos e 325,00 26,50 61,83 88,34 caninos Trat. Endodôntico de pré-molar 438,00 35,71 83,33 119, Trat. Endodôntico molar 708,00 57,73 134,70 192, Retrat. Endodôntico incisivos e 487,50 39,75 92,75 132,50 caninos Retrat. Endodôntico pré-molares 654,00 53,33 124,43 177, Retrat. Endodôntico molares 1.002,00 81,70 190,64 272, Trat. de perfuração 234,00 19,08 44,52 63, Remoção de núcleo ou coroa 227,27 18,53 43,24 61, Capeamento pulpar direto 95,45 7,78 18,16 25, Clareamento por elemento 282,00 22,99 53,65 76, Preparo de conduto c/ RX 123,50 10,07 23,50 33, Curativo hid. de cálcio por sessão 123,50 10,07 23,50 33, Remoção cirúrgica da gengiva por 136,37 11,12 25,95 37,07 elemento Coroa provisória 150,00 13,34 31,13 44, Trat. Endodôntico de Incisivos e 487,50 39,75 92,75 132,50 caninos com lesão Trat. Endodôntico de Pré-molar com 654,00 53,33 124,43 177,76 lesão Trat. Endodôntico de molar com lesão 1.002,00 81,70 190,64 272,34

7 Cirurgia Buco-Maxilo-Facial COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50, Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31, Imobilização dente. c resina foto (três 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77, Odonto-secção (por elemento) 363,00 29,6 69,06 98, Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47, Alvéoloplastia p/ segmento 114,00 9,30 21,69 30, Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30, Biópsia 140,01 13,7 31,96 45, Sulcoplastia p/ arcada 228,00 16,90 39,44 56, Cirurgia para Torus Palatino 234,00 17,35 40,47 57, Cirurgia para Torus Mand-Unilateral 234,00 17,35 40,47 57, Cirurgia para Torus Mand-Bilateral 438,00 32,47 75,76 108, Apicetomia de caninos ou incisivos 357,50 29,15 68,02 97, Apicetomia de canino/inc. com obt. 384,00 31,31 73,06 104,37 Retrógada Apicetomia de pré-molar 474,50 38,69 90,28 128, Apicetomia de pre-molar c/ obt. retrógada 492,00 40,12 93,61 133, Apicetomia de molar 552,00 45,01 105,02 150, Apicetomia de molar com obt. retrógada 656,50 53,53 124,91 178, Remoção de dente incluso ou impactado 441,12 43,15 100,69 143, Trat. de lesão cística (marsup. e 292,50 23,85 55,65 79,60 enucleação) Remoção corpo estranho no seio maxilar 490,00 39,95 93,23 133, Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal 438,00 35,71 83,33 119,05

8 Excisão de Rânula 270,00 20,02 46,70 66, Excisão de tumor de glândula salivar 888,00 72,41 168,95 241, Retirada de cálculo salivar 270,00 20,02 46,70 66, Excisão de mucocele de desenvolvimento 228,00 18,59 43,38 61, Drenagem de Abscesso 114,00 9,30 21,69 30, Plástica do canal de Stenon 492,00 43,76 102,11 145, Reconstrução parc. de lábio traumatizado 888,00 72,41 168,95 241, Sutura simples da face 114,00 9,30 21,69 30, Reconstrução do sulco gengivo-labial 480,00 39,14 91,32 130, Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária 480,00 39,14 91,32 130, Reimplante Dental por elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Foto Retirada de fios Intra ou Trans ósseo 114,00 8,45 19,72 28, Retirada de Ancoragem e Cerclagens 90,00 6,67 15,57 22, Cirurgia de cisto 441,12 43,15 100,69 143, Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 90,00 6,67 15,57 22, Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico 444,00 36,20 84,48 120, Exodontia dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário Exodontia dente Decíduo Supranumerário 117,37 9,57 22,33 31, Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário 441,12 35,97 83,93 119,90

9 Comodato COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. V. TOTAL IPASGO Consulta Inicial 75,00 8,82 20,58 29, Capeamento Pulpar Direto 63,00 4,67 10,90 15,57 (Dente Permanente) Exodontia de dente permanente 122,40 9,98 23,29 33, Ulotomia 102,00 7,56 17,64 25, Ulectomia 102,00 7,56 17,64 25, Aplicação de Cariostático p/ elemento 36,00 2,94 6,85 9,78 * Não autorizado para dois dentes contíguos Rest. Em Ionômero de vidro (1 face) 112,20 9,15 21,35 30, Coroa de Aço 204,00 15,12 35,29 50, Pulpotomia de dente decíduo 132,00 10,76 25,11 35, Tratamento Endodôntico em decíduo 135,00 11,01 25,69 36,69 (pulpectomia) Exodontia de dente decíduo 72,00 5,87 13,70 19, Rest. Em Amálgama 01 face 63,00 5,14 11,99 15, Rest. Em Amálgama 02 faces 90,00 7,34 17,12 24, Rest. Em Amálgama 03 faces 108,00 8,81 20,55 29, Rest. em Resina Foto classe I, III ou V 102,00 8,32 19,41 27, Rest. em Resina Foto classe II (MO) 117,00 9,54 22,26 31, Rest. em Res. Foto classe IV e II (MOD) 162,00 13,21 30,82 44, Faceta em Resina 181,82 14,83 34,59 49, Profilaxia e Raspagem Coronária 60,00 4,89 11,42 16, Pacote de prevenção* * Código será aceito também para HPM e CAIXA Beneficente e Fund. Dom Pedro II Códigos excluídos: Rest. Preventiva ionomêro/selante comodato 90,91 7,41 17,30 24,71

10 Pronto-Socorro Ipasgo COD PROCEDIMETO CHO V.PREV V.IPASGO V. TOTAL Urgência Odontológica 48,00 3,91 9,13 13, Exodontia de dente permanente 91,00 7,42 17,31 24, Exodontia de dente decíduo 59,00 4,81 11,23 16, Urgência Endodôntica com ou sem Drenagem Intra-Bucal 136,00 11,09 25,88 36, Tratamento de hemorragia alveolar 109,00 8,08 18,85 26, Tratamento de alveolite 109,00 8,89 20,74 29, * * Reimplante dente avulsionado por elemento por com imobilização Colagem fragmento/restauração Anterior de Urgência 227,00 16,83 39,26 56,09 173,00 14,11 32,91 47, * Imobilização dentária com resina (3 dentes) 159,00 12,96 30,25 43, Recimentação de peça protética 48,00 3,91 9,13 13,05 alteração de nomenclatura. Códigos excluídos: Drenagem de Abscesso ( intra-bucal) Troca de Curativo Endodôntico Rx Pronto-Socorro Odontológico de IPASGO

11 Pronto-Socorro 24 horas COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs 125,00 10,53 24,77 35, RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7, Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31, Capeamento Pulpar 95,45 7,78 18,16 25, Urgência Endodôntica com ou sem 250,00 20,39 47,57 67,95 Drenagem intra-bucal Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47, Drenagem de Abscesso (Extra- 300,00 24,46 57,08 81,54 Bucal) anexar fotografia Reimplante dente avulsionado por 360,00 40,21 93,82 134,04 elemento com imobilização Tratamento de hemorragia alveolar 180,00 14,68 34,25 48, Tratamento de Alveolite 180,00 14,68 34,25 48, Imobilização dentária com resina (3 204,55 16,68 38,92 55,60 dentes) Colagem Fragmento/Restauração 181,00 14,76 34,44 49,20 Anterior de Urgência Recimentação Protética 91,00 7,42 17,31 24,73 alteração de nomenclatura. Códigos excluídos: Drenagem de Abscesso (Intra-Bucal) 180,00 14,68 34,25 48, Ret. Bloqueio maxilo-mandibular 409,10 33,36 77,84 111,19

12 Radiologia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL RX periapical (selecionar dente) 21,82 2,23 5,21 7, RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas) 21,82 2,23 5,21 7, RX Oclusal Maxila 54,00 5,06 11,82 16, RX Oclusal Mandíbula 54,00 6,60 15,41 22, RX Panorâmica dos maxilares Oclusão 109,77 8,95 20,88 29, RX Panorâmica dos maxilares Topo 109,77 8,95 20,88 29, Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil 81,00 7,60 17,72 25, Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal 113,64 6,60 15,41 22, RX Maxilar PA ou AP 122,73 11,51 26,85 38, Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal 113,64 9,27 21,62 30, RX da ATM 240,91 22,59 52,71 75, Check-up radiológico adulto 210,00 21,48 50,12 71,60 (14 periapicais) Check-up radiológico infantil 180,00 18,41 42,96 61,38 (10 periapicais) RX do seio maxilar 81,00 7,60 17,72 25, Técnica de localização topográfica 48,00 4,50 10,50 15,00 (selecionar dente) Tomografia da maxila 921,06 75,10 175,24 250, Tomografia da mandíbula 921,06 75,10 175,24 250, Tomografia computadorizada para 1 515,01 41,99 97,99 139,98 segmento Tomografia computadorizada para 2 699,04 57,00 133,00 190,00 segmentos Tomografia computadorizada da ATM 993,38 81,00 189,00 270,00 -Exclusão dos códigos ( , , , ) conforme consulta a Gerência Jurídica (Decreto7595/ 2012 art. 24 inciso 5) -Inclusão dos códigos ( , , ) conforme ordem de serviço n /DAS.

13 Atendimento PS HPM COD PROCEDIMENTO CHO V.PREV V.IPASGO V.TOTAL Atendimento PS - HPM ,71 8,65 12,35

14 Patologia Bucal COD PROCEDIMENTO CHO V. V. V. PREV. IPASGO TOTAL Consulta inicial 142,85 15,00 35,00 50, Apl. Tópica de flúor com profilaxia 115,00 9,38 21,88 31, Gengivectomia (p/ segmento) 346,50 28,25 65,93 94, Cunha Distal 357,50 29,15 68,02 97, Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77, Exodontia de dente permanente (p/ 174,05 14,19 33,11 47,31 elemento) Exodontia de dente decíduo 96,00 9,57 22,33 31, Imobilização dent. c/ resina foto (3 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) Odonto-seção (por segmento) 363,00 29,60 69,06 98, Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30, Biópsia 140,01 13,70 31,96 45, Sulcoplastia p/ arcada 228,00 16,90 39,44 56, Excisão Rânula 270,00 20,02 46,70 66, Excisão de mucocele de 228,00 18,59 43,38 61,97 desenvolvimento Drenagem de Abscesso 114,00 9,30 21,69 30,99