TABELA DE PROCEDIMENTOS E VALORES

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS E ES PROCEDIMENTO Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento 114,43 SEM CUSTO Urgência: Dia 170,00 80,75 Falta a consulta 92,12 80,75 RADIOLOGIA Periapical 19,56 14,86 Interproximal (Bite-Wing) 19,56 14,86 PREVENÇÃO Profilaxia: Polimento coronário (04 hemiarcadas) 106,09 80,56 Aplicação Tópica de Flúor 60,56 45,60 ODONTOPEDIATRIA Aplicação Tópica de Flúor Verniz (04 hemiarcadas) 64,48 42,75 Aplicação de Selante (Por elemento) 66,94 47,69 Aplicação de Selante Técnica Invasiva (Por elemento) 78,45 55,89 Aplicação de Cariostático 1 sessão (4 hemiarcadas) 61,29 46,58 Remineralização Flúorterapia (04 sessões) 60,83 46,23 Adequação do Meio Bucal com Ionômetro de Vidro (por 123,32 hemiarcada) 93,73 Adequação do Meio Bucal com IRM (por hemiarcada) 123,02 93,50 Restauração de Ionômetro de Vidro (1 face) 110,41 83,91 Restauração Preventiva (ionômetro + selante) 112,15 85,23 Coroa de Aço 233,44 177,41 Pulpotomia 145,90 103,95 Tratamento Endodôntico em Decíduos 266,39 177,15 Exodontia de Dentes Decíduos 83,61 57,19 Mantenedor de Espaço 389,05 295,68 Placa de Mordida 325,17 247,13 Plano Inclinado 329,41 250,35 Condicionamento em Odontopediatria 88,22 67,05 Ulotomia 135,88 90,25 Ulectomia 146,10 97,16 Restauração Temporária 86,35 61,52 DENTÍSTICA Restauração Resina Fotopolimerizável classe I, V ou VI 118,22 89,30 Restauração Resina Fotopolimerizável classe III 124,64 94,05 Restauração Resina Fotopolimerizável classe II ou IV 176,88 133,00 Faceta em Resina 197,57 140,60 Núcleo de Preenchimento em Ionômetro de Vidro 118,68 84,55 Núcleo de Preenchimento Resina Fotopolimerizável 150,39 100,01 Núcleo de Preenchimento em Amálgama 150,81 114,62 Ajuste Oclusal (por sessão) 119,86 85,50 Retentor Intrarradicular 318,89 242,35 Restauração Inlay e Onlay (Artglass/Solidex) 794,54 603,85 Clareamento Dental com Moldeira de uso caseiro (por segmento) 500,49 380,37 Restauração Metálica Fundida 408,88 310,75 Restauração Temporária 86,36 65,64 Clareamento Dental em Consultório (por dente) 353,79 268,88 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 821,87 624,63 1

2 PROCEDIMENTO ENDODONTIA Tratamento Endodôntico de Incisivos / Caninos 351,83 237,50 Tratamento Endodôntico de Pré-molar 417,79 285,00 Tratamento Endodôntico de Molar 676,95 456,00 Retratamento Endodôntico de Incisivos / Caninos 379,58 266,00 Retratamento Endodôntico de Pré-molar 521,44 361,00 Retratamento Endodôntico de Molar 884,24 598,50 Tratamento de Perfuração 242,76 184,50 Remoção de Núcleo Intrarradicular (Por Elemento) 213,35 142,50 Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 128,10 76,00 Pulpotomia 147,87 95,00 Preparo para núcleo Intrarradicular 97,12 61,75 Tratamento Dentes c/ Rizogênese Incompleta (por sessão) 145,58 110,64 Urgência Endodôntia Pulpect. (indep. da sequência do 154,73 tratamento) 99,75 Apicetomia de Caninos ou Incisivos 330,17 218,50 Apicetomia de Caninos ou Incisivos c/ obturação retrog. 378,38 247,00 Apicetomia de Pré-molares 391,45 247,00 Apicetomia de pré-molares c/ obturação retrog. 441,68 313,50 Apicetomia de Molares 452,86 304,00 Apicetomia de Molares c/ obturação retrógrada 503,11 382,37 Remoção de Corpo Estranho Intracanal p/ Conduto 167,14 127,02 Curativo de Demora 191,58 104,50 Reembasamento Provisório 65,01 49,41 Restauração Temporária 86,35 57,00 PERIODONTIA Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Leve Baixo Risco (por segmento) 125,42 80,75 Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Médio Risco (por segmento) 145,87 95,00 Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Grave Alto Risco (por segmento) 169,38 114,00 Tratamento de Processo Agudo (Por Sessão) 149,76 95,00 Controle de Placa Bacteriana (Por Sessão) 60,08 38,00 Dessensibilização Dentária (Por Segmento) 76,22 57,93 Imobiliz. Dentária c/res. Fotopolimerizável (3 dentes) 208,02 158,10 Ajuste Oclusal (por sessão) 119,86 91,10 Remoção de Fatores de Retenção 116,96 88,89 Placa de Mordida Miorrelaxante 330,18 250,93 Prevenção Pré-cirúrgica (por segmento) 114,91 76,00 Gengivectomia (por segmento) 261,45 198,70 Cirurgia Retalho (por segmento) 169,74 129,00 Sepultamento Radicular (por raiz) 276,65 210,25 Cunha Distal (p/ elemento) 259,21 197,00 Extensão de Vestíbulo (por segmento) 287,72 218,67 Enxerto Pediculado (por elemento) 275,69 209,52 Enxerto Livre (por elemento) 326,89 248,43 Enxerto Conjuntivo Subepitelial (por elemento) 327,46 248,87 Frenectomia ou Bridectomia 235,25 178,79 Odonto-Secção (por elemento) 266,78 202,75 Amput. Radicular s/ Obturação Retrogada - por raiz 334,28 254,05 Amput. Radicular c/ Obturação Retrogada - por raiz 382,90 291,00 2

3 Manutenção do Tratamento Cirúrgico 119,90 91,12 Tratamento Periódico de Manut. P/ Periodontite leve 6/6 meses 279,71 212,58 3

4 PROCEDIMENTO PERIODONTIA Tratamento Periódico de Manut. P/ Periodontite Mod. 4/4 meses 297,71 226,26 Tratamento Periódico de Manut. P/ Periodontite Grave 2/2 meses 297,71 226,26 Aumento de Coroa Clínica ( p/elemento) 269,82 180,50 Tratamento Regenerativo com uso de Barreira 830,55 631,22 Tratamento Regenerativo com enxerto de osso autógeno 533,89 405,75 Tratamento Regenerativo com Materiais Enxertantes 796,60 605,42 Restauração Temporária 86,35 65,63 Diagnóstico da Halitose 405,63 308,28 PRÓTESE Planejamento em prótese 158,70 120,61 Encerramento de Diagnostico(por elemento) 172,39 131,01 Ajuste Oclusal (por sessão) 119,86 91,10 Restauração Metálica Fundida 408,88 310,75 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 821,94 624,67 Remoção de Restaurações Metálicas ou Coroas 73,46 47,50 Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas 94,40 71,74 Núcleo Metálico Fundido 287,33 218,37 Coroa Provisória 160,80 109,25 Coroa Provisória Prensada em Resina 329,88 250,71 Reembasamento Provisório 65,01 49,41 Coroa de Jaqueta Acrílica 402,54 305,93 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 947,31 719,96 Coroa Metalo Cerâmica 835,74 635,16 Coroa de Veneer 678,30 515,51 Coroa Total Metálica 470,47 357,56 Coroa 3/4 ou 4/5 470,69 357,72 Facetas Laminadas de Porcelana 823,69 626,00 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) 1.123,68 853,99 Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) 856,22 650,73 Prótese Fixa Adesiva Direta ( por elemento) 353,81 268,90 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica ( 3 elemento) 1.508, ,26 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica ( 3 elemento) 1.078,24 819,46 Prótese Parcial Rem.Prov.em Acrílico com ou sem grampos 797,87 606,39 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 1.401, ,46 Prótese Parcial Removível para Encaixes 1.890, ,55 Encaixe Fêmea (por elemento) 805,64 612,28 Encaixe Macho (por elemento) 805,64 612,28 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 413,45 314,22 Prótese Total 1.793, ,34 Prótese Total Caracterizada 2.248, ,54 Prótese Total Imediata 1.152,92 876,22 Casquete de Moldagem 133,20 101,23 Ponto de Solda 282,16 214,44 Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 401,83 305,39 Placa de Mordida Miorrelaxante e/ou Protetor Bucal 314,22 238,81 Jig ou Front-Plato 157,30 119,55 Conserto em Prótese Total / Parcial 237,22 142,50 Reparo ou Substituição de Dentes em Prótese Total ou Parcial 114,91 87,33 4

5 Clareamento dental Consultório por dente 353,79 268,88 Clareamento dental com Moldeira de uso Caseiro 500,49 380,37 5

6 PROCEDIMENTO PRÓTESE Restauração Inlay e Onlay ( Artglass/Solidex) 794,54 603,85 Restauração Livre de Metal 992,37 754,21 Restauração Temporária 86,36 57,00 CIRURGIA Exodontia (por elemento) 144,44 95,00 Exodontia a Retalho 186,86 123,50 Exodontia (raiz residual) 146,71 95,00 Alveoloplastia (por elemento) 198,03 150,50 Ulotomia 132,36 90,25 Biopsia 200,38 142,50 Sulcoplastia (por elemento) 218,51 166,07 Cirurgia para Torus Palatino 258,57 196,52 Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral 207,39 157,61 Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral 313,78 238,47 Apicectomia de caninos ou incisivos 330,20 250,95 Apicectomia de caninos ou incisivos com obturação retrógada 378,42 287,60 Apicectomia de Pré-Molares 391,45 297,50 Apicectomia de Pré-Molares com obturação retrógada 441,68 335,67 Apicectomia de Molares 452,86 344,18 Apicectomia de Molares com obturação retrógrada 503,11 382,37 Frenectomia ou Bridectomia 235,25 178,79 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados 350,68 223,25 Cirurgia de Tumores Intra-óssea 351,23 266,93 Tratamento de Lesão Cística (enucleação) 391,62 297,64 Trat. De Lesão Cística (Marzupialização e enucleação final) 453,04 344,31 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar 432,56 328,75 Trat. Cirúrgico de Fistula Buco-Sinusal/Buco-nasal c/ retalho 350,68 266,51 Excisão de Glândula Sublingual 791,73 601,71 Excisão de Glândula Submandibular 791,73 601,71 Excisão de Glândula Parotida 1.283,06 975,13 Excisão de Rânula 853,13 648,38 Excisão de Tumor de Glândula Salivar 791,73 601,71 Retirada de Cálculo Salivar 320,89 243,87 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento 218,53 166,08 Drenagem de Abcesso 118,24 89,86 Ulectomia 146,13 111,06 Sinusotomia 361,50 274,74 Plástica do Canal de Stenon 670,97 509,94 Palato - labiopalstia Bilateral 809,00 614,84 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino 629,90 478,72 Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado 629,90 478,72 Reconstrução Total de Lábio Traumatizado 903,77 686,87 Redução Cirúrgico de Luxação de ATM 616,21 468,32 Tratamento Cirúrgico p/ Anquilose de ATM (por lado) 1.027,00 780,52 Tratamento Cirúrgico p/ Osteomielite dos Ossos Face 766,82 582,79 Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rot. de Retalho 833,30 634,83 ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico Fixo Convencional Metálico (1 arcada) 686,90 332,50 6

7 Aparelho Ortodôntico Fixo Estético Metálico (1 arcada) 1.081,52 712,50 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Fixo Convencional Metálico 222,01 142,50 7

8 PROCEDIMENTO ORTODONTIA Placa Lábio ativa 354,35 269,31 Aparelho Extra Bucal 461,45 350,70 Botão de Nance 421,01 319,97 Arco Lingual 405,00 307,80 Barra Transpalatina Fixa 416,43 316,48 Barra Transpalatina Removível 253,89 192,95 Quadrihelice 421,01 319,97 Grade Palatina Fixa 420,82 319,83 Pendulum de Hilgers com mola de TMA 475,03 361,02 Pendex de Hilgers com mola de TMA 522,96 397,45 Distalizador de molar tipo Jones Jig 469,53 356,84 Herbst Encapsulado 705,95 536,52 Máscara Facial - Delaire, Tração Reserva (sem o Disjuntor) 390,07 296,46 Mentoneira 212,78 161,71 Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax 482,45 366,66 Disjuntor Palatino tipo Mc Namara, Faltin 413,03 313,90 Frankel 543,14 412,78 Bimler 543,14 412,78 Planas 543,14 412,78 Aparelho Removível com alça de Bionator Invertida 534,01 405,85 Aparelho Removível com alça de Escheler 534,14 405,94 Bionator de Balters 511,19 388,50 Placa Dupla de Sanders 534,01 405,85 Aparelho de Thurow 493,23 374,85 Placa de Hawley 246,03 186,98 Placa de Hawley com torno expansor 291,67 221,67 Grade Palatina Removível 277,97 211,26 Planejamento em ortodontia 414,61 315,11 OUTROS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ES EMAX 2.000,00 IMPLANTODONTIA Implante nacional - conexão externa + cicatrizador 800,00 Implante nacional cone morse conexão + cicatrizador 1.000,00 Cicatrizador por elemento (implante colocado por outro colega) 280,00 Enxerto onlay (em bloco) para 01 elemento 2.400,00 Enxerto onlay (em bloco) para 02 elementos ou mais 3.500,00 Levantamento do seio maxilar para 01 implante 1.800,00 Levantamento do seio maxilar para 02 implantes ou mais 3.000,00 Reabilitação total de mandíbula (Cirurgia + Prótese tipo protocolo) 7.700,00 Reabilitação total de maxila (Cirurgia + Prótese tipo protocolo) 8.700,00 Reabilitação (complexa) total de maxila (Cirurgia + Prótese tipo ,00 protocolo) Prótese sobre implante em porcelana (por elemento) 980,00 Prótese provisória sobre implante (por elemento) 380,00 Prótese Tipo Protocolo 5.500,00 Prótese Tipo Over-Denture 4.800,00 8

9 Implante Zigomático 4.500,00 Prótese protocolo sobre zigomático 9.560,00 9